Nouvelle évacuation du pus. Lavage, occlusion

25. Hier et aujourd’hui évacuations de pus en quantité notable. Lavage abondant,

occlusion.

Pas d’accidents généraux. Le malade mange deux portions. — Des douleurs assez vives se sont fait sentir à la partie inférieure de la jambe, au-dessous de la malléole.

29. — Chaque jour en évacuant le foyer, on lave et on panse à l'occlusion. — Ce matin le pus ne paraît provenir que de la partie inférieure, ce qui porterait à croire que la partie supérieure se réunit. Lavage, occlusion.

2 novembre. — Même traitement. Evacuation d’une quantité de pus assez considérable à travers les incisions primitives. Lavage et occlusion tous les jours. Pas de diffusion purulente ; pas d’accidents généraux; sensibilité locale très-vive.

4 — La pression exercée sur le foyer ne fait sortir qu’un peu de magma lymphatique sanguin; elle a cessé d’être douloureuse ; il devient évident que par le lavage répété avec le plus grand soin, on est parvenu à modilier les parois du foyer de telle façon qu’elles sont devenues le siège d’un travail réparateur. Occlusion.

5. — C’est à peine si l’on obtient encore l’évacuation d’un peu de magma lymphatique. Tolérance complète à la pression ; le foyer paraît à peu près fermé. Etat général trèssatisfaisant.

î . — La suppuration est tarie ; cependant le membre est laissé encore dans une gouttière.

10. — On avait craint un instant de voir une fistule lymplio-plastique s’établir à travers l’incision inférieure, mais aujourd’hui la cicatrisation de cette dernière est complète et la guérison radicale.

Ce fait offre un grand intérêt en ce sens qu’il montre l’influence des lavages continués avec persévérance dans les vastes foyers purulents du jarret pour favoriser le travail adhésif. — Il trace la marche à suivre dans les cas où ces abcès s’accompagneraient de vastes décollements et où l’on redouterait de voir s’établir des clapiers ou des trajets fistuleux incurables. — Si les douches quotidiennes ont pu amener un résultat aussi favorable à l’époque où nous n’avions pas encore perfectionné nos moyens de drainage, quel espoir ne doit-on pas fonder sur le lavage secondé par l’emploi des sétons perforés et en dernier lieu par l’application intelligente du pansement occlusif?

Voici une autre observation d’abcès angioleucitique du creux poplité.

Obs. 764. — Abcès angioleucitique du creux poplité, consécutif à une écorchure du talon. Mèches, cataplasmes , pansement occlusif. Guérison. — Pignel, 40 ans, terrassier, entre le 3 mars 1845 à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Corne, 21.

Une écorchure située au-dessus de la malléole interne fut le point de départ d’un abcès de la région poplitée.

La fluctuation constatée, l’abcès fut ouvert le 4 mars.

Une mèche est maintenue quelques jours dans l’ouverture de l’abcès. Cataplasmes sur la région poplitée et sur 1 ecorchure du talon.

Le 1 1 mars, pansement par occlusion à la région poplitée.

On lève l'appareille 18 mars. Cicatrisation très-avancée.

Le malade sort le 22 mars, guéri de son abcès et conservant le pansement appliqué sur sa plaie.

Les deux observations qu’on vient de lire ne sont pas les seuls cas que j’aie rencontrés d’abcès de la région poplitée par suite d’une écorchure au talon. — Déjà en 1845, j’avais observé à l’Hôtel-Dieu , au n° 9 de la salle Saint-Côme, un cas semblable chez un garçon de 12 ans. — Cela ne doit pas nous surprendre, car on sait que les ganglions lymphatiques du creux poplité sont les aboutissants des réseaux de la région postérieure de la jambe. — Les cas d’abcès angioleucitique du creux poplité sont assez rares. Cela est dû à ce qu’il existe des conditions anatomiques sur lesquelles il importe que l’attention soit appelée. Pour déterminer l’adénite poplitée, la lésion originelle doit porter avec précision sur le trajet d’une zone très-étroite qui partagerait le tendon d’Achille en deux portions dans le sens vertical; car pour peu que la blessure s’éloigne de celte zone, soit à droite, soit à gauche, ce n’est plus vers les ganglions poplités que se dirigent les traînées angioleucitiques, c’est vers les ganglions inguinaux.

Dans le cas que nous allons rapporter, un abcès s’était développé à la face postérieure du tendon d’Achille et sur la ligne médiane, et c’est quinzejours après l’apparition de cette tumeur que survintl’abcès poplité.

Obs. 755. — Abcès angioleucitique du creux poplité. Drainage. Guérison. — Delphin (Pierre), 17 ans, domestique, est entré le 12 juin 1856 à l’hôpital Lariboisière:

11 y a trois mois, ce jeune homme eut à la face dorsale du pied, au niveau des articulations métatarso-phalangiennes, un petit abcès qui s’est ouvert spontanément. Plus récemment un autre abcès se développa à la face postérieure du tendon d’Achille sur la ligne médiane de ce tendon. Quinze jours environ après l’apparition de ce dernier abcès, le malade s’aperçut de la présence d’une nouvelle tumenr dans le creux poplité. Cette tumeur n’était autre chose qu’une collection purulente qui s’ouvrit également d’elle-même.

Au moment où le malade entre à l’hôpital, ce dernier abcès se présente sous l’aspect d’un foyer assez vaste et qui fournit une abondante suppuration. — On reconnaît un abcès angioleucitique, c’est-à-dire, un abcès résultant d’une angioleucite qui a pour point de départ l’inflammation suppurative des réseaux lymphatiques situés sur la ligne médiane ou, si l’on veut, dans la direction du plan médian qui partage en deux parties le tendon d’Achille dans le sens antéro-postérieur.

16 juin. — On établit un tube à drainage dans le creux poplité.

10 juillet. — Le malade sort parfaitement guéri.

Avant l’époque où j’appliquais le drainage au traitement des trajets llstuleux qui sont trop souvent la conséquence des décollements cutanés qu’on rencontre parfois dans le creux poplité, j’ai eu recours aux débridements multiples et au tamponnement de la cavité purulente avec de la charpie. Cette méthode un peu barbare, à laquelle une expérience déjà longue aujourd’hui m’a fait préférer le drainage, compte un certain nombre de succès. J’en citerai un exemple.

Ons. 756. Trajets fistuleux avec décollements cutanés dans le creux poplité. Débride-

ments multiples, tampoimement. avec de la charpie. Guérison. Lenoir (Louis), ngé de 20 ans, est entré le il juillet 1855 à l’hôpital Lariboisière. Il y a deux ans qu’à la suite d’une lièvre typhoïde, ce malade a eu des abcès dans le creux poplité, abcès qui se sont ouverts d’cux-inémcs, et depuis cette epoque les trajets fistuleux ne se sont pas cicatrisés. *

Au moment où le malade est reçu dans le service on constate des décollements étendus qui permettent au stylet de pénétrer profondément dans le creux poplité. On touche d’abord avec le nitrate d’argent les surfaces décollées, puis l’on emploie tous les deux jours les injections iodées. Sous l’influence de ce traitement la suppuration s’est tapie peu à peu, mais il ne s’est pas fait de recollement.

Le ?7 octobre, on débride un cul-de-sac profond que l’on panse avec des boulettes de charpie pour exciter la suppuration. Cependant la cicatrisation n’a pas encore lieu, parce que les décollements ne s’étendent pas seulement en surface, mais en profondeur et notamment sous les deux jumeaux.

Le 1er novembre, on incise transversalement l’extrémité supérieure des deux jumeaux, mais avec beaucoup de précaution de manière à ne pas intéresser l’articulation péronéotibiale supérieure dont la synoviale communique quelquefois avec celle de l’articulation du genou. On tamponne ensuite avec de la charpie pour provoquer la suppuration. Cette dernière opération a été couronnée d’un plein succès. La cicatrisation s’est accomplie rapidement et régulièrement et le malade est sorti de l’hôpital le 23 décembre complètement guéri. La marche est assez facile, mais les mouvements de flexion du pied sur la jambe sont douloureux. 11 y a un peu de claudication.

Art. 4. — Suppurations fntrà-artieulaircs (lu genou.

Tous les auteurs sont d’accord pour reconnaître la gravité des collections purulentes qui se forment dans l’intérieur de la cavité articulaire du genou. — Aux dangers qui accompagnent toutes les arthrites suppurées en général se joignent ici ceux qui naissent de la disposition anatomique de l’articulation fémoro-tibiale. — La vaste étendue de cette jointure et de la synoviale qui la tapisse, les prolongements qu’envoie cette dernière membrane au-devant des condyles sous le triceps, puis en bas le long du muscle poplité favorisent, les diffusions purulentes soit entre le fémur et les muscles de la cuisse, soit dans la profondeur du jarret et des muscles postérieurs de la jambe. — D’une autre part, la multiplicité des ligaments et des tendons qui entourent l’articulation, la surface considérable que présentent les fibro-cartilages, enfin la facilité avec laquelle retentissent dans l’enceinte articulaire les chocs, les secousses, les moindres mouvements que le poids du membre et les contractions des muscles impriment au genou expliquent le danger qui s’attache aux inflammations suppuratives de celle cavité.

Il faut cependant distinguer deux cas dans lesquels la gravité du pronostic diffère.

Lorsque l’abcès est aigu et que le pus paraît avoir envahi toute l’articulation, la maladie est presque constamment mortelle si elle est aban-

donnée à elle-même. — En effet, si l’on ne donne pas issue au liquide collecté, des infiltrations purulentes se produisent, la fièvre se déclare et le malade finit par succomber. — Si l’abcès est ouvert, la mort survient encore par l’abondance de la suppuration, la diarrhée colliquative, la fièvre hectique, etc. M. Velpeau dit avoir traité ou vu traiter huit cas semblables par l’incision et aucun des sujets ne s’est rétabli ; ce professeur n’hésite pas à conseiller l’amputation dès que les accidents généraux sont calmés et si l’état des viscères ne présente aucune contre-indication.

Lorsque l’abcès intra-articulaire du genou a suivi une marche chronique , lorsqu’il s’est formé lentement sans ébranler l’organisme , lorsque surtout la collection paraît s’ôtre circonscrite sur tel ou tel point du pourtour de l’articulation , le danger est moins grave, mais la conduite à tenir par le chirurgien n’est guère moins embarrassante. En effet si, au lieu d’employer l’instrument tranchant, on se contente de favoriser l’ouverture spontanée du foyer purulent, quelques chances heureuses peuvent se présenter. Ainsi il peut arriver qu’un trajet muqueux s’établisse et préserve ainsi, jusqu’à un certain point, le reste de l’articulation, et si la nécrose ou la carie se limitent, on voit la suppuration se tarir et les malades guérir avec ou sans ankylosé. Mais cette terminaison favorable est tout à fait exceptionnelle. — De circonscrit qu’il était d’abord, le foyer purulent peut devenir diffus; le contact de l’air peut donner à l’abcès un caractère fâcheux qui facilite la propagation de l’inflammation suppurative à toutes les parties de l’articulation.

Grâce aux précieuses ressources que nous fournit l’emploi du drainage, nous avons pu adopter un modus faciendi uniforme pour les divers cas dont nous venons de parler. — Que l’abcès soit aigu ou chronique, circonscrit ou généralisé, nous n’hésitons pas à en pratiquer l’ouverture aussitôt que la suppuration nous paraît évidente, et à cet égard nous devons rappeler un moyen de diagnostic à l’aide duquel nous avons toujours pu distinguer les cas où le liquide contenu dans l’articulation était constitué par du pus, de ceux où le liquide était simplement séreux.— Ce signe diagnostique consiste dans une déformation particulière de la capsule dilatée. — Lorsque la synoviale est distendue par le liquide synovial amassé en quantité supérieure à celle de l’état normal , cette distension se manifeste à l’extérieur par des saillies qui sont constamment et régulièrement les mêmes dans toutes les hydropisies de l’articulation du genou. Eh bien ! quand la suppuration s’établit, ces saillies se déforment, et c’est dans les caractères particuliers de cette déformation que nous trouvons l’indice de la formation du pus.

Le signe nouveau et si important de la déformation capsulaire n’a toute sa valeur que dans l’état aigu. Dans les hydarthroses très-anciennes il y a des causes multiples de déformation capsulaire, et dès lors

cette circonstance n’a plus la môme signification diagnostique. Mais toutes les fois qu’une articulation récemment prise offre une déformation notable et subite de sa capsule , on peut tenir pour certain qu elle i enferme du pus.

L’abcès une fois ouvert, nous y introduisons soit les canules en Y , soit les sétons perforés, d’après les principes que nous avons formulés pour l’application de la méthode du drainage. — En assurant ainsi au pus une voie d’écoulement, nous prévenons non-seulement les diffusions purulentes qui pourraient résulter de l’accumulation de ce liquide sur un point quelconque du pourtour de l’articulation, mais encore l’action destructive du contact prolongé de la suppuration avec la synoviale, les ligaments, les cartilages d’encroûtement, etc. — Les douches aqueuses , les injections iodées pourront devenir des auxiliaires utiles de ce mode de traitement.

L’observation suivante nous a paru digne d’être rapportée ici, bien que la femme qui en fait l’objet ait fini par succomber. En effet, nous avons pu dans ce cas reconnaître la valeur du signe diagnostique fourni par la déformation des saillies habituelles que présente le genou dans l’hydarthrose ; en second lieu, nous avons mis en pratique la méthode du drainage qui a été suivie d’une cessation complète des accidents locaux, pendant un temps assez long pour qu’on ne puisse pas mettre la terminaison funeste sur le compte de ce mode de traitement.

Obs. 757. — Arthrite suppurée élu genou gauche chez une femme en couche. Double ouverture de l’articulation. Séton perforé. Cessation complète des accidents locaux. Diathèse purulente. Mort. Autopsie. — Auvray (Cécile), blanchisseuse, 34 ans, entre à l’hôpital Lariboisière le 27 février 1855.

Cette femme accouche à la Clinique de la Faculté le 13 janvier 1855, reste quelques jours chez elle, entre à l’hôpital Lariboisière, dans le service de M. Pelletan, où elle est traitée pour une phlébite du membre inférieur droit, et enfin passe le 27 février dans le service de M. Chassaignac.

28. — Cette femme présente à la partie interne de la cuisse droite une série de cicatrices provenant de l’ouverture d’abcès qui se sont déclarés le long du trajet de la saphène interne. La jambe droite est œdématiée et présente une rougeur érysipélateuse. On craint un phlegmon diffus. Deux incisions longitudinales sont faites jusqu’à l’aponévrose; il n’y a pas la moindre trace de pus; seulement on trouve le tissu cellulo-adipeux hypertrophié. Le membre est mis dans une gouttière ; on fait des applications de cataplasmes, et au bout de quelques jours on obtient la résolution de l’engorgement.

8 mars. — On constate au genou gauche l’existence d’une hydarthrose qui est apparue depuis plusieurs jours, et qui ne cause à la malade aucune douleur. On fait sur cette articulation une application d’acide nitrique et la jambe est maintenue dans une gouttière.

9, 11 et 13. — On applique douze coups de scarificateur sur le genou malade.

20. — L’altération des formes habituelles de l’hydarthrose fait penser que l’on est peutêtre en présence d’une hydarthrose suppurée.