A. ABCÈS OSTÉOPATHIQUES NON MIGRATEURS DE LA RÉGION INGUINALE

Les abcès ostéopathiques dépendant d’une altération de l’os iliaque ou de la tôle du fémur ne diffèrent nullement, quant à leurs symptômes locaux , des autres abcès par congestion qui peuvent se manifester dans la région inguinale.

La seule circonstance qu’il importe de bien préciser au point de vue du diagnostic, c’est le siège de la carie ou de la nécrose qui a donné naissance à l’abcès. C’est à quoi l’on parviendra en ayant égard aux commémoratifs et aux circonstances concomitantes, au siège de la douleur, à la déformation d’une partie déterminée de l’enceinte pelvienne, à l’exploration de l’orifice fistuleux avec le stylet, si l’abcès a été ouvert, etc.

Le pronostic de ces abcès est sérieux comme celui de tous les abcès ostéopathiques.

Les abcès inguinaux symptomatiques d’une carie ou d’une nécrose de l’os iliaque peuvent donner lieu à des fistules ostéopathiques dont l’observation suivante nous offrira un exemple.

Obs. 704.’ — Abcès delà rainure périnéale interne de la cuisse gauche, consécutif à une nécrose ischio-pubienne. Fistule ostéopathique. — Le jeune Belvaf, âgé de 17 ans, a été atteint il y a six ans d’un abcès dans la rainure périnéale interne de la cuisse gauche.

Cet abcès a donné lieu à une fistule ostéopathique qui paraissait liée à une affection de la hanche. 11 semblait en effet qu’il y eût luxation du fémur dans la fosse iliaque externe; en réalité il y avait déviation du bassin et inclinaison de la colonne vertébrale sur le bassin. Le malade a été successivement traité par plusieurs médecins qui tous ont cru à l’existence d’une coxalgie, et en dernier lieu par le docteur Schuster avec lequel je fus appelé en consultation.

Dans l’examen que je fis du jeune malade, mon attention se dirigea naturellement d’une part sur la fistule et d’une autre part sur la déformation pelvienne.

La fistule siégeait dans la rainure qui sépare la cuisse gauche de la région périnéale. En l’explorant avec le stylet, je parvins à constater l’existence d’une nécrose située au voisinage de l’orifice fistuleux. Plus tard, au moyen de canules en Y de plus en plus volumineuses, je parvins à dilater progressivement le trajet, et un séquestre de la grosseur d’un noyau de cerise fut éliminé. Ultérieurement, j’eus recours aux injections iodées et je ne doute pas que, si dans le principe on eût reconnu le véritable caractère de la maladie, il n’eût été possible de conserver la vie à ce malheureux jeune homme.

Nous n’avons pas à insisler ici sur la déformation pelvienne. Nous ferons remarquer seulement qu’elle était la conséquence non pas d’une coxalgie, mais de la nécrose ischiopubienne, et que la déviation du bassin avait déterminé, comme cela arrive souvent, la déviation du rachis.

Il existe dans la science quelques exemples d’abcès de l’aine succédant à la carie du pubis. Roland-Martin parle d’une carie de l’os pubis qui

fut suivie d’un abcès présentant une réductibilité apparente et simulant une hernie.

B. ABCÈS INGUINAUX OSTÉOPATHIQUES MIGRATEURS.

L’aine est une des régions où se trouvent le plus souvent les abcès par congestion. — Le pus, provenant de la carie vertébrale, qui est de beaucoup la source la plus commune de ces sortes de collections, parvient dans la région inguinale par diverses voies.

1° Il peut pénétrer dans la gaine fibreuse qui entoure le muscle psoas; c’est ce qui arrive lorsque la carie a envahi une ou plusieurs des quatre premières vertèbres lombaires. Le mode d’insertion du psoas, dont les fibres s’attachent aux parties supérieure et inférieure du corps de chaque vertèbre, explique la facilité avec laquelle le pus, provenant de la carie de ces os, s’engage dans l’espace celluleux qui sépare les deux faisceaux d’insertion et fuse dans le centre môme du muscle. Parvenu au niveau de la fosse iliaque, le liquide donne lieu ordinairement à une sorte de renflement sous le fascia iliaca, puis se resserre, en se dirigeant, toujours renfermé dans la gaine du psoas, jusque vers le petit trochanter. Ces collections sont assez profondément situées.

2° Il arrive souvent que le pus, surtout lorsqu’il provient de la portion dorsale du rachis, placé d’abord sous la plèvre, s’engage entre les fibres les plus postérieures du diaphragme et vient former, entre le péritoine et le fascia iliaca qui ne le bride pas, comme le faisait la gaine du psoas dans le cas précédent, une tumeur assez volumineuse, laquelle envoie un prolongement ou diverticule, tantôt vers l’anneau crural qu’elle traverse avec les vaisseaux fémoraux, tantôt vers l’épine iliaque antérieure et supérieure, tantôt, enfin, ce qui est plus rare, vers l’anneau inguinal. Brodie a signalé un cas appartenant à cette dernière variété. Dupuytren a rencontré également deux faits semblables.

La tumeur, formée à l’aine par les abcès ostéopalhiques migrateurs, présente les caractères suivants : Tumeur molle, fluctuante dès le début, indolente, mal circonscrite, sans changement de couleur à la peau, à base presque toujours large, tumeur réductible par la pression, augmentant de volume par l’inspiration, les cris, les efforts, recevant de la toux une impulsion brusque, se tendant par la station prolongée. De plus, soit qu’on évacue le foyer artificiellement, soit que l’abcès s’ouvre spontanément après rougeur, amincissement et ulcération de la peau, il s’écoule une quantité de liquide beaucoup plus considérable qu’on n’aurait pu le supposer d’après le volume de la tumeur. Si l’ouverture s’est refermée, la poche est bientôt aussi pleine qu’avant l’évacuation du liquide. Si elle reste fistuleuse, le pus s’altère, prend une odeur fétide. Le malade maigrit, ses digestions se troublent, la fièvre hectique

s’allume, et la mort arrive au bout d’un temps, qui dépasse rarement plusieurs semaines, au milieu d’un marasme plus ou moins prononcé.

Il semblerait, d’après les caractères que nous venons d’assigner aux abcès inguinaux migrateurs, que leur diagnostic doive être toujours facile. Il n’en est pas ainsi. Des erreurs graves ont été souvent commises par les hommes les plus expérimentés. Tous les livres classiques renferment la relation d’un nombre plus ou moins considérable de ces méprises. (Voir l’art. Aine du Dict. en 30 vol.)

Une des plus fréquentes est celle qui consiste à prendre un abcès par congestion pour une hernie fémorale. On a vu quelquefois des malades se présenter à la consultation des hôpitaux, d’après les conseils de leur médecin, pour obtenir un bandage herniaire. Ils portaient dans l’aine un abcès par congestion. La cause de l’erreur, dans ce cas, consiste en ce que la collection purulente est, comme la hernie, molle, indolente, sans changement de couleur à la peau, susceptible d’une sorte d’impulsion par la toux, et môme d’un certain degré de réductibilité. On évitera la confusion, en prenant garde que l’abcès par congestion reparaît aussitôt après avoir été repoussé, quoique le malade reste dans la position horizontale. De plus, la tumeur est fluctuante ; il y a eu des douleurs dans le rachis, et peut-être y a-t-il déjà déformation de la colonne osseuse.

Un abcès inguinal par congestion en a imposé quelquefois pour un anévrysme. Il peut arriver, en effet, que la collection purulente, en s’engageant sous les vaisseaux cruraux, soulève l’artère fémorale dont les battements, devenus plus apparents, pourraient faire penser à une tumeur anévrysmale. Dupuylren, dans un cas semblable, aurait refusé fort à propos d’accéder aux désirs d’un de ses confrères. A. Bérard a vu, à l’hôpital Saint-Antoine, un jeune homme affecté d’un abcès par congestion occupant à la fois la fosse iliaque et l’aine. L’artère fémorale descendait au-devant de la tumeur.

Lorsqu’un abcès froid a été précédé d’engorgement et d’induration du tissu cellulaire, on ne peut guère le confondre avec un abcès par congestion. Mais, si l’abcès froid a été fluctuant dès le début, le diagnostic peut présenter des difficultés sérieuses. Il faut se reporter, en pareil cas, aux caractères que nous avons assignés à l’abcès par congestion, réductibilité, impulsion par la toux, augmentation de volume par l’inspiration, les cris, les efforts, rechercher s’il n’aurait pas existé primitivement des douleurs du côté du rachis, s’il n’y a pas actuellement quelque déformation de la colonne vertébrale, etc.

Les abcès inguinaux ostéopathiques migrateurs, qui se manifestent avec les symptômes aigus du phlegmon, pourraient en imposer pour des abcès chauds. M. Bérard a cité deux abcès par congestion qui offraient cette apparence insolite. Dans les deux cas, la collection purulente s é-

tait montrée au pli de l’aine, y avait affecté une situation proionde, et l’on avait supposé que la distension des aponévroses par le pus avait occasionné de la douleur et, par suite, le développement du phlegmon. Mais, dans les deux cas aussi, plusieurs ponctions avaient été pratiquées sur un abcès lombaire resté fîstuleux. Ne peul-on pas croire, d’après cela, que l’inflammation, qui s’est emparée de la poche consécutivement à son ouverture, s’est propagée au trajet qui descendait dans l’aine, avant que la tumeur, développée dans cette région, ne fût apparente, et a donné lieu aux phénomènes habituels du phlegmon. La première de ces observations a été recueillie sur le petit-fils de Condorcet. L’abcès lombaire avait eu lieu à droite et l’abcès inguinal à gauche. Marjolin, appelé en consultation, avait considéré ce dernier comme un abcès aigu. Le sujet de la deuxième observation était un étudiant en médecine. L’abcès inguinal était le siège d’une sensibilité si vive que le moindre contact causait des douleurs excessives.

Un malade, dont Boyer a rapporté l’histoire, se rendit aux Vénériens pour y être traité d’un bubon inguinal. On reconnut là qu’il avait un abcès par congestion. Un fait semblable est cité dans le Journal de Græfe. Il est dû à AVedemeyer.

Bien que toujours graves, les abcès inguinaux ostéopathiques migrateurs sont loin d’être nécessairement mortels. Les cas de guérison bien constatée qui existent aujourd’hui dans la science, imposent au chirurgien la nécessité de ne jamais abandonner la maladie à elle-même. — Les moyens auxquels nous avons recours pour le traitement de ces abcès consistent :

1° A les ouvrir de bonne heure, d’une part pour éviter que la poche n’acquière un développement trop considérable, d’une autre part dans la crainte que les parois du foyer étant trop affaiblies parla distension, la plaie ne se convertisse en fistule.

2° A pratiquer le drainage en établissant dans le foyer des sétons perforés, d’après les principes que nous avons formulés ailleurs;

3° A faire des injections iodées dans la poche quand le drainage ne paraît pas suffire à tarir la source du pus;

4° Enfin à améliorer la constitution par les modifications thérapeutiques appropriées à la nature de la maladie.

Nous rapporterons l’observation suivante comme un exemple d’abcès inguinal par congestion, sinon guéri, du moins avantageusement modifié parles injections iodées.

Obs. 705. — Abcès par congestion à la région inguinale et au côté externe cfe la cuisse. Ouverture spontanée des deux abcès. Injections iodées. — Croisière (Julie), 27 ans, domestique, entre le 14 mai 1 852 à l’hôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Marthe, n° il.

11 y a deux ans, la malade a ressenti de vives douleurs dans les reins, douleurs symptomatiques d’une maladie des vertèbres. Quelque temps après, un abcès ostéopathique s’est

montré au pli de l’aine du côté droit, s’est ouvert et a laissé un trajet listuleux à travers lequel s’écoule un pus jaune-verdâtre, mal lié. A peu près à la même époque, un autre abcès de même nature que le précédent et paraissant provenir du grand trochanter, s’est montré au côté externe de la cuisse gauche, s’est ouvert et a donné lieu aussi à un trajet fistuleux qui continue à livrer passage aux produits de la suppuration. Iodure de potassium ; iodure de fer ; huile de foie de morue ; bains sulfureux ; injections iodées dans les trajets listuleux.

7 juin. — État général bon; mais pas d’amélioration sensible dans la manière d’être des trajets fistuleux. Celui de l’aine fournit toujours un pus ditlluent. A la cuisse, les deux orifices, dont l’un avait paru s’oblitérer, communiquent ensemble à travers les parties molles par un trajet de 2 décimètres au moins. Injections iodées; traitement analeptique.

15. — Sous l’influence des injections iodées, une inflammation phlegmoneuse, accompagnée de douleurs vives, d’une suppuration plus abondante et plus épaisse, s’est emparée du trajet fistuleux de la cuisse ; en même temps, il y a une lièvre assez intense; le faciès de la malade est sensiblement altéré.

2t. — L’inflammation locale a disparu ; le trajet listuleux est revenu à son état primitif; la physionomie a repris son aspect habituel.

5 juillet. — On constate que l’injection poussée à travers la fistule de la région inguinale droite sort par les orifices fistuleux du membre inférieur gauche. 11 en résulte que ces dernières fistules que l’on avait considérées comme provenant d’une altération osseuse du grand trochanter ont la même origine que la fistule inguinale droite, c’est-à-dire la carie d’une vertèbre lombaire. Parti de ce point, le pus s’est frayé deux trajets différents dont on peut ainsi comprendre la communication. L’état général se maintient dans de bonnes conditions; il paraît même s’améliorer.

15 septembre. — Les injections iodées ont été continuées jusqu’à ce jour ainsi que le traitement analeptique. Sous cette influence les trajets listuleux se sont en grande partie comblés; ils ne communiquent plus; leur orifice externe présente une rétraction de bon augure.

La malade sort de l’hôpital dans un état général satisfaisant.

. L’observation suivante se rapporte à un cas d’abcès inguinal par congestion lié à une affection tuberculeuse des vertèbres lombaires et sacrées.

Obs. 706. — Abcès ostéopathique migrateur de la région inguinale. Affection tuberculeuse des vertèbres lombaires et sacrées. Injections iodces. Choléra intercurrent. Mort. — Huilier (Clovis), 22 ans, journalier, constitution faible, entre le 10 mai 1854 à l’hôpital Lariboisière, salle Saint-Louis, n° 29.

Ce malade raconte qu’étant au service militaire, il se trouvait, le 7 juin 1853, dans la position dite à quatre pattes, lorsqu’une voiture chargée de bottes de paille vint à s ébouler sur lui. A la suite de cet accident, il resta six semaines à l’hôpital où on lui appliqua des raies de feu à la partie supérieure du sacrum. 11 fut de là envoyé a l’ambulance, puis dirigé sur Bourbonne-les-Bains où on le garda soixante-deux jours.

Ayant été réformé, le 8 août 1853, il revint chez ses parents où il prit des fièvres intermittentes qu’il garda, sans en être traité, de novembre 1853, jusqu’en mars 1854.

Depuis son retour de Bourbonne, il avait remarqué la présence à la région inguinale d’une tumeur du volume d’une noix. Cette tumeur s’accroissant toujours et la santé générale s'affaiblissant de plus en plus, le malade entra à l’hôpital Lariboisière le 10 mai.

Aspect extérieur chétif; teint jaunâtre, amaigrissement. Plusieurs cicatrices d’abcès froids à l’avant-bras droit et à l'épaule droite. Aujourd’hui, une première tumeur existe à

la partie antérieure supérieure et interne de la cuisse droite, une deuxième à la fesse correspondante, une troisième au niveau de la fosse iliaque du même côté. Ces tumeurs sont liquides et communiquent, ensemble, comme le prouve la sensation d’un Ilot que les deux mains placées chacune sur une de ces tumeurs peuvent se renvoyer. La tumeur abdominale semble logée dans la gaine du muscle psoas iliaque dont elle affecte la forme. En pressant sur la tumeur inguinale, on détermine le soulèvement de l’artère dont les battements sont alors facilement perceptibles à travers les parois abdominales.

On diagnostique un abcès par congestion dépendant d’une altération osseuse du rachis. •

30 mai. — On ouvre l’abcès inguinal qui fournit un litre et demi de pus crémeux; on pratique aussitôt après une injection d’eau, puis une injection d’iode pur.

31. — Un peu de fièvre sans frissons. On ignore le point précis de l’altération osseuse.

Les jours suivants, mieux notable ; le malade semble reprendre des forces et de la fraîcheur; il se trouve mieux qu’avant l’opération.

20 juin. — Les tumeurs fémorale et iliaque tendent à se reproduire. Matité, sensation d’un liquide comme pâteux, frémissement simulant une crépitation au niveau de chaque tumeur.

Les jours suivants, on peut percevoir nettement la communication entre les deux tumeurs iliaque et inguinale par le moyen de la fluctuation.

15 juillet. — Nouvelle injection iodée. Point d’accidents. La plaie d’ouverture a été complètement fermée, et une compression est établie au moyen d’une vaste cuirasse de sparadrap qui entoure le bassin.

25. — On enlève le pansement. La plaie d’ouverture est devenue fistuleuse et verse au dehors un liquide brunâtre et grumeleux.

Le malade sort à la fin de juillet et rentre le 16 août. La fistule inguinale donne toujours issue à un liquide séro-purulent, mais moins abondant. On emploie alternativement les injections iodées et aqueuses.

28 août. — Attaque de choléra caractérisée par les vomissements, la diarrhée, le refroidissement, la cyanose, etc. Une légère réaction s’est établie, mais des frissons sont survenus s’accompagnant d’une teinte ietérique de la peau, et le malade meurt le 31 août.

A l’autopsie, on trouve les portions lombaire et sacrée de la colonne vertébrale ramollies et tuberculisées.