A. ABCÈS DE LA BOURSE SOUS-CUTANÉE TROCHANTÈR1ENNE

Les contusions sur le grand trochanter, quand elles ne vont pas jusqu’à produire la fracture du col du fémur ou celle de la partie supérieure de l’os peuvent déterminer un épanchement sanguin et plus tard un abcès dans la bourse sous-cutanée ou dans la bourse sous-aponévrotique.

Il résulte de la superposition de ces deux bourses de glissement, qu’il n’est pas toujours facile d’établir le diagnostic précis du siège môme de la collection. — Voici cependant les caractères à l’aide desquels nos recherches cliniques sur cette question, recherches consignées dans les Archives de médecine (numéros d’avril et juillet 1853), nous ont conduit à différencier Lhygroma frochantérien sous-cutané de l’hygroma trochantérien sous-aponévrotique.

1° Dans l’hygroma sous-cutané l’épanchement représente un large , ovale dont le grand diamètre est dans le sens de la longueur du membre. Dans l’hygroma sous-aponévrotique l’ellipse, quoique dirigée dans le même sens, est beaucoup plus élroiteet plus allongée.

2° Une autre différence consiste en ce que la collection sous-aponévrotique contenue par des enveloppes épaisses et mieux circonscrites a pour caractère de ne pas augmenter sensiblement de volume à la suite d’une série d’évacuations successives, tandis que le contraire a presque constamment lieu pour la bourse sous-cutanée dont l’appareil contentif est beaucoup moins résistant.

3° Lorsque l’hygroma est sous-aponévrotique, on remarque à la partie externe et un peu postérieure de la région trochantérienne une dépression abrupte que nous qualifions de coup de hache et qui est obliquement dirigée de haut en bas et d’arrière en avant. — Ce coup de

hache n’existe que dans le cas d’épanchement récent; si la collection est ancienne et vaste, on ne le rencontre plus.

4° La tumeur elliptique à laquelle donne lieu la distension de la bourse sous-aponévrotique devient très-saillante au moment de la flexion de la cuisse sur le bassin et s’aplatit au contraire fortement pendant l’extension. C’est une particularité de. ces collections sous-aponévroliques de la région tronchantérienne que le contraste de volume ou du moins de saillie extérieure qui existe d’une manière si frappante, suivant que la cuisse est en flexion ou en extension.

5° Un autre caractère très-réel, quoique plus délicat dans son appréciation, consiste dans le sentiment de la fluctuation à travers enveloppes épaisses. — Ce genre de fluctuation existe dans le cas de collection sous-aponévrotique; il n’est pas facile de la dépeindre; mais il n’est pas un chirurgien expérimenté qui n’ait eu au lit du malade la conscience très-nette de cette perception, laquelle échappe à un tact peu exercé.

6° Il y a cette différence capitale, eu égard au traitement, que les collections purulentes de la bourse sous-cutanée peuvent comporter impunément une ouverture fort peu étendue, tandis qu’il importe d’ouvrir toujours aussi largement que possible les bourses sous-aponévrotiques.

7° Enfin la diffusion du pus contenu dans les bourses sous-cutanées comparées aux bourses sous-aponévrotiques offre cette différence que dans le premier cas elle se fait sous la peau, tandis que dans le second elle se répand dans le tissu cellulaire lâche des interstices musculaires. A ce caractère distinctif nous devons ajouter cet autre fait établi par nous dans le travail déjà cité, savoir, que la perméabilité de la bourse sous-aponévrotique trochantérienne est beaucoup moindre que celle de la bourse sous-cutanée de la même région.

Il est quelquefois très-difficile de décider si un abcès qui siège à la région trochantérienne est une collection formée dans la bourse, soit sous-cutanée, soit sous-aponévrotique de cette région, ou bien s’il doit être rattaché à une carie siégeant sur le grand trochanter ou dans son voisinage. Si le désordre du côté de l’os est considérable, le diagnostic peut s’établir assez facilement, soit par la palpation avant d’opérer, soit par le stylet, quand une ouverture a été pratiquée. Mais si, malgré plusieurs des attributs de l’abcès par carie, on ne peut pas parvenir à reconnaître directement qu’il y a un os malade, le diagnostic précis devient difficile. Telle est du moins l’impression que m’a laissée un fait où je n’ai jamais pu lever complètement les doutes que j’avais sur la véritable nature de la collection. — Je crois que, si j’eusse fait analyser le pus à plusieurs reprises, j’aurais trouvé, soit par le microscope, soit par l’étude chimique du pus, une solution que j’ai vainement demandée à l’observation symptomatologique. — Voici l’observation.

Obs. 707. — Ahcès de la bourse sous-cutanée trochantérienne. — Lesueur (Auguste), 26 ans, rouleur de perles, rue du Faubourg-Saint- Antoine, 268, entre, le 10 janvier 1850 à l’hôpital Saint-Antoine, salle Saint-François, n° 7.

Cet homme a une luxation congéniale du fémur droit, il a toujours boité; du reste, il se portait bien et était capable de faire de longues courses ; son alimentation était bonne, son logement sain ; seulement il travaillait, il y a deux ans, dans un endroit humide. Vers cette époque, il ressentait des douleurs dans la hanche et dans le genou ; ces douleurs revenaient par accès. Dans l’intervalle des douleurs, il pouvait marcher; mais quand elles apparaissaient, il ne pouvait rester ni debout ni assis. •

Il y a trois mois, une tumeur molle et indolente a commencé à se montrer au niveau du trochanter et n’a cessé depuis de faire des progrès. 11 n’y a pourtant que trois semaines que la région malade est devenue le siège de douleurs continues ; en outre, depuis trois mois le malade tousse assez fréquemment ; il a des sueurs la nuit, et le 4 janvier, il a eu une hémoptysie ; la quantité de sang était d’environ un demi-verre.

A son entrée à l’hôpital, on observe dans la région trochantérienne une tumeur volumineuse, sans changement de couleur à la peau, molle, fluctuante, à peu près indolente, allongée dans le sens de la longueur du membre, ayant 30 centimètres dans son diamètre longitudinal et 12 dans son diamètre transversal.

Le membre malade est plus court que l’autre; la position du trochanter et de la tête fémorale est celle de la luxation en arrière (luxation iliaque.)

On fait une ponction avec un trocart explorateur ; elle donne issue à 400 grammes d’un pus mal lié. On injecte de la teinture d’iode dans la proportion de deux tiers de teinture sur un tiers d’eau. Après que l’injection a séjourné trois ou quatre minutes dans la poche purulente, on lui (donne issue; l’ouverture de la ponction est fermée avec des bandelettes. Le malade accuse des douleurs vives dans tout le membre.

Le soir, il y a eu de la fièvre, de la céphalalgie, une soif intense ; la langue est couverte d’un enduit blanchâtre ; la région trochantérienne est chaude, douloureuse et notablement tuméfiée.

Même état pendant deux jours, malgré une application de sangsues autour de la collection qui a repris son volume primitif.

La douleur et la fièvre persistant, je craignis des fusées purulentes ou un phlegmon diffus dans le membre, et je me décidai à ouvrir la poche par une ponction avec un bistouri étroit. Cette ponction donne issue à 4 ou 500 grammes d’un pus très-fétide ; une canule en caoutchouc est introduite dans l’ouverture. Cataplasmes.

Le malade ayant mangé peu de temps après l’opération, est pris de frissons et de vomissements ; le soir, il va mieux.

Le lendemain, le mieux continue ; plus de fièvre, plus de céphalalgie ; l’appétit revient ; la suppuration est assez abondante.

Le mieux continue les jours suivants. Le malade est à trois portions; on lui donne du quinquina et du fer; il est à l’alcoolature d’aconit depuis la première ponction. La suppuration diminue de jour en jour.

Le 22, on cesse les cataplasmes, la canule élastique est retirée ; on recouvre l’orifice avec du sparadrap.

23 et 24. — 11 ne s’écoule plus qu’un peu de lymphe plastique citrine et transparente, sans trace de globules purulents.

28. — La petite plaie est fermée depuis deux jours ; un peu de liquide s’est encore accumulé dans la poche et donne lieu à une ondulation très-manifeste. L’état du malade est du reste satisfaisant.

30. — Une ponction avec le bistouri est faite dans le point le plus déclive; elle donne issue à 40 ou 50 grammes de lymphe plastique très-limpide, sans traces de pus. On ferme l’ouverture avec des bandelettes.

Cependant l’abcès se reforme peu â peu et présente la même étendue que précédem-

SECT. Xll. — SUPPURATIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR. 673

ment • il s’ouvre de lui-même et il en résulte une fistule. Quelques recherches que l’on fasse avec le stylet, il est impossible de trouver nulle part d’os à nu. Des injections iodées sont faites chaque jour ; l’écoulement purulent n’en continue pas moins, mais sans action fâcheuse sur la santé générale.

l«r avril. — Le malade se lève et peut marcher, mais il conserve toujours son écoulement fistuleux.

Ce malade est sorti de l’hôpital avant l’oblitération définitive de l’orifice fistuleux a la région trochantérienne ; nous ne l'avons pas revu depuis.

La possibilité de confondre les abcès des bourses trochantériennes avec les abcès par congestion étant reconnue, quels sont les moyens d’éviter la méprise ?

Nous devons examiner, ces moyens dans deux circonstances bien distinctes : 1° quand la poebe fluctuante ne présente encore-aucune ouverture ; 2° quand elle a été ouverte soit par la nature, soit par le chirurgien.

1° Dans le cas de non-ouverture, l’étude de la; tumeur par l’épreuve de la transparence peut établir d’emblée un caractère différentiel tout h fait décisif.

On peut encore tirer des renseignements 'précieux de la recherche de points douloureux dans des régions osseuses reconnues pour être habituellement le point de départ des abcès par congestion.

Nous rappellerons encore, à titre de document utile, sans qu’il soit décisif, l’existence possible d’autres abcès froids multiples existant sur diverses parties du corps chez le môme sujet; l’existence de signes non douteux de tuberculisation pulmonaire. L’absence de toute trace de phlegmasie antécédente ou de cause locale d’abcès.

2° Quand il existe une ouverture faite par la nature ou par l’art, on peut recourir à l’examen chimique et microscopique des produits que déverse l’ouverture accidentelle, afin d’y rechercher et d’y saisir, s’il y a lieu, les caractères du pus strumeux ou de celui qui est mélangé de quelques parcelles osseuses.

On peut encore, en s’aidant du stylet, rechercher si l’on arrive directement sur des os malades; à cet égard l’exploration de l’intérieur des cavités purulentes dans lesquelles on soupçonne la présence de surfaces osseuses altérées, mais difficiles à découvrir, laisse beaucoup à désirer. Si l’on emploie, comme c’est généralement l’habitude, un stylet droit ou recourbé, mais entièrement métallique, c’est la plupart du temps bien grand hasard si la pointe de ce stylet va précisément tomber sur une surface osseuse qui ne représente souvent que la vingtième partie de toute la surface intérieure de l’abcès. Nous avons eu plusieurs fois l’occasion, surtout en employant dans ce genre de recherches la sonde a injection récurrente dont la tige est flexible, tandis que son extrémité est garnie d’un embout métallique, de reconnaître tout le service que

pourraient rendre en pareil cas des stylets formés par une tige extrêmement flexible et terminés par une extrémité métallique qui, promenée dans toute l’étendue de la surface interne de l’abcès, offrirait des chances plus nombreuses de faire découvrir l’existence d’un point osseux malade.

La durée qu’exige pour son évolution la tumeur formée par la bourse sous-cutanée de la région Irochantérienne est très-variable et dépend du degré d’intensité des causes locales aussi bien que de l’état général du sujet, mais il résulte de nos recherches que le développement de ces collections purulentes est beaucoup plus rapide dans les

bourses sous-cutanées que dans les bourses sous-aponévrotiques.