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gonflées, humides, mais sans ulcérations ni tumeurs ;

2° Que l'extrémité antérieure des replis sus-glottiques est le siège d'une altération pathologique spéciale et limitée. En cet endroit la muqueuse est ramollie, comme herniée, d'une teinte violacée qui contraste avec l'absence de lésion sur l'angle antérieur des cordes vocales situé au-dessous;

o° Que parfois on voit sourdre de ce point pathologique des filets de s mg extrêmement, lins qui s'irradient sur la commissure antérieure des cordes vocales;

4° Que la muqueuse aryténoïdienne droite est rouge et légèrement tuméfiée;

5° Que les replis aryléno-épigloltiqucs sont un peu gonflés. Le repli gauche porte vers son milieu la trace d'une lésion antérieure. De plus, il est relâché et appliqué contre la lace correspondante du cartilage thyroïde; il ne s'éloigne de ce cartilage que difficilement et pendant un certain effort de contraction du vestibule laryngien. Bien de semblable ne s'observe du côté droit.

6° Que toute la muqueuse du larynx est légèrement rougeâtre et humide;

7° Qu'enfin, si l'on presse le larynx de droite à gauche pendant l'examen, des bulles d'air apparaissent et soulèvent le repli aryléno-épiglottique ; ce qui pourrait expliquer le bruit de clapotement signalé par le malade. M. Czermak, que nous avons rendu témoin de ce phénomène, partage notre manière de voir. Le

peu de temps qu'il nous a donné ne lui a pas permis de voir le sang sourdre en filets capillaires du travail pathologique signalé plus haut, ainsi que nous avons pu l'observer nous-même maintes fois depuis.

Jusqu'au 2 janvier 1866, il s'est manifesté des allernatives d'amélioration et de recrudescence de mal plus ou moins longues. Les vomissements et migraines ont persisté de loin en loin. Les douleurs au larynx, le crachement du liquide sanieux, muco-purulent, à odeur spéciale, n'ont pas cessé un instant. Les bords de l'ulcération du larynx ont été parfois plus ou moins enflammés, saillants, tuméfiés. La voix a subi peu de modificalions.

Plusieurs médecins et chirurgiens de Paris ont été à même de constater, en diverses circonstances, l'état du larynx, l'ulcération, l'écoulement capillaire ou en gouttes sortant de la plaie du liquide tantôt sanguin, tantôt chocolat, tantôt puriforme. Nous citerons, parmi eux, MM. Nélaton, Barth, Guersant,. A. Richard, Gublcr, etc.

- Le traitement suivi par le malade : iodure de potassium, phosphate de chaux, pilules de goudron, de cynoglosse, révulsifs locaux énergiques, introduction de temps en temps d'une à deux gouttes d'une solution de nitrate d'argent au l/*20 c dans la plaie fisluleuse, etc. , n'a pas arrêté le travail pathologique.

Du 2 janvier 186/l au 1 er mai, il est survenu une période terrible d'affection gastro-duodénale qui a

480 O&SERVATIONS.

mis le malade dans un état dont l'issue fatale était prochaine. L'histoire de celle période est trop instructive pour être rapportée ici. Il me suffira de dire que les vomissements incoercibles qui ont eu lieu ont beaucoup fatigué le larynx et amené une lésion nouvelle.

Aujourd'hui, 15 mai, on aperçoit l'apophyse antérieure du cartilage arylénoïde droit dénudée et faisant saillie comme une poinle aiguë sur la face interne de la glotte interaryténoïdienne.

Mais nous devons heureusement reconnaître :

1° Que le malade est entièrement délivré de son affection gastrique et de ses vomissements;

2° Que le liquide muco- purulent craché tous les matins n'a plus celte odeur ammoniacale infecte, et ne contient plus depuis quelque temps du sang;

3° Qu'enfin la surface de la plaie fisluleuse, c'est-àdire de l'ulcération du larynx, est peu enflammée et moins visible.

Ces modifications locales et l'amélioration générale survenue dans la santé permettent d'espérer la guérison plus ou moins prochaine de cette trop longue maladie.

OBSERVATIONS. f Si

Observation VI. — Spasme de la glotte; accès de toux et de suffocation ayant fait croire à l'existence d'un polype ou d'un corps étranger dans le larynx; nature nerveuse de l'affection démontrée par V examen au laryngoscope.

(Hôpital Saint-Louis, salle Sainte-Marthe, lit n° 47, service de M. Denonvilliers, M. Verneuil, suppléant.)

Marie G , âgée de Irentc-einq ans, blanchisseuse, entre le 3 septembre 1861. Elle est trèsimpressionnable, d'un tempérament nerveux, d'une constitution débile, chloro-anémique. Elle a toujours élé bien réglée quoique irrégulièrement; depuis quatre mois elle ne voit plus. Elle n'a jamais été malade; sa seule indisposition, avant 1860, était une constipation opiniâtre.

Il y a deux ans, elle s'est trouvée mal sans savoir pourquoi ni comment. Depuis lors, elle ne s'est jamais bien remise. En allant à la selle, elle s'est aperçue qu'elle rendait de l'humeur et du sang, ce qui lui arrive encore aujourd'hui. Elle éprouve des élancements et un feu continuel dans le fondement. Ces élancements se calment un peu lorsqu'elle rend du sang en caillots ou liquide.

Depuis huit mois environ, elle est prise de quintes de toux avec sensation d'étranglement et congestion de la face. Ces quintes sont plus fréquentes la nuit que

182 0BSKRVÀT10NS.

le jour; elles n'amènent que très-peu d'expectorations glaireuses.

La malade vomit quelquefois son manger après ses accès deloux et d'étouffement. Son inspiration est sifflante pendant toute la durée de ses quintes.

Ces phénomènes ont fait supposer qu'il existait quelque polype, quelque corps étranger dans le larynx. On a constaté un bruit de souffle au second temps et des bruits vasculaires aux carotides. En examinant le rectum, M. Vcrneuil a trouvé un rétrécissement de cet organe A 3 centimètres environ au-dessus de l'anus. La surface de ce rétrécissement est cannelée; il paraît dépendre d'un épaississement hypertrophique des colonnes de la muqueuse, probablement consécutif à une rectite.

Les antécédents et l'état actuel de la malade n'indiquent point l'existence d'une diatbèse cancéreuse ou syphilitique. La malade a bon appétit; elle n'a jamais rien fait pour se guérir.

Le 5 septembre 1861 , nous procédons à l'examen laryngoscopique, sur la demande de M. Verneuil. L'exploration a lieu sans difficulté et démontre aux élèves présents que le larynx et la trachée sont sains, sauf une très-légère injection.

Convaincu dès lors que l'affection est purement nerveuse, M. Verneuil prescrit la belladone à haute dose. Peu de jours après, les accès de toux et les suffocations disparaissent. Le 14 novembre, la malade

conservait à peine quelques traces de son mal. (Voy. Thèse du docteur Fauvel.)

Observation VII. — Épingle arrêtée dans V arrièregorge; son trajet dans toute l'étendue du tube digestif; certitude de diagnostic à l'aide du laryngoscope.

Le mardi 5 janvier 1864, Julie R , âgée de

huit ans et demi, jouait dans la cour de sa maîtresse de pension. En courant, elle aperçoit une épingle à ses pieds; elle la prend, la met dans sa bouche et continue à jouer. D'autres élèves couraient aussi et criaient. Comme ses camarades, elle veut crier; elle oublie l'épingle et l'avale.

Des efforts de vomissements se manifestent aussitôt et se succèdent sans résultat. La jeune fille est ramenée chez ses parents.

De nouveaux efforts ont lieu, mais l'épingle ne vient pas; ils cessent pourtant peu à peu. On voit alors la petite malade pencher la tète sur son épaule gauche. Elle peut rire et boire sans trop de difficulté. Quand on lui demande si l'épingle la pique, lui fait mal, elle répond : non.

6 janvier. — La petite malade a été prise subitement d'un accès de toux ; pour la première fois, elle a craché des filets de sang.

Les parents effrayés me font appeler. Leur enfant va et vient dans la boutique. Elle a la tôle penchée sur

son épaule gauche. Elle évite de tousser et d'avaler quoi que ce soit, crie et pleure dès que l'on cherche à redresser sa tôle. Elle accuse une douleur aiguë du côté droit du cou, près de l'intervalle thyro- hyoïdien. Sur ma demande, elle me raconte avec précaution l'histoire de son épingle. Quand je lui ordonne de tourner et de redresser sa tôle, elle tourne et redresse son corps tout entier. Elle a, dit-elle, un torticolis qui l'empêche de faire ce que je lui commande. De temps en temps, elle rejette un peu de salive et en ma présence elle crache un filet de sang.

Le doute n'était guère permis. Un corps étranger avait été avalé. Sans attendre plus longtemps, j'introduis dans l'arrière-bouche l'index de ma main gauche et je vais à la recherche de l'épingle. Cette exploration a été assez facile; elle ne m'a rien appris cependant sur l'existence du corps étranger.

Jeudi, 7 janvier. — La nuit a été mauvaise. La jeune malade n'a voulu ni boire, ni manger, ni parler. Elle a eu de la fièvre, de l'agitation ; elle a craché beaucoup de salive et un peu de sang. Elle est couchée sur le côté gauche et se plaint du mal de gorge. Je propose aux parents l'examen laryngoscopique qui est accepté avec empressement. Malgré quelques résistances de la part de l'enfant, j'obtiens qu'elle se laisse examiner. Après quelques essais infructueux, je vois briller enfin dans le miroir une épingle dont la tête et la pointe sont cachées. Cette épingle est située du côté

OBSERVATIONS. . i85

gauche du larynx, entre la face externe du vestibule et la paroi postéro-inférieurc du pharynx ; elle est dirigée d'avant en arrière, de dedans en dehors et un peu de haut en bas.

La nature et la position du corps étranger étant connues, je porte immédiatement dans la gorge mon index gauche qui me sert de guide et protège en même temps l'orifice supérieur du larynx. Avec la main droite, j'introduis ensuite une pince courbe; je saisis lepingle et je cherche à l'entraîner au dehors. Les mors de l'instrument glissent sur elle sans pouvoir l'ébranler. Les personnes présentes et moi-même, nous sommes surpris d'une pareille résistance.

Après quelques moments de repos, je recommence l'exploration. L'épingle n'a pas bougé ; elle est toujours solidement implantée dans les tissus. Une seconde t'ois je parviens à la saisir. J'exécute alors avec la pince un mouvement de rotation en dehors et d'élévation en même temps. Détachée du vestibule, l'épingle se redresse entre les mors de l'instrument. Des contractions musculaires énergiques retiennent sa tête en bas, et malgré mes efforts sa pointe glisse entre les dents de la pince.

Une troisième et dernière exploration me donnent l'assurance que le corps étranger a disparu. La jeune fille crache un peu de sang. Elle boit maintenant quelques cuillerées de bouillon, ce qu'elle n'avait pu faire depuis la veille au matin. Je recommande aux parents

d'examiner avec le plus grand soin les matières des selles, leur assurant qu'ils y trouveront 1 épingle dans quelques jours.

Traitement : bouillies, panades et autres aliments féculents susceptibles d'envelopper et d'entraîner le corps étranger ; une gorgée de gargarisme astringent et miellé toutes les heures.

8 janvier. — Nuit mauvaise, sommeil agité. Le pouls est un peu fréquent, la peau chaude, la tête toujours penchée à gauche. La pression est douloureuse sur le côté gauche du larynx. La jeune malade a craché quelques filets de sang. Elle n'a rien voulu prendre. Elle boit cependant devant moi assez bien et sans trop souffrir. Elle ne peut écarter complètement ses dents. Le pilier antérieur gauche du voile du palais est rouge et tuméfié.

Traitement : gargarisme; bouillon froid; sinapismes aux extrémités si l'inflammation de la gorge augmente, si la malade est agitée et se plaint.

9 janvier. — Nuit comme la précédente. La jeune fille a craché beaucoup de salive, mais point de sang. Sur le pilier du voile du palais du côté gauche, il s'est formé deux ulcérations superficielles grisâtres. Je porte sur ce point un pinceau recouvert d'alun en poudre et je recommande au pere de faire cette application toutes les trois ou quatre heures.

Même traitement; lait purgatif, à la manne.

10 janvier. - Nuit meilleure ; ulcérations du fond

de la bouche peu apparentes. L'écartement des maxillaires et la déglutition se font mieux. L'enfant a craché beaucoup de salive ; elle ne peut encore redresser ni tourner sa tête.

11 janvier. — Amélioration progressive quoique lente. Depuis cette époque rien n'est venu entraver la guérison. L'épingle a été expulsée dans la nuit du dimanche au lundi 18, c'est-à-dire vers le onzième jour de sa descente dans l'estomac. Elle est moyenne, assez forte, à tôle plate. Elle a perdu son brillant et elle est recouverte de taches d'un gris jaunâtre, trèspeu apparentes. Elle est légèrement pliée ou anguleuse vers son milieu, là où elle avait été saisie par la pince.

La jeune fille n'a redressé complètement sa tête que plusieurs jours après.

Observation VIH. — Cornage ; examen laryngoscopique; dégénérescence fibreuse des muscles du larynx.

Catherine Laurent, née à Sedan, demeurant au Pecq, descendue depuis quelques jours chez sa fille, M me Lambert, à Paris, rue des Écouffes, 25, est entrée salie Sainte-Madeleine, lit n° 19, à la Chanté, service de M. Bouillaud, le 18 août 1862.

Cette femme, âgée de cinquante-deux ans, a exercé

autrefois la profession de fruitière. Sa constitution est forte en apparence.

En 1850, des taches jaunâtres se sont manifestes sur tout le corps.

En 1856, ces taches ont reparu à la suite d'un accès de colère. Un enrouement de huit jours survint en même temps et fut accompagné d'un léger sifflement laryngien.

Depuis quinze ans, la malade tousse et crache tous les matins des matières glaireuses, jaunâtres, amères. Elle porte des taches jaunâlres disséminées sur la peau.

Il y a six mois, des symptômes de pharyngo- laryngite se sont manifestés. Les ganglions sous-maxillaires se sont tuméfiés. La malade a éprouvé des frissons, de la céphalalgie, des nausées, de la difficulté pour avaler; elle souffre de la gorge, dit-elle, depuis trois mois seulement. Elle n'a fait aucun traitement.

Depuis deux mois, sa voix enrouée s'est affaiblie graduellement et l'oppression est survenue. La gêne de la respiration a surtout augmenté depuis cinq semaines. Les symptômes les plus apparents sont : une dyspnée très-grande et une sorte de cornage ou de siftlage laryngien très- intense, ayant fait diagnostiquer un œdème de la glotte.

Voici ce que nous avons observé le 18 août :

La malade se tient assise sur son lit. Son faciès est calme et n'exprime aucune inquiétude.

L'inspiration est accompagnée d'un sifflement profond qui se produit dans la trachée et la poitrine, et d'une espèce de chant à timbre élevé. Elle a une durée assez longue et, par moments, elle se prolonge sous forme de soupir. Il y a seize inspirations par minute.

L'expiration est bruyante, rauque; ces phénomènes sont très-manifestes quand on ausculte le larynx.

Le pouls, irrégulier par instants, est à 108.

La voix est voilée, pénible, chevrotante. La malade parle avec difficulté. Elle éprouve des besoins fréquents d'uriner.

Point de ganglions engorgés à la nuque. Le cou est gonflé autour et au niveau du larynx , surtout à* gauche et en avant. La pression sur ce point fait constater de l'engorgement, sans douleur; on n'y reconnaît ni ganglions, ni fluctuation.

11 y a de l'œdème aux membres inférieurs.

La malade crache des mucosités; sa toux est rauque.

L'auscultation pulmonaire fait reconnaître une faiblesse générale du murmure vésiculairc et quelques râles sibilants.

La sonorité de la poitrine paraît un peu exagérée en bas et en arrière.

Le cœur est sain.

La langue est humide, rosée. La face postérieure du pharynx paraît un peu tuméfiée, sans rougeur. Le fond

du gosier est rempli de mucosités que la malade ne peut pas rejeter facilement.

Il y a dix jours, on a appliqué un vésicatoire au cou, et il y a cinq jours, des sangsues aux cuisses.

Traitement : vingt sangsues au cou ; gargarisme alumine.

19 août, matin. — Même état; pouls à l J6; urines claires, formant un dépôt jaunâtre, épais au fond du vase.

Traitement : vingt sangsues vers la région susthyroïdienne et laisser saigner depuis onze heures jusqu'à cinq heures ; cataplasmes ; tisane de guimauve ; looeh blanc avec 0 8r ,10 de kermès.

19 août, soir. — Quelques heures de calme dans la journée. La malade est tantôt mi-assise, tantôt mi-couchée; éructations; besoins fréquents d'uriner; affaiblissement général, pas de cyanose; quatre-vingtquatre pulsations.

Laryngoscopie. — L'examen laryngoscopique, fait sur la demande du professeur, M. Bouillaud me fait constater ce qui suit :

Épiglotte normale; replis sus-glottiques (cordes vocales supérieures) très- rouges, épaissis plutôt qu'œdématiés, ne laissant entre eux qu'un intervalle de 2 à 3 millimètres seulement; muqueuse crico-aryténoïdienne d'un rouge moins vif que celui des replis sus -glottiques, formant une surface étendue, humide, mamelonnée et tuméfiée.

Cartilages arylénoïdes très- peu mobiles; corde vocale droite blanche, mais visible seulement sur son bord libre, que Ton voit vibrer pendant l'expiration.

20 août, matin. — Difficulté plus grande pour res pirer, parler et avaler ; chant de l'inspiration plus fort ; délire, agitation, paroles incohérentes dans la nuit; larynx douloureux à la pression.

Laryngoscopie. — Commencement d œdème sur le bord de 1 epiglotte; replis sus-glolliques plus rapprochés que la veille; cordes vocales tout à fait invisibles.

Trailcment : quinze sangsues; vésicatoire volant au devant du cou et du sternum; potion kermétisée.

20 août, soir. — Oppression et sifflement laryngien plus prononcés; ni cyanose, ni refroidissement; accès de suffocation dans la journée; pouls à 8A, régulier, plein; peau moite; affaiblissement progressif. ; ^

21 août. — Mort à quatre heures du matin. La nuit a été calme ; il n'y a eu ni crises, ni apparence de dyspnée, ni perle de connaissance.

22 août. — Autopsie. — Il existe une grande quantité d'écume dans l'arbre bronchique, deux plaques sèches sur le péricarde, des caillots dans le cœur droit se prolongeant jusqu'à la bifurcation de l'artère pulmonaire. Les poumons sont congestionnés.

Vu paren haut, l'intérieur du larynx est complètement fermé au niveau des replis sus-glottiques ; l'épiglotte est légèrement infiltrée ; sa face laryngée est un peu rouge par places; replis aryténo-épiglottiques non œdématiés; replis sus-glottiques et muqueuse aryténoïdienne rouges, tuméfiés; du côté gauche, le repli est d'un rouge vif et induré ; une ulcération allongée existe au niveau du ventricule gauche qui a disparu en partie.

Les cordes vocales sont épaissies, celles de gauche en particulier; elles sont d'un rouge terne et non blanches; la partie postérieure de la corde vocale droite a conservé une partie de sa blancheur.

La dissection a fait constater autour du larynx, principalement du côté gauche :

1° Un engorgement et une induration de plusieurs ganglions qui adhéraient en bas au milieu du bord inférieur du cartilage thyroïde ;

2° Une tumeur blanc grisâtre, dure, aux lieu et place du muscle crico-aryténoïdien postérieur gauche, et deux fois plus volumineuse que ce muscle à l'état normal ;

3° Un épaississement et une induration de la paroi gauche du vestibule et de la corde vocale. Cette masse dure avait un aspect lardacé. Incisé en croix, ce tissu présentait d'abord une couche extérieure blanchâtre, libroïde, de \ à 2 millimètres d'épaisseur, puis une couche centrale, beaucoup plus épaisse, à fibres trans-

OBSERVATIONS. 19â

versales, clair-semées et piquetées de points d'un rouge vif, très-visibles à l'œil nu. Le faisceau musculaire de la corde vocale gauche élait le siège d'une transformation analogue.

Du côté droit, la dégénérescence n'était réellement visible que sur la face et sur le bord internes du muscle crico-aryténoïdien postérieur.

Examen microscopique fait par noire savant confrère, M. Ordonez :

« La masse d'aspect pathologique situé sur le côlé » gauche du larynx, au niveau des muscles thyro- » aryténoïdien et crico-aryténoïdien, est conslituée par » une altération particulière de ces muscles consistant » en une substitution fibreuse de ses faisceaux striés.

» L'examen microscopique montre que la plupart » des libres musculaires étaient substituées (rempla- » cées) par du tissu fibreux et par une grande quantité » d'éléments embryonnaires de ce tissu (noyaux em- » bryo-plasliques et corps fiisiformes). Sur la même » préparation microscopique existaient tous les degrés » de la substitution fibreuse des muscles.

»Le muscle crico-aryténoïdien postérieur droit » présentait la même altération que celui de gauche, » mais à un degré beaucoup moins avancé.

» La différence de volume entre les deux côtés s'ex- » plique par la présence d'une grande quantité de » lymphe plastique et d'éléments fibroplastiques inter- » posés enlre les fibres musculaires.

MODRA. | 3

» Nous avons eu occasion, ajoute M. Ordonez, «d'étudier, en 1850, une altération idenlique des » muscles du larynx dans la maladie des chevaux » connue sous le nom de cornage* »

La pièce pathologique a été présentée à la Société d'anatomie au mois d'août 1862, par M. Voisin, chef de clinique de M. Bouillaud.