CHAPITRE III

SUPPURATIONS DE LA RÉGION FESSIÈRE.

Nous distinguerons à la région fessière deux sortes d’abcès, les uns idiopathiques et les autres ostéopathiques. Dans la première espèce, il faut comprendre des abcès furonculeux ou anthracoïdes, des abcès phlegmoneux, des abcès hygromatiques, et des abcès froids proprement dits ; dans la seconde des abcès liés à une carie de l’os iliaque ou du grand trochanter, des abcès symptomatiques d’une inflammation suppurative de l’articulation coxo-fémorale, et des abcès dépendant d’une altération du rachis.

Art. 1er. — Abcès idiopathique*.

§ 1er. ABCÈS FURONCULEUX OU ANTHRACOÏDES DE LA RÉGION FESSIÈRE.

Ils ont cela de particulier qu’ils sont plus fréquents et plus douloureux que ceux qui se développent dans les autres parties du corps, en raison, 1° du volume et de la profondeur des follicules sébacés de la peau de cette région; 2° de l’épaisseur et de la densité de la couche graisseuse sous-culanée.

Signalons encore la rapidité que présentent ces abcès dans leur marche, rapidité qui s’explique par les pressions auxquelles est habituellement soumise la région fessière.

Les anthrax de la région fessière, aussi bien d’ailleurs que ceux du dos et de plusieurs autres régions, sont susceptibles de donner lieu à une inflammation suppurative circonvoisine et très-étendue qu’on peut prévenir par une incision faite en temps opportun. — De là le précepte sur lequel nous avons insisté dans une autre partie de cet ouvrage d’ouvrir même prématurément les anthrax volumineux, surtout lorsqu’ils occupent une région dont la peau est épaisse et à travers laquelle ils se feraient jour difficilement.

L’observation suivante est un exemple de l’inflammation phlegmoncuse qui se développe souvent à la suite de ces anthrax.

O us. Tl 4. — Anthrax phlegmoneux de la région fessière. Ouverture. Cataplasmes. Guérison. — Fourrage (Julien), postillon, âgé de 26 ans, dit avoir eu, il y a quelque temps, un clou à la fesse gauche. Depuis huit jours, il s’est aperçu de l'existence d’un engorgement douloureux dans la même région. Quatre jours après, il a été forcé de suspendre i’équitation.

Au moment de son entrée n l’hôpital, tumeur rouge, douloureuse, ayant le volume d’un gros œuf d’oie. Rougeur érysipélateuse de la peau à la lesse malade.

Le lendemain de son arrivée, 7 octobre, le malade est traité par une application de quinze sangsues. Cataplasmes.

8 octobre. — Les piqûres ont été trés-douloureuses; il y a un peu de réduction dans le volume de la tumeur; la peau se ride de plis très-lins. La sensibilité à la pression est toujours excessivement vive. La rougeur est moins intense. Application de dix sangsues ; cataplasmes.

9. — Dureté moindre de la tumeur. Dans le point primitivement malade, sensation d’un liquide ; rougeur; chute de l’épiderme ; douleur toujours très-vive.

JO. — Incision; quantité de pus beaucoup moins considérable qu’on n’aurait pu le supposer d’après le volume de la tumeur. Jusqu’à ce matin, les douleurs avaient été trèsvives, et il n’y avait point eu de sommeil pendant la nuit. Cataplasmes.

Soulagement très-marqué après l’ouverture de l’abcès. La face, qui était pâle et empreinte d’une expression pénible, s’épanouit, devient plus colorée. La douleur a entièrement cessé depuis l’incision.

11. — Faible suppuration. Affaissement des tissus ; point de douleurs; le malade se lève, est gai.

12. — Appétit; léger suintement à la plaie. Cataplasmes. Le malade, qui était pâle et découragé, a repris de la coloration, de l’énergie.

13. — La cicatrisation de la petite plaie n’est pas complète; mais il n’y a ni douleur, ni engorgement. 11 reste un suintement séreux très-laible.

§ 2. ABCÈS PHLEGMONEUX.

Ces abcès peuvent être la conséquence d’une plaie par arme à feu, de la présence d’une balle ou de tout autre corps étranger. — Des contusions, des chutes, une violence extérieure quelconque en sont aussi quelquefois la cause.

Les abcès phlegmoneux peuvent occuper les diverses couches de la région fessière.

Il faut se rappeler que l’açonévrose fessière née en arrière des ligaments sciatiques passe en avant du grand fessier, envoie un feuillet mince et peu résistant sur la face externe du muscle et s’épaissit au niveau du bord antérieur de celui-ci pour s’unir au feuillet profond. Ainsi constituée, cette aponévrose forme une gaine solide qui applique le muscle moyen fessier contre la losse iliaque et qui, arrivée à. la partie externe de la cuisse, reçoit entre ses deux lames le muscle fascia lata, puis se continue avec l’aponévrose du membre abdominal.

Ces particularités anatomiques nous permettent de concevoir pourquoi les abcès superficiels dissèquent, pour ainsi dire, les faisceaux du grand fessiei avant de soulever la peau; pourquoi ceux qui, situés plus en avant, reposent sur le moyen fessier, tendent à se porter vers la peau plutôt que v ers les parties profondes ; pourquoi enfin les abcès développés au-dessous de l’aponévrose qui recouvre les moyen et petit fessiers ou même entre ces muscles et le périoste déterminent de vives douleurs, restent longtemps sans faire saillie au dehors, et parfois môme, pénétrant

par les échancrures scialiques, fusent dans le bassin. — C’est dans de tels cas qu’on a vu le séjour prolongé du pus amener la dénudation des parties osseuses. (Lamotte, Traité de chir., t. I, in-12, p. 383.)

Les abcès phlegmoneux de la fesse doivent être ouverts aussitôt que la fluctuation peut y être perçue, qu’ils soient d’ailleurs superficiels ou profonds. — Ils s’étendent avec une incroyable facilité en raison des larges communications du tissu cellulaire sous-cutané de la fesse avec celui de la cuisse et de la masse adipeuse ischio-rectale. On a vu des abcès de ce genre s’étendre de la fesse jusqu’aux malléoles ( Mêm . de méd., chir. et pliarm. milit., t. XVI, p. 159), d’autres dénuder le rectum, se faire jour dans cet intestin, déterminer de véritables fistules et finalement causer la mort. (Lamotte, t. II, p. 216.)

L’ouverture des abcès profonds exige certaines précautions, en raison de la nécessité qu’il y a d’éviter les gros troncs vasculaires et nerveux que l’instrument plongé à une certaine profondeur serait exposé à rencontrer. — Voici en pareil cas le mode opératoire auquel nous avons recours. Nous pratiquons au niveau du point où la fluctuation a été perçue une incision, puis par cette ouverture nous glissons une sonde cannelée, à l’aide de laquelle, écartant les fibres musculaires ou aponévroliques (et par le fait de ce modus faciendi , les artères ou les troncs nerveux d’un certain volume), nous arrivons jusqu’au foyer. — Si une membrane résistante s’opposait à la pénétration de la sonde dans la poche, le bistouri conduit dans la cannelure ouvrirait sans danger une issue au liquide purulent.

Les canules en Y pour les abcès profonds, les sétons perforés pour les abcès superficiels permettraient d’établir un drainage méthodique et efficace.

L’expérience nous ayant démontré que les canules en Y sont d’un usage beaucoup moins profitable que les sétons perforés, nous avons recours, dans presque tous les cas, à l’emploi de ce dernier moyen.

L’observation suivante nous fournira un exemple de la rapidité avec laquelle certains phlegmons de la fesse peuvent guérir par le drainage. Supposez qu’on eût pratiqué une incision proportionnée à l’étendue de l’abcès, le malade n’aurait pu très-probablement sortir avant une quinzaine de jours, tandis que, grâce à notre méthode, il a pu au bout de six jours reprendre ses occupations. Il n’a eu d’autre peine que devenir â la consultation se faire enlever ses tubes.

Obs. 715. — Phlegmon de la fesse. Drainage. Guérison au bout de six jours. — Stecher (Victor), 18 ans, fondeur, est entré à l’hôpital le 12 juin 1857.

Il y a quelques jours, ce malade, ayant fait il cheval une course assez longue, ressentit le soir en rentrant chez lui des douleurs dans la fesse gauche. Il ne s’en occupa pas autrement, mais les douleurs, ayant acquis les jours suivants une intensité progressive, il se décida à entrer à l’hôpital.

On constate un phlegmon assez volumineux de la fesse malade, et on traverse la tumeur avec deux tulies en X.

13 juin. — La tumeur, qui la veille était très-douloureuse à la pression, ne présente plus aujourd’hui de sensibilité exagérée.

14, 15, 10. — L'amélioration fait de nouveaux progrès. Le malade, qui marche déjà dans les salles depuis deux jours, demande sa sortie. Les tubes ne fournissent plus qu’une très-médiocre quantité de pus. Cet homme reviendra à la consultation d’ici à quelques jours.

L’observation qu’on va lire démontre sur un môme individu la valeur comparée du drainage et du traitement ordinaire dans les abcès fessiers. Chez le sujet dont il va être question, l’un des abcès a été traité par l’incision cruciale et a été suivi d’accidents assez graves ; l’autre abcès a été soumis au drainage, et tout s’est passé avec une grande bénignité.

Obs. 716. — Abcès fessiers iraités l’un par l’incision , l’autre par le drainage. 'Résultats comparatifs des deux méthodes de traitement. — Lecomte (Antoine), 40 ans, employé, est entré le 5 mai 1855 à l’hôpital Lariboisière.

Il y a vingt jours, cet homme a éprouvé des douleurs lancinantes dans la fesse gauche, douleurs d’abord passagères, mais qui bientôt sont devenues continues en même temps qu’elles augmentaient d’intensité. Toute la région fessière s’est fortement tuméfiée; il est survenu des frissons, de la fièvre, du dépérissement et une sorte d’état cachectique. Obligé de renoncer à tout travail, cet homme entre à l’hôpital.

La fesse gauche est rouge et présente un volume considérable ; on perçoit à une profondeur assez grande une fluctuation qui semble se diriger vers l’anus sans qu’il existe pour cela aucune communication directe avec l’intestin. On fait une incision cruciale profonde qui donne issue à une grande quantité de pus mélangée de gaz d’une fétidité repoussante. Cataplasmes. Eau de Sedlitz ; alcoolature d’aconit.

8 mai. — Le malade a éprouvé un soulagement considérable ; la suppuration continue. #Un bain.

9. — Fièvre assez intense ; recrudescence inflammatoire ; douleurs vives ; pansement avec le vin aromatique ; cataplasmes.

19. — Les accidents généraux et locaux se sont amendés; la suppuration prend un meilleur caractère. Bain.

28. — Production de bourgeons mamelonnés au centre de la plaie. On touche avec la solution au nitrate d’argent.

4 juin. — Le travail de cicatrisation continue; le malade reprend des forces et un meilleur aspect.

18 juillet. — Un nouvel abcès s’est produit dans la fesse droite et a acquis en peu de temps des dimensions considérables. On ouvre le foyer avec le trocart à drainage et on établit dans sa cavité un tube élastique qui donne issue à un pus fétide et mélangé de gaz comme celui du premier abcès. Il n’existe de ce côté, pas plus que de l’autre, aucune communication avec l’intestin.

25 juillet. — Il n’est survenu aucun accident. Il n’y a point eu de recrudescence inflammatoire comme après le premier mode d’ouverture.

30. — Le mieux continue; la plaie se cicatrise. Pansement avec le vin aromatique.

1er août. — Le malade se lève et se promène dans les salles. Point de douleurs ; à peine quelque gêne en marchant. On supprime le séton perforé.

/f- — Toute suppuration a cessé; les plaies sont presque entièrement cicatrisées. Le malade demande sa sortie. Exeat.

Nous ne saurions trop multiplier les exemples qui établissent la valeur comparative de l’incision et du drainage dans le traitement des abcès fessiers.

Chez le sujet dont on va lire l’observation, un premier abcès de la région fessiôre a été ouvert par l’instrument tranchant et s’est cicatrisé. Mais au bout de quelque temps il y a eu récidive, l’ancien abcès s’est reformé et l’on s’est trouvé en présence d’un vaste foyer résultant d’une rétention purulente. Un séton perforé a dû être établi pour mettre un terme aux accidents de la rétention et grâce à ce mode de canalisation une libre issue a été assurée au pus, et la guérison a eu lieu d’une façon complète et définitive.

Ce cas est encore remarquable par l’opération intercurrente dont le malade a été l’objet, opération qui a consisté dans l’ablation d’une tumeur hémorrhoïdale par écrasement linéaire et qui a parfaitement réussi.

Obs. 717. — Abcès de la région fessier e. Ouverture par l’instrument tranchant; cicatrisation; puis récidive. Drainage. Guérison définitive. Ablation d'une tumeur hémorrhoïdale par la méthode de l’écrasement linéaire. — Dieudonné (Rosalie), 4G ans, brodeuse, est entrée à l’hôpital Saint-Antoine le 9 septembre 1853.

Cette femme est atteinte d’un abcès profond situé à la région postérieure du bassin entre les muscles fessiers. Fluctuation obscure; vaste incision. Écoulement d’une grande quantité de pus. Cataplasmes.

13 octobre. — L’abcès est entièrement cicatrisé. La malade se plaint de tumeurs hémorrlioïdales qui sortent à la moindre fatigue et sont une cause de gêne et de souffrances presque continuelles. On les opère par la méthode de l’écrasement linéaire, puis l’on panse avec l’amidon.