Exeat

Nous donnerons le fait qui va être rapporté comme un exemple de la promptitude avec laquelle on peut par une initiative vigoureuse conjurer, dans le cas de dactylite nécrosique, des accidents d’une certaine gravité. Il n’est pas douteux que si, chez le sujet dont on va lire l’observation, on n eût pas tout d’abord attaqué le mal par des incisions multiples,

puis procédé à l’extraction de la phalange nécrosée, la main et l’avantbras n’eussent été envahis par la diffusion purulente.

Ons. G7G. — Dactylite nécrosique par cause traumatique. Incisions multiples. Extraction de la phalange nécrosée. Guérison rapide. — Duchàtel (Pauline), 57 ans, cuisinière, est entrée le 20 juin 1855, à l’hôpital Lariboisière.

Il y a six jours cette femme s'est piquée avec une fourchette d’argent la paume de la main entre l’index et le médius. Deux jours après, une inflammation phlegmoneuse a envahi simultanément 1 index et le médius, et s’est bientôt étendue à une partie de la paume de la main. Les douleurs étaient très-vives et la lièvre assez intense.

20 juin. — On pratique avec le bistouri trois incisions, une à la paume de la main entre le deuxième et le troisième métacarpien, une à la face palmaire de l'index, et une troisième à la face palmaire du médius. Ces deux dernières incisions s’étendent depuis la base de la phalange métacarpienne jusqu’à la partie moyenne de la seconde phalange.

Quelques jours après, on extrait la seconde phalange de l’indicateur qui était nécrosée.

La fièvre d’abord très-intense a diminué peu à peu, puis a cessé au bout de quinze jours. L’appétit est revenu. Les plaies se sont cicatrisées et la malade a pu sortir en pleine voie de guérison le 2 septembre.

Encore un exemple de panaris nécrosique par cause traumatique.

Obs. 677. — Panaris nécrosique par cause traumatique. — Guilleret (Jean), 56 ans, homme de peine, entre le 10 mai 1853 à l’hôpital Saint-Antoine.

En limant du fer, cet homme se fit une écorchure au doigt médius de la main droite. Le malade suppose qu’il entra un peu de limaille de fer dans la solution de continuité. La plaie se referma, et 5 ou 6 jours après le doigt se tuméfia. Déjà même il sortait un peu de pus par la petite écorchure qui s’était rouverte et la douleur était extrêmement vive, lorsque Guilleret se présenta à l’Hôtel-Dieu où il fut reçu dans les salles de M. Boyer. Ce chirurgien pratiqua immédiatement une incision.

A cette époque la seconde phalange était déjà malade ; on tenta de l’extraire, mais on n’y réussit point. Le lendemain de son entrée à l’Hôtel-Dieu, le malade sortait de l’hôpital. Il rentra chez lui et pendant dix jours se traita par les cataplasmes. Au bout de ce temps il vint à l’hôpital Lariboisière, où il fut admis.

Une collection de pus s’était formée autour des phalanges unguéale et moyenne de l’index. M Chassaignac débrida largement pour donner issue au pus. — Les deux phalanges baignaient dans la matière purulente et étaient nécrosées. On les détacha sans peine, puis on régularisa la plaie et l’on pansa par occlusion la phalange restante.

Le 19 mai, la plaie était cicatrisée et le malade sortait parfaitement guéri.

Parmi les diverses formes que peut revêtir la dactylite nécrosique eu égard à l’étendue du séquestre qui s’élimine, nous avons à noter les suivantes. Il peut arriver :

1° Que la nécrose guérisse par exfolialion insensible ;

2° Que la phalange tout entière se détache ;

3° Que la dernière phalange étant détachée, l’extrémité terminale de la deuxième phalange disparaisse par exfoliation insensible ou qu’elle se détache en manière de séquestre.

§ 5. DACTYL1TE ARTICULAIRE.

La dactylite articulaire, en tant que maladie considérée comme se rattachant au panaris, peut se présenter dans deux conditions très-différentes : ou bien elle a lieu par cause directe dans le cas, par exemple, où une piqûre, une plaie plus ou moins petite, ouvre la capsule synoviale et donne lieu à la suppuration articulaire; ou bien elle apparaît comme phénomène secondaire et consécutif, dans le cas assez commun où la suppuration de la gaine des tendons envahit une articulation phalangienne. U faut, en effet, se rappeler que la partie profonde de la gaîne des fléchisseurs est si intimement adossée à 1a. capsule synoviale que la pénétration du pus de la gaîne tendineuse dans l’intérieur de l’article phalangien ne rencontre pas d’obstacles très-prononcés. Il faut savoir aussi que dans les cas où le tendon sphacélé s’élimine, la gaine du tendon elle-môme se détache souvent par lambeaux, ainsi que nous en avons rapporté un exemple.

On comprend alors que la partie antérieure de la capsule articulaire, n’étant plus protégée par la couche profonde delà gaîne, se laisse pénétrer très-facilement par la suppuration.

Quel que soit du reste le mode d’après lequel l’arthrite suppurée s’empare d’une articulation phalangienne, on observe des accidents fâcheux qui se prolongent quelquefois pendant un temps fort long et qui trèssouvent, si ce n’est toujours, se terminent par l’ankylose articulaire. Dans d’autres circonstances, il survient des désordres, qui, par leur longueur ou leur gravité, nécessitent l’amputation du doigt. C’est presque toujours l’articulation de la phalange unguéale et celle de la deuxième phalange avec la phalange métacarpienne qui sont compromises, quand l’arthrite est la conséquence de la dactylite tendineuse purulente.

Nous n’avons jamais observé l’arthrite suppurée de l’articulation métacarpo-phalangienne que comme conséquence d’une lésion directe de cette articulation.

Les accidents qui surviennent comme conséquence de la dactylite des articulations phalangiennes sont les suivants : les phalanges présentent une très-grande mobilité les unes sur les autres ; la crépitation que déterminent ces mouvements témoigne de l’altération des surfaces articulaires ; de plus l’induration chronique des parties molles et les ulcères fistulcux, à travers lesquels un stylet peut facilement pénétrer jusqu’aux os malades, font aisément reconnaître l’existence de l’altération osseuse.

L’arthrite phalangienne suppurée emprunte surtout sa gravité aux dispositions constitutionnelles de l’individu qui en est atteint. Le sujet estil d’une bonne constitution, l’affection peut n’avoir pour conséquence qu’une nécrose superficielle qui se guérit sans beaucoup de difficultés.

S’il est d’une mauvaise constitution, on peut voir survenir la carie et des désordres tels que l’amputation devient indispensable.

Dans tous lescas, nous n’avons recours à cette mesure extrême qu’après avoir épuisé tout ce que des lavages assidus, un bon mode de détersion articulaire et plus tard des injections iodées peuvent donner de résultats en cette circonstance. Quant au mode de détersion que nous employons, nous prions le lecteur de vouloir bien se reporter aux travaux que nous avons publiés sur le traitement des suppurations osseuses.

Tous les chirurgiens savent combien ^inflammation traumatique des articulations ginglymoïdales que forment par leur union les phalanges des doigts sont difficiles à guérir, quand elles n’ont pas été traitées, et dès le début, avec la persévérance et l’énergie nécessaires. Ces articulations très-serrées ne se prêtent qu’avec peine au gonflement qu’entraîne l’inflammation ; mais, quand une fois la tuméfaction inflammatoire s’en est emparée , elle s’y fixe avec une opiniâtreté désespérante. Nous avons rencontré bien des fois des arthrites semblables dues soit à une entorse, soit à un choc violent sur l’articulation ; nous les avons vues résister à des traitements qui paraissaient bien dirigés, et nous avons vu aussi l’affection donner lieu à une véritable tumeur blanche.

Nous avons vu, dans des cas de ce genre, les frictions mercurielles, l’immobilité prolongée, les émissions sanguines répétées, ou échouer complètement ou n’amener la guérison qu’au bout d’un temps très-long.

La peau qui répond à l’articulation perd sa souplesse, s’épaissit et semble s’indurer. Les ligaments latéraux deviennent d’une sensibilité extrême au moindre tiraillement. Les têtes osseuses finissent par se tuméfier, et, chez un certain nombre d’individus qui ont obtenu guérison, l’articulation reste plus grosse qu’à l’état normal et conserve le témoignage indélébile de l’inflammation dont elle a été le siège. Il n’est donc pas sans intérêt de chercher une formule de traitement qui permette au chirurgien de faire cesser très-promptement ce genre d’inflammation et surtout de prévenir son passage à l’état chronique.

Il est un moyen auquel nous accordons grande confiance, parce que, sauf le cas d’état constitutionnel mauvais de l’individu affecté, il nous a presque complètement réussi là où les moyens ordinaires avaient entièrement échoué. Ce moyen consiste dans l’écoulement continu du sang en très-petite quantité à la fois, mais sans interruption, pendant deux ou trois jours. Le rnodus fciciendi, qui est imité d’une pratique déjà établie par quelques-uns de nos savants maîtres pour d’autres affections, consiste à placer sur chaque partie latérale de l’articulation une sangsue qu’on remplace aussitôt qu’elle est tombée, de manière à employer jusqu’à concurrence de vingt ou trente de ces annélides dans l’espace de temps nécessaire pour la chute successive d’un pareil nombre de sangsues employées ainsi deux par deux.

Les six à sept premières applications n’amènent encore quelquefois aucun changement bien notable. Mais si le chirurgien et le malade ne se laissent pas décourager, et s’ils continuent opiniâtrément l’application de ce système de dégorgement, il est rare qu’au bout de trente-six ou quarante-huit heures on n’ait pas obtenu une amélioration tellement notable qu’il ne reste plus, pour déterminer la cure défini tive, qu’à emboîter le doigt malade dans un étui dextriné, qui reste en place pendant douze ou quinze jours. Après quoi on applique'un appareil un peu moins rigide, à l’aide des bandelettes de sparadrap, disposées suivant une forme bien connue de tous ceux qui ont l’habitude des pansements par occlusion, et qui est désigné par eux sous le nom de pansement en cloche.

Dans l’observation suivante, cette méthode des émissions sanguines a été appliquée avec un avantage marqué.

Obs. 67 S. — Rocher (Jean), 35 ans, forgeron, est entré le 10 novembre 1853 à l’hôpital Saint-Antoine.

Voulant retenir une barre de fer qui allait tomber, cet homme se donna, il y a un mois, une violente entorse de l’articulation de la première avec la seconde phalange du doigt annulaire de la main gauche . Il se développa immédiatement après l’accident une arthrite aiguë très-intense, très-douloureuse. Aujourd’hui le doigt est deml-fléchi. L’articulation malade a perdu ses mouvements ; elle est légèrement gonflée. On place sur les côtés de l’articulation, successivement et deux par deux, des sangsues jusqu’à concurrence de douze.

13 novembre. — Sous l’influence de l’application des sangsues, il s’est produit une grande amélioration. Cataplasmes.

15. — On tient le doigt étendu à l’aide d’une petite attelle, et on l'enveloppe avec le pansement par occlusion.

Les jours suivants, le doigt a beaucoup diminué de volume, et, lorsque le malade est ■ sorti de l’hôpital, l’articulation était dans les conditions les plus favorables.

§ 6. DACTYL1TE CHRONIQUE.

Plusieurs des formes du panaris, et notamment la dactylite unguéale, peuvent revêtir la forme chronique, mais il est une variété d’inflammation du doigt à laquelle cette dénomination convient d’une manière plus spé- ; ciale. Nous voulons parler d’un état dans lequel le doigt reste tendu, à peine rouge, induré et conserve cette disposition pendant un long espace de temps. Cette forme de panaris est très-rebelle. Nous l’avons traitée par les douches de vapeur, par les vésicatoires, par les frictions répétées à l’iodure de potassium et par les bains sulfureux généraux.

€26 PART. III. — DE LA SUPPURATION DANS LES ORGANES. § 7. DACTYL1TES PAR CAUSE SPÉCIFIQUE.

Dactylite syphilitique.

La dactylite syphilitique s’est présentée à nous sous les diverses formes que voici : 1° la dactylite unguéale, 2° la dactylite gommeuse, 3° la dactylite sous-périostique par carie ou par nécrose.

Ayant déjà eu occasion de parler de la première forme en traitant de la dactylite unguéale, nous n’y reviendrons pas et nous ne dirons que quelques mots des formes gommeuse et sous-périostique.

Autant il est commun de rencontrer la tumeur gommeuse sur les régions du métatarse et du métacarpe, autant il est rare de l’observer sur le doigt. Cependant nous en avons vu quelques exemples très-remarquables.

Les tumeurs gommeuses dont une variété importante a été analysée microscopiquement par M. Ch. Robin, qui y a trouvé un élément qu’il appelle cytoblastion, se sont présentées à notre observation sous des formes variées, et nous saisirons l’occasion présente pour exposer à cet . égard quelques idées qui nous ont été suggérées par l’observation clinique.

Faisons remarquer d’abord que les tumeurs gommeuses ne sont pas ; aussi bien connues qu’on pourrait le croire par suite de la circonstance que nous allons indiquer. Les syphilographes proprement dits voient sur- ■ tout les formes aiguës de la syphilis. Les formes chroniques se présentent surtout aux chirurgiens, particulièrement quand elles revêtent le caractère de tumeurs. D’autre part, nous avons la certitude que des chirurgiens du reste très-instruits méconnaissent des tumeurs gommeuses, . et si nous voulions nous appuyer sur un exemple, nous rappellerions ■ que, dans la séance du 28 mars 1 855, M. Verneuil présenta à la Société de chirurgie une pièce anatomique, le sein d’un adulte, présentant les ■ apparences grossières d’un encéphaloïde et qui était une tumeur gommeuse. Il y a une autre cause d’erreur, c’est celle qui lient à ce que les chirurgiens et les syphilographes ayant confondu sous une même dénomination certaines périostites chroniques et les tumeurs gommeuses, ont considéré comme productions gommeuses des collections de lymphe plastique qui, dans des cas de périostite chronique, se rencontrent assez souvent à la surface des os. Il résulte de tout cela que l’histoire de la tumeur gommeuse sous ses diverses formes est loin d’être complète.

La tumeur gommeuse s’est présentée à nous sous trois formes diffé- | rentes : 1° la forme charnue, 2° la forme bourbillonneuse, 3° la forme colloïde ou gommeuse liquide.

1° La forme charnue présente un tissu d’un aspect tout particulier in-

termédiaire en quelque sorte entre 1 aspect de certaines tumeurs flbroplastiques et celui de l’cncéphaloïde.

Le trait le plus caractéristique peut-être de ce genre de tumeurs, c’est la facilité avec laquelle elles disparaissent sous l’influence de la médication à l’iodure de potassium. C’est là le réactif le plus sûr de l’existence de certaines tumeurs gommeuses, attendu qu’aucune autre tumeur connue ne peut se résoudre avec la même rapidité sous l’influence de ce médicament.

2° La forme bourbillonneuse est caractérisée par la présence, au milieu des tissus, d’une espèce de bourbillon quelquefois très-volumineux de couleur blanche, assez bien représenté, à la friabilité près, par la substance qui, dans les disques intervertébraux des vieillards, occupe le centre de la substance intervertébrale. Les auteurs ne donnent presque aucune description de ce produit singulier. Ils se contentent de le désigner sous le nom de tubercule, mais sans décrire aucunement cette substance blanche que nous avons quelquefois comparée à un fragment de morue ou de veau à peine cuit, à un morceau de carton-pâte ou de mastic à demi desséché, à des eschares du derme dans les cas de sphacèle blanc. — Cette substance ne se rencontre point dans le tissu cellulaire exclusivement, comme cela a été dit, mais elle occupe l’épaisseur de plusieurs des couches d’un membre sans distinction de tissu. — Les rapports de cette substance avec ce qui l’entoure sont très-variables, suivant qu’on examine la tumeur gommeuse à telle ou telle époque de son évolution. A cet égard on peut distinguer dans la marche de la tumeur gommeuse une période de crudité et une période de ramollissement. A toutes les périodes nous avons constamment rencontré la couleur blanche, un peu jaunie cependant au moment où la suppuration vient à s’emparer des parties malades pour amener l’élimination du bourbillon.

Le nom d’eschare sèche interstitielle est celui qu’au premier aspect on est porté à appliquer à cette production tout à fait singulière. En effet, ce n’est point de la matière tuberculeuse. Cette substance ne se rapporte à aucune des productions cancéreuses connues. Elle ne présente aucune trace d’organisation, aucun vaisseau d’aucun genre. Dans sa période de crudité, elle se continue avec la substance qui l’environne comme si elle en faisait partie, comme si elle était constituée par une eschare qui, venant de se former à l’instant même, serait encore intimement liée à ce qui l’entoure. Ce serait donc une espèce de gangrène blanche qui se formerait de toutes pièces au sein d’une masse de tissus vivants. Mais elle ditfère essentiellement de toute autre gangrène en ce que pendant des mois, des années peut-être, il peut ne se produire aucun travail d’élimination, et de plus en ce qu’il n’y a pas de phénomènes de putridité.

Dans sa période de crudité, elle représente donc une substance dure,

coriace, très-cohérente, se déchirant avec peine, aussi adhérente aux tissus au sein desquels elle est placée qu’elle est cohérente avec ellemême et qui semblerait avoir^été introduite tout d’une pièce là où on la trouve. Quant au mode de connexion avec les parties environnantes, il n’est pas constitué par des filaments, par une matière plastique ou pseudo-membraneuse, il y a une sorte de continuité comme celle qui existe entre la partie d’un tissu qu’on vient d’escharifier et les parties ambiantes de l’eschare.

Lorsque cette production se forme à la surface d’un os et lorsqu’elle s’accroît par une série successive de productions semblables, elle a bientôt détruit l’os par un mode d’altération qu’on a appelé vermoulure, et voici en quoi il consiste. Comme l’eschare gommeuse ne respecte aucun tissu, elle attaque le périoste en môme temps que la surface de l’os. Le périoste une fois détruit, alors môme que plus tard on obtient la cicatrisation de la perte de substance laissée par la chute du bourbillon, l’os ne se reproduit pas. Il y reste un creux, une véritable perte de substance. Or, la destruction successive sans reproduction sous-périostique aucune, fait ainsi disparaître pour ainsi dire sous vos yeux un os môme volumineux, comme le tibia, par exemple, avec une assez grande rapidité.

L’eschare syphilitique interstitielle ou anthrax syphilitique a une période de crudité et une période de ramollissement. Dans sa période de crudité elle est coriace et dure comme du tissu fibreux. — Dans sa période de ramollissement, elle donne à travers la peau une sensation pâteuse qui a quelque analogie avec celle du lipôme, mais qui ne présente une fluctuation bien franche qu’à l’époque où la suppuration s’est déclarée autour de cette eschare, suppuration accompagnée des phénomènes d’élimination dont nous allons parler.

L’un des premiers effets du travail d’élimination consiste dans le ramollissement de la tumeur accompagné d’une rougeur de la peau, rougeur qui offre des caractères tout particuliers. Cette rougeur, d’une teinte assez vive d’abord, prend bientôt un aspect violacé. En môme temps, la tumeur, de ferme qu’elle était, devient molle, présente une fausse fluctuation.

Un caractère fort remarquable de la rougeur et qui est en quelque sorte distinctif dans cette maladie, c’est que, se présentant d’abord sous l’aspect d’une rougeur franchement inflammatoire, elle dure pendant un temps beaucoup plus long que cela ne s’observe dans aucune autre tumeur connue. La peau, très-rouge, violacée, annonçant une perforation imminente, va rester sans s’ouvrir pendant des mois entiers, si toutefois l’on n’a pas recours soit aux cataplasmes, soit à des moyens qui peuvent être considérés comme des maturatifs. Il y a plus, alors môme que la peau est arrivée à cet état de perforation imminente, elle peut, ce qui n’existe pour aucune autre forme de maladie, être ramenée à 1 état

normal et ne pas s’ouvrir. La rougeur dont nous parlons a une certaine analogie avec celle qui s’observe h la surface des ganglions de nature scrofuleuse, lorsque ceux-ci s’échauffent. Mais il y a cette différence que sur le ganglion tuberculeux la peau qui rougit s’ulcère toujours, tandis que pour la tumeur gommeuse il est quelquefois au pouvoir de l’iodurc de potassium d’arrêter le travail de perforation et de faire tout rentrer dans l’ordre.

Enfin , au bout d’un temps plus ou moins long, la peau finit par se perforer, et alors, suivant l’état dans lequel se trouve le(bourbillon, tantôt on voit une masse encore ferme et résistante, d’autres fois on voit un magma qui s’élimine à la manière d’un bourbillon ramolli. L’ulcération qui succède à la fonte complète du bourbillon se guérit très-facilement parle seul secours de la cuirasse au sparadrap de Vigo renouvelée tous les huit jours et par les attouchements avec notre solution de nitrate d’argent.

3° Tumeur gommeuse liquide. — C’est surtout au voisinage des os que nous avons observé cette forme qui est probablement l’origine de la dénomination de gomme appliquée aux tumeurs de ce genre. En effet rien ne ressemble mieux à une solution de gomme que le contenu de ces tumeurs. Une fois ouvertes, elles se cicatrisent avec la môme facilité que les tumeurs gommeuses solides.