CHAPITRE VII

Jusqu'à présent nous nous sommes peu occupé des circonstances qui sont susceptibles de favoriser ou d'entraver l'exploration du larynx. Ces circonstances sont assez nombreuses; elles feront l'objet des considérations pratiques suivantes, et constitueront la partie de ce traité la plus intéressante et la plus utile pour le praticien. Nous les envisagerons au point de vue : i"du malade-, 2» du miroir laryngien ; 3° de son éclairage; II" de l'image laryngoscopique ; 5° de l'éclairage des différentes parties de l'appareil vocal; 6" de l'observateur.

§ 1'"'. — Du malade.

1° Position de sa lête. — M. Turck a insisté le premier sur la position que le malade doit donner à sa tête pour rendre l'examen laryngoscopique plus facile. Nous avons dit, dans notre Cours Aa laryngoscopie, qu'il doit éviter de pencher sa tête d'un côté ou de l'autre. Cette inclinaison cbange l'axe vertical du pharynx en une ligne courbe d'autant plus prononcée que l'inclinaison est elle-même plusforle. C'est parmi

les femmes en particulier que l'on observe celte habitude (le pencher la tête vers l'épaule gauche ou vers l'épaule droite. Quoique convaincues de sa réalité, elles ont souvent beaucoup de peine à s'en défaire. Cette inclinaison se manifeste, en général, au moment où le sujet renverse sa tête en arrière ; elle n'existe que pendant l'exploration. Un miroir mis en présence de la malade lui apprend bien vile à l'éviter.

Lorsque la bouche est ouverte, la tête droite et légèrement renversée en arrière, la lumière éclaire alors le fond de la gorge sans être interceptée par la lèvre ou par les dents supérieures. Le malade regarde directement celui qui fait l'examen, quel que soit le genre d'éclairage employé. Il doit éviter de faire subir à sa tête des mouvements de rotalion sur son axe, afin que l'imago ne se trouve pas en dehors du plan vertical médian du corps, plan dans lequel le larynx est luimême situé.

On a proposé, pour les personnes que l'habitude ou leur tempérament nerveux rendent indociles, de faire soutenir leur tête par un aide, de la tixer contre un appui. Ce serait assurément un moyen très-rationnel. Mais l'expérience apprend bientôt qu'elles se soumettent difficilement à la gêne qui en résulte. 11 ne faut donc pas compter sur ce moyen. C'est en fixant la langue de son malade que l'on parviendra à maintenir sa tête dans une position droite.

2" PosUion de sa langue. — L'examon laryngosco-

58 CONSIDÉRATIONS nUTiguiis.

pique est surtout entravé par la diffieiiltc que les malades éprouvent à donner à leur langue une disposition favorable.

Parmi eux il en est qui, s'élani déjà exercés à voir le fond de leur bouche, parviennent sans effort à abaisser cet organe d'une façon complète, à soulever même le voile du palais pendant l'inspiration. L'examen chez eux est ordinairement des plus faciles.

Un grand nombre, au contraire, n'ont jamais essayé de voir le fond de leur gosier. Les uns ont été inhabiles à y parvenir; les autres n'ont pas eu assez de volonté pour triompher de leur répugnance ou de leur pusillanimité.

Si l'on examine ce qui se passe dans la bouche de ces derniers, quand on leur demande de déprimerleur langue et.de respirer en même temps, on observe les phénomènes suivants : les uns suspendent ou prolongent leur mouvement d'inspiration ; les autres respirent seulement par le nez, croyant respirer par la bouche parce que leur respiration est bruyante; ceux-ci retirent leur langue dans le fond de la cavité buccale, appliquent sa base soulevée contre le voile du palais ; ceux-là enfin impriment à la pointe de l'organe des mouvements de va-et-vient dans tous les sens, sans pouvoir lui trouver une place fixe dans leur bouche.

Ces mouvements désordonnés ne sont pas tous faciles à combattre ni à maîtriser. Les divers instruments avec lesquels on a proposé de déprimer ou de

CONSIDÉB VTIONS PRATIQUES. 59

fixer la langue sont bien rarement utiles pour l'exploration du larynx. Ces instruments inspirent de la répugnance au malade, provoquent des efforts de vomissement, produisent même un effet tout contraire, le gonflement ou soulèvement delà langue, et, ce qui est plus fâcheux, l'abaissement ou refoulement de l'épiglotte vers le pharynx. On ne peut donc, on le voit, atteindre avec eux le but désiré.

Il est d'observation que l'abaissement de la langue, pendant l'émission de la voyelle A, est plus prononcé que pour celle des autres voyelles. On pourra recourir à cette émission plutôt qu'aux abaisse-langue, pincelangue, spatules, etc.

Le meilleur moyen d'obtenir cette dépression naturellement et aussi complètement que possible, consiste à montrer au malade comment on parvient à déprimer l'organe sur soi-même. On lui recommande ensuite d'ouvrir sa bouche devant une glace, et l'on projette un foyer de lumière sur le fond de sa gorge. Il s'étudie alors lui-même, fait des efforts pour soulever le voile du palais, pour respirer par la bouche et non par le nez.

Il renouvelle plusieurs fois cet exercice, s'habitue à découvrir son pharynx, à rendre sa langue immobile et à la disposer en gouttière. Notre pharyngoscope nous a élé et nous sera toujours ici un auxiliaire des plus utiles.

Quoique l'on parvienne, en général, à obtenir le

résultat désiré, il est quelquefois impossible de procéder à une exploration suffisante du larynx. L'iulervallequi sépare le bord de l'épiglolte est d'autant plus étroit que l'inclinaison du cartilage épigloUique est plus grande. De là, impossibilité de faire pénétrer assez de lumière réfléchie dans l'organe de la voix. On recommande alors au patient de sortir entièrement sa langue au dehors; on saisit son extrémité entre le pouce et l'index recouverts d'un linge fin ; puis on la fixe sans crainte au devant du menton. Le malade peut la maintenir lui-même entre ses doigts, et laisser ainsi toute liberté au médecin.

Par ce procédé, on entraîne en avant l'épiglolte, on l'éloigné du pharynx; on agrandit ainsi l'intervalle qui sépare ces deux organes, et l'on met plus à découvert l'intérieur du larynx.

La pression du bord tranchant des dents' incisives détermine parfois sur la face inférieure de la langue une sensation désagréable et même douloureuse. On évite cet inconvénient en recouvrant le bord des incisives avec le linge fin qui sert à fixer l'organe.

L'expérience nous a appris qu'il faut maintenir la langue au devant du menton chez tous les individus soumis aux premières explorations laryngiennes , quelle que soit leur habitude de la déprimer. C'est une règle générale que nous recommandons à nos élèves et à nos confrères.

â° Manière de respirer. — Le passage de l'air dans

CONSIDÉRATIONS PRATI(.)UES, 61

la poitrine s'effectue normalement par les voies nasales. La respiration par la bouche n'a donc lieu que dans des conditions particulières ou exceptionnelles. Aussi trouve-t-on peu de personnes qui sachent respirer volontairement par la bouche seule. Un exercice répété est nécessaire pour leur apprendre ce genre de respiration.

Cette circonstance contribue singulièrement à rendre l'examen laryngoscopique difficile au début. Les malades auquels on demande de respirer seulement avec la bouche largement ouverte, appliquent presque toujours la base de leur langue contre le voile du palais et ferment tout à fait le passage de l'air extérieur. C'est par le nez qu'ils respirent et non par la bouche, comme ils le croient souvent. Aussi les voit-on suspendre leur respiration tout à coup et rester plus ou moins longtemps avant de faire une nouvelle inspiration.

Il est ordinairement facile pour le sujet d'exécuter régulièrement et sans trop d'efforts des mouvemenis d'inspiration et d'expiration suffisants. Mais il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit de respirer seulement par la bouche.

Si l'on vient à fermer l'entrée de l'air par les fosse» nasales en pinçant les narines avec les doigts ou auircinent, la respiration buccale est forcée. On pourrait donc à la rigueur recourir à ce moyen pour apprendre ce mode de respiration au malade. Il vaut mieux cependant l'exécuter soi-même devant lui. On lui donne

une glace et en se voyant il répète les mêmes mouvements d'inspiration et d'expiralion.

Ce mode respiratoire se produit forcément encore chez les personnes atteintes de coryza, de polypes naso-pbaryngiens, par exemple, chez les enfants qui se font souvent un jeu de parler du nez. Enfin si l'on supprime volontairement le son nasal qui accompagne la prononciation des lettres M, N, le passage de Y air inspiré aVieu également par la bouche. On pourra par conséquent tirer parti de ces diverses circonstances et apprendre assez promptement à respirer par la cavité buccale.

Cette manière de respirer a pour avantage de soulever le voile du palais et de découvrir la paroi du pharynx. On facilitera aussi ce résultat en faisant exécuter de temps à autre une large inspiration, comme si le malade éprouvait le besoin de bâiller, de pousser un soupir.

li" Irritabilité de l'arrière -bouche. — S'il est vrai que le plus grand nombre des malades supporte assez bien les premières applications du laryngoscope il n'est pas moins certain que son contact excite fréquemment la sensibilité de la luette, de l'isthme du gosier, provoque des contractions dans le pharynx et dans l'œsophage, des vomissements et même do la toux.

Ce genre d'obstacle a été l'argument principal invoqué contre l'application prali(iuc du laryngoscope.

CONSIDÉIIATIONS PUATIQUES. 63

Nous nous devons celte justice d'avoir cru, dès le principe, à l'impossibilité d'y remédier. L'expérience est venue heureusement nous rassurer d'abord et nous indiquer ensuite comment on pouvait tourner celle difficulté.

Les moyens conseillés dans ce but, les douches simples ou médicamenteuses, les gargarismes, les réfrigérants, le bromure dé potassium, même à haute dose, diminuent très-peu la sensibilité des organes du fond de la gorge. Cependant ils peuvent présenter dans quelques circonstances de l'utilité.

Le meilleur moyen de vaincre l'obstacle dont nous parlons, c'est d'habituer le malade à ce contact par des essais répétés fréquemment. Ou l'engage cà placer luimême dans le fond de sa bouche un corps étranger,, à l'y laisser le plus longtemps possible, il arrive bienlôt ainsi à le supporter sans éveiller aucune sensation pénible.

On peut quelquefois combattre la susceptibilité de la luelte et du voile du palais, en retirant légèrement en avant le laryngoscope et en faisant respirer largement le malade.

D'autres fois, c'est en lui recommandant de suspendre sa respiration qu'on obtient ce résullat. L'irritabilité des diverses parties de l'islhme du gosier varie suivant les individus, comme le fait remarquer M. Turck (p. 38). De là, la nécessilé de connaître quel en est le point le plus irritable, afin de ne pas en éveiller

(î/l CONSIDÉRATIONS PRATIQUES.

la sensibilité pendant l'examen. En pareil cas, il est des malades qui peuvent donner d'excellents renseignements sur le point de départ des contractions ou des efforts de vomissement occasionnés par l'exploraiion laryngienne. Les uns, par exemple, attribuent ces efforts à une température trop élevée du miroir, les autres au contact du pharynx ou de la base de la langue par le bord de l'instrument; d'autres enfin signalent un point spécial du voile du palais comme plus irritable au contact du laryngoscope. Le médecin doit toujours tenir compte de ces observations.

Une grande irritabilité de l'isthme du gosier n'est pas une preuve absolue de l'impossibihté d'appliquer le miroir laryngien. Il suffit quelquefois d'une seconde au médecin exercé pour apercevoir tout l'intérieur de l'organe de la voix. Il en est de même dans le cas d'inflammation plus ou moins prononcée de l'arrièrebouche.

5" Conformation de l'isthme du gosier. — Certaines conformations du fond de la gorge s'opposent plus ou moins à l'examen du larynx. 11 n'est pas rare, par exemple, de trouver le diamètre vertical de l'isthme très-étroit. Nous avons observé cette disposition sur des sujets fortement constitués, à cou très-court, La base de la langue est très- élevée; elle laisse à peine apercevoir la partie supérieure de l'orifice buccopharyngien, même en déprimant cette base.

QueUpiefois l'arcade du voile du palais oppose une

nONSimmATIONS PRATfQUEÏ?. 65

résistance énergique qui empêche de le soulever. Quand on essaye de refouler cette arcade avec le dos du miroir, la main éprouve la sensation d'une corde qui repousse l'instrument ou l'empêché d'avancer. Si, au lieu de céder, on persiste à la refouler, le laryngoscope glisse en bas, passe dans l'arrière-bouche, et le voile du palais vient, à son tour, se mettre devant le miroir. Cet inconvénient se présente chez les sujets dont le diamètre antéro-postérieur du pharynx est plus grand qu'à l'état normal. On fait usage alors d'un miroir laryngien rectangulaire proportionné à ce diamètre exceptionnel.

La longueur exagérée de la luette gêne assez souvent l'appMeation du laryngoscope. Quoiqu'il soit facile de faire disparaître cet obstacle par l'excision, il n'en est pas moins vrai que les malades ne comprennent pas toujours l'utilité de cette petite opération. Aussi est-on parfois obligé d'en prendre son parti et de continuer son investigation dans des conditions défavorables.

Un assez grand nombre de personnes présentent une hypertrophie plus ou moins évidente des amygdales sans jamais avoir été atteintes de maux de gorge. Lorsque cette hypertrophie est pathologique, ce qui ■arrive le plus souvent, elle est en général bien plus prononcée et même irrégulière. Ainsi l'une des amygdales sera seule volumineuse, ou bien plus grosse que l'autre ; il peut arriver encore que leur surface, ordinairement isse, présente des anfraeluosités, des

MODRA. „

bosselures et même des lobules pédic\ilés, polypiforuies.

Nous ne quitterons pas ce sujet sans signaler chez quelques personnes la présence d'une saillie dure plus ou moins prononcée vers le milieu de la paroi postérieure du pharynx. Cette saillie normale pourrait en iuiposer et faire croire à une lésion qui n'existe pas. C'est le corps de la troisième vertèbre cervicale qui produit cette sorte de tuméfaction contre laquelle vient heurter le bord inférieur du miroir.

Dans toutes les circonstances défavorables que nous venons de passer en revue, le médecin saura toujours trouver le moyen le plus efficace pour tourner la difficulté. Nous ne pouvons, toutefois, approuver les tendances de quelques innovateurs plus téméraires que prudents, plus aventureux que sérieux, lorsqu'ils prétendent substituer à une opération ordinairement simple une autre opération multiple, longue, dangereuse, fatigante et bien plus douloureuse. Nous parlons ici de l'excision des amygdales.

En voyant pratiquer tous les jours cette opération avec la plus grande facilité au moyen de l'amygdalotome, on se demande quel motif sérieux a pu faire proposer l'application des caustiques en couches plus ou moins minces dans le fond de la bouche 1

On trouve sans doute des sujets à qui l'instrument tranchant inspire une répugnance réelle. Cela sullit-il pour démontrer la supériorité du procédé par les caus-

tiques ? Les malades traités ainsi sont-ils à l'abri des récidives, sont-ils véritablement débarrassés comiiie on l'a avancé ?

Pour noire part, nous nous sommes assuré qu'il n'en était rien. Parmi les malades que nous avons observés, les uns n'avaient pu supporter l'action du caustique, les autres conservaient leurs amygdales malgré plusieurs applications de ce moyen. L'un d'eux, enfin, témoin d'une hémorrhagie grave, avait pris peur et n'avait plus voulu entendre parler de caustique.

Quant aux tumeurs, aux abcès, aux inflammations aiguës des organes de l'arrière-gorge, susceptibles de gêner l'exploration du larynx, il faut leur appliquer des traitements appropriés avant de procéder à l'examen.

6" Emission des voxjelles J,E. — L'émission des voyelles par le malade est une circonstance qui facilite beaucoup l'éclairage du larynx. On sait, en effet, que pendant la phonation aiguë, le larynx exécute un mou. vement d'ascension qui le rapproche du laryngoscope : l'épigiolte se redresse et s'éloigne du pharynx , les cordes vocales inférieures se tendent et se montrent dans toute leur étendue ; enfin l'angle giotto-épiglottique, devenu moins aigu, permet d'éclairer et de voir mieux l'angle antérieur de la glotte.

Cette émission a donc une assez grande importance pour qu'on habitue de bonne heure le malade à prononcer les voyelles A, E, sa bouche largement ouverte. Quoiqu'elle se fasse ordinairement d'une

68 r.ONSIDl'.RATlONS PRATIQUES.

manière imparfaite, elle exige cependanl quelque exercice.

Dans la prononciation ordinaire de la voyelle E, la bouche est à demi ouverte ; la base de la langue se porte en avant et en bas, sa partie moyenne s'élève vers le palais, et sa pointe se place derrière les dents inférieures. Le soulèvement de la partie moyenne de la langue se faisant aux dépens de sa base, il en résulte que celle-ci entraîne l'épiglotte en avant.

Dans la prononciation de la voyelle A, la bouche est plus ouverte; la langue s'abaisse et se creuse légèrement. Cette prononciation est plus facile; elle n'exige aucun déplacement des organes du fond de la bouche.

La voyelle E permet donc mieux d'éclairer le larynx. Le moyen d'obtenir le plus promptement son émission, la bouche largement ouverte et la langue abaissée ou fixée au dehors, c'est de faire prononcer aux malades la lettre E en se regardant devant une glace, le miroir pharyngoscopique, par exemple. 11 faut surtout leur montrer comment on obtient ce résultat soi-même.

11 est utile quelquefois de recommander au sujet de tousser, d'exécuter une inspiration profonde, brusque, ou un mouvement horizontal en avant de la mâchoire inférieure. Ces circonstances rendent possible un examen fait d'abord incomplètement, ou considéré souvent comme impraticable.

T Pusillanimité du malade. — Nous ne saurions

trop répéter que !a plupart des difficultés que l'on rencontre dans l'application du laryngoscope sont ordinairement dues à la pusillanimité du malade, à l'inexpérience et à l'absence de calme de l'observateur.

La . piisillaniînité est un sentiment instinctif, assez fréquent parmi les personnes qui, pom' la première fois, se soumettent à l'exploration laryngienne. On l'observe principalement chez les femmes. L'idée seule que l'on va introduire un instrument dans leur bouche suffit pour déterminer des répulsions invincibles, des contractions spasmodiques dans le pharynx et même l'œsophage. Quelques hommes sont femmes sous ce rapport. L'écartement des dents, un peu plus grand que d'habitude, détermine parfois de la douleur dans les articulations des deux maxillaires, ou bien des contractions dans le pharynx. L'exercice et la persévérance triomphent de ces obstacles.

Quelques personnes craignent que le miroir ne tombe dans leur gosier. Il faut mettre l'instrument dans leurs mains, et elles seront bien vile rassurées. Malgré cela, on les voit quelquefois suspendre leur respiration, fermer la bouche à demi, porter leur tête en arrière et même prévenir avec leurs mains l'introduction du miroir.

On rencontre aussi des individus dont la susceptibilité nerveuse est si exagérée, que la respiration par la bouche seule provoque des contractions dansl'arrièrQgorge.

70 CONSIDÉRATIONS l'KATlQUlîS.

Il est enfin des malades qui ne peuvent maîtriser ce sentiment instinctif de la pusillanimité. Il faudra leur persuader que l'exploration du larynx est indispensable pour bien connaître la maladie dont il est le siège, leur prouver surtout qu'elle est inoffensive.

Un de nos meilleurs moyens de persuasion consiste à faire cet examen en leur présence sur nous-même ou sur une autre personne. Nol^re pharyngoscopc nous a été d'un grand secours pour vaincre maintes fois cette pusillanimité. Dès qu'il sera permis à un malade intelligent (il y en a beaucoup plus qu'on ne pense) de voir avec notre instrument le siège de son mal, il sera sûr que l'on ne se trompera plus. Aussi se confiera-t-il sans réserve aux soins du médecin. S'il a douté jusque-là de sa guérison, quel moyen plus puissant pourrait faire renaître son espoir? Il nous est arrivé souvent de réussir en stimulant l'amour-proprc des individus pusillanimes et en leur démontrant l'illusion dont ils étaient dupes.

Quelques malades ne sont pas bien convaincus de ia nécessité de l'examen, soit que leur affection n'offre pas de gravité, soit que leur médecin cède plutôt à un désir manifesté qu'à une conviction bien arrêtée. Dès les premiers essais laryngoscopiques, on reconnaît une résistance pbysiquc et morale contre laquelle il est inutile de lutter. La durée de la maladie , son aggravation surtout seront les meilleurs auxiliaires du médecin.

CONSIDÉRATIONS PUATlQUliS. n

Quelle que soit la cause qui rende un malade pusillanime ou craintif, il sera utile avant tout de faire son éducation. On mettra donc une glace devant lui ou entre ses mains. On l'engagera ensuite à ouvrir la bouche, à respirer largement ; puis il promènera dans le fond de sa gorge, sur le voile du palais, la luette, etc., des corps étrangers, de manière à habituer ces organes à leur contact. Il reviendra de temps en temps à l'application du miroir laryngien. Bientôt la sensibilité s'émoussera, la pusillanimité disparaîtra et l'examen se fera sans obstacle.

Au reste, la plupart des personnes malades ou bien portantes supportent assez bien les premières applications du laryngoscope au fond de leur bouche. D'un autre côté, celles qui sont atteintes d'affections pharyngo-laryngiennes ont subi des traitements locaux divers, et leurs organes sont moins sensibles au contact des corps étrangers. Aussi les appréhensions qu'avait fait naître la laryngoscopie à son début , se sont-elles évanouies devant les faits, devant l'expérience.

§ 2 . — Miroirs laryngiens ; leur emploi.

Les difficultés que présente l'application des laryngoscopes dépendent de leur mode d'emploi, de leur angle d'ouverture, de leur forme.

1" Mode d'emploi. — Lorsque l'on applique le laryngoscope pour la première fois dans le fond dé la

1^ CUNSJDËRATIONS PllATlQUliS.

bouche d'un malade, presque toujours on poric instinctivement sa lige vers le milieu de la voûte palatine et son angle de soudure sur le milieu du voile du palais. La main qui tient le manche de l'instrument est placée alors sur le trajet des rayons destinés à l'éclairer et sur celui de l'axe visuel de l'observateur. Ce mode d'emploi du miroir a été celui des premiers auteurs, M. Turck par exemple. On obviait aux deux inconvénients signalés en faisant subir à la tige diverses courbures qui permettaient de relever le manche ou la main au-dessus des rayons incidents.

Ce mode d'application du laryngoscope est très-peu en usage aujourd'hui. Il ne doit être employé que dans des circonstances exceptionnelles. 11 faut en prévenir les commençants, afin de leur éviter des insuccès toujours désagréables pour les débutants.

Quelques personnes, dès leurs premiers essais, disposent le miroir laryngien au fond de la bouche, dans un sens tout opposé au précédent. Elles placent la tige sur les côtés de la langue et tournent la surface rélléchissante à droite ou à gauche et même vers le voile du palais : nous n'insisterons pas sur cette manière de faire qui ne conduit à rien-, elle est seulement la preuve de l'inexpérience de l'observateur.

Le véritable mode d'emploi du miroir laryngien est celui que nous avons décrit. Il met à l'abri des liitonnements et des courbures plus ou moins ingénieuses que l'on a fait subir à sa tige.

2° Angle d'ouverture ou d'inclinaison. — Nous avons dit que cet angle était de 120 degrés, mais qu'il pouvait être porté jusqu'à 130 degrés sans inconvénient.

Lorsque cet angle est plus petit que 120 ou 115 degrés, il oblige le médecin à placer sa main au-devant des rayons incidents, à intercepter ainsi leur marche vers le fond de la bouche. Les courbures imprimées à la tige ne remédient à cet inconvénient qu'à la condition d'être imprimées sur la partie qui reste en dehors de la bouche du malade. Il faut, en conséquence, se servir de miroirs à tige très-longue; mais leur application est moins sûre.

Lorsque l'angle d'ouverture est plus grand que 130 degrés, comme celui des premiers laryngoscopes fabriqués en Allemagne, la lige est placée trop en dehors de la bouche pendant l'examen. Le médecin perd l'appui qu'il trouvait pour ses doigts libres sur les côtés du menton du malade; sa main n'a ni la sûreté, ni l'immobiHté suffisantes. Il est obhgé de porter instinctivement sa main en dedans ou de la rapprocher de la ligne médiane de la bouche. La surface du miroir quille alors son inclinaison perpendiculaire au plan médian du corps; elle est tournée de côté et les rayons lumineux sont réfléchis vers les parties latérales de l'appareil de la voix. 11 en résulte ce que l'on a appelé wiiQ image asymétrique. Les laryngoscopes dont l'angle d'ouverture est trop grand donnent donc une idée

7/l CONSIDÉRATIONS PRATKjUlîS.

erronée de la situation des parties éclairées et produisent une illusion d'optique (i).

La fixité de l'angle d'ouverture a été laissée, pendant les premiers temps, à la volonté de l'expérimentateur.

Quelques auteurs sont partisans de celte liberté de lixer l'angle d'ouverture. « Mais l'expérience, comme " » nous l'avons déjà dit en 1861, nous a démontré qye « c'était une cause de tâtonnements que la déterminaj) tion exacte de cet angle fait éviter. Celte liberté de » modifier l'angle d'ouverture peut présenter quelque » utilité pour ceux qui ont une grande habitude de » l'instrument ; elle n'a que des inconvénients pour » les autres (2) .»

Forme du miroir laryngien. — Les laryngoscopes peuvent être rangés en deux séries quant à leur forme : les laryngoscopes circulaires et les laryngoscopes quadrangulaires.

Dans la première série, nous trouvons les formes ronde, elliptique et ovale. Quand on se sert d'un miroir rond pour examiner le larynx d'un malade, on a quelque peine à le placer au fond de la bouche dans une inclinaison déterminée, et à reconnaître si la position qu'on lui donne est favorable à l'éclairage.

Ce genre de miroir n'offre à l'observateur qu'un

(1) Cours complet do laryngoscopie , 1861, p. 29.

(2) Ibid., p. 28, 29.

CONSiuÉRAïIONS PRATIQUES. 75

seul point de repère, son ongle de soudure. 11 en faudrait au moins deliS. Aussi ést-ll presque impossible de lui appliquer la règle que nous avons établie, savoir :

« Le miroir laryngien porté au fond de la boLiche » doit être perpendiculaire au plan médian vertical qui » passe par la glotte, quelle que soit son inclinaison sur le plan (fiice postérieure) du pharynx. »

Si une grande habitude du maniement des laryngoscopes ronds peiit seule suppléer à leurs défauts, elle ne met pas cependant toujours à l'abri des tâtonnements.

Les miroirs ovales ou elliptiques ont au moins deux extrémités qui servent de guide. Avant nous, leur tige était fixée à l'une de ces deux extrémités. Cette disposition obligeait le médecin à l'appliquer au fond de la bouche suivant le mode d'emploi de M. Turck.

En les destinant aux études rhihoscopiijues, nous fîmes souder la lige sur le milieu de l'un des côtés du miroir. Ainsi modifiés, on peut avec eux procéder à l'examen du larynx aussi bien qu'avec les miroirs quadrangulaires. Il faut seulement que leur petit diamètre ne soit pas trop restreint, car une surface réfiiéchis- Sfinte trop étroite donnerait un éclairage insuffisant.

Les miroirs quadrangulaires sont c'eilx qui remplissent le mieux les conditions favorables aux études laryngoscopiques. C'est pour eux que nous avons élabli la règle suivante :

76 CONSIDÉRATIONS PRATlQUliS.

« La position du miroir au fond de la bouclie, doit » être telle que ses bords soient toujours parallèles et » verticaux deux à deux et jamais obliques, l'angle » de soudure étant en haut. Celte règle permet au plus » maladroit de mettre immédiatement le miroir au- » devant du voile du palais dans une situation défini- » tive. Tous les tâtonnements et la rotation que » M. Turck fait exécuter à ses laryngoseoques ronds » sont évités.

» Une fois placé, il n'y a qu'à lui donner l'inclinai- » son nécessaire en abaissant ou en relevant le manche » de l'instrument (1). »

Quant aux laryngoscopes rectangulaires, ils ont un grave inconvénient; ils ne peuvent être appliqués des deux mains, à moins que l'angle de soudure ne soit établi sur le milieu de l'un des grands côtés.

La forme carrée est en résumé la plus avantageuse, la plus pratique. Elle permet l'observation laryngoscopique dans tous les cas.

§ 3. — Modes d'éclairage du laryngoscope.

r Par le soleil. — En parlant de l'éclairage solaire, nous avons signalé ses avantages et ses inconvénients. Nous -les rappellerons ici avec quelques détails.

(1) Cours complet de laryngoscopie, p. 90.

CONSIDI^RATIONS PRATIQUES, 77

La lumière du soleil est d'une blancheur et d'une pureté parfaites. Il en est de même de l'image laryngoscopique obtenue avec elle. La coloration des tissus est très-bien conservée ; ses moindres nuances sont exactement reproduites. Les taches, les injections capillaires, même très-limitées, sont faciles à saisir. On ne peut malheureusement en dire autant des lumières artificielles ; celles-ci communiquent aux organes une légère teinte rougeâtre.

Considéré au point de vue de l'enseignement, l'éclairage solaire rend facile l'exploration du larynx. Il permet, en outre, à plusieurs personnes à la fois d'y participer. Le faisceau lumineux sera placé dans ce but entre le médecin d'un côté et les élèves de l'autre (voy. fig. 3).

On peut avoir recours à un autre moyen, si l'on veut montrer à plusieurs assistants l'image laryngoscopique. Nous en avons fait l'application à l'hôpital Beaujon, dans le service de M. Gubler. Ce moyen consiste à mettre la glace qui réfléchit le soleil et éclaire la bouche du malade, à 1 ou 2 mètres de distance de ce dernier. Quelques personnes se placent à côté et derrière la glace, d'autres derrière le malade lui-même. Les premières regardent et voient directement l'image dans le laryngoscope placé au fond de la bouche, et les secondes l'aperçoivent réfléchie dans la glace. Beaucoup de spectateurs peuvent ainsi participer à l'observation.

La rolalion de la terre sur elle-même cliange malheureusement à chaque instant les conditions favorables de l'éclairage solaire. Elle détermine un déplacement continuel, quoique insensible, du faisceau lumineux. Un aide intelligent est nécessaire pour varier sans cesse Tinclinaison du miroir qui réfléchit le faisceau de lumière et pour conserver, aulant que faire se peut, à ce dernier sa direction première. Lorsque le médecin n'a pas d'aide à sa disposition, il est obhgé de le remplacer et de faire suivre à son malade le mouvement du soleil.

Il existe, il est vrai, un appareil fort ingénieux, mais d'un prix très-élevé, VhélioskU, au moyen duquel on donne à la lumière solaire l'immobilité nécessaire. Cet appareil est un mouvement d'horlogerie qui fait varier l'inclinaison du miroir à l'aide d'une tige à laquelle celui-ci est fixé, tout en conservant aux rayons réfléchis une direclion constante.

Si aux inconvénients que nous venons de signaler, nous ajoutons ceux qui proviennent de l'absence trop fré(juentc du soleil, de la présence des nuages qui interrompent tout à coup un exanaen préparé de longue main ou près de se terminer, de l'exiguïté et de la mauvaise exposition des appartements, enfin de la chaleur excessive du soleil en été, on se rendra facilement compte des nombreuses tentatives de la science pour obtenir une lumière plus docile, et qui permît d'éclairer l'appareil de la voix, quels (pie Hissent le climat,

la saison, le jour, l'heure ou le moment de l'examen laryngoscopique.

2° Par les réflecteurs. — Dans la thèse inaugurale du docteur Fauvel (p. 35), on trouve un résumé des principales considérations pratiques que nous avons signalées sur l'éclairage du laryngoscope par les réflecteurs concaves. M. Czermak, on se le rappelle, a adopté pour son réflecteur un genre de monture dont le manche de bois ou d'ivoire est placé entre les dents; cette monture est très-incommode. L'immobilité de l'appareil ne s'obtient en partie qu'à l'aide d'une contraction constante des deux mâchoires. L'écartement des dents et des lèvres permet à lu salive de s'écouler le long du manche ou du menton de l'observateur; celui-ci ne peut ni parler au malade, ni l'interroger, ni le guider dans ses uiouvements. Enfin, si un confrère ou toute autre personne intéressée désire faire l'examen du larynx, elle ne peut décemment mettre entre ses dents le manche qui a déjà servi à un autre.

Le réflecteur monté sur un bandeau frontal (1) sera toujours moins incommode ; mais il ne saurait remplacer avec avantage la monture à lunettes du docteur Semeleder et de Stelwag.

(1) Le cercle métallique qui sert à fixer autour de la tôte le réflecteur est extrômement désagréable par sa dureté, par la pression qu'il exerce sur le cuir chevelu.

LesTeflecleurs présentent des inconvénients d'un , autre genre pour la pratique.

Le trou central dont ils sont munis et qui doit être placé au-devant de l'œil du médecin gêne considérablement ce dernier dès le début de l'investigation. On voit très-mal la position et l'inclinaison à donner au laryngoscope, parce que le champ de la vision est très-restreint. On ne parvient à éclairer le fond de la bouche qu'après des tâtonnements plus ou moins répétés, plus ou moins longs. Enfin la vision au moyen d'un seul œil, de la position, de l'inclinaison à donner au laryngoscope et de l'image laryngienne, exige beaucoup de précautions, d'exercice et d'essais infructueux. Aussi n'avons-nous jamais été surpris de voir un des premiers chirurgiens de Paris renoncer à l'examen laryngoscopique au moyen des rétlecteurs.

La mobilité permanente de la tête de l'observateur se transmet au réflecteur et de là à l'image focale de la flamme. Il en résulte un mouvement continuel de l'image focale, d'autant plus incommode, d'autant plus difficile à maîtriser, que le laryngoscope est situé à une plus grande distance de l'observateur et que l'image de la flamme est plus petite.

Celte mobilité inévitable des réflecteurs à monture frontale et à lunettes se joint malheureusement à une autre mobilité, celle de la tête du malade. On pourrait sans doute remédier à cette dernière en fixant sa tête, ou en maintenant sa langue au dehors. Quand on ne peut

obtenir l'immobilité nécessaire, l'éclairage effectif du larynx reste subordonné à la conjonction du foyer du réflecteur et du laryngoscope, qui vont, pour ainsi dire, sans cesse à la rencontre l'un de l'autre.

Cette mobilité a été considérée par des esprits plus enclins au paradoxe qu'à la vérité scientifique et pratique comme une condition de succès et de supériorité. Nous comprenons que les personnes qui ont une grande habitude des réflecteurs puissent obtenir, d'une manière suffisante, la conjonction de l'image focale de la flamme et du miroir laryngien au fond de la bouche du patient , atténuer les autres défauts de ces instruments et même en tirer parti. Mais on ne peut se placer dans des conditions exceptionnelles quand il s'agit de vulgariser une méthode d'exploration aussi utile que la laryngoscopie.

Les défauts des réflecteurs ont été si bien reconnus dès le principe, que l'on a cherché de bonne heure à les faire disparaître.

Si la vision binoculaire de l'image laryngienne a permis d'éviter quelques-uns des inconvénients que nous venons de signaler, elle a laissé subsister ceux delà mobilité et de la petite étendue de l'image focale. M. Turck est un de ceux qui se sont le plus occupés de rendre le réflecteur immobile. En isolant le réflecteur au moyen d'une tige susceptible de s'allonger et de se fixer par son extrémité inférieure sur une table, une chaise, etc., il a supprimé le sérieux inconvénient

do sa niobililé. 11 a ainsi rendu à l'observaleur la liberté de ses mouvements. « Le miroir concave, dit-il, reste fixe dans la position qu'on lui donne et laisse à la tête de l'expérimentateur l'entière liberté de ses mouvements, tandis que les autres appareils supportés par la tête sont moins fixes et moins commodes que les autres. »

Parmi les personnes qui examinent l'image laryngoscopique à travers le petit trou central du réflecteur, il en est qui ne peuvent distinguer nettement ses détails; elles sont gênées parce qu'elles ne savent bien voir qu'avec les deux yeux ; elles éprouvent un certain trouble dans la perception de l'image.

Lorsque le trou du réflecteur dépasse quelques millimètres, une petite ombre se produit dans la flamme focale. Cette tache centrale est d'autant plus apparente que l'image de la flamme se forme plus loin du foyer principal.

Les réflecteurs ne permettent pas à plusieurs personnes à la fois la vision de l'image du larynx. L'observateur est le seul qui ait cet avantage. Sa tête est un obstacle absolu à cause de son volume. Les assistants ne peuvent apercevoir le fond de la bouche du malade. Aussi les voit-on presque toujours se ])lacer entre celui-ci et le réflecteur, et alors ils interceptent constamment l'éclairage du miroir laryngien.

Enfin l'emploi des réflecteurs exige une surveillance continuelle de la part de l'expérimentateur, à

cuuse de la grande facilité avec laquelle ils se déplacent. On est obligé d'avoir une main libre pour les remettre en position à chaque instant.

Malgré ces nombreux défauts, on parvient, avec de l'exercice et un peu de bonne volonté, à bien manier ces instruments. Avec leur éclairage, on obtient une image du larynx très-visible et très-nelte. Toutefois, il ne faut pas oublier que les difficultés dont leur emploi est entouré auraient laissé la laryngoscopie entre les mains d'un très-petit nombre de médecins et empêché sa vulgarisation,

o° Par les lentilles. — Frappé des nombreux inconvénients inhérents à l'emploi des réflecteurs, et désirant, avant tout, rendre l'exploration laryngoscopique accessible à tous, nous avons substitué à leur éclairage celui des lentilles. Les foyers des lentilles étant les mêmes que ceux des réilecteurs, rien ne s'opposait à ce que le laryngoscope fût éclairé directement par un foyer lenticulaire. La théorie a eu ici raison. L'expérience est venue bientôt après lui prêter son appui.

Il n'y avait dès lors qu'à déterminer la grandeur de la lentille, son foyer et son mode d'emploi le plus convenable. Nous avons dit comment nous étions arrivé à ces résultats.

Le maniement de la lentille avec les doigts était peu praticable. Un pied ou un support placé à une certaine distance de la source de lumière et muni de la lentille, tel a été le premier mode d'emploi et le plus

CONSIDÉRATIONS l'RATIQUliS.

simple. L'heureuse combinaison d'une glace avec la lentille à rendu ce mode insuffisant ; elle nous a obligé de trouver le mécanisme très-simple (porte-pharyngoscope) que nous connaissons.

L'emploi delà lentille et du porte-pharyngoscope se l'ait, avons-nous dit, de deux manières. Chacun de ces modes ou manières présente des avantages et des inconvénients qui lui sont propres.

Dans le premier mode, la lentille et la lampe sont situées entre le malade et le médecin. Celui-ci place la lampe au-devant de son épaule, éclaire le fond de la gorge, porte le laryngoscope au-devant de la luette et regarde l'image à droite ou à gauche de la lentille. Quoique le malade soit suffisamment éloigné, il est certain que celte position de la lampe est gênante. Mais il n'était pas possible de l'éviter. De prime abord, il semble que la lampe ainsi disposée soit susceptible d'être renversée. Il n'en est rien : le médecin n'a pas de mouvements brusques à exécuter. Le malade pusillanime porte ses mains, non sur la lampe ou sur la lentille, mais bien sur la main qui applique le laryngoscope. Il n'y a donc pas à craindre qu'il renverse la lampe comme on l'a avancé.

Cette position de la lampe ne laisserait pas, a-t-on dit, au médecin toute liberté pour pratiquer certaines opérations dans la gorge et le larynx des malades.

Cette observation peut être faite par ceux qui ne se sont pas donné la peine de mettre l'éclairage Icnticu-

laire à l'épreuve. La communication que nous avons faite aux Académies des sciences et de médecine, les 26 et 27 octobre 1863, relativement à la section d'un polype de la région glottique avec un serre-nœud recourbé, prouve suffisamment le contraire [Gazette des hôpitaux du 3 novembre 1863). D'ailleurs, pour pratiquer ces opérations, il faut que le malade ait été souvent examiné au laryngoscope. Sa docilité est donc acquise d'avance.

D'un autre côté, la laryngoscopie, ne l'oublions pas, est une méthode de diagnostic bien plus qu'im procédé opératoire. Il n'est déjcà pas si fréquent, si facile et surtout si nécessaire d'intervenir avec des instruments dans l'organe de la voix.

Il nous est arrivé plus d'une fois de porter, en nous aidant de l'éclairage lenticulaire, divers instruments dans le larynx; nous ne nous sommes pas aperçu que nos mouvements fussent gênés par la lampe.

On a dit aussi que l'éclairage lenticulaire était moins intense que l'éclairage par les réflecteurs. Des expériences comparatives ont été faites à l'Hôtel-Dieu en 1862, à notre insu; elles ont prouvé que cette assertion était toute gratuite.

Depuis son introduction dans la pratique, l'éclairage lenticulaire est en usage tous les jours dans les divers services des hôpitaux de Paris. Les médecins et les élèves ont été à même de reconnaître que, non-seulement il n'était pas plus faible, mais qu'il avait encore

l'avantage d'eire fixe et d'éclairer, an gré du médecin ou du malade, une grande étendue du fond de la bouche.

Cet éclairage {V mode) permet difficilement d'observer l'image laryngoscopique suivant la direction des rayons incidents. Si le verre de la lampe n'empêche pas d'une manière absolue de la voir dans cette direction, il n'en constitue pas moins un obstacle réel.

Ce désavantage est heureusement illusoire. Il est parfaitement suppléé par la facilité avec laquelle se fait la vision de l'image de chaque côté de la lentille ou de la lampe.

En 1861, M. Czermak, n'ayant pas encore expérimenté l'éclairage lenticulaire, ne le croyait pas susceptible de devenir usuel. En 1862, il a reconnu que cet éclairage, plus que tout autre, était destiné à vulgariser la laryngoscopie.

« Le réflecteur néanmoins sera toujours, dit-il, un » instrument de fine laryngoscopie ! »

Quand au second mode d'éclairage par les lentilles, il est en général moins intense que le premier. Mais celte intensité peut être augmentée, à son gré, en employant des lentilles plutôt grandes que petites. L'édairage sera d'ailleurs suffisant, si la distance qui sépare la lentille du malade ne dépasse pas 70 centimètres, et si le foyer lenticulaire est plus grand que 7 centimètres.

Quel que soit le mode d'éclairage par les lentilles, le laryngoscope sera éclairé de préférence par l'un des foyers conjugués ou secondaires. Ce foyer est indiqué ordinairement par l'image de la flamme reproduite sur la main ou sur une feuille de papier.

Quand on éclaire le laryngoscope avec la lentille, il faut placer le fond de la bouche du malade au foyer qui représente le plus vivement la flamme de la lampe. La direction des rayons lenticulaires incidents fait avec le rayon visuel de l'expérimenlateur un angle trèsaigu, c'est-à-dire Irès-étroit. Le médecin ne doit pas trop s'écarter (latéralement) de la lampe, et celle-ci ne doit pas pourtant l'empêcher de voirie larynx avec ses deux yeux.

En terminant ces considérations pratiques sur l'éclairage lenticulaire, observons qu'il sera d'autant moins intense que, toutes choses égales d'ailleurs, les rayons réfractés par la lentille seront plus divergents. Les rayons convergents seront donc préférés.

§ ^. — Étndc de l'image laryngoscoiiiquc.

1° Renversement des organes par r image. — En décrivant la marche des rayons lumineux, nous avons vu que l'appareil de la voix se reproduisait dans le miroir laryngien en un point symétrique, et dans une situation renversée derrière le miroir. Ce renversement des organes est souvent une cause de méprises

88 CONSmi'RATIONS PRATIQUES.

Les auteurs eux-mêmes, n'ayant pas toujours su s'en affranchir, n'ont pas peu contribué à jeter les commençants dans une incertitude fâcheuse.

Afin d'éviter toute confusion, nous ferons observer que l'image laryngoscopique peut être envisagée au point de vue du malade et au point de vue de l'observateur. Sous ces deux rapports, la situation respective des parties se présente à la vue dans un sens différent.

Il est de toute évidence que le larynx du malade est celui qu'il faut connaître et étudier. C'est à son larynx et non à celui de l'observateur que l'on destine et les traitements locaux et les instruments. Il est par conséquent nécessaire et de la plus grande importance de déterminer la position de chacune des parties de l'image par rapport à celles de l'appareil de la voix du malade. Sous ce point de vue, la loi optique, appliquée à l'image laryngienne, reste vraie. On peut donc prévoir que le renversement des organes se produit d'avant en arrière et de bas en haut ou réciproquement, mais non de gauche à droite, ni de droite à gauche.

Ainsi, l'angle antérieur de la glotte, situé eu avant chez le malade, apparaît en arrière et en haut dans le miroir laryngien, tandis que le repli aryténo-épiglottique droit est toujours situé h la droite du malade dans l'image.

Si, comme cela se fait dans la pratique, nous portons notre pensée de l'image à l'organe de la voix,

nous voyons que le réciproque est exact ; tout ce que nous voyons à la droite du malade dans l'image est réellement à droite dans son larynx, tandis que ce que nous apercevons en arrière ou en haut dans l'une est en avant et en bas dans l'autre.

Envisagée au point de vue de l'observateur, la situation respective des parties dans l'image est renversée de droite à gauche et de gauche à droite, mais non dans le sens antéro-postérieur. Ainsi, ce qui est à droite chez l'un se trouve à gauche chez l'autre, et réciproquement. Ce renversement rend l'étude de l'image plus complexe, plus difficile. Il permet de se rendre compte des descriptions contradictoires qui en ont été faites.

Quant cà nous, nous avons toujours considéré l'image laryngoscopique au point de vue du malade.

2° Illusion d'optique, asymétrie. — L'illusion d 'optique, ou asymétrie, est une déviation artificielle plus ou moins prononcée de l'image, par rapport au larynx qu'elle représente. Lorsque la surface réfléchissante du miroir laryngien placé au fond de la bouche est tournée vers sa droite, les rayons réfléchis se dirigent tous vers un seul côté. Le plan formé par les angles d'incidence et de réflexion coupe obliquement l'axe vertical du larynx ou de la glotte, et leur image est déviée du même côté, c'est-à-dire à droite.

Cette obliquité latérale existe au même degré dans toutes les autres parties de l'image laryngoscopique.

90 CONSIlM'iRAÏIONS PRATIQUES.

Elle nous montre le larynx clans une situation anormale comme si quelque tumeur produisait son déplacement. Cette illusion artificielle constitue une asymétrie dont l'inclinaison latérale du laryngoscope au devant du pharynx est la cause. En faisant l'application du miroir avec les deux mains, ou encore en l'inclinant alternativement d'un côté et de l'autre, cette asymétrie se forme à droite et à gauche et permet ainsi à l'observateur, d'en reconnaître le point de départ.

Quand la déviation de l'image provient d'une affection du larynx ou des organes voisins, elle apparaît toujours du môme côté, quelle que soit l'inclinaison latérale de la surface réfléchissante et quelle que soit la main qui tient le laryngoscope. Le médecin ne saurait donc se tromper sur l'origine de cette asymétrie persistante.

g 5. Éclairage des diverses pari les de l'appareil

de la voix.

A. Plan supérieur, ou région épigloUique. — Le^i considérations pratiques auxquelles peut donner lieu l'étude de cette région se rapportent principalement à la conformation très -variée du bord de l'épiglotle, à l'éclairage de sa face externe et à celui de la base de la langue.

Le bord de l'épiglotte est la partie la plus accessible

à la lumière réfléchie par le miroir laryngien. Elle est la plus facile à reconnaître dans l'image. C'est elle qui se présente, en effet, la première à la vue, quelque défavorable que soit la position du miroir. Aussi a-t-oa pu en faire un jalon, un point de repère pour servir de guide dans l'examen laryngoscopique.

La conformation du bord de l'épiglotte est trèsvariable. On le voit apparaîire sous forme d'une ligne blanchâtre, transversale, à convexité ordinairement régulière. Il existe assez souvent vers son milieu une très-légère échancrure qui lui donne une apparence bilobée.

Ce bord est plus ou moins comprimé latéralement. Il forme alors une concavité plus ou moins prononcée, tournée vers le pharynx. Celte concavité ou courbure offre des degrés extrêmement variés.

Elle est tellement exagérée chez certains sujets que le bord épigiotlique représente une fraction plus ou moins grande de l'orifice d'un conduit ouvert en arrière. Cette forme est tantôt normale, tantôt pathologique. Elle ressemble assez bien, suivant le degré de son exagération, à une demi-circonférence, à un fer à cheval, à un oméga. Dans cette dernière condition surtout, elle constitue un obstacle sérieux pour l'éclai- ' rage de la cavité laryngienne.

La face externe de l'épiglotte est moins susceptible de variation que le bord de cet organe. Son. étendue varie cependant en longueur et en largeur.

Sa convexité est en rapport avec le degré de compression latérale de son bord libre. Sa coloration est en général rougeâtre ou rosée. Quel(iuefois on y aperçoit très -distinctement des capillaires veineux qui la parcourent d'avant en arrière. Le repli glossoépiglottique divise cette face externe en deux moitiés égales; il est à peine visible chez quelques individus, très-développé au contraire chez d'autres. Quant à l'inclinaison de la face externe de l'épiglolte sur la cavité laryngienne, elle varie suivant le sujet. Lorsqu'elle est très-prononcée , elle rend très-diflicile l'éclairage de la partie intérieure de cette cavité. Sur cette face externe s'arrêtent les aliments transformés en bol alimentaire par la mastication; c'est sur ce plancher incliné qu'ils attendent, comme nous l'avons démontré, le moment de la déglutition pliaryngienne.

La base de la langue présente, de son côté, des différences assez grandes en largeur et en hauteur. Plus ou moins rapprochée du bord de l'épigiotte, elle recouvre une partie plus ou moins grande de sa face externe. Ses follicules et son sillon médian sont tantôt très-développés, tantôt à peine visibles.

La région épiglottique est très-facile à éclairer. Il suffit, en effet, de placer le miroir laryngien au-dessous du palais ou de la base du voile palatin. En faisant ensuite quelques inspirations on aperçoit toute la face externe de l'épigiotte et parfois même la face pos-

lérieure dés carlilages aryténoïdes. C'est ainsi que procédaient Babington et autres.

Cette position du miroir ne permet pas d'éclairer l'intérieur de la cavité du larynx. On ne peut même voir qu'accidentellement les diverses parties de la région supérieure de l'appareil vocal.

Lorsque le laryngoscope est porté au fond de la bouche dans une inclinaison de /i5 à 50 degrés, c'est au moment où l'on cherche à refouler le voile du palais que les rayons réfléchis tombent sur la surface exierne de l'épiglotte et l'éclairent. A mesure que le miroir laryngien avance dans le pharynx, les rayons réfléchis avancent également, dépassent l'épiglotte et pénètrent au delà dans la cavité pharyngo-laryngienne.

Le moment le plus favorable pour découvrir le plan supérieur du larynx est donc celui où l'observateur commence à soulever le voile du palais avec l'instrument. Placé alors directement au-dessus de ce plan, le miroir l'éclairé de manière à en réfléchir complètement l'image.

On ne peut toutefois obtenir pendant l'état de repos l'image complète des diverses parties de la région épiglottique. La base de la langue forme une saillie plus ou moins prononcée et en cache les parties profondes. Le bord de l'épiglotte, lorsqu'il est fortement renverse en avant, empêche aussi en partie les rayons réfléchis d'arriver sur la face externe de ce cartilage

9i CONSlDliRATIONS PRATIQUES.

et le laryngoscope donne seulement l'image des parties situées sur les côtés de cet organe.

Cette disposition défavorable de la région épiglottique à l'état de repos peut être heureuseaient changée par le médecin ou par le malade lui-même. Le moyen le plus simple d'opérer ce changement est celui que nous avons indiqué. On engage le malade à sortir sa langue au dehors et à la fixer en saisissant sa pointe entre le pouce et l'index recouverts d'un linge (in. La base de l'organe est ainsi éloignée du bord de l'épiglotte ; la région supérieure du larynx est soulevée, mise à nu et éclairée dans toute son étendue.

Si le malade est docile, on peut laisser sa langue à sa place naturelle. On obtient alors le même résultat en lui faisant exécuter le mouvement horizontal en tivant de la mâchoire inférieure que nous avons maintes fois signalé.

Il est enfin des sujets chez lesquels on ne voit la région épiglottique qu'en ayant recours à des moyens capables de soulever le larynx, comme l'émission des voyelles, le chant, le rire, la toux, le refoulement du larynx avec la main gauche placée au-devant du cou.

Quant à la base de la langue, son éclairage exige une inclinaison moindre du laryngoscope au-devant du voile du palais.

La surface rénéchissante du miroir sera redressée de manière que les rayons incidents et les rayons réfléchis fassent entre eux un angle aigu. Les rayons

réfléchis doivent se diriger sur celte base d'arrière en avant et de haut en bas.

B. Vlan moyen, ou région veslibulaire. — Cette région est celle qui, d'une manière générale, présente le moins de difficulté à l'éclairage. Le degré d'inclinaison de l'épiglotle, la conformation particulière de son bord libre sont assez fréquemment pourtant des obstacles qui rendent impossible l'éclairage de la partie antérieure ou profonde du vestibule. La face antérieure de celte cavité, constituée par la face laryngée de l'épiglolte, est l'une des parties le moins accessibles aux rayons réfléchis. Sa direction oblique de haut en bas et d'arrière en avant, ses diverses courbures exigent une grande habitude dans le maniement du laryngoscope.

L'inclinaison de la face laryngée de l'épiglotle sur l'axe vertical du larynx est comprise entre /|0 et 75 degrés à sa partie ou convexité inférieure, entre 60 et 90 degrés à sa partie supérieure. Il résulte de cette disposition que les parties situées au-dessous de la convexité inférieure de l'épiglotle sont trèsdifficiles à éclairer. Lorsque ce cartilage est fortement incliné, le prolongement de cette inclinaison vers le pharynx rencontre celui-ci en un point situé audessous de l'isthme du gosier et même de la luette. Le miroir, placé au-devant du voile du palais refoulé, renvoie les rayons lumineux dans une direction parallèle à celte inclinaison et la face laryng-ée du vesti-

bule n'est pas éclairée. Sa surface réfléchissante doit être portée par conséquent le plus bas possible dans l'arrière -gorge et relevée ensuite vers la paroi postérieure du pharynx.

On facilitera cet éclairage en recommandant au malade de renverser sa tête en arrière, d'émettre des sons aigus ; en le faisant rire ou tousser, en repoussant même légèrement ou avec douceur son larynx

d'avant en arrière.

Dans ces circonstances, l'épiglotte se redresse et devient plus accessible à la vue. Les laryngoscopes rectangulaires et eUiptiques peuvent trouver ici un emploi utile. Malgré toutes ces précautions, il faut s'attendre quelquefois à ne rien obtenir de satisfaisant.

La face interne du repli aryténo-épiglottique se voit assez bien, dès que la lumière pénètre dans le vestibule. Quand on veut l'examiner d'une manière plus complète, on prend le cartilage thyroïde entre le pouce et l'index, et l'on imprime au larynx des déplacements de di-oite à gauche ou de gauche à droite. On obtient le même effet en inclinant le miroir de côté ; les rayons réfléchis tombent alors sur la face interne des replis.

Les tubercules de Santorini, la face postérieure des cartilages aryténoïdes et cricoïde sont éclairés avec facilité. Les rayons incidents qui tombent horizontalement ou obliquement de haut en bas sur le laryngoscope sont renvoyés directement sur la muqueuse

CONSIDÉRATIONS PRATlQUIiS. 97

qui revêt ces cartilages. Aussi cette face postérieure du larynx et le bord de l'épigiolte sont-ils les parties que l'on aperçoit presque toujours, quand même l'examen ne durerait que peu d'instanis.

11 n'en est pas ainsi des parties situées en dehors et sur les côtés du vestibule, c'est iVdire des moitiés antérieures des gouttières latérales. Les cavités qui les représentent, espèces d'infundibula quelquefois Irèsprofonds, ne sont guère accessibles à la lumière pendant la respiration tranquille. Leur paroi inlerne (paroi externe du vestibule) est dans un état de relâchement, et presque en contact avec sa paroi thyroïdienne ou externe. D'un autre côté, ces cavités sont situées en dehors et à une certaine distance du plan médian du corps ou du larynx. Leur éclairage, dans de semblables conditions, perdrait beaucoup de son utilité. On peut heureusement les changer à l'aide de moyens artificiels connus déjà de nos lecteurs. Tels sont le chant, la toux, le rire, tous les mouvements physiologiques enfin qui ont pour but de placer le vestibule larvnsien dans un état de tension plus ou moins manifeste ; ses parois latérales agrandissent, en se rapprochant, les deux infundibula, et la lumière pénètre sans difficulté dans le fond de ces cavités. Si le miroir laryngien est assez grand, on peut en même temps éclairer l'intérieur du larynx.

Malgré les dimensions du miroir, on est souvent oblige d'imprimer à l'instrument une légère incli-

MOUBA. r-

liaison latérale, ou de faire exécuter un léger mouvement de rotation à la tête du malade.

Ces considérations pratiques ne doivent pas être négligées, si Ton veut se rendre un compte exact de la profondeur, des dimensions et des lésions pathologiques de ces cavités.

C. Plan inférieur ou région glottique. — Au point de vue physiologique et jtathologique, cette région est la plus importante à connaître ; elle est aussi la moins accessible aux rayons lumineux à cause de sa situation profonde.

Au point de vue de l'éclairage, la glotte pourrait être divisée en deux portions ou moitiés, l'une postérieure et l'autre antérieure. La moitié postérieure de la glotte ne présente que peu d'obstacles à l'accès des rayons réfléchis; il en est tout autrement de la moitié antérieure. Celle-ci est cachée sous Tépiglotte ; cellelà, au contraire, est à découvert et située sur le prolongement des rayons réfléchis verticalement dans le larynx.

Ces conditions expliquent les obstacles réels que les diverses conformations de l'cpiglottc, ses degrés d'inclinaison indiqués ordinairement par la saillie plus ou moins prononcée de la pomme d'Adam, opposent à l'éclairage de la moitié antérieure de la glolte.

Les perfectionnemenls apportés aux insirumenis d'éclairage, les moyens physiologiques ou artificiels auxquels l'expérience et la pratique ont fait appel ne

permettent pas loiijoors de triompher de ces obstacles. L'insertion antérieure des cordes vocales échappe encore de temps en temps à l'observation.

« Quelque adresse que l'on mette à disposer les » organes, et, en supposant le succès le plus complet, » écrivait M. Garcia en 1855, le tiers antérieur de la » glotte au moins reste masqué par l'épiglotte. »

M. Turck paraît être le premier qui soit parvenu à éclairer et à voir l'angle antérieur de la glotte. « Pour » obtenir ce résultat, il faut, dit-il , pousser le miroir plus «en arrière et en même temps lui faire prendre une » position qui se rapproche davantage de la verticale. »

Le ligament thyro-épiglotlique et les cordes vocales inférieures forment, par leur insertion sur le cartilage thyroïde, un angle plus ou moins aigu, ouvert en arrière et désigné par nous sous le nom d'angle gloUoépiglottique. Cet angle varie de /|0 à 75 degrés. « On » comprend très-bien, disions-nous dans notre Cours, » que les rayons lumineux ne puissent éclairer l'inté- » rieur de cet angle qu'à la condition de passer au » dessous de l'épiglotte, c'est-à-dire du ligament Ihyro- » épiglottique. »

Ce résultat s'obtient assez bien, en portant le laryngoscope très-profondément dans le pharynx et en lui donnant une inclinaison qui se rapproche de la verticale, comme le dit avec raison M. Turck.

Dans quelques circonstances, on ne peut porter le miroir laryngien assez bas dans le pharynx à cause du

volume de la langue, de l'étroilesse de l'isthme du gosier, ou de l'extrême irritabilité de ces organes, à cause surtout du défaut d'éducation laryngoscopique. L'émission des voyelles sur un ton aigu, la toux, le rire, le mouvement horizontal en avant de la mâchoire inférieure, seront d'excellents moyens pour découvrir et l'angle antérieur de la glotte et la face laryngée de l'épiglotte. Leur but, on le sait, est de porter le larynx en haut au devant des rayons réfléchis et d'agrandir l'angle glolto-épiglottique en redressant l'épiglotte. On peut encore éclairer et voir d'nne manière parfaite l'angle antérieur de la glotte, en faisant subir à la tête un mouvement de flexion et en dirigeant les rayons incidents de bas en haut sur le laryngoscope. Cette flexion est souvent un des meilleurs moyens pour montrer cet angle aux malades et aux élèves qui désirent les découvrir sur eux-mêmes.

Les deux orifices des ventricules de Morgagni sont représentés, comme nous l'avons vu, par une ligne obscure, étroite, indice de la place qu'ils occupent. Leur situation au-dessous des replis sus-gloltiques est entièrement défavorable à l'observation. Leur diamètre vertical est quelquefois assez étendu pour permettre à la lumière d'éclairer leur entrée. Cet éclairage, que l'on peut faciliter en imprimant au larynx un déplacement latéral, est de toute manière insignifiant.

La face interne des cartilages aryténoïdcs est, au contraire, beaucoup plus accessible à la vue, malgré

sa tlircclion verticale. Il faut l'éclairer pendant la respiration et faciliter son examen en imprimant au larynx un léger mouvement de latéralité, mouvement qui ftùt tourner cette face vers les rayons lumineux.

L'apophyse antérieure des cartilages arylénoïdes est parfois très-développée ; elle simule une sorte de petit os sésamoïde, oblong, très-visible sous la muqueuse qui revêt le bord libre de la corde vocale inférieure. Placée à l'extrémité postérieure de cette corde, elle forme alors en ce point une petite dépression ou concavité qui correspond à celle du côlé opposé. Il faut être prévenu de cette disposition, qui, au premier abord, peut faire croire à une lésion de la corde vocale.

Lorsque cette apophyse se conlinue avec le cartilage, elle est représentée assez souvent par un petit triangle dont le sommet pénètre dans l'épaisseur même de la corde vocale. On aperçoit alors sur la face interne du cartilage aryténoïde une dépression triangulaire plus apparente pendant l'inspiration que pendant l'expiration ; on ne la constate plus dès que le contact des cordes vocales a lieu. Celte disposition dépend de la manière dont l'extrémité postérieure de la corde vocale s'insère à l'apophyse.

Enfin la trachée-artère, située plus profondément encore que la glotte, est visible dans une grande parlie de sa longueur.

Pendant que l'inspiration s'exécute largement, la lumière tombe plus particulièrement sur la face antérieure de ce conduit et éclaire sa partie supérieure. Si l'écartement des cordes vocales est considérable, si la tracbée a elle-même un diamètre assez étendu, la lumière peut arriver plus loin et pénétrer jusqu'à la bifurcation. M. Czermak serait parvenu le premier à montrer cette bifurcalion sur lui-même, au docteur Elfinger. Nous l'avons plusieurs fois aperçue chez l'un de nos malades. Des conditions favorables, peu communes, sont indispensables pour obtenir ce résultat.

Les parois latérales du conduit aérien et sa paroi postériem^e exigent, pour leur éclairage, des déplacements latéraux de la trachée, beaucoup de docilité, une grande habitude du laryngoscope, etc. L'utilité pratique très- contestable de l'examen de la partie inférieure de la trachée ne nous permet pas de nous arrêter plus longtemps sur ce sujet.

g 6 — Oc l'ohservatenr.

Nous avons dit que l'inexpérience et l'absence de calme de la part du médecin étaient en grande partie la cause de ses insuccès en laryngoscopie. Un moyen nouveau d'invesligation exigeant une étude manuelle assez longue ne pouvait être accepté sans résislancc, sans contrôle. Ce moyen avait aussi à lutter contre la

froide réserve des hommes consciencieux, contre l'anlipalhie systématique de quelques-uns, contre l'indifférence enfin si naturelle au plus grand nombre.

Malgré les nombreuses preuves de son incontestable utilité, la plupart des médecins, témoins d'essais infructueux, renonçaient à son application ou se laissaient décourager après quelques tentatives inutiles.

Ils semblaient ainsi justifier M. Czermak qui écrivait en 1860 : « L'abandon de ce nouveau mode de diagnostic était dû principalement à l'inexpérience et à la maladresse de l'observateur. »

Ce jugement pouvait être vrai en 1860. 11 ne saurait l'être aujourd'hui, en présence des inodifications apportées dans les instruments et des perfectionnements introduits dans la méthode laryngoscopique. La maladresse de l'observateur est loin d'avoir l'importance que lui accorde notre confrère de Peslh. Nous voyons tous les jours des élèves acquérir rapidement l'habileté nécessaire à l'application du miroir laryngien. Les causes de l'inexpérience du médecin ont été très-bien résumées dans les lignes suivantes par M. Czermak : « L'introduction du miroir avec facilité et assurance, « par conséquent sans excitation notable de l'arrière- » bouche; la prompte détermination deTexacle position » du miroir à l'endroit le plus propice et le moins » sensible; l'habitude de s'orienter avec des images « réiléchies, surtout lorsqu'il s'agit de régions peu

» connues et de parties mobiles; les indications à » donner à la personne exanninée pour exécuter les » mouvements et prendre l'attitude nécessaire à la » disposition la plus favorable des parties buccales et » pharyngiennes; enfin, la régularisation de l'éclairage » et de la direction visuelle; toutes ces circonstances » exigent un degré d'exercice et de .dextérité que l'on » ne peut atteindre que par une grande persévérance, « jointe à certaines notions préliminaires et à une » certaine adresse naturelle.

» Bien d'autres méthodes d'exploration, ajoute l'au- » leur , offrent cependant au commencement les « mêmes difficultés, ce qui ne diminue en rien leur » valeur. »

Ces remarques sont loin d'être applicables à tous les observateurs. Nous ne saurions trop nous élever ici contre ce parti pris de discréditer une méthode aussi utile et aussi laborieusement établie. On la repousse bon gré mal gré; on fait des simulacres d'examen (jui fatiguent les malades et les font renoncer à leur dernier espoir de salut; enfin, en voulant sauvegarder un amour-propre exagéré, on compromet la dignité et la vérité scientifiques. Nous déplorons ces faiblesses humaines, mais nous les blâmons au nom de la science et de rhumanité.

Il est donc bien démontré (lue l'insuccès du médecin vient principalement de son manque d'Iiabilude dans l'applicalinn du miroir laryngien. Nous devons

considilRATions pratiques. 105

surtout engager nos confrères à s'exercer au maniement de ce miroir sur eux-mêmes, plutôt que sur leurs malades. Us peuvent se livrer à cet exercice à tout instant à l'aide de l'autolaryngoscopie. Us auront ainsi une connaissance exacte des diverses parties qui composent l'appareil de la voix sur le vivant, et ils s'orienteront facilement, plus fard, sur leurs malades.

Ceux qui veulent apprendre la méthode laryngoscopique sans arrière-pensée doivent être prévenus, que le larynx sur le vivant et le larynx sur le cadavre sont deux organes essentiellement différents, quoique constitués anatomiquement d'une manière identique. Cette différence peut échapper tout d'abord à l'observateur superficiel ; mais elle deviendra pour lui d'une vérité frappante lorsqu'il aura à retrouver après la mort les lésions qu'il aura constatées pendant la vie. Il sera très-surpris, par exemple, de ne plus apercevoir quelques-unes des modifications pathologiques qu'il avait reconnues dans diverses parties de l'appareil de la voix. Nous répéterons ici ce que nous avons dit déjà depuis longtemps : « // ne suffit pas de connaître l'anatomie du larynx après la mort, il faut posséder encore l'anatomie et la physiologie de cet organe pendant la vie. a

Cette vérité, d'ailleurs, s'applique non-seulement au larynx, mais encore à tout le corps humain.

Parmi les autres considérations relatives au méde-

cin, il en est qui ne sauraient Irouver place ici. A cet égard, la pratique seule lui viendra en aide. Beaucoup d'entre elles se trouvent également comprises dans tout ce qui précède. Quelques-unes, enfin, seront seulement rappelées très-brièvement.

L'observateur, par . exemple, doit exercer une surveillance continuelle sur son malade. Il l'engage, pendant toute la durée de l'examen, à respirer naturellement et régulièrement; à exécuter, au moment opportun, une ou plusieurs inspirations profondes, brusques ou saccadées; à prononcer certaines voyelles sur un ton aigu ou grave; à imprimer à sa tête des mouvements de rotation, d'inclinaison, d'élévation ou

de flexion, etc.

Celui qui procède à un examen laryngoseopique doit disposer ses yeux de telle sorte, que son rayon visuel plonge directement dans le fond de la bouche de son malade et rencontre presque perpendiculairement la paroi postérieure du pharynx. La lampe qui sert à l'éclairage ne sera ni trop petite, ni trop grande; sa llamme ne donnera pas une lumière trop faible, ni trop abondante. Le verre de la lampe n'aura pas de coude à sa base ; il sera uni ou conique (verre omnibus) . Les verres à coude produisent dans l'image de la nnmme une ombre transversale qui nuit à l'éclairage du larynx. Une moitié du verre pourra être noircie, colorée en vert, en bleu, ou dépolie suivant sa lououeur afin que la vue de l'observateur ne soit pas

offLisqnée par la flamme. Un réflecteur de papier, de carlon, atteindra,, du reste, le même but.

En temps de pluie, comme en hiver, les réflecteurs et les lentilles sont souvent recouverts d'une couche d'humidité ou de vapeur; il faudra les essuyer, les chauffer même avant de s'en servir.