Exeat

L’observation qui va être rapportée peut être considérée comme rappelant un des plus beaux cas de drainage que nous ayons recueillis. Il s’agit d’un abcès considérable de la bourse séreuse trochantérienne avec diverticule sous-aponévrotique et intermusculaire du côté de la cuisse.

L’ouverture par l’instrument tranchant d’une aussi vaste collection purulente eût fait courir h la malade les plus graves dangers.

L’emploi de l’injection iodée eût été difficile en raison delà profondeur de l’une des poches, celle qui se prolongeait dans les muscles de la cuisse. Il eût d’ailleurs fallu pratiquer deux injections iodées, une pour chaque poche. Or, dans le cas d’abcès diverticulaires volumineux l’injection iodée ne réussit pas. Elle peut même amener des accidents trèsfâcheux en provoquant une inflammation suraiguë qui exige l’emploi de larges incisions sous peine d’une diffusion purulente extrêmement dangereuse.

Nous pensons donc que dans des cas analogues à celui dont on va lire l’observation, le drainage offre des avantages que l’emploi d’aucune autre méthode ne saurait présenter.

Obs. 712. — Abcès considérable cle la bourse séreuse irochantérienne avec diverticule

sous-aponévrotique et intermusculaire à la cuisse. Drainage. Guérison. Hérivaux

(Augustine), 25 ans, couturière, est entrée le 24 juillet 1856 à l’hôpital Lariboisière.

Cette femme s’est aperçue, il y a ilix-huit mois, qu’une petite tumeur commençait à se développer au niveau du grand trochanter du côté gauche. Cette tumeur demeura pendant huit mois environ stationnaire, puis tout à coup elle prit un accroissement trèsrapide et dont la malade fut très-eflrayée.

Au bout d’un certain temps que la malade ne peut pas préciser apparut une autre grosseur à la partie postérieure et interne de la cuisse du même côté.

L’examen de la malade fait reconnaître que ces tumeurs ne sont autre chose que deux vastes abcès. La fluctuation est très-évidente; mais on ne perçoit pas de communication entre les deux foyers.

Quelle est la nature de ces abcès ? On ne trouve aucune lésion apparente du côté de la colonne vertébrale 11 n’y a donc pas lieu à admettre l’hypothèse d’un abcès par congestion. Il parait beaucoup plus probable qu’il s’agit ici de la bourse séreuse trochantérienne.

Le 4 août. — On passe deux tubes à drainage dans cet abcès. A la suite de cette opération, la malade est prise pendant trois jours d’une fièvre assez vive qui va en diminuant les jours suivants et disparaît bientôt presque complètement. Il ne s’écoule pas par ces tubes une grande quantité de pus.

12. — On passe encore deux tubes à drainage dans l’abcès situé à la partie interne de la cuisse. De plus, comme la matière purulente trop concrète ne s’écoule qu’en petite quantité et que les abcès ne se vident pas, on fait avec le bistouri deux larges incisions qui permettent au pus de s’écouler librement.

Cette opération est encore suivie d’un mouvement fébrile. Les jours suivants on fait deux lavages par jour dans ces abcès. La malade paraît aller assez bien.

Au bout de quelque temps on supprime les lavages et on ordonne un bain tous les deux jours. La fièvre cesse, l’appétit renaît et l’évacuation purulente des foyers se fait d’une manière complète.

27 août. — Malaise, insomnie. Une pilule d’opium.

30. — Fièvre, vomissements; suppression de la suppuration. Alcoolature d’aconit.

4 septembre. — État assez satisfaisant ; rétablissement* de la suppuration.

8. — Amélioration évidente ; la suppuration commence à diminuer.

Au commencement d’octobre les abcès sont cicatrisés, les forces, l’appétit et l’embonpoint reviennnent.

20 novembre. — Guérison complète. Exeat.

Art. <*. — Al»c«*s trocliantériens ostéopathiqnes.

Ces abcès peuvent dépendre, soit d’une altération du grand trochanter (carie ou nécrose), soit d’une inflammation suppurative des parties qui concourent à former l’articulation coxo-fémorale.

Au point de vue symptomatologique, ils présentent la plupart des caractères que nous avons attribués aux collections purulentes qui se forment dans les bourses trochantériennes.

r Ainsi quand l’abcès ostéopathique estsous-aponévrotique, il présente souvent cette particularité que la tumeur oblongue, à grand diamètre dirigé suivant l’axe de la cuisse, devient très-saillante au moment de la flexion de la cuisse sur le bassin et s’aplatit au contraire fortement au moment de l’extension. Ces variations dans le volume de l’abcès tien-

nent à ce que l’aponévrose fascia lata , fort épaisse et solidemen t tendue par un muscle joue à l’égard des collections qui lui sont subjacentes le rôle d’un appareil contentif tellement puissant qu’il aplatit, presque jusqu’il les faire disparaître, des épanchements d’un volume assez notable.

Le seul moyen de décider en pareil cas si l’on a affaire à un hygroma suppuré ou à une altération des parties osseuses voisines, c’est, quand une ouverture a été pratiquée, d’explorer l’intérieur de la poche avec un stylet.

Quant aux abcès ostéopathiques trochantériens sous-cutanés, ils sedistinguent facilement des abcès de la bourse de glissement placée sous la peau de cette région, en ce que, au lieu d’être enkystés, ils sont diffus dès le début et s’infiltrent au loin dans le tissu cellulaire. Il est vrai que l’abcès hygromateux trochantérien peut, consécutivement à la rupture de la capsule, s’infiltrer également de proche en proche et revêtir les caractères du phlegmon par diffusion. Mais alors l’ouverture de la poche et l’exploration avec le stylet permettront de préciser le diagnostic.

Le pronostic des abcès ostéopathiques trochantériens varie suivant que le pus provient du grand trochanter carié ou nécrosé ou de l’articulation coxo-fémorale malade. — Dans le premier cas, la proximité où se trouvent de la peau les parties altérées et par suite la possibilité d’atteindre le mal en son foyer par les moyens dont la chirurgie dispose atténuent sensiblement la gravité du pronostic. Dans le second cas la formation d’abcès périarticulaires et notamment d’une collection purulente à la partie supérieure et externe de la cuisse en arrière du grand trochanter est le signal des symptômes graves, troubles digestifs, dépérissement, fièvre hectique, etc., qui précèdent la terminaison funeste.

Quelle que soitl’origine des abcès trochantériens, nouspensons qu’ils doivent être ouverts au moyen de l’instrument tranchant et soumis à la méthode du drainage d’après les principes que nous avons formulés ailleurs. Le lavage et les injections iodées pourront être employés à titre d’auxiliaires utiles. Il est bien entendu que s’il existait une nécrose du trochanter, l’ablation du séquestre devrait être faite selon les règles de l’art.

Comme exemple des difficultésque peuvent présenter au point de vue diagnostique les abcès que nous étudions, nous citerons l’observation suivante empruntée au Traité de pathologie chirurgicale de M. le professeur Nélaton (t. II, p. 89).

Un jeune homme de 15 ans, admis en 1838 dans le service de M. le professeur Gerdy, à l’hôpital Saint-Louis, présentait à la partie supérieure et externe de la cuisse gauche une tumeur qui offrait tous les caractères d un abcès froid. — Interrogé à plusieurs reprises et avec Je

plus grand soin par le chirurgien et par les personnes qui suivaient sa visite, ce jeune homme affirmait qu’il n’avait jamais ressenti la moindre douleur sur le trajet de la colonne vertébrale, sur aucun point de l’enceinte pelvienne ou au niveau de l’articulation coxo-fémorale ; tous les mouvements de cette articulation avaient conservé leur étendue et leur liberté; le malade marchait sans souffrir et sans boiter. Toutes ces circonstances firent croire à l’existence d’un abcès froid idiopathique. En conséquence le chirurgien se décida à l’ouvrir, et fit choix de la potasse caustique. — Dès que l’intérieur du foyer fut en contact avec l’air extérieur, les symptômes les plus graves se manifestèrent et le malade succomba au bout de sept àhuit jours. L’autopsie montra que le fond de la cavité cotyloïde et plusieurs points de la tête du fémur étaient privés de cartilage et présentaient une carie superficielle.

L’observation suivante nous a paru digne d’intérêt en ce sens qu’elle présente un cas dans lequel on eût pu croire à une carie vertébrale, alors qu’il n’existait qu’une carie trochantérienne.

Obs. 713. — Abcès ostéopathique trocliantérien non migrateur chez un sujet affecté d’une gibbosité de la colonne vertébrale. — Cavé (Jean), 17 ans, tourneur, rue de la Roquette, 80, entre le 21 avril 1853 à l’hôpital Saint-Antoine, salle Saint-François, n° 6.

Il y a cinq à six jours ce jeune homme ht une chute sur la partie externe de la cuisse gauche. Déjà une petite tumeur indolente existait au niveau et un peu en arrière de la saillie du grand trochanter. A dater du moment de la chute, cette tumeur prit rapidement du volume.

Aujourd’hui, 22 avril, elle est assez considérable; sans être très-proéminente, elle repose sur une hase fort large. Point de phénomènes inflammatoires; fluctuation manifeste.

Le malade présente à la partie postérieure du tronc une gibbosité formée par la saillie des dernières vertèbres lombaires. Bien qu’âgé de 17 ans, il a toute l’habitude extérieure d’un enfant. Depuis l’âge de douze ans il éprouve des douleurs dans la région des reins, mais la déformation du rachis remonterait, d’après son dire, à une époque voisine de la naissance.

L’ouverture de l’abcès ayant été faite séance tenante donne issue à une quantité considérable de pus grumeleux. On pratique un lavage abondant et l’abcès est recouvert de cataplasmes. En introduisant son doigt dans le foyer, M. Chassaignac a senti à nu la surface du grand trochanter.

23. — Les douleurs dont la région trochantérienne était le siège ont disparu, l’enfant a bien dormi ; cependant du pus s’est déjà reformé en quantité assez notable et la région de l’abcès est assez sensible à la pression.

24. — On introduit dans la plaie d’ouverture un séton perforé.

7 mai. — Le membre malade est œdématié ; fièvre hectique, la suppuration continue.

JO. — Toujours même suppuration; on pratique des injections iodées.

10 juin. — Mcmeétat ; la lièvre continue, et la suppuration ne se tarit point malgré les injections iodées. Du liquide s’est accumulé dans l’articulation du genou.

17. — Le malade est dans un état désespéré; le faciès est altéré, l’œdème s’est généralisé, la fièvre persiste; malgré ces symptômes fâcheux le malade demande sa sortie.

4rt. 3. Al»ccs troclumtériens osiéopatliîQiHCS migrateurs.

Les abcès ostéopathiques migrateurs qui apparaissent dans la région trochantérienne sont généralement symptomatiques d’une altération de la colonne vertébrale.

La source du pus peut se trouver soit à la région dorsale, soit à la région lombaire. — Dans le premier cas le liquide, après s’être accumulé dans la fosse iliaque, s’est engagé au-dessous de l’arcade fémorale pour se répandre de là dans le tissu cellulaire de la région trochantérienne, ou bien il est sorti de l’excavation du bassin par la grande échancrure sciatique en longeant le faisceau des nerfs et des vaisseaux fessiers. Dans le second cas, le pus suit la même voie que celui qui provient de la région dorsale, si c’est à la partie antérieure du rachis que se trouve l’altération osseuse ; si au contraire c’est sur les parties latérales, il arrive souvent que la collection purulente se propage d’abord jusqu’au petit trochanter, puis vienne faire saillie à la partie postérieure et supérieure de la cuisse entre le grand trochanter et l’ischion. — Quelquefois l’abcès de la région trochantérienne n’est autre chose qu’un abcès de la fosse iliaque qui a pénétré dans l’articulation coxo-fémorale à la faveur de l’ouverture qui fait souvent communiquer cette articulation avec la bourse séreuse placée sous le muscle iliaque.

Le commémoratif peut éclairer sur l’origine de l’abcès. Des douleurs ayant existé dans un point plus ou moins éloigné de la région trochantérienne, une déformation de la colonne vertébrale feront soupçonner un abcès par congestion. — Si au contraire la région trochantérienne a été le siège d’une contusion violente et a présenté dès le début les symptômes que nous avons attribués aux abcès des bourses de glissement de cette partie du corps, il y aura lieu de croire à une inflammation suppurative de ces capsules.

Les abcès ostéopathiques migrateurs de la région trochantérienne ne doivent pas être abandonnés à eux-mêmes.

Le drainage établi d’après les principes que nous avons formulés constitue une ressource précieuse et sur laquelle des observations déjà multipliées- nous permettent de fonder des espérances sérieuses. Les injections iodées seront également un auxiliaire utile. Enfin on ne devra pas omettre d’associer à ces moyens locaux une médication interne appropriée à la constitution des malades.