Toute inflammation a disparu

31. — On retire le bourdonnet de charpie, et on le remplace par un autre bourdonne! que le malade pourra ôter et replacer à volonté.

1 er février. — Les tissus indurés reprennent leur souplesse. Exeat.

L’observation suivante est un de ces cas clans lesquels le drainage fait éviter des incisions étendues et des mutilations chirurgicales quelquefois considérables.

Chez le sujet de cette observation, la nécrose de l’os maxillaire supérieur, consécutive à une violence directe, accompagnée peut-être de fracture, avait amené une suppuration abondante et de graves désordres dans la moitié droite de la face. L’état général de la constitution était gravement compromis, et tout semblait annoncer une terminaison fâcheuse. La position du foyer purulent au contact de l’os malade entretenait les accidents et leur donnait un caractère de gravité de plus en plus marqué.

La configuration de la cavité purulente qui, ouverte à la partie supérieure près du grand angle de l’œil, formait un cul-de-sac profond vers la partie déclive et à la face interne de la joue, entretenait les conditions défavorables dans lesquelles se trouvait le malade. Une anse à drainage, qui, traversant les parties en suppuration depuis le point le plus élevé jusqu’au point le plus déclive et venant traverser la muqueuse pour

SECT. VI. — SUPPURATIONS PÉRI-MAX I LL AIR ES

sortir ensuite de la cavité buccale et se renouer à l’extrémité du tube qui sortait par l’orifice supérieur, nous a mis à même d’épargner à ce malade des incisions multiples et une série d’opérations plus ou moins graves, ainsi que des cicatrices étendues et difformes.

Obs. 355. — Fistule ostëopathiquc de la joue. Nécrose du maxillaire supérieur. Drainage. Guérison. — Durand (Étienne), 29 ans, commis, entré le 12 février 1857 à l’hôpital Lariboisière.

Il y a deux mois, cet homme tomba en descendant un escalier et se heurta la tète contre une olive de porte. Il en résulta un délabrement de la joue, pour lequel le malade se lit soigner chez lui.

A l’examen, il présente un trajet listuleux s’étendant obliquement de l’angle interne de l’œil jusqu’à un centimètre au-dessus de la commissure des lèvres du même côté, c’est àdire, du côté droit. L’os maxillaire est en partie nécrosé. L’ouverture extérieure de la fistule siège à un centimètre environ au-dessous du grand angle de l’œil et conduit à un cul-de-sac situé au-dessus de la commissure, dans l’épaisseur de la joue. La fistule fournit en assez grande abondance un liquide sanieux et purulent. La constitution est affaiblie.

Pour canaliser ce trajet listuleux, on introduit par l’orifice externe au moyen du trocart un tube à drainage, lequel traverse le cul-de-sac pour sortir de la bouche et former ensuite une anse avec l’extrémité externe du séton. Pendant quelques jours, suppuration assez abondante et haleine fétide. Peu à peu la suppuration diminue et au bout d’un mois environ on peut supprimer le tube.

Quelques jours après, le malade sort guéri de sa fistule et dans un état général des plus satisfaisants.

Art. o. — Abcès <le la région parotidienne.

A la cinquième espèce d’abcès sus-maxillaires, que nous avons comprise sous le nom d’abcès salivaires ou abcès des glandes salivaires, se rattachent les abcès parotidiens ; seulement, comme les abcès de la région parotidienne forment un groupe très-naturel, nous n’avons pas cru devoir séparer les abcès glandulaires proprement dits de ceux des abcès qui sont extérieurs à la glande et qui n’ont avec elle que des rapports régionnaires.

Parmi les causes qui donnent lieu aux abcès de la région parotidienne, il faut citer ces engorgements inflammatoires décrits sous le nom de parotides ou oreillons et dont la description est du domaine de la pathologie interne. Il n’entrerait pas dans notre plan de faire l’histoire de ces affections. Nous envisagerons donc les abcès parotidiens à un point de ■\ue purement chirurgical et abstraction faite de la cause qui les a produits. /

Quelles que soient les conditions en vertu desquelles naissent et se développent les abcès de la région parotidienne, on peut les diviser en superficiels et en profonds, suivant qu’ils se développent dans le tissu cellulaire sous-cutané ou au-dessous de l’aponévrose parotidienne.

Nous n’avons rien h dire de particulier des abcès superficiels de la ré-

gion parotidienne. Ils sont là ce que sont les abcès superficiels dans toutes les parties du corps. Seulement on ne doit pas négliger de les ouvrir de bonne heu^e, si l’on veut prévenir les divers accidents que nous avons maintes fois signalés, savoir : l’intensité de la douleur, la propagation de l’inflammation aux parties voisines et, par suite, les suppurations diffuses, les décollements plus ou moins étendus de la peau et en fin de compte des fistules sinon intarissables, du moins d’une guérison très-difficile.

Les abcès profonds de la région parotidienne ont tous pour caractère commun de se développer sous l’aponévrose et de présenter par conséquent les phénomènes d’étranglement qu’on observe dans toutes les suppurations sous-aponévrotiqués. Ces phénomènes consistent dans des douleurs violentes, et dans les symptômes particuliers auxquels donne lieu la compression des nerfs et des gros vaisseaux du cou, le délire, les grincements de dents, les convulsions, etc.* Lorsque la maladie en est arrivée à ce point, deux cas peuvent se présenter : ou l’aponévrose résiste, et alors le pus porte ses ravages vers les parties profondes. C’est dans des cas semblables qu’on a vu le liquide purulent se frayer une issue vers le conduit auditif externe, d’autres fois se diriger en bas et en dedans, découvrir la trachée et fuser môme jusque dans la poitrine.

On trouve souvent en môme temps la parotide infiltrée de pus, le canal de Sténon rempli de ce liquide. Dans certains cas, le parenchyme de la glande elle-môme s’est trouvé complètement détruit par le travail de la suppuration ; presque toujours alors le nerf facial, qui traverse, comme on sait, la pai’Otide, participait à sa destruction. Ces résultats de l’examen cadavérique font comprendre d’une part les douleurs atroces qu’éprouvent au début de l’affection les individus atteints d’abcès parotidiens sous-aponévro tiques, et d’une autre part les paralysies incurables des muscles faciaux du môme côté que l’on a observées à une époque plus avancée de la maladie.

Il faut regarder comme exceptionnels certains cas dans lesquels la collection purulente sous-aponévrotique perce l’aponévrose du dedans en dehors et vient former sous la peau une tumeur qui présente en quelques heures de la fluctuation et tous les symptômes propres aux abcès superficiels.

Nous venons d’indiquer les caractères communs à tous les abcès parotidiens sous-aponévrotiques. Mais ces abcès sont susceptibles d être subdivisés en trois espèces distinctes, selon que l’inflammation suppurative a pour siège le tissu cellulaire sous-aponévrotique ou péri-glandulaire, le parenchyme môme de la glande ou les canaux excréteurs. Dans le premier cas, l’abcès serait périglandulaire , dans le second parenchymateux, dans le troisième canaliculaire. Disons toutefois que nous n’attachons pas une importance exagérée à ces subdivisions basées sur

SECT. VI. — SUPPURATIONS PÉRI-M AXI LL Al RES .

des considérations purement anatomiques, les symptômes et la marche de l’affection restant les mômes, et enfin la conduite à tenir par le chirurgien n’en devant subir aucune modification.

Ce que nous avons dit des diverses terminaisons possibles des abcès parotidiens sous-aponévrotiques fait pressentir l’importance qu’il y a à pratiquer de bonne heure l’ouverture de la collection purulente.

En effet, si l’on a vu quelquefois le pus percer l’aponévrose, le plus souvent il n’en est pas ainsi, et les accidents les plus graves, la mort même, peuvent être la conséquence d’une expectation trop prolongée.

Lorsque l’abcès vient former sous la peau une tumeur fiuctueuse, on se comporte à son égard comme on le fait à l’égard des abcès superil ficiels.

Si l’abcès développé au-dessous de l’aponévrose a déjà donné lieu à des accidents d’étranglement, il faut débrider sans retard. A-t-on quelques raisons de soupçonner que la glande est intéressée, il faut pratiquer

Ïune incision très-large, afin de facililer l’écoulement du sang et du pus accumulés sous l’enveloppe fibreuse.

La sortie du pus par l’oreille, ou sa migration vers la région cervicale, la trachée, la poitrine, ne devraient pas être des raisons de s’abstenir d’inciser sur la paroi externe de la glande.

Ces moyens devront être secondés par l’emploi du lavage et des douches répétées pour prévenir tous les inconvénients inhérents au séjour du pus dans le foyer.

L’établissement d’une ou deux anses à drainage offrirait des garanties

Ide succès déplus, et il serait imprudent de négliger ce moyen, qui peut faire éviter des incisions étendues toujours susceptibles d’amener dans la région parotidienne profonde des complications fâcheuses.

Nous citerons l’observation suivante comme exemple d’un phlegmon de la glande parotide elle-même.

Übs. 356. — Phlegmon de la parotide droite. — Schumaken (Amélie), 18 ans, domestique, entre le 13 mars 1854 à l’hôpital Lariboisière.

Cette jeune fille porte, à l’index de la main droite, un panaris dont le début remonte à <: environ trois semaines et qui est survenu sans cause connue.

La tuméfaction considérable que présente la troisième phalange et l’aspect général du fi doigt font présumer que la gaine des tendons est affectée. On enlève l’épiderme et on dé- 1 bride à la hauteur de la troisième phalange. Cataplasmes.

15 mars. — Le panaris s’est étendu à la deuxième phalange. Un débridement profond in étant devenu nécessaire, et la malade ayant demandé à être endormie, on a recours au (&! chloroforme. La tolérance établie, deux incisions profondes divisent les téguments et la » gaine des tendons à la face antérieure des première et deuxième phalanges.

16. — Les plaies ont bon aspect ; le pus s’écoule avec facilité. Eau de Sedlitz.

23. On remarque à la région parotidienne du côté droit une tuméfaction considéo1 rable. La malade accuse de fortes douleurs derrière la branche ascendante du maxillaire 1 inférieur.