CHAPITRE X

§1". — Malade.

Si l'examen de la cavilé pharyngo-nasale n'offre pas des difficultés aussi sérieuses que celles de l'examen du larynx, au point de vue de l'élude, il n'en est pas de même de son éclairage. La langue et le voile du palais sont les deux organes qui mettent ordinairement obstacle à l'exploration rhinoscopique.

A. Langue. — La langue est difficile à gouverner si le malade n'a pas déjà cherché lui-même à la rendre docile. Cet organe doit être abaissé le plus possible dans la bouche. Voltolini obtient cette dépression à l'aide d'une petite plaque elliptique de gutta-percha concave d'un côté, convexe de l'autre. Vers le milieu de la face convexe il a fait ajouter un anneau dans lequel est reçue la tige du miroir. Cette disposition permettrait d'abaisser la langue et de soulever en même temps d'une seule main le miroir, dans la posilion la plus convenable. Il est facile de comprendre qu'un miroir dont la tige est aplatie, une spatule, par exemple, un couteau-papier, etc., puissent remplir le but désiré. Le meilleur moyen d'abaisser la langue

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d'une manière suffisante, c'est, nous l'avons dit, d'apprendre au malade comment il y arrivera par l'exercice devant un miroir. C'est ainsi que nous procédons quant à nous, ce qui nous permet d'utiliser notre main libre à autre chose.

On a conseillé aussi de fixer la langue au dehors. Ce conseil, bon dans certaines circonstances que le médecin déterminera, est loin d'avoir la même importance qu'en laryngoscopie. La sortie de la langue au dehors diminue l'espace compris entre les arcades dentaires et, par suite, le champ de l'éclairage. L'abaissement naturel de l'organe derrière les dents inférieures agrandit au contraire ce champ.

B. Foile du palais.— La conformation, la mobilité et l'irritabilité de cet organe jouent un rôle bien plus important dans l'éclairage de la cavité pharyngonasale que pour celui du larynx.

Chez quelques sujets ce voile est court; son bord libre est éloigné de la base de la langue pendant que la bouche est ouverte. Chez d'autres il est peu sensible au contact des corps étrangers. De telles conditions sont favorables à l'éclairage et à l'exploration.

Mais, le plus ordinairement, le voile du palais et la luette sont très-irritables ou d'une longueur gênante. De plus, leur mobilité continuelle est peu facile à maîtriser. , , , ,

Quant à l'irritabilité de l'organe, il en à deja elc question dans nos considérations pratiques sur la

inélliodc laryngoscopique. Nous n'y reviendrons pas. Le contact du doigt ou des instruments, le soulèvement de la luette et de l'isthme du gosier, l'exercice enfin, tel est, à notre avis, le vrai moyen d'en triompher.

La longueur exagérée de la luette indique son excision, opération tout à fait inoffensive. Mais celle du voile du palais ne permet que l'emploi du crochet pour le soulever. Ses mouvements ou contractions sont dus à la manière dont s'exécute le va-et-vient de l'air dans la poitrine et au contact des instruments.

C. Passage de l'air. — Lorsquela respiration s'effectue naturellement, l'air pénètre et sort par les fosses nasales. Le voile du palais est alors pendant ou appliqué contre la base de la langue. Si l'on ouvre largement la bouche, on reconnaît qu'il se porte légèrement en arrière, et laisse passer par la cavité buccale la plus grande partie de l'air inspiré et expiré. 11 sem blerait donc facile dans ce moment de le soulever. Mais dès que l'on approche le tenseur ou le crochet de la bouche, beaucoup de personnes élèvent le voile contre la paroi postérieure du pharynx ; d'autres, au contraii'e, lui impriment toute sorte de mouvements.

D. Elévation du voile du palais. « C'est le plus » grand obstacle que j'ai rencontré, dit M. Semeleder, » car en même temps les piliers se rapprochent l'un » de l'aulre, et rétrécissent encore l'espace dans le » sens latéral. Le meilleur movcn, aioute-t-il d'v

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» remédier est de guider le malade ou de détourner » son attention en lui parlant de toute autre chose. »

Le moyen qui nous a le mieux réussi, c'est d'apprendre aux malades à ne respirer que par le nez, la bouche étant largement ouverte. En général, on comprend assez bien ce mode de respiration ; mais il n'en est plus de même lorsqu'il s'agit de l'exécuter. Notre pharyngoscope nous a été ici d'un secours bien précieux. Dans le miroir de cet instrument le malade voit lui-même sa bouche vivement éclairée; il suit tous les mouvements du voile du palais et delà langue, et il llnit par trouver la meilleure manière de fermer le fond de sa bouche.

D'autre part, nous lui montrons sur nous comment s'effectuent exclusivement et la respiration nasale et la respiration buccale. Dans la respiration exclusivement nasale, le voile du palais est pendant et appliqué contre la base de la langue; il est comme paralysé. Si l'on veut arriver derrière lui avec le tenseur et le soulever, il faut d'abord abaisser la langue, c'est-à-dire faire disparaître le premier obstacle dont nous avons parlé, déterminer ensuite une sorte de paralysie volontaire du voile du palais, et obtenir sa docilité, son immobilité. On ne parvient à ces résultats qu'en apprenant au malade à respirer par le nez seulement.

E. Contact des instruments. ■— Nous connaissons l'effet du contact du laryngoscope sur la luette et le voile du palais; cet effet est bien plus prononcé lorsque

l'on veut soulever ces organes avec un crochet. Le contact de la face postérieure du voile avec l'instrument n'est pas seulement désagréable et pénible, il provoque encore des contractions pharyngiennes et des efforts bien plus énergiques que ceux déterminés par le contact du doigt ou du laryngoscope.

Aussi nous est-il impossible d'admettre que l'exploration rhinoscopique soit plus tolérable que celle du larynx (Semeleder).

Celte plus grande tolérance peut se rencontrer chez des malades dont l'examen se fait sans loucher au voile du palais, examen rendu alors facile pour plusieurs raisons.

Les persormes alleintes de quelque affection du voile, de la luette, de la trompe d'Eustache, de la partie supérieure du pharynx, etc., sont soumises à l'éclairage rhinoscopique après avoir subi divers " traitements locaux qui ont modifié la sensibilité de ces organes.

L'exploration de la cavité pharyngo-nasale a été faite plusieurs fois d'ailleurs avec le doigt porté plus ou moins loin dans cette cavité.

Les malades, de leur côté, se sont plus ou moins préparés à l'épreuve, les uns par ce vif désir de connaître leur mal et d'en obtenir la guérison, les autres pai une ferme volonté de se soumettre à tout, par une confiance absolue dans le savoir et l'expérience de l'observateur.

Une conformation particulière de l'isthme peut

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enfin permettre rintrodiiction d'un miroir petit, mais suffisant, entre les pifiers et laluelte, sans les toucher.

Ce sont là des conditions qui rendent assurément la tache facile au médecin. Nous serions heureux, quant à nous, qu'il en fût toujours ainsi.

Les contractions énergiques de l'islhme du gosier, provoquées par le contact du crochet, chassent Irèssouvent celui-ci, et le voile du palais glisse derrière l'instrument. 11 ne faut alors le réappliquer qu'après un moment de repos. On le porte ensuite en avant dès que l'on éprouve la sensation d'une corde qui résiste ou qui appuie fortement sur le crochet. Si le voile s'échappe de nouveau, on le fixera entre les deux branches du tenseur. Cet org;nie une fois contenu, l'instrument pourra être coidîé au malade luimême ou maintenu sur les dents à l'aide d'une petite pince à ressort dont la tige est quelquefois armée.

Lorsque la luette descend très-bas et touche la langue, M. Semeleder recommande l'émission d'un J étouffé, ou d'un son aigu ; le voile du palais s'élève, dit-il, et le crochet spalulé est aisément porté derrière l'organe. L'emploi d'un grand miroir facilite toujours l'examen. On s'oriente d'autant mieux (jue l'on voit plus de parties en même temps. Cette remarque de noire confrère est vraie en général.

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§ 2. — Éclairage des diverses parties du cavuni pharyngo -nasale .

Dans rexploralion rhinoscopique, on éclaire et l'on reconnaît facilement les orifices postérieurs des fosses nasales, la cloison, les cornels, les méats, le voile du palais et la partie supérieure de la cavité pharyngo-nasale. Le j)lancher des fosses nasales, les trompes d'Eustache et la paroi postérieure ou pharyngienne sont constatés plus rarement et exigent plus d'attention, plus de recherches. Quelque grand que soit le miroir employé, il ne donne jamais l'image de tous les organes à la fois. En général, plus le miroir prendra au fond de la gorge une situation horizonlale, mieux il éclairera les régions supérieure et postérieure, comme le dit avec raison M. Semeleder. Plus sa position deviendra, au contraire, verticale, mieux il éclairera les parties inférieures. La position intermédiaire répondra donc parfaitement à l'éclairage de la paroi antérieure de la cavité. Si l'on se rappelle que le plan du rhinoscope doit être perpendiculaire an plan médian du corps, on obtiendra ces divers éclairages sans fatiguer le malade, sans tâtonnements. L'élévation et l'abaissement de la tige seront les deux seuls mouvements à imprimer à l'instrument, comme pour le laryngoscope.

Le bord postérieur de la cloison représente une

sorte de pilier Irès-mince en bas, d'un aspect blanchâtre ou jaunâtre, assez souvent renflé; ce pilier s'élargit vers le haut et prend une teinte rosée ou rouge.

La cloison médiane présente souvent des inflexions susceptibles de gêner le passage de l'air, le cathétérisme de la trompe d'Eustache, et surtout l'éclairage des fosses nasales parles narines. M. Semeleder divise ces inflexions suivant qu'elles existent d'un seul côté ou des deux côtés à la fois. Sur l\9 crânes, il a constaté 20 déviations à gauche, 15 à droite; la cloison était déformée sur 10, mais sans déviation, irrégulièrement déformée sur k.

Voltolini a trouvé la cloison déviée plus souvent à gauche qu'à droite.

L'extrémité postérieure des cornets inférieurs apparaissent ordinairement sous forme de deux tumeurs arrondies , d'un blanc ou d'un rouge légèrement bleuâtre. Les cornets moyens, situés plus haut et moins saillants, présentent une surface plus allongée, lisse, d'un blanc terne et légèrement contournée en dehors.

Les méats sont ordinairement remplacés par un intervalle sombre. Lorsque la lumière réfléchie pénètre profondément dans ces espaces, on peut distinguer latéralement la surface plus ou moins rouge de la muqueuse qui tapisse les parois des fosses nasales et la cloison.

Quant à la muqueuse de la face postérieure du voile

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du palais et de la partie supérieure de la paroi antérieure de la cavité, elle est lisse, plus ou moins rouge. Il en est également de même de la muqueuse de la paroi pharyngienne.

Le pavillon de la trompe d'Eustache forme, sur les côtés de l'image rhinoscopique, une saillie au sommet de laquelle on aperçoit un orifice échancré en arrière ; cette échancrure est, au contraire, tournée eu avant sur le sujet, condition très-favorable au caihélérisme. La surface qui précède l'échancnire est jaunâtre, facile à reconnaître. Chez un individu soumis par nous à l'examen rhinoscopique pour cause de dureté de l'ouïe, l'orifice était recouvert par une sorte de lèvre supérieure que le stylet soulevait avec facilité. Voltohni a constaté sur un sujet la présence de deux lèvres fiasques, séparées par une fissure.

L'orifice de la trompe d'EusIache est, à l'état nor- ■iuil, d'un rouge tendre ou d'un blanc jaunâtre. Il est parfois fermé par des mucosités abondantes ou épaissies, par du muco-pus, etc.

On a cité des observations dans lesquelles la syphilis aurait ete communiquée par cette voie. Quoique le fait son possible, il nous a semblé qu'il n'avait pas toute 1 authenticité scienlifique désirable. Nous avons vu dernièrement encore à Saint-Louis un malade qui passait pour victime d'un cathétérisme malheureux ses antécédents nous ont fait soupçonner une erreur' a lous égards déplorable. On ne saurait trop se pré'

munir, en pareille circonstance, contre les renseignements fournis par les malades.

L'éclairage de la trompe d'EusIachc ne se fait pas entièrement comme celui de la paroi antérieure de la cavité pharyngo-nasale. Sa situation latérale exige que le miroir rhinoscopique soit tourné vers son orifice. Il faut donc imprimer à l'instrument un léger mouvement de rotation qui porte les i^ayons réfléchis du côté que l'on veut explorer.

La cavité pharyngo-nasale peut être éclairée aussi avec un miroir de petite dimension, placé sur les côtés et non sur le milieu du pharynx. Il ftiut alors porter deux fois le miroir dans le fond de la gorge, entre la luette et les piliers. Il y a donc utilité à savoir le manier avec la main droite et avec la main gauche.

g 3, — Antorhinoscollic.

L'autorhinoscopie, ou exploration sur soi-même du cavum pharyngo-nasale, doit être recommandée au même titre que l'autolaryngoscopie. Les mêmes avantages y sont attachés pour le médecin et pour le malade. Les instruments destinés aux études Inryngoscopiques servent aussi aux exercices rhinoscopiques. Il est cependant un autre instrument, le releveur ou tenseur du voile du pahus, qui vient compliquer ces derniers. Aussi les études rhinoscopiques sontelles plus difliciles. L'application sur soi-même du

CONSIDÉRATIONS PRATIQUIÎS. II]!

crocliel: apprendra, mieux que les écrits et les malades, le genre d'obstacle qu'elle apporte à l'exploration. Le maniement du tenseur exige, nous le redisons à dessein^ beaucoup de patience et une grande habitude.

Afin de se rendre bien compte de l'image qu'on a sous les yeux, on prendra la cloison médiane de l'orifice postérieur des fosses nasales pour point de repère. Les commençants s'orienteront tout de suite avec elle ; ils n'éprouveront pas d'embarras pour reconnaître les autres parties situées de chaque côté. L'orifice de la trompe d'Eustache, le voile du palais exigeront seuls quelques tâtonnements. Plus la main sera habituée à la manœuvre des instruments sur soi-même, plus l'examen sera facile sur les malades et moins on les rebutera.

§ û. — utilité de la ihinoscople.

La rhinoscopie, on l'a dit avec raison, est un mode d'exploration qui rendra des services d'autant plus réels qu'il sera plus répandu. En confirmant ce qui était connu, en substituant la vérité au doute ou â l'erreur, elle apportera des éléments précieux de certitude au diagnostic et surtout au praticien. Ses applications seront assurément moins nombreuses, moins fréquentes que celles delà méthode laryngoscopique Celles qui ont déjà été obtenues offrent néanmoins un intérêt qui n'a échappé à personne. Chaque jour en

1Û8 CONSIDÉRATIONS PKATlQUIiS.

montrera d'ailleurs de nouvelles et d'imprévues. En terminant ce sujet, citons un exemple de ces dernières.

Un garçon boucher atteint d'une afleclion des fosses nasales non reconnue, nous est envoyé l'année dernière pour être examiné. Deux ans auparavant il avait reçu un coup sur l'arcade sourcilière gauche; une dépression indique encore la place du coup.

Depuis cette époque, il mouche quelquefois du sang ; il en crache plus souvent après avoir reniflé. Ce sang est ordinairement noir, en caillots, décomposé. Depuis la même époque, il est frappé d'exophthalmie gauche.

L'examen rhinoscopique nous a fait constater, au dessus des ori/îces postérieurs des fosses nasales, une déchirure transversale, irrégulière, à bords déchiquetés et renfermant du sang noir ; une sonde recourbée pénétrait dans cette déchirure et faisait reconnaître une disjonctfon ou brisure du vomer et problablemenl des cellules ethmoïdales.