Le malade sort de l’hôpital

SECT. VI. — SUPPURATIONS PÉRI-MAXILLÀIRES.

Fistules qui succèdent aux abcès sus-maxillaires ostéopatbiques.

Le mécanisme selon lequel se produisent les fistules qui succèdent aux abcès sus-maxillaires ostéopatbiques est le suivant.

Une dent se carie à la mâchoire supérieure. La carie est abandonnée à elle-même, ou bien, dans une tentative d’avulsion qui n’aboutit» pas, on casse la dent et on laisse la racine tout entière ou une partie de la racine dans l’alvéole. Sous l’influence de la carie dentaire, surtout quand elle siège au collet de la dent, le périoste alvéolaire s’enflamme et se décolle. Il survient alors une maladie de l’os, carie ou nécrose, suivant les cas.

Le plus habituellement, la sécrétion purulente se fait jour directement dans la cavité de la bouche, et alors il n’y a pas fistule proprement dite, il y a ce que j’appelle fonticule buccal.

Si, au contraire, l’altération osseuse occupe la partie la plus profonde de la cavité alvéolaire et non les bords de cette cavité, si elle se rapproche de cette maladie que j’ai décrite sous le nom de carie alvéolaire latente (Gazette des Hôpitaux, numéro du 9 septembre 1843); le pus, qui s’est formé à une assez grande profondeur, a, pour ainsi dire, autant de tendance à se faire jour dans le tissu cellulaire de la joue qu’à refluer vers la cavité de la bouche.

Il se forme donc, à la face externe de l’os maxillaire supérieur, une agglomération de pus. Cet abcès peut s’ouvrir directement à l’intérieur de la bouche, et, comme la suppuration ne cesse pas, entretenue qu’elle est par l’altération osseuse, il y a dès lors fistule ouverte à la surface d’une muqueuse, fistule dont le malade ne s’aperçoit pas toujours, parce qu’elle ne cause aucun trouble bien notable et surtout pas de difformité, en sorte que les secours de l’art ne sont même pas réclamés, du moins dans un grand nombre de cas.

Il est très-probable, il est même certain que des fistules de ce genre sont fréquentes, et qu’elles guérissent par les seuls efforts de la nature, sans que le malade ni le médecin se soient jamais doutés de leur existence. Mais quelquefois, et par suite de causes qui ne sont pas toujours bien connues, le pus, au lieu de pénétrer directement dans îa cavité de la bouche, passant par-dessus le godet muqueux que forme la membrane buccale en se réfléchissant de la face interne de la joue sur l’os maxillaire, vient se faire jour à travers la peau de la joue, et alors la fistule cutanée est établie. Une induration modulaire ne tarde pas à convertir le trajet fistuleux en une bride souvent fort épaisse, qui de la face interne de la joue se rend à l’os maxillaire. Cette bride, qui, par suite de la propriété rétractile inhérente aux tissus modulaires, tend sans cesse à se raccourcir, rappelle fortement la peau contre l’os et donne lieu à

une dépression en cul de poule, qui est excessivement disgracieuse et de laquelle s’échappe, surtout au moment de la mastication, un fluide purulent et séreux, qui souille la surface de la joue et devient une cause permanente de dégoût et de malpropreté.

Dans les principes qui dirigent habituellement le chirurgien pour le traitement des fistules, c’est à la cause directe, c’est au point de départ de ces fistules, qu’il faut s’attaquer. L’indication serait donc ici de guérir la lésion osseuse, de faire disparaître les causes qui l’entretiennent. Mais si, dans certains cas, cela est facile, quand, par exemple, il suffit de l’extraction d’une racine restée dans l’alvéole, il en est d’autres où la lésion osseuse qui entretient la fistule est difficile à déterminer dans son siège précis et dans sa nature. Ce ne serait donc que par des tâtonnements répétés et par des opérations plus ou moins graves sur le tissu osseux lui-même, que l’on pourrait arriver à la guérison radicale et complète de la fistule.

C’est pour le cas de ce genre que j’ai institué une opération qui, jusqu’à ce moment, m’a donné des résultats très-satisfaisants.

L’idée de cette opération m’a élé inspirée par la conduite que tient le chirurgien lorsque, pour remédier à des fistules du canal de Sténon, il creuse dans la joue un canal artificiel et donne cours, par l’intérieur de la cavité buccale, au fluide salivaire qui s’écoulait au dehors. A la portion de trajet flstuléux qui perforait la joue au dehors, il substitue un trajet rentrant, qui ouvre la fistule à l’intérieur de la bouche : c’est une transposition qu’il opère. C’est, aussi par une sorte de transposition que j’oblige la fistule à s’ouvrir dans la bouche, tandis qu’elle s’ouvrait à l’extérieur de la joue. Le fait suivant donnera, je l’espère, une idée bien exacte du mode opératoire que j’ai imaginé et du but qu’on se propose d’atteindre. Quoique ce but soit purement palliatif, il me paraît appelé à rendre de véritables services.

Obs. 35t. — Fistule de la joue droite, produite par la carie d'une grosse molaire. , Opération de la fistule par transposition de l’orifice fstulcux, ou substitution d’un orifice intra-buccal à l’orifice fistuleux externe. — Bozzi (François), journalier, rue Sainte- Marguerite, -iO, entre à l’hôpital Saint-Antoine, salle Saint-François, 19, le 22 février 1851.

(1 y a à peu près cinq mois, la première grosse molaire supérieure du côté droit, étant cariée et douloureuse, fut brisée dans une tentative d’avulsion. Cette circonstance a été le point de départ d’une altération osseuse qui s’est accompagnée d’engorgement, puis d’abcès. Ce dernier vint s’ouvrir à la surface de la peau par un orifice qui, au moment de l’entrée du malade, constitue l’ouverture externe d’un trajet fistuleux.

Après avoir constaté, au moyen du doigt porté à l’intérieur de la joue, l’existence d’une bride volumineuse géno-maxillaire, et après avoir sondé, par l’orifice externe de la fistule, le trajet de celle-ci, au moyen du stylet qui fil reconnaître une carie de l’os maxillaire, je pratiquai, le 17 février 1851, l’opération suivante:

La bride fut coupée, non pas dans toute son épaisseur, mais du moins par delà une section perpendiculaire complète du canal fistuleux ; ce qu’il fut facile de reconnaître en introduisant de nouveau le stylet qui, au lieu de porter par sa pointe contre l’os malade,

SECT. VI. — SUPPURATIONS PÉRI-MAXJLLAIRES.

pénétra tout droit dans la cavité buccale, et fut amené par cette voie jusqu’à l’extérieur de la bouche. Un fil douille passé dans le chas du stylet fut conduit de manière à pendre en avant au dehors do la bouche, tandis que son autre extrémité restait à l’extérieur de la joue. Un fort bourdonnet de charpie, attaché à l’extrémité buccale du lil, fut alors amené dans l’intérieur de la bouche, porté sur l’orifice interne de la portion de trajet llstuleux contenue dans l’épaisseur de la joue, et maintenu dans cette position au moyen d’un rouleau de sparadrap, attaché en manière de cheville sur la partie externe de la joue, au moyen des deux chefs du fil double. Chaque jour la même manœuvre était renouvelée, et pendant tout ce temps on entretenait avec grand soin la propreté de la bouche, au moyen de douches fréquentes et lancées avec force. Quand on eut acquis la certitude que les tronçons du trajet fistuleux coupé en deux ne pouvaient plus se rejoindre, on cessa de maintenir le bourdonnet buccal, et l’on se contenta de soutenir la joue, et de l’écarter au moyen d’un bourdonnet plus petit et libre, que le malade plaçait luimême fort adroitement.

Le 12 mars , le tronçon contenu dans l’épaisseur de la joue était complètement oblitéré.

Le 13 mars, les résultats obtenus se confirmaient, et le malade sortait de l’hôpital le 17, dans un état très-satisfaisant, et après avoir été présenté à la Société de chirurgie.

IOn a vu qu’en divisant toute l’épaisseur de la fistule, ce qui est indispensable pour ce mode de traitement, j’avais cru pouvoir me dispenser de diviser le tissu modulaire dans toute sa hauteur. La crainte de produire un peu de délabrement m’avait engagé à rester dans cette limite, et je suis convaincu que la cause qui avait déterminé la formation de ce tissu nouveau, n’existant plus, la disparition en aura lieu très-prochainement ; mais je dois faire remarquer qu’en laissant ainsi une portion du tissu périphérique du trajet fistuleux, on n’obtient pas un résultat aussi immédiatement complet qu’en le divisant d’emblée en totalité. 11 résulte de là que la joue, quoique complètement guérie de sa fistule, est légèrement bridée, et conservé un pli qui peut durer quelque temps, et qui nuit à la beauté du résultat.

Ce malade est revenu à l’hôpital Saint- Antoine pour y amener un de ses camarades. Profitant de cette occasion qui nous était offerte de vérifier la solidité de la guérison, nous avons examiné la joue avec soin, et nous avons trouvé l’état le plus satisfaisant. En outre, le pli. qui était resté à la peau de la joue avait diminué, ce qui nous a prouvé la résolution de la portion de tissu inodulaire qui avait été volontairement laissée.

Ces fistules de la joue, qui ne sont pas, comme les fistules salivaires, une cause d’épuisement notable, paraissent cependant exercer une certaine influence sur l’étal général; ce qui semblerait prouver que la constitution subit quelques effets nuisibles par le fait de l’existence d’une fistule, fût-elle de l’espèce la plus bénigne. Ce qu’il y a de certain, c’est que chez deux malades, la guérison de la fistule a été suivie d’un accroissement de l’embonpoint et d’une coloration bien meilleure de la peau. Ce contentement moral, résultant de la guérison, est-il entré pour quelque chose dans ce résultat? Cela est possible. Toujours est-il que la différence a été très-notable.

C observation suivante, recueillie antérieurement à celle que nous venons de rapporter, confirme de point en point ce que nous avons dil du mode de traitement par transposition de l’orifice fistuleux cutané.

Ons. 3,j2. Fistule de lu joue gauche par carie de l’os maxillaire supérieur, consécutue a l arrachement d’une dent. — Yernadal (Jean), scieur de long, âgé de 24 ans,

rue du Faubourg-Saint, -Antoine, 279, entre à l’hôpital Saint-Antoine le 12 avril 1850, pour une fistule de la joue, datant déjà de dix-huit mois. Cette fistule a succédé à l’avulsion de la deuxième molaire supérieure du côté gauche. Depuis cette avulsion, l’alvéole s’est fermée et cicatrisée, de sorte que sur le bord alvéolaire il n’existe aucun orifice fistuleux ; mais de la partie latérale de l’os maxillaire part un cordon qui, à la manière d’une bride transversale, se porte à la partie interne de la joue gauche, qu’elle rétracte fortement en cul de poule, au centre duquel existe un orifice fistuleux ; celui-ci, sondé avec le stylet, permet de reconnaître une altération de l’os. Est-ce carie ? est-ce nécrose? Il y a quelque difficulté à décider cette question.

Cette fistule, qui date de dix-huit mois, est pour le malade une cause de difformité et de malpropreté, qui lui sont très-pénibles. 11 a un vif désir d’en être délivré, même par une opération .

Celle que je me propose d’exécuter n’a pas pour objet la cure radicale, mais tout simplement la transposition de l’orifice qui fournit le pus, de telle manière que le trajet fistuleux, au lieu de traverser la joue sans interruption, se trouvant coupé perpendiculairement à sa longueur, vienne s’ouvrir à l’intérieur de la cavité buccale, et non plus à la surface de la joue. .l'opère ainsi, dans la pensée qu’une fois un déversoir ouvert dans l’intérieur de la bouche , le tronçon du trajet fistuleux contenu dans l’épaisseur de la joue n’étant plus alimenté par le foyer initial de la fistule, devra s’oblitérer facilement.

En effet, après avoir présenté ce malade à la Société de chirurgie, je l’opérai de la manière suivante:

Au moyen d’un ténotome porté sur la grande bride qui de l’os maxillaire s’étendait à la joue et contenait dans son épaisseur le canal fistuleux, je coupai perpendiculairement à leur longueur cette bride et le canal y contenu, de manière à décoller la joue et à la rendre tout à fait libre. Cela fait, je fis passer, au moyen d’un stylet-aiguille, un fil à travers le tronçon fistuleux de la joue. Ce fil ramené par la bouche, j’y attachai un bourdonnet de charpie , puis attirant ce dernier contre la face interne de la joue, je couvris ainsi l’orifice buccal du tronçon fistuleux de la joue, et le mis dans l’impossibilité de reprendre adhérence avec le nouvel orifice buccal du tronçon maxillaire de la fistule. Le fil rappelé du dedans au dehors et ramenant avec lui le tampon qu’il adossait solidement contre la face interne de la joue, fut maintenu par quelques bandelettes agglulinatives.

Pendant trois jours je maintins le même état de choses, et, à cette époque, le malade introduisait lui-même, à la face interne de la joue, une petite boule de charpie. Au bout de quelques jours, le tronçon gênai de la fistule s’était complètement oblitéré, et le malade ne tarda pas à sortir de l’hôpital.

Je l’ai présenté, le mercredi 15 mai 1850, à la Société de chirurgie. Le but qu’on s’était proposé était complètement atteint. Le malade n’éprouvait aucune gêne de l’état de choses nouvellement établi, et partit enchanté de l’amélioration apportée à sa position.

Ce mode de traitement par transposition intéro-buccale de l’orifice fistuleux donne de bons résultats pour les fistules dont le point originel siège au maxillaire supérieur, mais ne saurait être appliqué à celles qui ont leur poinl de départ à l’os maxillaire inférieur. Du moins je n’ai jamais essayé de l’appliquer dans les cas de ce genre, et le raisonnement fait prévoir qu’il n’aurail ici que bien peu de chances de succès, si même il n’avait de graves inconvénients. En effet, quand on décolle la joue d’avec l’os maxillaire supérieur, la suppuration que produit ce décollement, ayant sa tendance naturelle vers la partie inférieure et largement

SECT. VI. — SUPPURATIONS PÉR1-MAXILLA1RES.

ouverte de la plaie, tombe dans la cavité buccale, d’où elle est expulsée au dehors par l’expuition. Dans le décollement qui serait produit sur l’os maxillaire inférieur, c’est précisément le contraire qui aurait lieu. La partie déclive de la plaie est un cul-de-sac; le pus tend à s’y accumuler; il ne revient vers la cavité buccale que contre son propre poids; et dès lors le décollement produit par le bistouri peut être étendu bien au delà de ses premières limites par l’infiltration du pus vers la région sousmaxillaire. Aussi dans les fistules entretenues par altération de l’os maxillaire inférieur, je procède tout différemment, et c’est au point de départ de la fistule que je m’attaque directement. C’est ce que j’ai fait dans le cas suivant, où j’ai guéri une fistule qui dépendait d’une altération de l’os maxillaire inférieur entretenue par la présence d’une racine laissée dans l’alvéole, après fracture d’une dent molaire.

Obs. 353. — Le nommé Lepauvre, âgé de 23 ans, imprimeur, entre à l’hôpital Saint- Antoine le 31 janvier 1851, pour un érysipèle de la face, qui survint après l’ouverture spontanée d’un abcès siégeant à la partie latérale droite du menton. L’abcès avait mis trois semaines à se développer, et laissait, après son ouverture, un orifice fistuleux, accompagné d’un gonflement de tout le côté droit de l’os maxillaire, comme si cet os était le siège d’un travail sub-inflammatoire soit dans son tissu propre, soit dans son périoste seulement. En explorant le trajet iistuleux au moyen du stylet, on arrive sur une portion osseuse cariée, et l’on reconnaît que cette partie vient correspondre à peu près au point où s’implante la première grosse molaire droite de la mâchoire inférieure. Huit à dix jours furent consacrés au traitement de l’érysipèle, qui envahit toute la tête, s’accompagna de délire et de fièvre violente.

Le 10 février, le malade était beaucoup mieux, il avait de l’appétit. Mais la tuméfaction des téguments étant complètement dissipée, on constata que le bord droit du maxillaire inférieur était sensiblement épaissi. Du reste, les dents, très-solidement implantées, n’avaient éprouvé aucun ébranlement, pas plus que la racine brisée, renfermée dans l’alvéole de la première grosse molaire droite.

Je devais donc m’occuper sérieusement du traitement de cette altération osseuse, de la fistule à laquelle elle donnait lieu, et de l’imminence d’une altération plus générale de l’os maxillaire inférieur, imminence qui apparaissait de jour en jour d’une manière plus significative.

Je résolus donc de recourir, avant tout, â l’ablation de la racine dentaire et â la destruction partielle de l’alvéole qui la renfermait. Dans ce but, je procédai, le 13 février, à l’opération suivante : le malade étant assoupi au chloroforme, la commissure droite de la bouche étant fortement retirée en arrière et en dehors au moyen d’un crochet mousse, je taillai un petit lambeau de tissu gingival, qui fut décollé de la surface externe de l’alvéole malade et rejeté en dehors; l’alvéole étant bien découverte, il devenait beaucoup plus facile de diriger des tentatives d’expulsion. Nous fûmes singulièrement aidé dans ces tentatives par la solide implantation des dents voisines, qui permettaient de prendre point d’appui sur elles pour agir sur la racine fracturée, dont la résistance fut extraordinaire. Enfin, après la destruction d’une portion de la paroi externe de l’alvéole, je parvins à énucléer cette racine d’une manière complète, et je réappliquai contre l’os le lambeau de tissu gingival. Le lendemain et le surlendemain il n’y eut, sauf un peu de gonflement, de la bouche, aucun accident grave, et, à partir de l’opération, la fistule alla en se cicatrisant, de

telle sorte que, dans les derniers jours de février, le malade quittait l’hôpital parfaitement guéri.

Le fait suivant vient s’ajouter à ceux qui démontrent la guérison possible des iistules ostéopathiques de la joue par la section du trajet fistuleux.

Obs. 354. — Fistule ostéopathique de la joue gauche. Operation. Guérison. — Thénard (Nicolas), 43 ans, carreleur, est entré à l’hôpital Saint-Antoine le 20 janvier 1853.

11 y a deux ans, pour la première fois, la deuxième grosse molaire cariée a donné lieu à un gonflement de la partie externe de la gencive. En pressant la tumeur avec les doigts, cet homme en fit sortir un pus fétide. Tous les mois environ, pareille tumeur se formait dans la même région; même manoeuvre, même résultat. Au 1er janvier dernier, la joue gauche se tuméfia et sur sa face externe parut un petit bouton blanc qui, en s’ouvrant spontanément, offrit au liquide purulent une nouvelle issue. Néanmoins la petite plaie se cicatrisa; mais il y a quatre jours, la région génale se gonfla de nouveau; un bouton blanc se produisit comme la première fois et la fistule se rétablit.

M. Chassaignac put conduire un stylet introduit par l’ouverture fistuleuse jusqu’il l’os maxillaire supérieur dénudé. Il existe un canal fibreux faisant bride à l’intérieur et s’étendant de l’orifice externe de la fistule jusqu’à l’os.

24 janvier. — L’orilice gênai de la fistule est persistant, et le malade en pressant sur la joue fait sortir le pus au dehors.

2G. — M. Chassaignac sectionne complètement la bride, puis, au moyen d’un tampon de charpie, la joue est tenue écartée de l’arcade dentaire pour éviter la soudure des deux tronçons fistuleux restants. Le tampon est maintenu en place à l’aide de deux fils dont les bouts se réfléchissent à leur sortie par l’orifice externe de la fistule sur un rouleau de sparadrap.