B. ABCÈS DE LA BOURSE TROCHANTERIENNE SOUS-APONÉVROTIQUE

La lecture des observations suivantes mettra à même d’apprécier la réalité des caractères que nous avons assignés aux collections purulentes de la bourse sous-aponévrotique de la région trochantérienne.

Obs. 708. — Contusion du grand trochanter dans une chute d’un lieu élevé. Inflammation sous-cutanée. Epanchement sous-aponévrotique. Traitement antiphlogistique trèsactif. Résolution de l’inflammation. Résorption de l’épanchement. — Barbier (Charles), 58 ans, journalier, entre le 9 juin 1849 à l’hôpital Saint-Antoine.

Le malade raconte que le 7 juin, au moment où il montait clans un grenier, il a fait une chute dans laquelle il est tombé d’abord sur la plante des pieds pour retomber ensuite sur le fcûté droit. Malgré cette double chute et la douleur qu’il en éprouva dans la région de la hanche, il parcourut à pied un assez long trajet, non sans éprouver beaucoup de gène dans la région frappée. 11 se coucha, et le lendemain fut dans l’impossibilité de marcher, ce qui le retint au lit toute la journée. Le lendemain il entre à l’hôpital.

On trouve alors dans la région du grand trochanter droit une forte contusion donnant lieu à un gonflement considérable et diffus, mais dont la limite inférieure est marquée par une espèce de coupe oblique dirigée de haut en bas et d’arrière en avant, correspondant à deux travers de doigt au-dessous de la saillie du grand trochanter. En haut, la tuméfaction est beaucoup moins exactement limitée et se présente non plus seulement avec les caractères d’une collection fluctuante, comme celle qui existe au niveau du grand trochan-' ter, mais avec un empâtement analogue à celui du phlegmon.

Le premier jour, 40 sangsues.

Le lendemain, 8 juin, nouvelle application de 40 sangsues.

Le 9, 20 sangsues.

Cette médication énergique paraissait nécessitée par l’imminence d’une suppuration qui aurait pu entraîner un vaste phlegmon accompagné de décollement de la peau.

Dès le 10 juin, la tuméfaction œdémateuse avait presque complètement disparu, quoiqu’on sentit encore de la manière la plus distincte cette fluctuation sous enveloppes épaisses que l’on trouve toujours dans les collections de la bourse sous-aponévrotique trochantérienne.

17 juin. — Mieux sensible , le malade se lève.

19. — L’épanchement est complètement résorbé; pas la moindre trace de fluctuation ni d’empâtement ; la peau semble comme étroitement collée contre le grand trochanter.

L’observation suivante offre un exemple de la forme chronique des épanchements dans la bourse sous-aponévrotique trochantérienne.

Obs. 709. — Pression forte et continue sur le grand trochanter, épanchement dans la bourse sous-aponévrotique. Ponctions multiples sans succès. Opération par incision. Guérison. — Pulquen, charretier, 42 ans, bonne constitution, entre à l’hôpital Cochin le G mai 1 842.

Cet homme, après être resté pendant plusieurs heures la hanche appliquée contre le brancard d’une voiture, ressentit une douleur avec tension dans le point comprimé.

Au niveau du grand trochanter droit existe une tumeur oblongue, à grand diamètre, dirigé suivant l’axe de la cuisse, devenant très-saillante au moment de la flexion de la cuisse sur le bassin, s’aplatissant au contraire fortement dans le mouvement d’extension.

8 mai. — • Trois ponctions sont pratiquées avec la lancette enfoncée profondément dans la tumeur d’où s’écoule un liquide séreux, trouble, légèrement sanguinolent.

8 au 29 mai. — Seize ponctions furent pratiquées. J’avais toujours l’espoir d’obtenir l’adhésion des parois de la poche séreuse par le seul fait de l’évacuation du liquide et de l’inflammation suscitée par les ponctions multiples. Chaque fois qu’une série de ponctions était exécutée, la tumeur reproduite donnait issue à un liquide dont la nature et la quantité n’ont pas varié.

Voyant que les ponctions successives étaient impuissantes à déterminer l’adhésion des parois du kyste, j’eus recours à l’application sur la tumeur de compresses imbibées de teinture d’iode, le tout combiné avec une compression soutenue. Ce traitement continué pendant huit jours n’ayant amené aucun résultat, je me décidai à faire sur la tumeur une incision verticale et profonde de 8 centimètres de longueur en traversant les fibres du fascia lata, sous l’aponévrose duquel siégeait l’épanchement. Une hémorrhagie, quoique peu abondante, nécessita la ligature d’une petite artère; un tampon de charpie fut introduit jusqu’au fond de la plaie. Pansement ordinaire.

11 juin. — Inflammation modérée; bon aspect de la plaie. Même pansement.

13. — Suppuration de bonne nature ; répression des bourgeons charnus par la solution de 30 grammes d’eau distillée pour 5 grammes de nitrate d’argent.

17. — Cicatrisation presque complète. Le malade, qui jusque-là avait gardé un repos absolu, peut se lever et se promener dans les salles. Chaque jour, la surface de la plaie, qui diminue rapidement, est touchée avec la solution ci-dessus.

Enfin le 2 juillet, le malade sort de l’hôpital, n’éprouvant aucune douleur dans la marche et en possession d’une guérison définitive.

Les observations que nous venons de rapporter nous avaient bien donné l’idée que les collections purulentes de la bourse sous-aponévrotique trochantérienne pouvaient être des affections longues et difficiles à guérir, mais nous n’avions point encore été témoin de toute la gravité qu’elles peuvent prendre dans certains cas. On verra par l’observation suivante que les accidents dus à l’ouverture d’une bourse sous-aponévrotique trochantérienne remplie de pus et arrivée à des proportions considérables ont suffi pour déterminer la mort.

Obs. 710. — Abcès de la bourse sous-aponévrotique trochantérienne simulant, un abcès froid. Ponction sans résultat. Large incision. Tentative infructueuse de réunion par première intention. Accidents graves. Nouvelles incisions. Mort. — Chaylus (Jean), 5i ans, marchand de fer, a toujours joui d’une parfaite santé et présente l’apparence d’une bonne constitution. 11 s’aperçut, il y a cinq mois environ, de l’apparition d’une grosseur à la par-

tie supérieure externe de la cuisse droite dans le point correspondant à la saillie du grand trochanter. La tumeur avait paru sans aucune cause appréciable; il n’avait point reçu de coup, n’avait point fait de chute sur la région trochantérienne. La tumeur continuant à prendre du volume, il se décida à entrer à l’hôpital.

Le mal siège à la partie externe et supérieure de la cuisse, un peu en arrière du grand trochanter, où existe une tumeur d’à peu près 24 centimètres de longueur. Dans le sens de l’axe du membre pelvien, la tumeur remonte un peu au-dessus de l’os iliaque, dans 1 étendue de 2 centimètres environ; à son extrémité inférieure, elle descend assez loin, au-dessous du pli de la fesse; ses limites en avant dépassent le bord antérieur de l’os iliaque dans une étendue d’environ 2 centimètres ; pas d’altération de la peau. La tumeur donne une fluctuation très-évidente et qui parait superficielle ; cependant, lorsque l’on commande, l’exécution des mouvements propres à faire contracter le muscle fascia lata, il est facile de reconnaître que la tumeur est recouverte par ce muscle et par son aponévrose. La partie malade n’est douloureuse au toucher que dans un point correspondant au bord supérieur du grand trochanter, point sur lequel une pression forte cause de la douleur. L’enveloppe qui renferme le liquide présente une résistance plus marquée vers sa moitié postérieure.

Après avoir étudié à plusieurs reprises les caractères de cette vaste collection, et tout en reconnaissant qu’elle occupait le siège ordinaire de la bourse sous-aponévrotique trochantérienne, je pensai qu’a raison de son volume considérable et de la sensation douloureuse qu’on développait par la pression sur un seul des points du grand trochanter, il y avait lieu à diagnostiquer un abcès froul dépendant d’une carie ou d’une nécrose circonscrite.

Je üs une ponction avec un trois-quarts à hydrocèle d’un bon volume, avec l’intention de faire ultérieurement une injection iodée. Quel fut notre étonnement en voyant la canule se mouvoir avec facilité à l’intérieur de la cavité, ce qui annonçaitla présence d’un liquide, et cependant ne donner issue à aucun corps fluide, ni sérosité, ni pus, ni même une goutte de sang! La première idée qui se présenta fut qu’un grumeau oblitérait l’extrémité de la canule; mais l’introduction réitérée d’un stylet enfoncé de toute sa longueur, c’est-à-dire de manière à refouler à bonne distance les corps qui pouvaient obstruer l’orifice de la canule , ne donna pas un résultat plus satisfaisant. Enfin, après des tentatives nombreuses, on vit bien qu’il fallait renoncer à l’espoir d’obtenir l’évacuation du liquide par le secours de la canule. Que restait-il alors à faire? Une incision? Petite, elle n’eût permis qu’une issue très-incomplète du liquide, et l’on sait ce qu’il advient des vastes collections purulentes quand elles ne se vident que d’une manière incomplète; les matières qui y stagnent sont prises de décomposition et ne tardent pas à entraîner la perte des malades.

Je pris le parti d’ouvrir largement la collection, d’en enduire toute la surface interne avec de la teinture d’iode, et de tenter une réunion par première intention de manière à nous retrouver dans les mêmes conditions que si la tumeur n’eût été que ponctionnée et injectée. Une fois l’incision faite, il s’écoula environ un litre de pus fétide et grumeleux, mélangé d’une foule de pseudo-membranes flottantes, épaissies, granulées, dont la présence expliquait l’impossibilité qu’on avait trouvée à faire sortir du liquide par la canule du trois-quarts. L’intérieur de la cavité était anfractueux, cloisonné par des brides, et laissant apparaître sur sa face interne le moule du grand trochanter et des muscles comme sur l’écorché des sculpteurs. Il n’y avait cependant ni dénudation d’aucune partie, ni altération osseuse quelconque, en sorte que bien évidemment la poche n’était autre chose que le développement exagéré de la bourse sous-aponévrotique trochantérienne.

Les inégalités sinueuses que produisait à l’intérieur de la poche le relief des organes que couvrait sa paroi profonde étaient assurément une condition défavorable au projet d’une adhésion cicatricielle immédiate; mais en présence de ce vaste foyer qui, pansé à plat ou bourré de charpie, allait devenir une surface suppurante d’une étendue considérable, et entraînait tous les dangers observés en pareil cas, je pensai qu'il était préférable, pour mon malade de lui faire courir les chances d’une réunion douteuse plutôt que de l’expo-

scr d’emblée aux inconvénients dont nous venons de parler. Je fis donc pratiquer à l’intérieur de la poche des injections abondantes, après quoi des pinceaux imbibés de teinture d’iode furent promenés sur tous les points de la surface intérieure de la cavité. Nous avons dit que, quand on palpait la tumeur, on trouvait qu’un des points de 1 enveloppe présentait une consistance plus. prononcée; cela tenait à la présence d’une fausse membrane partielle très-épaisse et comme cartilagineuse.

Le mode de réunion consista dans l’application de sept à huit épingles portant suture entortillée, le tout recouvert par un linge troué et cératé, charpie, compresses et bande ; immobilité complète.

27. Peu de sommeil cette nuit, mais très-peu de douleur; pouls naturel.

29. Très-bien ; on ne touche pas au pansement. Le soir, pouls fréquent.