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rieur; on les trouve tantôt plus bas, tantôt à 5, 6 ou 7 millimètres plus haut.
La paroi supérieure est représentée par la libromuqueuse qui revêt la face inférieure de l'apophyse basilaire de l'occipital et une partie de celle du corps du sphénoïde. Elle constitue le sommet ou la voûte du pharynx. Elle a surtout attiré l'attention des chirurgiens à cause de l'implantation fréquente des polypes sur cette paroi. On y a plus particulièrement signalé une petite dépression ou fossette, située au point de réunion des parois supérieure, postérieure et latérales, comme un heu d'élection de ces tumeurs; elle porte le nom de fossette de Rosenmiiller .
Enfin la paroi inférieure est formée en grande partie par la face supérieure du voile du palais. Elle est mobile comme ce voile. Son inclinaison varie suivant le degré de contraction de cet organe. A l'état de repos, sa direction se rapproche de celle de la paroi antérieure qu'elle semble continuer. Sa forme et son aspect sont ceux de la face antérieure du voile palatin. Le bord inférieur ou libre de cette paroi s'applique contre le pharynx pendant l'acte de la déglutition et pendant la respiration exclusivement buccale. La cavité pharyngo-nasale se trouve alors complètement fermée en bas et sa face inférieure prend une
forme convexe.
L'étendue verticale de cette paroi inférieure est tresvariable. Sa mobilité et son inclinaison plus ou moins
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prononcée vers le pharynx sont des conditions qui rendent difficiles l'éclairage et l'examen de la cavité.
B. Diamètre antéro-poslérieur. — Le diamètre antéro-posiérieur de la cavité pharyn go - nasale est d'environ ^0 à 25 millimètres, tandis que
celui de la portion buccale ou moyenne du pharynx est de 50 millimètres. L'inclinaison en arrière du voile du palais, sa mobilité font varier fréquemment ce diamètre. L'ouverture qui doit donner accès aux rayons réfléchis se trouve par conséquent plus ou moins rétrécie.
C. Nécessité d'agrandir l'orifice inférieur de la cavité pharyngo-nasale. — Tous les auteurs ont reconnu cette nécessité, bien que l'on puisse procéder parfois à l'examen rhinoscopique sans s'occuper de celle difficulté. On a proposé divers instruments pour soulever la luette et l'isthme du gosier. L'un des plus originaux a été le pinceluette de M. Turck. M. Czermak avait imaginé un petit appareil, espèce de tube sur ^ lequel se trouvaient fixés et le miroir et un crochet. Les difficullés de son applica- ' lion l'ont fait abandonner. ^'
Les releveurs dont on se sert habituel- '''"S lement sont des crochets spatulés ou fenô- ''^ très, simples ou doubles. ].e tenseur du voile du palais
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que nous employons est représenté dans la figure 17. Ses deux branches glissent l'une sur l'autre. La branche inférieure, plus longue, porte le crochet tenêlré destiné à soulever l'isthme du gosier. La branche supérieure s'éloigne ou se rapproche de ce voile et sert à le fixer au besoin ; son extrémité élargie et fenêtre glisse au-dessus de la luette et celle-ci est emprisonnée sans être comprimée.
§ 3. — Modes d'emploi des rcleveiirs ou tenseurs*
L'instrument destiné à soulever le voile du palais peut être appliqué par le médecin et maintenu par lui ou par son malade. Celte application exige beaucoup de patience et une certaine habitude.
Disons d'abord qu'il ne faut introduire l'instrument que chauffé. On place son manche entre les trois premiers doigis de la main gauche, le pouce étant audessous ou en bas. On porte ensuite le crochet vers le fond de la bouche au-dessous de la luette et de l'isthme en évitant leur contact. On pénètre dans la cavité du pharynx. On soulève le voile du palais en faisant exécuter au tenseur un léger mouvement de bascule, jusqu'à ce que la main éprouve de la résistance. On entraîne alors en avant ce voile et on le fixe dans cette position avec fermeté.
Une fois maintenu, le tenseur peut êh'c confié au
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malade kii-niême et le médecin agit de ses deux mains comme il l'entend.
% li- — Éclairage dii miroir rhînoscopique.
Il ne diffère pas de celui du miroir laryngien ; le soleil, la lumière concentrée par un réflecteur ou par deux, par une lentille ou par plusieurs, seront utilisés d'après les mêmes principes.
Le faisceau lumineux sera dirigé non sur le voile du palais ou la luette, mais vers la base de la langue, entre cet organe et l'islhme du gosier. Il pénétrera dans la bouche et le pharynx en suivant une direction plus oblique. Il sera de celte manière réfléchi par le miroir obHquement en avant, et il éclairera d'une façon complète la paroi antérieure du cavum pharyngonasale.
§ 5. — Modes d'emploi dn riiinoscope.
Premier mode. — C'est celui que nous mettons en pratique depuis longlemps. Il répond au premier mode d'emploi du laryngoscope. Ainsi la tige de l'instrument sera placée dans la bouche obliquement en dehors et en haut. Elle sera même au besoin appuyée contre l'arcade dentaire supérieure. Ce n'est, à vrai dire, que le premier mode d'application renversée du laryngoscope.
Deuxième mode. — Il est également tout à fait sem-
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blable au deuxième mode d'emploi du miroir laryngien.. La lige de l'inslrument est appliquée sur le milieu de la langue et non sur le milieu de la voûte palatine. La main qui tient le miroir est placée sur le trajet des rayons lumineux concentrés par le réflecteur ou par la lentille; elle peut, par conséquent, devenir un obstacle à l'éclairage.
De même que pour le deuxième mode d'emploi du laryngoscope, on évite cet inconvénient en faisant subir à la tige une inflexion appropriée à la circonstance. L'instrument, employé suivant ce mode, doit avoir un angle d'ouverture plus grand qu'un angle droit; la lumière sera ainsi réfléchie suffisamment vers le haut du cavum pharyngo-7iasale.
A. Position du miroir au fond de la bouche. — Lorsque l'on introduit le miroir dans l'arrière -gorge, il faut le porter le plus profondément possible, jusqu'à la rencontre de la face postérieure du pharynx si rien ne s'y oppose. De cette façon, la lumière réfléchie pénètre à travers tout l'intervalle qui sépare l'isthme de la paroi postérieure du pharynx. Cette paroi doit servir de point d'appui au miroir, si l'on veut éviter les tâtonnements et ce trembleuient involontaire que la main communique aux objets non appuyés contre un obstacle.
B. Son inclinaison. — La personne soumise à l'examen est ordinairement placée en face de l'observateur comme s'il s'agissait d'une exploration du larynx. Sa
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bouche est largement ouverte, sa têle renversée en arrière.
Dans cette position, les rapports delà paroi antérieure de la cavité pharyngo-nasale avec la surface horizontale de la langue sont changés. Sa direction, verticale lorsque la bouche est fermée, devient oblique de haut en bas et d'arrière en avant, et coupe l'axe vertical du pharynx.
Pour éclairer cette paroi, dont la cloison sert de , repère dans l'examen rhinoscopique, le miroir réfléchira les rayons suivant cet axe ou un pea obliquement en avant.
Son inclinaison au fond de la gorge sera donc d'envifon degrés, comme pour l'examen du larynx.
§ 6. — Image rSiinoscopi(|ue.
La descriplion que nous avons donnée du cavum
Fiç. 18. — Image, rhinoscopique.
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fharyngo-nasalc nous permet d'abréger celle de son image.
Moins complexe que celle de l'appareil de la voix, l'image de l'arrière-cavité des fosses nasales est ordinairement représentée dans le miroir par la paroi antérieure et par une partie seulement des autres parois. Telle est la figure 18. On y voit la cloison C fréquemment renflée h sa partie inférieure, les extrémités postérieures des cornets inférieurs, moyens et même supérieurs, parfois même une assez grande étendue de ces cornets et des méats ; les deux orifices postérieurs des fosses nasales simulant une sorte de fenêtre ogivale à pilier central ; une portion de la paroi supérieure sur les côtés de laquelle est située la fossette FR de Rosenmuller ; deux échancrures T latérales, indiquant l'entrée du conduit interne de l'oreille, ou trompe d'Eustache.
Deux stylets recourbés ont été ajoutés sur cette figure par notre savant confrère M. Semeleder, afin de montrer l'erreur dans laquelle on peut tomber en pratiquant le cathétérisme de la trompe.
