Guérison. Exeat

Les abcès de l’avant-bras communiquant avec des foyers purulents de la main, que ceux-ci soient primitifs ou consécutifs, sont, comme on le voit par les deux observations que nous venons de rapporter, très-intéressants au point de vue pratique. Il est à peine besoin de rappeler que la disposition anatomique des parlies rend compte de la communication de ces foyers purulents entre eux. Que l’inflammation suppurative ait commencé par le tissu cellulaire sous-aponévrotique de la main ou de l’avant-bras, le pus ne pouvant se faire jour profondément à travers les muscles et les os, superficiellement à travers les aponévroses, fuse le long des tendons fléchisseurs ou extenseurs, passe sous le ligament annulaire et va former, comme nous l’avons vu, de nouvelles collections dans les parlies qu’il vient d’envahir. C’est presque toujours de bas en

haut que se fait cette propagation,, et il faut considérer comme exceptionnels les cas semblables à celui que nous avons rapporté et dans lesquels le pus fuse le long des tendons de haut en bas, c est-a-diie, de l’avant-bras vers la main.

On reconnaît la communication des abcès de l’avant-bras avec les collections purulentes de la main au sentiment de fluctuation que l’on perçoit quand, les doigts d’une main étant appliqués sur l’abcès de l’avantbras, l’autre main presse sur la tumeur de la région palmaire, ou bien, dans le cas où l’abcès de la main est déjà ouvert, au reflux et à la sortie du pus par la plaie de la main quand on comprime l’abcès de l’avant-bras.

On ne saurait se dissimuler que les abcès très-profonds de l’avantbras au contact du ligament interosseux ne constituent une affection grave, susceptible de compromettre la vie ou de nécessiter l’amputation du membre. Lorsque l’on parvient à éviter cette dernière extrémité, les mouvements des doigts peuvent rester gênés ou à jamais abolis par suite de la destruction des tendons ou par l’effet des adhérences qu’ils contractent avec les os.

Dès que l’on a reconnu l’existence d’un de ces foyers purulents, il faut se hâter d’en faire l’ouverture en pratiquant sur la partie la plus saillante de la tumeur une incision longue et profonde. On fait ainsi cesser l’étranglement, on prévient une infiltration trop considérable du pus et l’on peut empêcher l’exfoliation des tendons, accident qu’une rétention trop prolongée du liquide purulent ne manquerait pas d’amener.

Le foyer purulent une fois ouvert, nous y pratiquons le lavage à l’aide d’un irrigateur. Une ventouse à pompe nous sert à expulser les dernières gouttes de liquide. Puis nous installons dans la plaie d’ouverture des cannules en Y et nous recouvrons la partie avec des cataplasmes.

Lorsqu’il existe dans la main un foyer purulent en communication avec celui de l’avant-bras, on le traite par les mêmes moyens. Quand on cherche l’accumulation d’une nouvelle quantité de pus on exerce une compression méthodique sur le trajet du foyer principal depuis son fond à l’avant-bras jusque dans la main.

Nous ne devons pas omettre de rappeler que, lorsqu’on incise profondément un abcès de l’avant-bras, il peut survenir une hémorrhagie considérable produite par l’ouverture d’une artère qui accompagne le nerf médian, artère dont le volume est parfois égal à celui de l’artère radiale. Il convient d’en faire aussitôt la ligature.

Parmi toutes les variétés de phlegmon par diffusion qu’on peut rencontrer à l’avant-bras, il en est une qui nous parait offrir une importance extrême au point de vue pratique , je veux parler des phlegmons par diffusion qui succèdent à un panaris de la gaîne du tendon fléchisseur, et dans lesquels le pus est profondément situé jusqu’au contact du ligament interosseux.

La terminaison funeste que nous avons vue survenir dans plusieurs cas de ce genre, et en particulier dans le cas que nous allons rapporter, nous a conduit à nous poser, concernant le traitement de cette affection , quelques questions dont il sera facile de comprendre la gravité.

En présence d’un phlegmon par diffusion reconnaissant pour cause l’accident dont nous avons parlé, quelle doit être, dès le début, la conduite du chirurgien? Faut-il amputer? Faut-il intervenir par les moyens dont nous disposons pour faciliter l’évacuation du pus? Faut-il enfin s’abstenir de tout traitement chirurgical ?

L’amputation pratiquée au début sauverait sans doute ou du moins très-probablement la vie du malade. Mais n’y aurait-il pas un acte bien rigoureux à priver un malheureux de son membre pour un simple phlegmon par diffusion, alors qu’il existe, alors que nous avons observé nous-méme des cas où la guérison a eu lieu sans mutilation?

D’une autre part, l’expérience nous a démontré que, si l’on intervient parles larges débridements, les douches, le drainage, etc., l’activité trop grande de ces moyens semble exaspérer la maladie, et le phlegmon n’en continue pas moins sa marche vers la partie supérieure du bras. De telle sorte que la mort peut être la conséquence de celte extension du mal.

Un dernier parti pourrait être proposé, ce serait l’abstention complète de tous les moyens chirurgicaux. Mais quel est le chirurgien qui, en présence d’une maladie dont les progrès incessants compromettent non-seulement le membre, mais la vie du sujet, consentira à rester spectateur des accidents que peut faire naître soit l’étranglement des tissus, soit la rétention du pus?

Il y a là évidemment une question pratique de la plus grande difficulté, et nous ne dissimulerons pas les embarras et les incertitudes que nous éprouvons devant la solution de ce problème.

Toutefois, si nous avions à prendre un parti dans un cas identique à celui dont nous allons rapporter l’histoire, nous tiendrions encore la môme conduite, l’abstention complète et l’amputation nous paraissant constituer deux déterminations presque également dangereuses.

Obs. G 1 0 . — Phlegmon par diffusion de l’avunt-bras. Débridements. Drainage. Douches. Évacuations sanguines. Cataplasmes, etc. Mort. — Garré (Jean), 60 ans, chauffeur, entre le 7 octobre 1856, à l’hôpital Lariboisière.

Il y a quatre ou cinq jours, cet homme est atteint à la main droite d'une forte contusion. 11 continue à travailler, et une violente inflammation se déclare. Ouvrier dans une fonderie, il croit que de petites parcelles de fonte sont entrées dans la paume de la main.

A l’examen on constate de la douleur et de la tuméfaction, mais de plus une fluctuation sourde, profonde, attestant l’existence d’une de ces suppurations qui siègent sous les couches musculaires de l’avant-bras au contact du ligament interosseux qui dissèquent les

SECT. XI. — SUPPURATIONS DES MEMBRES SUPERIEURS. oot

tendons, envahissent les jointures, altèrent les synoviales et s’accompagnent en un mot des symptômes les plus graves.

Depuis trois nuits environ le malade ne dort pas ; toute la paume de la main et la partie antérieure de l’avant-bras sont le siège d’un œdème considérable. On pratique une incision à la paume de la main et, au moyen d’une sonde cannelée, on conduit un trocart courbe dans le voisinage du ligament antérieur du carpe où on le fait sortir, on passe ensuite un tube à drainage. Puis on fait appliquer trente sangsues, dont 20 à la face palmaire et 10 à la face dorsale de la main. Julep avec 10 gouttes de laudanum.

Le lendemain, l'inflammation n’a pas diminué. On prescrit une nouvelle application de sangsues dont 10 à la face palmaire et 5 à la face dorsale. Le malade a reposé.

10 octobre. — Le malade a eu un peu de délire pendant la nuit, il a de la fièvre ; cependant la diffusion purulente n’a pas lieu du côté de l’avant-bras ; les douleurs paraissent moindres ; les doigts sont raides et douloureux. Ce qui est un symptôme d’une phlegmasie intense de la gaine des tendons. Nouvelle application de 40 sangsues. Julep à l’alcoolature d’aconit avec 10 gouttes de laudanum.

il. — Il y a diffusion purulente jusqu’à l’articulation du coûde, on pratique de larges incisions à la face dorsale et à la face palmaire de la main, ainsi qu'à la face antérieure de l'avant-bras (grands cataplasmes). Le lendemain, on voit que les premières incisions ne suffisent pas, et on en fait une profonde comme pour la ligature de l’artère cubitale. Le tissu cellulaire est distendu par une sérosité jaunâtre, citrine ; l’aponévrose anti-brachiale n’est pas malade du reste, on l’incise et on ne trouve pas au-dessous de collection purulente. La langue est blanche. (Eau de Sedlitz.)

13. — Ce matin, la tension du membre est bien diminuée ; le malade a mieux dormi ; il y a de l’amélioration dans son état général. En pressant sur le membre, on fait sortir le pus par les incisions. La maladie semble localisée dans l’avant-bras et ne paraît pas devoir dépasser l’articulation. La langue est encore blanche. (Eau de Sedlitz.)

15. — Il existe une tuméfaction énorme au ni veau de l’articulation radio-carpienne ; on fait de nouvelles incisions qui donnent passage à des gaz et à des produits couenneux : on trouve la teinte opaline du phlegmon diffus. On prescrit des douches sur l’avant-bras.

17. — Décidément la diffusion purulente a lieu vers le bras; il y a de l’empâtement; on pratique une nouvelle incision près de l’ articulation; il y a des foyers contenant du pus et des gaz.