Toute suppuration a disparu; on supprime le séton
Du 18 au 3H. — Le mieux se maintient ; l’état général se relève; seulement, vers la fin du mois d’avril, la malade a ressenti quelques troubles qui disparaissent au bout de quelques jours.
3 mai. — Violents frissons le matin.
4,5, G et 7. — Nouveaux frissons, diarrhée, anorexie, altération profonde des traits; aucune douleur locale. On craint une infection purulente. Alcoolature d’aconit, 4 grammes, et sulfate de quinine, 1 gramme.
La malade s’affaiblit de plus en plus et succombe le 10 mai.
Autopsie. — L’articulation du genou gauche ne présente pas de lésion notable. L’articulation coxo-féinorale droite contient du pus ; la malade n’a jamais accusé de douleurs dans cette région. Les veines saphène interne et crurale du membre droit sont réduites à l’état de cordons fibreux. Des abcès métastatiques sont en voie de formation dans le poumon et dans le foie. On trouve dans la veine cave inférieure un caillot sanguin à parois très-amincies renfermant du pus dans son intérieur.
On a vu, dans l’observation qui précède, que la suppuration articulaire avait été une conséquence de l’état puerpéral. C’est là, en effet, une des causes les plus fréquentes de l'arthrite suppurée du genou. Il ne faudrait pas croire, toutefois, que l’état de couches fût une circonstance tellement aggravante des abcès de cette jointure que la mort dût en être toujours la suite. Il résulterait, au contraire, des recherches de M. Hipp. Blot sur ce point de la science, que c’est dans l’état puerpéral qu’on doit surtout attendre d’un traitement bien dirigé la guérison des suppurations dont l’articulation du genou peut être le siège. A l’appui de cette manière de voir, M. Blot a cité l’observation suivante empruntée à la pratique de M. Monod.
Obs. 758. — S luppuration articulaire du genou consécutive à l’état puerpéral. Ouverture spontanée cle la collection purulente. Contre ouvertures. Guérison. — Mme X...., âgée cle 35 ans, d’un tempérament nerveux, d’une assez bonne constitution, eut un premier accouchement très-heureux à l’exception de quelques phénomènes nerveux consistant surtout en une prostration insolite qui dura pendant cinq ou six jours. Celte dame nourrit avec succès.
Elle devint enceinte une seconde fois. Cette seconde grossesse fut beaucoup plus pénible que la première. Un déménagement, les soins d’un ménage considérable à diriger avaient causé de grandes fatigues pendant les derniers mois de la gestation. Malgré cela, cette dame accoucha naturellement et à terme; mais, presque immédiatement après l’accouchement, elle présenta de nouveau cette prostration singulière, accompagnée cette fois d’angoisse et d’insomnie. La sécrétion laiteuse fut peu abondante et vers le quatrièmeou cinquième jour
des couches, en meme temps que les symptômes généraux se dissipaient., il survint dans les deux genoux un épanchement séreux qui, malgré tous les soins, alla en augmentant. Cependant, au bout d’un mois, le liquide du genou droit fut presque entièrement résorbé» mais la distension des ligaments avait été telle que le tibia s’était porté dans la demi-lunation en dehors et que les mouvements sont restés notablement gênés.
Du côté gauche, la résorption ne put être obtenue, le genou resta énorme ; la cautérisation transcurrente, l’immobilité dans une gouttière demeurèrent sans effet.
Dans le deuxième mois, sans cause bien appréciable, survint un travail inflammatoire ; la suppuration se manifesta.
A la partie inférieure et externe de l'articulation il s’établit bientôt spontanément une ouverture par laquelle s’écoula une quantité abondante de pus. Du reste, pas de phénomènes de réaction générale.
Plusieurs contre-ouvertures furent pratiquées en différents points. La suppuration de bonne nature alla en diminuant graduellement. Un mois environ après l’ouverture de la collection purulente articulaire, le genou fut guéri. A partir de ce moment, les mouvements se rétablirent peu à peu; la malade cependant n’a jamais pu fléchir le genou au delà de l’angle droit.
Cette dame, devenue grosse une troisième fois, eut un accouchement heureux et naturel. Au début des couches on observa encore quelques phénomènes nerveux qui se dissipèrent promptement pendant l’administration de l’alcoolature d’aconit. Rien de particulier ne se manifesta du côté des genoux.
L’observation qu’on va lire, extraite du travail déjà cité de M. Blot, est un nouvel exemple d’arthrite suppurée par cause traumatique terminée par la guérison.
Obs. 759. — Arthrite suppurée par cause traumatique. Guérison. — Dans le courant de l’année 1849, un homme adulte, ouvrier en châles, s’enfonça dang le genou gauche une des pointes que présentent ces longs ciseaux à lames triangulaires dont on se sert pour tondre les châles. Pendant huit à dix jours, il négligea sa blessure, mais bientôt un gonflement considérable de l’articulation l’amena à l’hôpital Saint-Louis. Voici ce que l’on constate au moment de l’entrée du malade.
Le genou est volumineux ; une tuméfaction générale masque les saillies et dépressions qu’on remarque dans cette jointure à l'état normal ; la peau présente cette coloration blanchâtre particulière qu’on observe souvent dans les cas de plaies pénétrantes désarticulations. Il y a un empâtement marqué des tissus sous-jacents, empâtement analogue à celui qui existe dans la phlegmatia albadolens; les lèvres de la plaie sont mollasses, blanchâtres, œdémateuses. Cette plaie donne issue à un liquide séro-purulent dont on augmente l’écoulement en exerçant des pressions sur les différents points de la jointure.
La plaie a une étendue de 4 centimètres. Vésicatoire enveloppant toute l’articulation ■ immobilité dans une gouttière matelassée.
Cependant le gonflement persiste, la matière qui s’écoule par la plaie devient de plus en plus purulente, et finit même par être exclusivement formée de pus.
L’ouverture accidentelle étant suffisamment large pour permettre l’évacuation facile du liquide, on ne fait point de contre-ouverture.
Peu à peu le pus redevient séreux ; bientôt il ne s’écoule plus par la plaie que de la sérosité, et enfin, au bout de six semaines, l’écoulement est complètement tari, la plaie cicarisée et le gonflement, presque entièrement disparu.
A partir de ce moment, on imprime au membre de légers mouvements dont on augmente chaque jour l etendue.
Trois mois plus tard, M. Nélaton revoit le malade et reconnaît que l’articulation présente tous ses caractères normaux au point de vue anatomique et fonctionnel.
Les mouvements ont recouvré leur étendue et le malade peut vaquer à ses occupations. Comme avant l’accident, les mouvements du genou gauche sont aussi étendus que ceux du genou droit.
Les abcès articulaires peuvent être avantageusement combattus par l’emploi du drainage. J’en ai recueilli un très-beau cas à l’hôpital Lariboisière.
Un homme a une fracture de rotule par action musculaire ; on emploie un traitement contentif; mais le genou continue à se tuméfier et bientôt l’on reconnaît, au milieu des signes d’une inflammation violente, une fluctuation manifeste entre les deux fragments roluliens. Une eschare se forme, et ouvre l’articulation à sa partie antérieure dans l’espace compris entre les deux fragments de la rotule. Il en résulte des trajets fistuleux qui entraînent une suppuration de plusieurs mois, au bout desquels les orifices, communiquant avec la jointure, se cicatrisent d’une manière définitive et permettent d’arriver à une guérison complète.
Voici d’ailleurs l’observation.
Obs. 760. — Abcès articulaire. Drainage. — Petit (Claude), journalier, 32 ans, est entré à l’hôpital Lariboisière le 30 octobre 1 854 .
Le 29 octobre au soir, en descendant rapidement son escalier, cet homme glissa, fit un mouvement très-brusque en arrière, puis tomba sur le côté droit. Une espèce de craquement ée fit entendre dans le genou gauche et fut suivi d’une violente douleur qui mit le malade dans l’impossibilité de marcher et de se relever. On le transporta à l’hôpital.
Tuméfaction très-forte et douleur très-intense au genou. On constate une fracture transversale de la rotule gauche avec épanchement sanguin. On cherche ù rapprocher les deux fragments au moyen de bandelettes de sparadrap ; puis on applique un bandage plâtré. Élévation du membre sur un coussin, repos dans l’immobilité absolue.
Le lendemain soulagement considérable ; la tuméfaction a en grande partie disparu.
1er décembre. — Tuméfaction de plus en plus marquée; douleurs intenses dans l'articulation ; formation d’une eschare sur la rotule dont les fragments ne sent point rapprochés.
Introduction de deux tubes à drainage, l’un à droite, l’autre à gauche, pour favoriser l’écoulement du liquide articulaire.
8. — Le gonilement augmente toujours, et l’on peut constater dans l’intervalle qui sépare les deux fragments l’existence d’une fluctuation liée â la présence d’un liquide purulent dans la capsule synoviale.
C'est au moins ce que prouve l’ouverture spontanée, qui a lieu quelques jours après, de la collection purulente. Le liquide s’écoule en grande abondance par cette ouverture qui s’est faite à la partie antérieure du genou entre les deux fragments. Cataplasmes sur l’articulation malade ; douze sangsues à la partie supérieure de la cuisse dans le but de combattre l’engorgement adénitique ; un peu de fièvre, selles régulières ; état général assez bon.
10 janvier 1855. — Suppuration toujours abondante; la tuméfaction du genou persiste ; cataplasmes.
20. — La suppuration fait place à l’écoulement d’un liquide semblable à delà lymphe plastique, cataplasmes.
29. — Un tissu fibreux commence à se former et opère la réunion à distance des deux
fragments de la rotule. La suppuration est tarie ; il ne s’écoule plus par l’ouverture restée listuleuse qu’un peu de lymphe plastique. Même traitement. On supprime les tubes.
28 février. — L’ouverture fistuleuse est cicatrisée; mais les téguments restent violacés.
15 mars. — Le derme qui était très-épaissi et très-rouge a repris en grande partie sa couleur et son épaisseur normales. Les fragments de la rotule sont réunis à distance par une membrane de consistance fibreuse, mais qui ne présente pas encore une grande solidité. Le malade se lève un peu ; mais il lui est impossible de s appuyer sur le membre allecté ; il marche avec des béquilles.
20. — Le mieux continue. Bains alcalins tous les deux jours. Marche et exercice.
28 mai. — Le malade se lève tous les jours. Douches de vapeur.
23 juillet. — On soumette malade au chloroforme pour examiner l’état du genou; il y a très-peu de mouvement dans l’articulation. Les deux fragments présentent isolément une certaine mobilité, mais ils sont solidement unis par des tissus fibreux, et la distance qui les sépare est d’environ 15 millimètres.
Il existe par conséquent une dépression sensible entre les deux fragments. Scarifications sur le genou, massage, bains de vapeur.
30 août. — Les mouvement? articulaires se modifient un peu; mais il se manifeste une légère douleur dans la jambe ; même traitement.
9 octobre. — Les douleurs de jambe ont disparu. État général excellent. Demi-ankylose du genou; mobilité de la rotule dans son ensemble et de chaque fragment en particulier. Exeat.
Art. 5. — Abcès par altération «les extrémités osseuses
<ln tibia et «lu fémur.
On peut rencontrer, au pourtour de l’articulation du genou, des abcès par carie ou nécrose des os qui concourent à la formation de cette jointure. Ou la jointure est intéressée, et alors, l’épanchement purulent s’effectuant dans sa cavité, nous rentrons dans le cas des abcès intraarticulaires ; ou la jointure est intacte, et alors la collection offre tous les caractères des abcès froids par altération osseuse. Dans ce dernier cas, on a toujours à craindre, à cause de l’étendue considérable de la synoviale, devoir l’articulation se prendre, ou bien d’avoir à combattre les effets de la diffusion du pus, soit vers la jambe, soit vers la cuisse.
La nécessité d’éviter ce double écueil oblige à ouvrir de bonne heure ces sortes d’abcès. Le drainage, les injections aqueuses ou acidulées, et môme les injections iodées, tels sont les moyens auxquels il convient de recourir ensuite.
Il n’est pas rare de rencontrerdans la pratique des hôpitaux des sujets qui présentent, dans les environs de l’articulation fémoro-tibiale, des trajets fistuleux plus ou moins compliqués, et dont l’origine remonte quelquefois k cinq, six, dix, quinze ans. Nous avons môme vu un cas dans lequel l’affection remontait à quarante années. Habituellement voici comment les choses se passent.
Une collection purulente se forme au pourtour de l’articulation, soit sur la tôte du tibia, soit au niveau de l’extrémité inférieure du fémur.
Celte colleclion, qui n’est souvent autre chose qu’un abcès sous-périostique aigu, s’ouvre spontanément ou bien est ouverte par le chirurgien. On croit le malade guéri, mais la plaie ne se ferme pas, des trajets fistuleux péri-articulaires s’établissent môme sur divers points. Cet état persiste pendant un certain nombre d’années, puis arrive un jour où des abcès se forment à l’intérieur môme des têtes articulaires et finissent par s’ouvrir dans la cavité de la jointure. U’où résulte la nécessité de l’amputation.
L’observation suivante est un exemple de celte terminaison possible des abcès péri-articulaires du genou.
Obs. 761. — Abcès et fistules au voisinage de l’articulation du genou. Invasion de la cavité articulaire par la suppuration. Amputation de la cuisse. — Harnais (Michel),
58 ans, est entré à l’hôpital Saint-Antoine le 5 octobre 1 850.
En 1816, Dupuytren a retiré à cet homme une séquestre du tibia. Depuis cette époque, . il est toujours resté, à la partie supérieure et externe de la jambe, un trajet flstuleux, fou-inissant tantôt peu, tantôt beaucoup, paraissant se cicatriser, mais se reproduisant toujours. Aujourd’hui il existe au pourtour de l’articulation de larges abcès et des trajets flstuleux multiples. Un de ces abcès est ouvert au niveau du creux poplité. Cataplasmes, bain.
7. — Les parties semblent dégorgées; les mouvements du genou s'effectuent sans difficulté ni douleur. L’articulation parait intacte. Injections iodées tous les deux jours dans les trajets flstuleux.
