SUPPURATIONS DU GLOBE OCULAIRE

Art. 1er. — Onyx ou abcès «le la cornée.

On désigne sous le nom d’onyx toute accumulation de pus qui se forme entre les lamelles de la cornée. Celte dénomination vient de la ressemblance que présentent habituellement ces collections purulentes avec la tache en forme de croissant, qu’on voit à la racine des ongles.

L’onyx occupe généralement le bord inférieur de la cornée. Cependant il arrive quelquefois que du pus se rassemble en un point circonscrit au-devant de la pupille ou dans d’autres parties de la cornée, tandis que, dans d’autres cas, l’onyx commence même au-dessus du centre de la cornée, et se répand irrégulièrement dans une grande étendue.

Le pus n’est pas toujours à la même profondeur. 11 peut être plus près, tantôt de la lame externe et tantôt de l’interne.

Lorsque l’abcès occupe la partie inférieure de la cornée, il présente les caractères suivants : sa coloration est blanc jaunâtre ; ses cornes sont plus ou moins élevées; sa partie moyenne n’atteint pas ordinairement le niveau de la pupille; quand il franchit ce niveau, d

empêche la vision , et le pus envahit bientôt toute la cornée.

L'abcès est-il situé sur un point plus ou moins central de la cornée, la tache qu’il forme est plus dense, plus jaunâtre, étendue et irrégulière. Cet abcès est susceptible de se déplacer, de s’étaler, et, obéissant aux lois de la pesanteur, de s’accumuler à la partie inférieure de la cornée, comme dans le cas précédent.

Un abcès de la cornée pourrait être confondu avec une collection purulente de la chambre antérieure, c’est-à-dire avec l’hypopyon vrai. Le diagnostic différentiel s’établira à l’aide des signes suivants : s’agit-il d’un onyx, en examinant l’œil dans tous les sens, supérieurement et latéralement, on verra que la chambre antérieure est libre et que l’iris n’est point en contact avec le produit morbide, de plus que la tache est en avant et formée par la cornée; enfin la ligne du niveau du liquide est habituellement concave en haut. Dans l’hypopyon, au contraire, la ligne de niveau du liquide est horizontale et même quelquefois convexe. De plus l’examen par les parties latérales de la cornée fait reconnaître que le pus occupe la chambre antérieure de l’œil. La difficulté est grande lorsqu’il y a en même temps onyx et hypopyon, mais, à l’aide de l’examen latéral, et en faisant varier par les mouvements de la tête le niveau de la collection purulente, on pourra presque toujours établir le diagnostic.

Les terminaisons de l’onyx sont importantes à connaître pour établir un pronostic convenable et une thérapeutique rationnelle.

Quand la quantité de pus est considérable et quand il est bien aggloméré, il pousse en avant la lame externe de la cornée, qui devient bombée sur ce point, s’amincit, se perfore et donne issue au liquide collecté. Après cette élimination du pus au dehors, il y a une perte de substance, un point ulcéré, irrité par l’air et par les larmes, et le mal se termine par un obscurcissement irrémédiable de la cornée.

L’abcès est-il plus voisin de la lame profonde, il déjette celle-ci en " arrière, et la chambre antérieure se trouve diminuée d’autant. Bientôt la lame postérieure s’amincit, s’ouvre sur le point saillant, et le pus | torabe dans la chambre antérieure en se mêlant à l’humeur aqueuse. 0n considère cette terminaison comme moins fâcheuse que la précédente, parce que le liquide purulent disparaît, et aussi parce que la solution de continuité de la cornée se cicatrise rapidement.

Ajoutons que le staphylôme est souvent la conséquence de ces lésions ' profondes.

,/?n cccourir, au début de la maladie, à tous les moyens susceptibles d’arrêter l’accroissement de la sécrétion purulente : émissions sanguines, purgatiis, révulsifs. La belladone pourra être d’une grande u 1 île en combattant la tendance de la pupille à se contracter. Mais orsque a résolution de l’épanchement se fait trop attendre, faut-il éva-

lis PART. III. — DE LA SUPPURATION DANS LES ORGANES.

cuer l’abcès par l’instrument tranchant ou laisser à la nature le soin de cette évacuation?

Lorsque l’abcès est très-petit ou n’occupe que le bord inférieur de la cornée, l’expectation est la méthode de traitement la plus convenable. Mais lorsque l’abcès est d’un certain volume, lorsqu’il se trouve dans le champ de la pupille, s’il n’a pas une tendance manifeste à s’ouvrir de luimême, et s’il parait disposé à envahir toute la cornée, il faut donner issue au pus au moyen d’une incision, ne fût-ce que pour épargner au malade les douleurs violentes qui accompagnent ces accidents.

Les abcès de la cornée une fois ouverts, que cette ouverture ait été spontanée ou pratiquée par l’instrument tranchant, ne présentent plus rien de particulier; ce sont alors des ulcères que l’on traite par les moyens que réclament ces solutions de continuité.

Art. ï. — Ilypopyoïi.

On donne le nom d’hypopyon aux collections purulentes qui s’observent dans les chambres de l’humeur aqueuse. On a distingué deux variétés principales d’hypopyon, l’hypopyon vrai et le faux hypopyon.

Indépendamment de ces deux variétés sur lesquelles nous reviendrons, les auteurs en ont décrit un grand nombre qui méritent à peine d’être mentionnées. Ainsi Scarpa a admis un hypopyon aigu et un hypopyon chronique. D’autres auteurs, se fondant sur des observations qui prouvent que le pus d’une des chambres de l’œil peut paraître et disparaître comme un accès de fièvre intermittente, ont établi la distinction de l’hypopyon en permanent et intermittent. On a parlé aussi d’hypopyons métastatiques exactement semblables aux abcès qui surviennent à la suite de la phlébite ou de l’infection purulente. Enfin certains ophtalmologistes, généralisant le sens du mot hypopyon, ont désigné sous ce nom les divers abcès du globe de l’œil. On a fait ainsi l’hypopyon cristalloïdien , qui ne serait qu’un dépôt purulent dans la capsule cristalline, et l’hypopyon périphérique ou pariétal qui serait une des terminaisons de la choroïdite.

Sans nous arrêter à discuter la valeur de ces distinctions plus théoriques que pratiques, nous décrirons les deux espèces d’hypopyon généralement admises par les auteurs.

Hypopyon vrni. — Dans cette variété, le pus est sécrété par la membrane qui tapisse la face postérieure de la cornée, les faces antérieure et postérieure de l’iris, la face antérieure du cristallin et les procès ciliaires. L’iris et la cornée sont les sources les plus fréquentes de l’hypopyon.

Quand le malade est immobile dans l’attitude verticale, le pus occupe la partie inférieure de la chambre antérieure sous la forme d’une masse

SECT. III. — SUPPURATIONS OCULAIRES. 1 1

jaunâtre limitée en bas par la circonférence de la cornée, en haut par une ligne horizontale plus ou moins éloignée de la pupille, selon la quantité de matière purulente.

A son début, il est quelquefois difficile de reconnaître l’hypopyon; la matière purulente en effet se cache en grande partie dans l’espace compris entre les attaches de la cornée et celles de l’iris. Quand la collection augmente, rien n’est plus aisé que de la reconnaître ; elle apparaît sous la forme d’une masse jaune, qui change de position dans les mouvements d’inclinaison de la tête. Dans quelques cas le pus est si épais et si visqueux qu’il ne subit aucun déplacement. Il en est de même lorsqu’il s’enveloppe d’une fausse membrane.

Le plus souvent, la collection purulente, après s’être élevée progressivement dans la chambre antérieure, demeure quelque temps stationnaire et disparaît en totalité. « Il n’est pas rare, dit M. Desmarres, de trouver à la partie la plus déclive de la chambre antérieure une certaine quantité de pus qui y reste à l’état stationnaire et n’est pas toujours un obstacle à l’accomplissement de la vision. On a observé des débris de cristallin et d’hypopyon qui, entourés de fausses membranes , présentaient le même aspect depuis plusieurs années. » [Traité^th. et prat. des maladies des yeux, p. 366.)

Quelquefois, le pus, après avoir rempli progressivement la chambre antérieure, passe dans la postérieure. Il peut être éliminé à travers une perforation cornéale.

Lorsque la collection purulente se produit sous l’influence de 1 ’iritis aiguë, le malade éprouve des battements, des élancements dans l’œil, de l'agitation, de la fièvre, tandis que si le pus provient de l’inflammation de la membrane de l’humeur aqueuse, il peut se former sans symptômes d’acuité.

On a vu des cas dans lesquels le pus sécrété en quantité considérable couvrait la pupille et remplissait même la chambre antérieure. Si la colleelioT; est abandonnée à elle-même, la cornée devient saillante, sa substance s’infiltre de pus et elle présente extérieurement les caractères 6 un abcès. A la fin, au milieu de souffrances presque intolérables, la cornée se perfore; dès lors la douleur cesse, et l’iris, se portant en avant, adhère à la face postérieure de la cornée, et donne lieu à un staphylôme dans le point qui correspond à la perforation.

U est rare que l’hypopyon vrai ne soit pas compliqué de quelque affection de la cornée, et jamais il ne va jusqu’à s’ouvrir spontanément au dehors sans s’accompagner d’onyx. « Le plus souvent, dit Mackenzie, a co echon purulente reste à peu près la même pour la quantité, nonuement pendant plusieurs jours, mais même pendant plusieurs seumes, pendant te temps l’iris s’enflamme, ses mouvements sont de p us empêchés, et à la fin, alors qu’on n’aperçoit plus de matière

purulente, on trouve la pupille oblitérée. Quanti un onyx ou un ulcère de la cornée existe coïncidemment avec un hypopyon vrai, il y a lieu de craindre que la cornée ne soit détruite et qu’il ne survienne un staphylôme. J’ai vu souvent l’onyx avec l’hypopyon dans l’ophlhaltnie, qui résulte d’une lésion traumatique ayant pour cause l’action des liges ou des épis de blé pendant la moisson. » [Traité prat. des mal. des yeux, p. 435.)

Faux hypopyon. — Qn désigne sous ce nom les collections de pus de la chambre antérieure qui proviennent de l’ouverture d’un abcès de l’iris ou de la cornée.

Lorsque l’onyx est la source de l’épanchement purulent, ce dernier se produit généralement sans que l’iris participe à l’inflammation; il n’est pas sans exemple cependant qu’une iritis survienne et donne lieu à des douleurs violentes. Le plus souvent la matière épanchée disparaît peu à peu sous l’influence d’un traitement convenable et la cornée reprend sa transparence primitive. Selon M. Desmarres, le pus provenant de la cornée dans le faux hypopyon est d’un jaune très-pâle et en tout point semblable au pus dont on peut constater la présence entre les lamelles de la cornée.

La gravité de l’hypopyon, quelle que soit la cause de cette maladie, n’est pas la môme dans tous les cas. Si l’épanchement est peu considérable, il se résorbe assez facilement et la vue n’en reçoit aucune atteinte; mais, lorsque la matière purulente dépasse le niveau de la pupille, il arrive assez souvent que le pus s’arrête dans cette ouverture et en produit l’oblitération.

De plus, lorsque l’épanchement envahit la totalité de la chambre antérieure, on voit bientôt la cornée s’altérer profondément et la fonte purulente de cette membrane a lieu. M. Velpeau eut occasion de voir en mars 1838 un cas dans lequel cette terminaison malheureuse survint avec la plus grande rapidité. —

Au début de la maladie l’inflammation doit être combattue par tous les ■ \ moyens appropriés.

L’épanchement une fois formé, la médication consistera dans l’emploi » des émissions sanguines, du calomel uni à l’opium, de la belladone,, j des fomentations émollientes, etc. Mais si, malgré ces moyens, la collection purulente est devenue considérable, il faut, sans différer, donner issue au liquide à l’aide d’une incision; en d’autres termes il faut pratiquer la paracentèse du globe oculaire.

Galien est le premier qui ait proposé la paracentèse contre l’hypopyon.

11 conseille d’ouvrir la partie inférieure de la cornée avec une lancette, près du point d’union de cette membrane avec la sclérotique. Aétius propose l’emploi d’une aiguille. D’autres chirurgiens, à l’exemple des Ara- - ; bes, veulent qu’on se borne à pratiquer une ponction qui permette d’aspirer la matière épanchée; ils sont même allés jusqu’à conseiller de

SECT. 111. — SUPPURATIONS OCULAIRES.

laisser en place la canule du trois-quarts et de s’en servir pour faire des injections dans l’intérieur de l’œil. Mais, de nos jours, cette pratique îr rationnelle et presque inexécutable est complètement abandonnée, et lorsque l’opération est indiquée, on se borne à pratiquer une incision pure et simple de la cornée.

On s’est demandé si l’irilis n’était pas une contre-indication sérieuse a la paracentèse, même dans le cas d’un épanchement abondant. Wardrop e't le docteur Monteath, loin de craindre que l’incision n’aggrave l’inflammation, et par suite n’augmente la sécrétion purulente, recommandent l’évacuation de la chambre antérieure même dans les périodes initiales. Nous pensons, quant à nous, que ce moyen de traitement doit être surtout réservé pour les cas où le pus remplit les deux chambres de l’œil et menace d’une altération irrémédiable les parties dont 1 intégrité est indispensable à l’exercice de la faculté visuelle.

Art. 3. — Al»cès «le l’iris.

L’iris, comme la cornée peut être le siège d’abcès interstitiels.

Ces abcès apparaissent généralement près du bord pupillaire sous la forme d’une ou de plusieurs petites élévations de couleur jaune rougeâtre qui, dans quelques cas, ne sont, il est vrai, formés que par de la lymphe épanchée, mais qui, le plus souvent, sont de véritables collections purulentes. On a comparé avec assez de bonheur ces petites élévations aux cotylédons d’un placenta injecté. L’ouverture spontanée des abcès de l’iris donne lieu aux phénomènes de l’hypopyon que nous avons décrits dans l’article précédent.

Les collections purulentes iriennes se développent dans la troisième période de l’irilis aiguë dont elles constituent une des manifestations les plus importantes.

Le pronostic des abcès de l’iris est toujours grave; car il est rare, même dans les cas les plus heureux, qu’on obtienne une guérison parfaite. Sans doute le pus épanché peut disparaître, mais la pupille ne recouvre jamais ni sa transparence primitive ni toute l’étendue de ses mouvements. Quelquefois même on ne distingue plus aucune trace de la pupille, tant l’iris a changé de forme et de texture. Il est arrivé dans certains cas que, la pupille étant resserrée jusqu’à ne présenter que le diamètre d’un trou d'épingle, la vision se conservait encore assez bonne malgré la petitesse de l’ouverture. Mais le plus ordinairement ces resserrements pupillaires consécutifs à la suppuration de la membrane irienne deviennent un obstacle infranchissable à la pénétration des rayons lumineux, et il n’y a plus d’autre ressource que l’opération de la pupille artificielle qui, même alors, ne réussit qu’assez rarement.

Le traitement des abcès de l’iris, avant leur ouverture spontanée, est celui de la troisième période de l’iritis aiguë. Quand le pus s’est épanché dans l’une des deux chambres de l’œil, il faut recourir aux moyens que nous avons indiqués à l’article Hypopyon.

Art. 4. — Alicès «te la choroïde.

Les abcès de la choroïde sont une des terminaisons possibles de la choroïdite. Nous renvoyons pour l’histoire de cette dernière affection aux ouvrages d’ophthalmologie, nous réservant de n’aborder ici que la question de la purulence.

Dans la eboroïdite qui se termine par suppuration, on observe des phénomènes morbides qui ont fait comparer cette maladie à l’inflammation des séreuses, à la méningite, à la pleurésie et à la péritonite. Ainsi, indépendamment d’une certaine quantité de pus épanché entre la sclérotique et la choroïde, on peut trouver des fausses membranes; la rétine elle-même peut être désorganisée, présenter des adhérences, des épaississements qui témoignent de sa participation à l’inflammation des parties voisines.

Parmi les symptômes qui annoncent la suppuration de la choroïde, il faut mentionner la cessation brusque de la douleur orbitaire atroce qui avait signalé la période de progrès de la choroïdite; on attribue généralement cette circonstance à la compression de la rétine par la choroïde tuméfiée et parles produits de son inflammation. A ce phénomène significatif il faut joindre les symptômes de l’amaurose, la perte de la vision, puis des troubles fonctionnels sympathiques plus ou moins graves. La destruction des parties constituantes de l’œil, sa rupture, l’évacuation de ses humeurs sont les conséquences possibles de la eboroïdite suppurée.

Il est rare que la choroïdite suppurée soit arrêtée dans sa marche par un traitement général, si énergique qu’il soit. Les évacuations sanguines, le tartre stibié, le nitrate de potasse, les mercuriaux conseillés par les auteurs anglais, sont d’une efficacité douteuse. La paracentèse oculaire nous paraît le plus sûr moyen de faire cesser les phénomènes d’étranglement produits parla distension mécanique du globe oculaire.

Art. 5. — Abcès rte l’appareil cristalllnicn.

Les abcès de l’appareil cristallinien donnent heu h cette variété de pseudo-cataracte désignée par les auteurs sous le nom de cataracte purulente.

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SECT. III. — SUPPURATIONS OCULAIRES

Les épanchements purulents dans l’appareil cristallinien y sont beaucoup moins fréquents que les épanchements de lymphe. Cependant on a trouvé quelquefois du pus contenu dans l’épaisseur des parties constituantes de la lentille. Dans ce cas le champ de la pupille est occupé par une tache jaunâtre, épaisse, inégale et rugueuse dans toute son étendue. L’iris est décoloré et présente parfois encore les traces d’une inflammation chronique. En même temps l'ouverture pupillaire fixée par des adhérences est complètement immobile. La vue est perdue sans ressource.

Lorsqu’il y a hypopyon, le pus peut disparaître au bout d’un certain temps , la pupille recouvrer sa netteté et les fonctions visuelles se rétablir.

On n’a peut-être jamais observé l’inflammation suppurative de l'appareil cristallinien isolée. Presque toujours cette affection se manifeste coïncidemment ou consécutivement à la phlogose des autres parties constituantes du globe oculaire, mais particulièrement de l’iris.

Art. «. — Hyaloülite plilcgmoncusc.

Les suppurations isolées du corps vitré ne sont pas moins rares que les suppurations isolées de l’appareil cristallinien. Les observations que l’on possède relativement à l’hyaloïdite phlegmoneuse prouvent que la suppuration du corps vitré avait existé conjointement ou bien avec la phlogose de la choroïde, ou bien avec celle du segment postérieur de la capsule cristalline, ou bien enfin avec la suppuration générale de toutes les parties contenues dans le globe de l'œil, comme cela s’observe dans le phlegmon oculaire. On a trouvé dans ces cas le corps vitré plus ou moins infiltré de pus. L’histoire de l’hyaloïdite phlegmoneuse est donc tout entière à faire, et de nouvelles observations sont au moins nécessaires pour en donner une description satisfaisante.

C’est dans ce but que nous rapporterons un très-beau cas d’hyaloïdite suppurée accompagnée de staphylôme iridien, slaphylôme que nous avons opéré avec succès.

Obs. 314. — Hyaloïdite suppurée de l’œil droit. Staphylôme de l’iris et de la cornée. Amputation partielle de l’œil. Guérison. — Judar (Zoé), 32 ans, lingère, rue Monthoon’ ;r,) entre à l'hôpital Lariboisière le 22 février 1 857.

L’état dans lequel se trouve l’œil droit, chez cette malade, paraît avoir eu son origine < ans une ophthalmie contractée il y a trois ans.

Cette ophthalmie avait eu une marche rapide et l’œil avait pris un volume énorme fondante temPS ^ 86 proiluisait à la surface oculaire une sécrétion purulente très-

n I c' 6 c ' n f a r lequel cette dame fut soignée dut admettre, d'après les symptômes obsenes, que l’ophthalmie était de nature blennorrhagique.

C’est alors qu’elle consulta M. Desmarres qui considéra également l’all'ection comme étant de nature blennorrhagique.

La marche de la maladie ne put être enrayée et au bout de dix jours la vision étaitperdue.

Ce ne fut que peu à peu que l’inflammation s’apaisa. L’organe devint peu douloureux, quoique restant rouge et tuméfié. Bref, il avait considérablement diminué de volume, conservant toutefois une exagération de volume moindre que celle qui existe aujourd'hui. Pendant cette longue durée (trois ans) des suites d’une ophthalmie blennorrhagique, il survenait de temps à autre et sans motif bien déterminé, des espèces de poussées inflammatoires qui ramenaient les accidents aigus.

A partir de janvier dernier, les symptômes s'exaspérèrent.

Douleur atroce s’irradiant dans tout le côté correspondant de la tète, exubérance du globe de l’œil, etc.; enfin, vers le milieu de février, quelques frissons suivis de chaleur.

Aujourd’hui les douleurs sont intolérables et ne laissent pas un moment de repos.

Tempérament lymphatique ; santé générale, bonne. — Exophlhalmie; système vasculaire général de l’œil très-développé. Conjonctivite; cliémosis phlegmoneux; relief conique de la cornée, ou du tissu pseudo-cornéal qui la représente. Vaisseaux volumineux traversant le tissu de la cornée et s’anastomosant avec ceux de l’iris à la partie supérieure externe.

Les phénomènes aigus qui se sont montrés du côté de l’iris, ainsi que l’aspect présenté par l’ensemble de l’œil, la grande intensité des douleurs et leur caractère analogue à celui des douleurs causées par l’étranglement, conduisent à diagnostiquer une suppuration profonde à l’intérieur du globe de l’œil. Instillation entre les paupières de quelques gouttes de laudanum ; les sacs de glace, qui sont un sédatif habituellement si puissant des douleurs oculaires, ne peuvent être tolérés que pendant de courts espaces de temps.

Au bout de quelques jours, la malade réclame avec instance une opération qui soit de nature à faire cesser les douleurs atroces qui la tourmentent jour et nuit.

Le 9 mars, la malade ayant été amenée à l’amphithéâtre et assoupie au moyen du chloroforme, M. Chassaignac procède à l’opération. Au moyen de son couteau à cataracte à manche métallique et sans épaulement, il détache un large lambeau à convexité inférieure comprenant à la fois la cornée et l’iris qui la double. Ce lambeau est ensuite complètement détaché dans l’hémisphère supérieur de l’œil au moyen de ciseaux courbes.

A peine cette partie de l’opération est-elle terminée que le cristallin enveloppé de ses membranes s’échappe tout à coup. Mais il est suivi d’un flot de pus qui provient évidemment de la membrane hyaloide dans l’intérieur de laquelle il était renfermé. — L’échappement du cristallin nous est apparu comme l’enlèvement d’un couvercle qui eût coiffé la collection purulente. 11 nous a donc paru que cet abcès était hyaloïdien. A coup sur siégeait-il à la place du corps vitré.

Après qu’on eut laissé couler la totalité du pus, des cuirasses de sparadrap furent appliquées avec soin sur les paupières de l’œil malade et recouvertes elles-mêmes de sacs de glace renouvelés toutes les demi-heures.

Dès le lendemain il n’y avait plus de douleurs.

Le 17 mars, huit jours après l’opération, le pansement par occlusion est enlevé, et a l’examen l’œil opéré présente une surface bleuâtre qui semble constituée par les membranes profondes de l’œil recouvertes d’une exsudation plastique. On rétablit la cuirasse et les sacs de glace qui ne sont plus renouvelés que toutes les deux heures.

Le 24, le moignon est parfaitement constitué, c’est-à-dire qu’on découvre a la place des parties enlevées une surface convexe entièrement scléroticale, parfaitement cicatrisée et presque en état de supporter un œil d’émail.

La cicatrice, et ceci nous a paru très-digne de remarque, présente une forme cruciale d’une régularité remarquable. L’une des branches de la cioix est dans la ligne médiane verticale de l’œil, l’autre dans la ligne transversale. Nous reviendrons tout â l’heure sur cette particularité.

SECT ni. — SUPPURATIONS OCULAIRES.

La malade n’éprouvant plus le moindre accident à l’œil opéré perd en très-peu de jours l’aspect cachectique qu’elle présentait à son entrée, et qui nous avait fait craindre un instant l’existence d’une dégénérescence des membranes oculaires profondes.

Au bout de quinze jours, l’un de nos plus habiles prothésistes, M. Boissonneau fds, a fait à cette malade l’application d’un œil d’émail qui masque de la manière la plus satisfaisante la difformité résultant de la mutilation chirurgicale que l’œil a subie.

En réfléchissant au mécanisme suivant lequel a pu se former l’abcèshvaloïdien dont notre malade a été atteinte, deux opinions peuvent être émises à ce sujet. On a vu que trois ans auparavant la malade avait été atteinte d’une ophthalmite blennorrhagique. Or, on peut admettre l’une ou l’autre de ces deux choses. Ou bien l’abcès de la membrane hyaloïde aura été contemporain de cette ophthalmite et a dû rester stationnaire pendant plusieurs années pour ne revêtir la forme suraiguë que dans les derniers mois qui ont précédé l’opération.

L’histoire des suppurations oculaires, et notamment celle de l’hypopyon, nous offre de ces exemples d’enkystement purulent susceptible d’une prolongation indéfinie.

D'autre part, on pourrait admettre que la suppuration hyaloïdienne ne remontait pas aune date aussi éloignée et que l’ophthalfjaite à laquelle avait donné lieu l’opthalmie blennorrhagique d’il y a trois ans étant restée toujours existante, mais à un état chronique, ne s’est échauffée jusqu'à suppuration que dans les derniers temps de la maladie.

Entre ces deux suppositions, il nous paraît difficile de prendre parti d'une manière décisive, attendu que toutes deux sont parfaitement compatibles avec ce que nous enseignent les lois de la pyogénie.

Du reste, nous devons faire remarquer le caractère des douleurs semblables à celles du panaris et de l’espèce de celles qui ont été désignées sous le nom de pertérébrantes.

Elles s’expliquent, parfaitement par l’excessive difficulté avec laquelle les enveloppes fibreuses de l’œil se prêtent à l’ampliation du globe. Il y a donc là des conditions d’étranglement, et par conséquent de douleur en quelque sorte spécifique.

Un fait sur lequel nous ne saurions trop appeler l’attention et qui, dans

Île cas particulier, s’est trouvé mis en évidence d’une manière très-nette, c’est la forme régulièrement cruciale que présentait la cicatrice de l’enveloppe oculaire alors que la perte de substance faite à celle enveloppe avait été très-régulièrement circulaire. C’est un fait que nous avons eu déjà plusieurs fois l’occasion d’observer et dont l’explication se rattache pour nous à la disposition des quatre muscles droits de l’œil.

Habituellement une plaie avec perte de substance régulièrement circulaire n’a que deux formes de cicatrisation, ou bien la forme froncée, ou bien la forme simplement linéaire. Pourquoi l’œil ferait-il exception à cette règle et présenterait-il dans sa cicatrisation une forme aussi régu-

lièrement cruciale, s’il ne la devait à la disposition des quatre principaux muscles qui le recouvrent? Voici comment nous comprenons ce curieux mécanisme.

Les muscles droits supérieur et inférieur représentent une bride continue cà elle-même en forme d’anse qui, par la rétraction de ces muscles, forme l’équateur vertical du moignon oculaire et imprime sur lui un premier sillon. Les muscles droits interne et externe agissent de la môme manière dans le sens transversal et donnent lieu à un résultat analogue.

Maintenant on se demande pourquoi les muscles obliques ne sont pas représentés aussi, eux, par une bride cicatricielle apparaissant à la surface du moignon. Cela tient peut-être à ce qu’ils sont beaucoup plus faibles que ne le sont les muscles droits.

Art. 7. — Phlegmon oculaire.

Jusqu’ici nous avons étudié les suppurations oculaires limitées aux différents tissus qui entrent dans la contexture de l’œil ; il nous reste à parler maintenant de l’inflammation phlegmoneuse de toutes les parties internes et externes de cet organe, inflammation qui a été décrite par les auteurs sous le nom d’ophthalmite ou phlegmon oculaire.

Le phlegmon oculaire débute tantôt par l’inflammation des tissus du globe de l’œil, tantôt par celle des annexes de cet organe, tantôt enfin toutes les parties contenues dans la cavité orbitaire s’enflamment simultanément. Quelquefois la maladie n’atteint qu’un seul œil ; d’autres fois tous deux sont affectés.

On a divisé le phlegmon oculaire en trois périodes : une période de pyropsic, une période de suppuration et une période de distension, se terminant par la rupture spontanée de l’organe.

Première période. — Les symptômes qui caractérisent cette période sont les suivants : les malades éprouvent au fond de l’œil des douleurs violentes, pulsatives et comparables à celles qui se produisent dans le panaris. Ces douleurs s’irradient au front, à la tempe, et, lorsque l’inflammation est très-intense, elles sont si violentes que quelques malades poussent des cris affreux, se battent la tôle contre les murs et cherchent môme à se suicider. (Carron de Villards.) Ils éprouvent dans l’œil un sentiment de chaleur brûlante, de tension, de plénitude. Le plus léger rayon de lumière accroît leur souffrance ; aussi les voit-on cacher soigneusement leur tôte sous les draps.

Les parties qui composent l’appareil oculaire sont le siège d’un gonflement phlegmoncux considérable; toutefois il est vrai de dire que ce gonflement est plutôt constitué par les annexes de l’organe et le (issu

SECT. III. — SUPPURATIONS OCULAIRES

cellulaire ambiant que par la coque de l'œil lui-même. La peau des paupières esl brûlante, mais sa rougeur n’est pas en raison de 1 élévation de

sa température. . ,

Si l’on écarte les paupières, les douleurs deviennent beaucoup plus

vives l’œil fuit la lumière et la cornée se cache spontanément sous la paupière supérieure. On voit alors que la conjonctive oculaire est le siége d’Une infiltration séreuse plus ou moins prononcée et que sa routeur n’est pas très-intense. Lorsque l’intérieur de l’œil peut être examiné, avant qu’il n’existe du trouble dans les chambres antérieure et postérieure, l’humeur aqueuse prend un aspect rosé, l’iris est le siége d’une injection vasculaire très-prononcée, la pupille est resserrée ; souvent même la capsule du cristallin présente une couleur rougeâtre ; le fond de l’œil offre, en un mot, tous les caractères d’une phlegmasie intense.

A ces phénomènes locaux se joignent des accidents généraux fortement accusés, tels que la fréquence du pouls, l’augmentation de la chaleur de la peau, l’anxiété, des mouvements convulsifs, du délire.

Deuxième période . — Si les accidents que nous venons de signaler n’ont pu être arrêtés dans leur marche, la maladie revêt un autre caractère. L’œil perd de sa chaleur ; la photophobie se dissipe graduellement, mais la tension du globe oculaire et la turgescence des parties voisines persistent, augmentent même. Les douleurs, quoique excessivement vives, perdent leur caractère pulsatif et lancinant. Les phénomènes généraux restent les mêmes. Des frissons irréguliers s’y joignent et indiquent que la suppuration s’établit. Cette seconde période a reçu pour cela le nom de période de suppuration.

Troisième période. — La suppuration une fois commencée, le pus s’accumule plus ou moins rapidement ; la turgescence du globe oculaire augmente; les douleurs deviennent atroces. Bientôt la coque de l’œil, démesurément distendue, s’amincit et finit, par céder. La rupture spontanée s’accomplit et la matière purulente s’épanche au dehors.

Dès lors les douleurs cessent presque instantanément ; les phénomènes généraux s’amendent; après un temps plus ou moins long, tout rentre dans l’ordre; mais le malade a perdu l’œil.

Si fâcheuse que soit cette terminaison, elle esl jusqu’à un certain point désirable, quand le malade n’a pas voulu se soumettre à la paracentèse oculaire; car la vie est alors gravement compromise et les annales de la science renferment plusieurs cas de mort. M. Rognetta en a cité un exemple.

Le phlegmon oculaire peut reconnaître pour cause la plupart des phlegmasies partielles du globe de l’œil. Les auteurs s’accordent également pour ranger la conjonctivite purulente au nombre de ces causes.

Le plus ordinairement, cependant, c’est une violente contusion ou une plaie de 1 œil qui donne lieu au développement de cette redoutable aff'ec-

lion. Les brûlures profondes de cet organe ont les mômes conséquences, ainsi qu’on en a observé plusieurs exemples. Enfin on a décrit, sous le nom d oplilhalmite phlébitique ou métastatique, des phlegmons oculaires qui peuvent se produire dans les circonstances très-diverses que nous allons signaler.

1° On a vu le phlegmon oculaire se manifester pendant le cours ou 'ers le déclin de la variole conlluenle ; on l’a observé aussi à la suite de fièvres graves.

2° L’inflammation d’une veine plus ou moins distante, déterminée soit par une plaie, soit par la ligature de cette veine, a été suivie, entre autres effets secondaires, de la suppuration du globe de l’œil et de sa désorganisation.

3° La phlébite utérine chez les femmes en couches et la phlegmatia nlba dolens ont donné lieu quelquefois à l’ophthalmie métastatique.

4° L’érvsipèle et le phlegmon diffus ont eu, dans certains cas, pour conséquence ultime l’ophthalmite phlegmoneuse.

L’observation suivante, empruntée à Mackenzie ( Traité prat. des mal. des yeux , trad. franç., p. 410), nous offre un exemple d’ophthalraife phlébitique consécutive à une plaie de la veine jugulaire.

Obs. 315. — On lia sur un jeune homme l’artère carotide gauche pour un anévrysme de l’une des branches de ce vaisseau. On éprouva beaucoup de peine à passer l’aiguille autour de cette artère. Il se fit pendant l’opération une hémorrhagie veineuse qui se reproduisit le soir, puis à de certains intervalles pendant neuf ou dix jours. Le cinquième jour après l’opération : frissons violents suivis de chaleur à la peau; fièvre générale. Ces symptômes prirent plus d’intensité ; le pouls s’éleva à 120 et les accidents généraux prirent un grand caractère de violence. Vers le dixième jour, altération de la vue dans l’oeil gauche, puis bientôt cécité ; pupille contractée, iris immobile; cornée trouble; épanchement séreux sous-conjonctival ; tuméfaction considérable des paupières faisant paraître les yeux anormalement saillants. En même temps surdité, stupeur, et de temps en temps léger délire. En peu de jours, sphacèle de la partie supérieure des tuniques de l’œil, et évacuation d’un liquide purulent «à la chute de l’eschare.

Pendant que ces altérations avaient lieu dans l’œil, il se formait des collections purulentes sans douleur dans diverses parties du corps, sur les deux épaules, au-dessus de l’insertion des muscles deltoïdes, sur le sacrum, etc. L’état général fut bientôt amendé, et l’œil vidé se cicatrisa; mais la santé ne put se rétablir.

Le malade mourut au bout de cinq mois atteint d’un abcès lombaire et épuisé par la fièvre hectique.

A l’autopsie, une portion de la veine jugulaire manquait dans l’étendue de 2 pouces; le bout supérieur et le bout inférieur au niveau de la perte de substance étaient rétrécis, fibreux et se perdaient insensiblement dans le tissu cellulaire. On trouva une grande quantité de pus épanchée entre l’arachnoïde et la pie-mère, à la base du crâne et dans toute la longueur du canal rachidien. Le tissu cellulaire inter-musculaire des lombes était infiltré de pus.

Il résulte de tout ce qui précède que le pronostic de l’affection qui nous occupe est toujours grave. Pour comprendre toute cette gravité, dit Royer, il suffit de faire remarquer que, quelle que soit

SE(;T m. SUPPURATIONS OCULAIRES.

soit la méthode de traitement que l’on emploie, la perte de la vue est presque inévitable et la fonte de l’œil fort à craindre ; que la vie du malade est toujours en danger, à moins que la nature ou l’art ne fournissent une issue aux humeurs qui distendent l’organe affecté.

La thérapeutique du phlegmon oculaire variera évidemment dans les trois périodes de la maladie ; mais on peut dire ici d’une manière générale que le chirurgien doit agir avec beaucoup d’énergie.

Dans la première période, les applications de glace et les saignées répétées constituent les principaux remèdes. La veine doit être ouverte aussi souvent que l’état du pouls le permet. Les émissions sanguines générales doivent être secondées de l’application de sangsues ou de ventouses scarifiées aux régions pré-auriculaire et sous-maxillaire. Le tartre stibié peut être donné à doses fractionnées. Il faut prescrire la diète et les boissons délayantes. En même temps on aura recours aux douches oculaires (voyez le travail de M. Alfred Fournier, Étude clinique sur les douches oculaires, Archives d’ophthalm., 1856). Les pédiluves sinapisés et les vésicatoires à la nuque sont des révulsifs dont l’usage ne devra pas être négligé.

Dans la seconde période, c’est-à-dire lorsque la suppuration est établie, lorsque l’œil est tendu, et que les phénomènes généraux inspirent des craintes pour la vie du malade, il faut avoir recours à l’ouverture de l’œil et sacrifier celui-ci à la conservation de l’individu.

L’ouverture de l’œil doit toujours être faite au moyen d’une incision à lambeau pratiquée sur la partie inférieure de la cornée, comme dans le premier temps de l’opération de la cataracte par extraction.

Si l’on craint que la suppuration ne soit pas encore établie, et si, pour celte raison ou pour un motif quelconque, on désire se borner à une simple ponction, on plonge un bistouri à lame étroite dans la partie supérieure de la scléroLique à deux ou trois lignes de la cornée. Par ce moyen, il ne s’écoule qu’une petite quantité de liquide, et l’on peut espérer de conserver au malade un œil moins difforme; la vue môme peut ne pas être entièrement perdue.

Quand la suppuration est définitivement établie, l’organe est perdu s sans ressource; si les deux yeux sont également affectés, il n’y a qu’une indication à remplir, c’est de donner une issue facile à la suppuration. Lorsqu’un seul œil est atteint, le chirurgien doit avoir en vue de se ménager un moignon convenable pour pouvoir appliquer dans la suite un œil artificiel et corriger ainsi la difformité. M. Velpeau pense qu’alors d vaut mieux procéder tout de suite à l’excision de la cornée.

Dans la troisième période, l’œil s’étant vidé spontanément, ou ayant été évacué par le bistouri, les parties restent pendant quelque temps tut méliées cl douloureuses; mais, à mesure que la suppuration marche, le ] 80n,,emcnt des tissus tombe, et ce qui reste de l’œil, s’affaisse. Le panse-

mont par occlusion au moyen de cuirasses emplastiques nous a paru de beaucoup préférable à tout autre mode de traitement.

L’observation suivante nous a présenté une particularité très-remarquable, nous voulons parler d’un abcès du globe oculaire survenu sous l’influence d’une diathèse purulente. La malade étant morte, on a pu se ü'rer a un examen approfondi de l’œil affecté, et à ce point de vue au moins, l’observation qu’on va lire nous a paru digne de fixer un instant ('attention du lecteur.

Obs. 316. — Diathèse purulente post-puérale. Mort. Anatomie pathologique d’un abcès métastatique de l’œil. — Ledanseur (Julienne), 29 ans, journalière, est entrée le 5 juin 1 85 1 à l’hôpital Saint-Antoine dans une salle de médecine d’où elle a été envoyée en chirurgie le 8 juin.

Accouchée il y a quinze jours à la Maternité, cette femme en est sortie au bout de huit jours. Depuis celte époque elle a été exposée au froid et les accidents puerpéraux se sont manifestés. Elle présente des érysipèles phlegmoneux au bras droit, au bras gauche et à la jambe gauche. Alcoolature d’aconit.

9 juin. — Pas d’accidents vers les cavités viscérales. Fièvre intense. Depuis hier infiltration purulente de la cornée gauche ; la coloration de l’iris du côté malade a changé.

10. — La purulence de la cornée est manifeste. En outre, un hypopyon commence à se former.

11. — La kératite métastatique n’est point douteuse. Pas de douleurs ; peu de photophobie; pas de larmoiement. 11 n’y a probablement pas qu’un hypopyon, mais encore un onyx. Pas de céphalalgie. On ouvre un abcès qui s’était produit sur le coude gauche.

12. — Muguet sur la muqueuse buccale; l’hypopvon et l’onyx persistent. La vision est abolie dans l’œil affecté.

13. — La partie centrale de la cornée qui correspond à la pupille est transparente. L’hémisphère inférieur est opaque. La conjonctive est boursouflée. Sensibilité de la surface convexe de la cornée qui a encore conservé son poli.

Le malade va mieux ; sa langue s’est beaucoup améliorée. Les abcès du bras se vident ; dévoiement. Le muguet a complètement disparu sous l'influence des lotions répétées d’eau vinaigrée .

14. — Ouverture d’un nouvel abcès au coude droit. On craint que cet abcès, qui est profond, ne communique avec l’articulation dans laquelle on sent un frottement rude.

11 y a un commencement d’exophthalmie. La pression exercée sur le globe de l’œil est très-douloureuse. La conjonctive est très-injectée et présente un chémosis qui diminue le diamètre de la cornée. L’hémisphère inférieur de celte dernière offre une coloration jaune plus claire que dans le supérieur. La vision est toujours abolie du côté malade.

15. — La tension du globe oculaire et la sensibilité ont un peu diminué; point de larmoiement ; pâleur assez marquée du chémosis. — Teinte plus foncée de la matière purulente dans l’hémisphère inférieur de la cornée.

Ouverture d’un nouvel abcès dans les couches profondes des muscles de l’avant-bras gauche.

L’état général semble s’améliorer. Aconit.

16. — La malade souffre encore beaucoup. Elle se plaint d’étouffements; pas de céphalalgie; pas de frissons. Coloration plus foncée du chémosis; redoublement d’inflammation dans les membranes de l’œil.

Ouverture d'un abcès à la malléole externe droite.