Cicatrisation presque complète. Exeat
On a déjà vu par quelques-unes des observations précédentes que le phlegmon de l’éminence tliénar pouvait succéder à une dactylite du pouce. Dans le cas que nous allons rapporter, c’est à la suite d’une dactyîite de la base du pouce, qu’est survenue l’inflammation phlegmoneuse de l’éminence thénar. Le malade s’était enfoncé un morceau de bois au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce. Un phlegmon s’ensuivit, qui prit la forme disséquante et envahit le tissu cellulaire sous-cutané de la région thénar. Un débridement dut être
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pratiqué à la face palmaire et à la face dorsale de la main. Le repos , les cataplasmes, la solution du nitrate d’argent complétèrent la cuie. Voici l’observation :
qbs> ci 7. Phlegmon de l'éminence thénar consécutif à une dactylite de la base dit
pouce. — Dominique (Juliano), 31 ans, boulanger, entre le 10 mai 185G, à l’hôpital Lariboisière.
Cet homme se présente à la consultation atteint d’un phlegmon qui a envahi toute l’éminence thénar ; on l’incise et le malade entre dans le service.
Le lendemain, 11 mai, on constate à la face interne du membre supérieur une angioleucitetrajective.pour laquelle on prescrit douze sangsues à la partie interne du bras. De plus, l’incision de la veille ne paraissant pas suffisante, on débride largement aux. faces palmaire et dorsale de la main. Le malade nous apprend qu’il s’est enfoncé, il y a quelque temps, un morceau de bois au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouoe.
12 mai. — Le gonflement est en grande partie tombé; les douleurs ont disparu; la suppuration est abondante. Cataplasmes; main élevée sur un coussin.
14. — Le malade recouvre l’appétit qu’il avait perdu les jours précédents. On touche les plaies avec la solution de nitrate d’argent.
17. — La suppuration est presque tarie. Le malade sort en voie de guérison.
Généralement la dactylite disséquante entoure le fourreau aponévrotique des tendons et des articulations. Elle respecte la partie profonde de l’organe et se borne à produire un vaste décollement souscutané ; mais celte marche ne s’observe pas pour tous les doigts sans exception.
Au pouce, par exemple, j’ai vu des cas dans lesquels une dactylite primitivement disséquante et qui avait débuté dans la portion phalangienne du pouce en y conservant le caractère sous-cutané propre à cette dactylite, s’était propagée dans l’éminence Ihénar, non plus alors à la surface des muscles et sous la peau, mais dans l’interstice de ces mômes muscles, ce qui eût sans doute préparé son envahissement, soit dans le corps de la main, soit môme jusqu’à l’avant-bras.
Ce fait d’une dactylite disséquante sous-cutanée primitive devenant une dactylite musculaire, interstitielle, m’a paru digne d’appeler l’attention du chirurgien et montre que, si pour tous les doigts sans exception, il est utile de débrider de bonne heure , cela est encore plus nécessaire et plus urgent, lorsque l’affection s’attaque à la région du pouce.
Obs. G18. — Phlegmon de l'éminence ihénar consécutif' à une dactylite disséquante. Debridement. Cataplasmes. — Laurent (Nicolas), 35 ans, cordonnier, entre à l'hôpital le 10 janvier 1857.
Le 1er janvier 1857, cet homme s’aperçut en jouant au billard qu’il éprouvait dans le pouce du côté droit une douleur assez vive pour l’empêcher de continuer. Le lendemain, la partie douloureuse se tuméfiait, puis devenait rouge, et un sentiment de chaleur inaccoutumé ne tarda pas a être perçu par le malade. 11 s’enveloppa la main de cataplasmes. Enfin, le 8 janvier, il s’aperçut que là où existait primitivement le plus de rougeur, la
peau devenait Manche ; puis elle se perfora et donna issue ü une certaine quantité de pus. Le malade se présenta alors à la consultation et fut admis l’hôpital le lOjanvier.
L’éminence thénar est considérablement, tuméfiée ; la peau ramollie par les cataplasmes est humide, blanche et comme gaufrée; de plus, elle présente au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce une perforation en partie oblitérée par des fongosités.
En introduisant un stylet par cette ouverture, on remarque aisément que ni l’articulation, ni les os, ne sont attaqués, mais la peau de l’éminence thénar est décollée dans une assez grande étendue, et le pus a fusé entre les muscles de cette éminence.
Si l'on fait exécuter au pouce des mouvements alternatifs de flexion et d’extension, on ne provoque pas une douleur comparable à celle que cause la pression directe sur l’endroit malade. Ceci nous confirme dans l’opinion que les articulations ne sont point affectées et nous apprend en même temps que la gaine du tendon fléchisseur du pouce est également intacte.
Si nous recherchons la cause probable de cette maladie, nous voyons que cet homme eât cordonnier, et qu’il présente dans la région thénar un épaississement extrême de l’épiderme, lequel est passé à l’état de durillon. Ce durillon a été fortement froissé et est devenu ainsi le point de départ de l'inflammation qui s’est terminée par un abcès sous-cutané ou disséquant. Puis contrairement ce qui a lieu dans le plus grand nombre des cas, cet abcès a fusé entre les muscles de l’éminence thénar.
Le pus se trouve donc ici disséminé en plusieurs petits foyers presque distincts, ce qui est une contre-indication du drainage et ce qui nécessite un débridement.
Pour opérer ce débridement, nous n’emploierons pas le bistouri seul, car nous courrions risque d’ouvrir soit une artère, soit la gaine du tendon. Nous préférons dans le cas actuel nous servir de ciseaux à pointe mousse, les vaisseaux roulant devant cette pointe sans être intéressés par elle.
Après le débridement, on applique des cataplasmes que l’on recouvre d’une toile cirée pour prévenir l’évaporation.
Le lendemain les douleurs sont moins vives et elles diminuent graduellement de jour en jour.
17 janvier. — Exeat en voie de guérison.
L’observation qu’on va lire est un de ces cas où le drainage a été employé seul et indépendamment de toute autre espèce de moyen. Translixion au moyen d’un trocart et installation d’une anse, voilà tout ce qui a été mis en usage, et malgré le diverticule intermusculaire dont s’est compliqué le phlegmon primitif, la collection purulente a parfaitement guéri dans l’espace de quelques jours.
Obs. 619. — Phlegmon de l’éminence thénar avec diverticule intermusculaire. Drainage. Guérison rapide. — Bonneton (Gustave), 23 ans, menuisier, demeurant rue Montholon, n° 28, entre le 16 mai 1857 à l’hôpital Lariboisière.
11 y a huit jours, cet homme a été obligé de suspendre son travail à cause d une douleur qu’il éprouvait dans l’éminence thénar et qui avait toujours été en augmentant d’intensité. 11 se traita par les cataplasmes, mais, comme les progrès du mal allaient toujours croissant, il entra dans notre service.
A l’examen, on constate que l’éminence thénar du côté droit est de beaucoup plus volumineuse que celle du côté opposé. De plus, cette région est le siège d’une douleur vive, d’un sentiment profond de chaleur et d’une rougeur intense. On y perçoit très-nettement la fluctuation.
L’évacuation du liquide collecté étant indiquée, on traverse de part en part le premier espace intermétacarpien avec un trocart qui sert à établir un tube à drainage. On recon-
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naît en pratiquant cette opération qu’il s’agit d’un de ces abcès à diverticule intermusculaire et dont l’évacuation est d’ordinaire si lente et si difficile. La main est enveloppée dans de grands cataplasmes recouverts eux-mêmes d’une toile cirée qui en conserve l’humidité.
Le lendemain, soulagement considérable.
Le surlendemain, toute douleur a cessé.
21 mai. — Le mieux continue, la suppuration a notablement diminué. Le malade sort avec son tube à drainage.
Ce malade est revenu trois jours après sa sortie de l’hôpital. Le tube a été enlevé; la guérison complète a été constatée six jours après l’enlèvement du tube.
Lorsque, coïncidemment à l’existence d’un phlegmon profond de la main, il existe, à n’en pouvoir douter, un envahissement purulent de la partie inférieure de l’avant-bras, on peut se demander quelle est la conduite, chirurgicale à tenir, ou de celle qui consiste à faire une incision distincte de l’incision pratiquée déjà sur la paume de la main, ou de celle qui consiste à prolonger tout d’un trait l’incision palmaire, en sectionnant par conséquent toute l’épaisseur du ligament annulaire du carpe .
Les deux observations qui vont suivre, présentent un spécimen de deux modes de traitement.
Il faut couper le ligament annulaire, et, tout disposé que nous soyons en faveur de l’emploi des tubes en pareil cas, nous n’hésiterons pas à dire que nous croyons de beaucoup plus sûre la méthode de l’incision. Avec le drainage on pourrait quelquefois obtenir un succès remarquable par sa rapidité, mais dans le cas où il manque son effet, et il peut manquer son eüet , l’infiltration purulente peut continuer sourdement et compromettre d’une manière grave l’état du malade. Or, nous croyons qu’ici il faut sacrifier à la sûreté et non à d’autres considérations.
Obs. G20. — Phlegmon de la paume de la main. Envahissement purulent de l’avantbras. Drainage. Guérison. — Geissen (Thormvald), 24 ans, armurier, entre à l’hôpital le 7 juillet 1857.
Cet homme, d’une constitution très-robuste, éprouva le 5 juillet une douleur dans un point limité de la paume de la main, douleur qu’il attribue à des efforts de travail et qui le força de renoncer à ses occupations.
Le lendemain, la peau avait changé de couleur dans le point douloureux, une petite élevure s’était dessinée, et en même temps la flexion de la main sur l’avant-bras était devenue très-difficile.
Au moment où le malade entre à l’hôpital , voici ce que nous constatons.
Il existe dans la paume de la main au niveau de l’articulation carpo-métacarpienne et profondément un abcès du volume d’une noix. La peau est complètement altérée en cet |t endroit; elle est blanche, amincie; la fluctuation évidente; de plus on constate que la ri gaine des fléchisseurs est envahie jusqu’à la partie moyenne de l’avant-bras. Cette région Ij est rouge, empâtée, douloureuse. Les mouvements de flexion sont très-pénibles; il y a n en outre une angioleucite commençante avec léger engorgement des ganglions axillaires.
État général assez grave ; pouls à 1 40, tendu, vibrant ; grande agitation ; insomnie ; anorexie complète.
8 juillet. — Incision de l’abcès; issue d’une grande quantité de pus épais, bien lié. En pressant graduellement l’avant-bras de haut en bas, on fait sortir par l’ouverture une nouvelle quantité de pus, ce qui confirme dans l’idée d’un envahissement de l’avant-bras par la phlegmasie.
L’incision ne paraissant pas suffisante, on établit un tube à drainage qui passe sous le ligament annulaire du carpe et vient ressortir à 5 ou G centimètres au-dessus. Quinze sangsues au côté interne du bras ; cataplasmes et taiïetas ciré.
9. — Amélioration sensible ; disparition graduelle de l’angioleucite ; moins d’empâtement et de douleur.
15 — Mouvements de la main sur l’avant-bras plus faciles et moins douloureux. Le tube à drainage fournit toujours une petite quantité de pus de bonne nature, et la présence de ce tube sous le ligament du carpe n’a, chose remarquable ! déterminé aucun des accidents qu’on aurait pu redouter.
30. — Le malade quitte l'hôpital ; on a supprimé les tubes ; les orifices sont cicatrisés ; la peau a repris sa couleur normale ; toute douleur a disparu ; les mouvements de flexion et d’extension sont libres, les doigts exempts de roideur. En un mot la guérison est complète et il y a absence de toute difformité.
Ods. 621. — Phlegmon profond de la main droite. Invasion purulente consécutive de l' avant-bras. Incisions, puis section du ligament annulaire du carpe. Guérison. — Guillaume (Auguste), 44 ans, entre à l’hôpital Lariboisière le 20 juillet 1857.
Cet homme se présente avec tous les signes d’un phlegmon profond de la main droite et du médius. Tuméfaction, douleurs atroces, couleur violacée des téguments; enfin ulcération de la peau au niveau de la première phalange du médius et écoulement de pus par cette ulcération.
Le lendemain, on pratique plusieurs incisions profondes, une sur le médius, les autres sur l’aponévrose palmaire, et on donne issue par ces ouvertures à des lambeaux de tissu cellulaire sphacélé, ainsi qu’à une certaine quantité de pus épais, brunâtre et d’une odeur infecte. Cataplasmés recouverts de taffetas gommé.
25 juillet. — Nouvelle incision à quelques centimètres au-dessus des premières de manière à couper le ligament annulaire du carpe. Cette incision a pour but de combattre l’envahissement de l’avant-bras par la phlegmasie purulente. Les ganglions axillaires sont engorgés et douloureux; des traînées angioleucitiques sillonnent le membre supérieur; le pouls est dur, fréquent, très-plein, et le malade ne peut dormir.
Au bout de quelques jours, ces accidents disparaissent ; la fièvre cesse, l’appétit revient; la tendance à l’envahissement purulent du membre paraît arrêtée, les douleurs se calment, la tuméfaction disparait, la peau reprend sa coloration habituelle ; les plaies d’ouverture ne fournissent que fort peu de pus et marchent vers la cicatrisation.
13 août. — Le malade sort parfaitement guéri. Seulement il reste encore un peu de roideur des doigts et du poignet.
Art. *«. — Abcès «le la face dorsale «le la main.
Ils sont généralement moins graves que ceux de la face palmaire. Ils ont quelquefois la forme furonculaire, mais le plus souvent ils affectent la forme diffuse. D’autres fois ils sont constitués par la suppuration d’une bourse muqueuse accidentelle de la face dorsale de la main. Enfin l’une des observations suivantes prouvera qu’ils peuvent être angioleucitiques.
Les abcès de la main qui sont la suite d’une lésion des os proéminent
SECT. XI. — SUPPURATIONS DES MEMBRES SUPÉRIEURS. 561 Je plus souvent à la face dorsale. Nous n’avons rien de pm liculiei a en dire.
L’observation qui va suivre est un exemple de ce que j’ai appelé le faux avortement des abcès. Chez le malade dont il va être question, on verra que les applications de sangsues et les scarifications ont amené au bout de quelques jours une amélioration tellement notable que le malade a pu sortir de l’hôpital en apparence guéri , et cependant il a suffi de trois ou quatre jours pour ramener le môme ensemble de symptômes. En d’autres termes, le phlegmon qu’on croyait avorté a pris un nouveau développement.
Obs. 022. — Abcès du dos de la main. Sangsues. Scarifications. Faux avortement de l'abcès. Drainage. Guérison. — Moisy (Julien), 40 ans, charron, entre le 15 juillet 1856 à l’hôpital Lariboisière.
Cet homme a été renversé par un cheval sous l’un des pieds duquel il a eu la main gauche prise. 11 y a plaie contuse et ecchymose, et l’on constate de plus tous les symptômes d'un phlegmon à son début, tuméfaction, rougeur, chaleur et douleurs vives. On combat ces phénomènes inflammatoires par une application de quinze sangsues et les jours suivants par de nombreuses scarifications sur la main malade.
Au bout de cinq jours de ce traitement l’inflammation paraissant éteinte, on accorde au malade sa sortie.
Trois jours après, cet homme, qui av ait cru devoir reprendre ses occupations, revient à la consultation la main extrêmement tuméfiée et douloureuse. On constate une espèce d’infiltration purulente de la face dorsale de la main. On pratique le drainage et l’on obtient l’écoulement d’un mélange de sang et de pus. La main est enveloppée de cataplasmes et tenue élevée sur un coussin.
2 août. — La main est dégonflée; il n’y a plus de suppuration. On supprime le tube à drainage.
0. — Cicatrisation complète. Retour de la main à l’état normal. Guérison. Exeat.
Dans le cas que nous allons rapporter, il s’agit d’un phlegmon diffus par nappe purulente, qui, de la face dorsale de la main, s’étendit à l’avant-bras. Ce qui fait l’intérêt de cette observation, c’est que les accidents de la main se manifestèrent consécutivement à une angioleucite réticulaire, déterminée elle-môme par une piqûre. Malgré le sphacèle qui s’empara de plusieurs points à la face dorsale de la main, on réussit par des incisions multipliées à limiter les progrès du mal, et la guérison fut complète.
Obs. 623. — Phlegmon diffus par nappe purulente de la face dorsale de la main et de l'avant-bras. Sphacèle de la peau. Incisions profondes et multiples. Guérison. — Cliapet (Anne), 69 ans, brunisseuse, entre le 27 avril 1857 à l’hôpital Lariboisière.
Une piqûre de la face dorsale de la main gauche, piqûre suivie immédiatement d’une angioleucite probablement réticulaire a déterminé tous les accidents qui ont amené cette femme à l’hôpital.
Pendant quelques jours la maladie était restée localisée à la main, mais au moment où Anne Cliapet entra dans le service, la face dorsale de l’avant-bras était déjà envahie. Quelques parties de la peau de la main étaient même sphacélécs.
Cinq grandes incisions, dont trois à la face dorsale de la main et deux autres à la partie inférieure de l'avant-bras mettent à nu la nappe purulente et produisent un dégorgement salutaire. Cataplasmes. Tartre stibié à l’intérieur.
1er mai. — Le sphacèle continue ses progrès sur la face dorsale de la main, mais les envaliissements inflammatoires du côté de l’avant-bras sont arrêtés.
5. — Amélioration. Les plaques sphacélées se sont détachées et la suppuration a notablement diminué. Il s’est manifesté chez cette femme un érysipèle de la face que l’on traite par l’amidon en poudre.
27. — La cicatrisation des diverses plaies est presque achevée.
G. — Exeat. Guérison complète.
Les ulcérations fongueuses dont les hygromas deviennent le siège en certains cas, peuvent en imposer pour les fongosités dont se recouvre fet. issu osseux affecté de carie. Chez le sujet de l’observation suivante on verra qu’une bourse muqueuse siégeant à l’extrémité digitale du quatrième métacarpien et sur la face dorsale de cet os a pu en s’ulcérant revêtir l’apparence de ces fongosités sous lesquelles se cache une altération osseuse. Un examen attentif a permis de reconnaître qu’il n’y avait qu’une maladie de la bourse muqueuse et que le métacarpien correspondant était parfaitement indemne de toute espèce de lésion.
Obs. 624. — Affection de la bourse muqueuse située à la face dorsale et à l’extrémité antérieure du 4« métacarpien de la main droite. Dëbridement Occlusion. — Robillard (Henriette), 2G ans, 1 ingère, eàt entrée le 29 mai 1852 à l’hôpital Saint- Antoine.
A travers une ulcération qui occupe la face dorsale et l’extrémité digitale du 4e métacarpien de la main droite, on arrive sur des tissus fongueux paraissant recouvrir le tissu osseux affecté de carie.
12 juin. — Un examen attentif fait reconnaître qu'il n’existe chez cette malade aucune altération de l’os. Il n’y a qu’une affection de la bourse muqueuse avec un décollement assez étendu et dont on n’obtiendra la cicatrisation qu’en débridant largement dans le but de modifier le caractère de la phlegmasie existante.
15. — Incision en plusieurs sens de la peau décollée. Charpie dans la plaie. Pansement simple.
22. — La suppuration s’est établie dans toute la partie mise à découvert. La nature des tissus malades se trouvant assez modifiée pour qu’on essaie d’en obtenir la cicatrisation, on panse par occlusion.
8 juillet. — La cicatrisation s’est faite dans presque toute l’étendue de la plaie. 11 ne reste plus qu’une petite surface de la dimension d’un haricot, occupée par des bourgeons charnus auxquels un tissu cicatriciel définitif parait devoir bientôt succéder.
1 5. — La cicatrisation est complète, il n’y a plus aucune douleur et la malade a pu reprendre ses travaux de couture.
