ARTIFICIELLE

BÉFI.KCTEURS.

§ 1 er . — Description.

Nous avons dit que M. Czermak était arrivé le premier à éclairer suffisamment le larynx avec la lumière artificielle. Il plaçait, dès le principe, au-devant de sa bouche la flamme d'une lampe ; celle-ci projetait directement ses rayons sur le miroir qui les réfléchissait vers son larynx. Ce genre d'éclairage étant très-faible et très- peu commode, M. Czermak eut l'idée de se servir de l'oplithalmoscope à support de Ruète,c'est-àdire d'un grand miroir concave dont le centre est à jour ou percé. Il obtint ainsi un résultat très-satisfaisant. Obligé d'approprier cet ophthalmoscope aux nouvelles études qu'il se proposait de poursuivre, il fit disposer l'instrument de la manière suivante :

Un miroir réflecteur concave, de forme circulaire, d'un diamètre de 8 à 10 centimètres, d'une distance focale de 20 à 30 centimètres, est supporté suivant son diamètre horizontal par une étroite lame métallique

2/l ÉCLAIRAGE DU LARYNGOSCOPE

courbée en demi-cercle. Les extrémités de la lame courbe sont munies de deux vis ou pivols qui correspondent aux extrémités du diamètre horizontal du miroir et permettent à celui-ci de tourner sur son diamètre comme axe. L'une des vis porte un petit écrou à l'aide duquel on peut fixer le miroir dans une inclinaison donnée. Le demi-cercle métallique est vissé par son milieu sur une petite tige droite que l'on tient d'une main. Afin de laisser à l'observateur la liberté de ses deux mains, M. Czermak a adapté à la tige un manche très-court que l'on met entre les dents molaires. Ce manche consiste en une plaque de bois, longue de 8 centimètres, large de 1 à 2, épaisse de 2 à 5 millimètres ; son extrémité antérieure porte une pièce de cuivre percée horizontalement et verticalement pour recevoir la tige et munie d'une vis destinée à fixer l'appareil. Quand on veut se servir de ce réflecteur, il faut placer son centre non étamé au-devant de l'un des deux yeux, sur le trajet de l'axe visuel. On lui imprime ensuite divers mouvements avec la main ou avec la tête ; on dirige sa lumière focale sur le laryngoscope ; on le fixo enfin à l'aide de la vis du manche et de l'écrou du miroir.

Les modifications que Ton a fait subir à cet instrument se rapportent à sa monture et à ses dimensions. Dans ses premiers essais, M. Czermak avait adapté son miroir concave au bandeau frontal de Kramer. Plus tard, il le remplaça par son manche buccal.

Fig. 5. — ' Réflecteur à bandeau frontal.

M, le docteur Semeleder leur substitua une châsse de lunettes; une genouillère maintient le réflecteur sur la châsse et permet de le faire mouvoir dans tous les sens. Ce genre de monture peut également servir de manche et être pourvu de verres appropriés à la vue de l'observateur (voy. fig. 6).

M. Turck, voulant isoler le miroir concave et le rendre indépendant du médecin, fixa le réflecteur â l'une des extrémités d'un support formé, comme pour les télescopes, d'une série de tubes s'emboîtant les uns dans les autres ; l'autre extrémité porte un étau avec lequel on adapte l'appareil sur une chaise, sur le bord d'une tab!e. Ce mécanisme offre quelques avantages. Ses dimensions en ont fait un instrument de cabinet.

Nous l'avons nous-meme adopté en petit pour un

26 ÉCLAIRAGE DU LARYNGOSCOPE

réflecteur muni de deux Irons excentriques, disposés sur une même ligne horizontale. Ces trous étroits ont chacun de 15 à 20 millimètres de longueur; ils sont

Fig. 6, — Réflecteur à lunettes.

séparés l'un de l'autre par un intervalle de û0 à 45 millimètres, et permettent de voir l'image laryngienne avec les deux yeux. Ce réflecteur nous sert principa-

lement pour éclairer le larynx avec la lumière solaire diffuse.

Comme M. Czermak, nous pensons que toutes ces modifications peuvent varier à l'infini et offrir chacune des avantages et des inconvénients. La monture du docteur Semeleder nous a toujours paru la plus commode. Le pivot ou la genouillère sur laquelle est fixée la châsse doit être placée sur la circonférence même du réflecteur.

Quant aux dimensions du miroir concave, M. Turck et nous-même, nous avons employé des miroirs ayant plus de 12 centimètres de diamètre, mais à un point de vue différent. Ces sortes de réflecteurs peuvent avoir une distance focale moindre que les autres si Ton s'en sert dans le même but. Ils peuvent être rapprochés de la bouche. Leurs dimensions sont une cause de leur peu de commodité; ce qui explique pourquoi les réflecteurs de 8 à 10 [centimètres sont à peu près les seuls employés dans la pratique.

Enfin, au lieu d'un réflecteur non étamé ou perforé à son centre, nous avons fait construire en 1860 des réflecteurs pleins, afin de substituer à la vision monoculaire la vision binoculaire en usage aujourd'hui.

§ 2. — Mode* d'emploi.

Quel que soit le réflecteur dont on fait usage, on le dispose la face réfléchissante tournée du côté du ma-

28 ÉCLAIRAGE DU LARYNGOSCOPE

Iade. Celui-ci est assis ou debout devant soi. On place la lampe auprès de lui et un peu en arrière, afin que son visage ne soit pas éclairé par la flamme. Quand les circonstances le permettent, il faut de préférence mettre la lampe derrière et au-dessus de sa tête. Le foyer du réflecteur, Taxe visuel du médecin, le larynx du malade, la flamme de la lampe se trouvent alors situés dans un même plan vertical, et l'éclairage se fait dans les meilleures conditions scientifiques et pratiques.

On donne ensuite à l'instrument une direction telle, que l'image de la flamme tombe au fond de la bouche, au-devant du voile du palais; puis on le fixe dans celte position.

Si le miroir concave est muni d'un trou A son centre, on le place au-devant de l'œil droit. On regarde le laryngoscope à travers ce centre. Il vaut mieux toutefois disposer le miroir réflecteur au-devant du front ou même au-devant du nez. On voit alors le fond de la bouche avec les deux yeux. Cette manière de se servir du réflecteur est applicable au réflecteur plein comme A celui dont le centre est perforé ou non étamé.

L'examen ou la vision binoculaire de l'image laryngoscopique a été introduite par nous dans la pratique. Nous ne sachons pas qu'on en ait fait usage avant la publication de notre Cours (janvier 1861). Nous disions à cette époque, p. 17 : « Nous trouvons de l'avantage à nous servir du réflecteur plein et à le dis-

AVEC I.A LUMIÈRE ARTIFICIEIJ.E. 29

poser au devant du front; nous voyons ainsi l image avec nos deux yeux. » Si nous rappelons ce passage, c'est parce que depuis on a cru pouvoir se faire un mérite de l'examen binoculaire, en se l'attribuant et en le présentant comme simplification de procédé.

11 n'est pas absolument nécessaire que le fond de la bouche soit situé au foyer principal. Un certain nombre de foyers secondaires peuvent fournir une lumière suffisante pour éclairer le larynx. Il en résulte qu'en mettant la flamme de la lampe entre le miroir concave et son foyer principal, il se forme à des distances variables d'autres foyers secondaires ou conjugués avec lesquels on peut éclairer le miroir laryngien. Les grands réflecteurs sont ici plus avantageux que les petits. Observons toutefois que le foyer principal doit cire préféré comme étant celui qui donne la lumière la plus vive.

, Afin d'augmenter l'intensité de l'éclairage on a proposé de mettre entre la lampe et le réflecteur, des boules pleines d'eau, des verres ardents et même des lentilles.

Dès 1859, M. le docteur Kristeller (de Berlin) fit usage, dans ce but, d'une lentille de 7 centimètres de diamètre et de 20 centimètres de distance focale. Il l'adapta à un tube qui fait partie d'une lanterne. La flamme de celle-ci est placée au foyer et les rayons lumineux sont dès lors projetés dans une direction parallèle sur un réflecteur à support.

30 ECLAIRAGE DU LARYNGOSCOPE

En 1861, nous avons fait connaître notre préférence pour les réflecteurs fixés sur la lampe même. (Thèse du docteur Fauvel, p. 36). L'appareil de M. Mandl, présenté le 28 janvier 1862 à l'Académie, est construit d'après ces indications.

M. Je docteur Tobolt (de Berlin) Irouva le système de son confrère Kristcller insuffisant et d'une installation difficile. [Lehrbuch der Laryngoskopie , p. 5, Berlin, 18631

II lit donc construire une lanterne avec trois lentilles au lieu d'une. Les <!cu\ premières sont peu cloi-

AVEC LA LUMIÈRE ARTIFICIELLE. Si

gnées de la flamme et à une très-petite distance l'une de l'autre ; la troisième, B, plus grande, est située à l'extrémité du tube.

Il suflit de jeter les yeux sur la ligure 7 pour comprendre le fonctionnement de cet appareil.

Dans les réflecteurs éclairés par des lentilles, l'image locale de la flamme est remplacée par une lumière ronde, lenticulaire, manifestement plus intense. La lentille de notre pharyngoscope peut remplir le même but.

§ 3. — Lentilles.

C'est en 1860 que nous avons eu, le premier, l'idée d'éclairer directement le miroir laryngien à l'aide d'une lentille.

Nous rappelant avec un à-propos des plus heureux la similitude de propriétés optiques dont jouissent les miroirs concaves et les lentilles; désireux surtout de donner à la laryngoscopic l'importance qu'elle devait acquérir en la vulgarisant, nous fîmes de nombreuses expériences sur nous-même et sur nos malades. Nous eûmes bientôt la satisfaction de voir ce simple et heureux rapprochement suivi d'un succès complet.

On donne le nom de lentilles à des milieux transparents dont les surfaces courbes ont la propriété de faire converger ou diverger les rayons lumineux qui les traversent. Suivant le genre de celle courbure, on dislingue plusieurs espèces de lentilles.

0*2 l'CLAlKAfîK Dl LAHYNUOSCOPK

Les lentilles biconvexes et plan-convexes sont celles qui, en concentrant suffisamment les rayons lumineux, peuvent permettre le meilleur éclairage artificiel du miroir laryngien (1).

Pour les lentilles comme pour les miroirs concaves, on appelle foyers les points où vont concourir les rayons réfractés ou réfléchis. Les unes et les autres ont un foyer principal, des foyers secondaires ou conjugués, des foyers virtuels, un axe principal et des axes secondaires en nombre illimité.

On appelle foyer principal d'une lentille le point de l'axe principal où viennent se réunir les rayons qui, rencontrant la lentille parallèlement à cet axe, sont réfractés par elle. Tous les autres foyers qui se forment au delà de ce point sont dits foyers conjugués ou secondaires. La distance qui sépare la lentille de son foyer principal porte le nom de distance focale principale. Cette distance varie avec le degré de courbure ou de convexité de la lentille et avec l'indice de sa réfraction. Plus cette convexité est prononcée, plus le foyer principal se rapproche de la lentille, et réciproquement. Il en est de même des foyers conjugués.

Il est d'observation que l'image d'un objet éclairé est d'autant plus fidèle, d'autant plus visible, que les

(4) Ou nous accusera sans doute du crime de naïveté en lisant ce chapitre. Ceux qui auront une si haute estime d'eux-mêmes, nous les prévenons qu'ils peuvent passer outre et laisser à de plus humbles le soin d'en user autrement.

rayons émanés de cet objet vers la lentille et concentrés par elle sont plus nombreux. De sorte que l'image de la flamme d'une bougie, d'une lampe, est d'autant plus intense que la bougie ou la lampe se trouve plus près de la lentille. Il y a toutefois une limite qu'il faut connaître ; c'est celle de la distance focale.

L'expérience nous a appris que les lentilles les plus favorables à l'éclairage du miroir laryngien ne doivent pas avoir moins de 5 à 6 centimètres de foyer ou de distance focale, ni moins de 40 millimètres de diamètre. Lorsque la distance focale dépasse 15 centimètres, l'intensité de l'image delà flamme s'affaiblit, et si l'on veut remédier à cet inconvénient, il faut augmenter le diamètre delà lentille. Lorsque cette distance n'a pas 5 centimètres, il se produit un certain foyer de chaleur; le malade examiné est désagréablement affecté et par la lumière et par la chaleur. Les foyers conjugués sont ceux qui éclairent le mieux le laryngoscope. Si la dislance focale est plus grande que 15 centimètres, il se perd entre la flamme et la lentille une grande quantité de ravons.

Ces considérations nous ont conduit à n'employer que la lentille biconvexe ou plan-convexe dont la distance focale est comprise entre 5 et 15 centimètres et le diamètre entre 40 et 70 millimètres. Avec les len tilles de 70 millimètres et la flamme d'une simple bougie, nous obtenons un éclairage suffisant (vov. la fig.15).

ail ÉCLAIRAGE DU LARYNGOSCOPE

La lentille peut être, à la rigueur, maintenue avec le pouce et l'index de la main gauche par l'observateur. Mais pour s'en servir avec plus de facilité, nous l'avons fait monter dans un tube métallique, muni luimême d'une tige ou d'un crochet. Ce crochet est fixé dans une mortaise située à I'extrémilé d'un pied isolé ou delà tige d'un mécanisme auquel nous avons donné le nom de porte-loupe ou porte-pharyngoscope.

Ce petit appareil se compose d'un collier de cuivre et d'une tige articulée, c'est-a-dire a deux branches mobiles l'une sur l'autre. Le collier est en forme de pinces courbes; il est maintenu solidement autour de la galerie de la lampe au moyen de deux ressorls. La convexité du collier est munie d'un côté, d'un porteécran dans lequel on met un morceau de papier ou de carton étamé; celui-ci est destiné à préserver les yeux du médecin et à concentrer en même temps la lumière sur la lentille. De l'autre côté, cette convexité porte une pièce dans laquelle est reçue la branche verticale de la tige articulée ; une vis permet d'élever on d'abaisser la tige à volonté. La branche verticale est unie par une charnière à la branche horizontale qui est introduite à frottement dur ou gras dans un tube d'acier pourvu d'une mortaise à vis. C'est dans cette mortaise que l'on fixe la lentille. Ce mécanisme permet de faire mouvoir la lentille dans tous les sens, de l'éloigner ou de la rapprocher de la lampe, de porter ainsi l'image de la flamme à des distances

AVEC LA Ll Mil Kl. ARTIFICIELLE. 35

très -variables, enfin d'employer à son gré des rayons lenticulaires convergents , parallHes ou divergents (voy. fig. û eM/i).

Fig. 8. — Éclairage pharyngoscopique ou lenliculaire. § h. — Mode* d'emploi.

L'emploi des lentilles se fait de deux manières.

Dans la première, on fixe la lentille sur la lampe ou sur un pied, a 7, 12, 18 centimètres de la flamme, suivant que la distance focale est de 5, 10, 15 centi-

36 ÉCLAIRAGE DU LARYNGOSCOPE

mètres. On dirige ensuite l'image lenticulaire de la flamme vers le fond de la bouche du malade. Le médecin met la lampe devant lui, tient le laryngoscope avec sa main droite et le porte au-devant du voile du palais. Il observe l'image du larynx en regardant à droite ou à gauche et même au-dessus de la lentille.

Dans le second mode d'emploi, le médecin place la lampe et la lentille au-dessus et en arrière de son épaule. La lentille est à 6, 9, 16 centimètres de la flamme, c'est-à-dire à une distance moindre que dans le mode précédent. Celte disposition permet de porter le foyer secondaire à 70 ou 80 centimètres de distance. Le malade est toujours assis en face de l'observateur ; sa bouche est située à l'endroit où se forme le foyer lumineux. Le médecin regarde alors le laryngoscope comme s'il était éclairé par un faisceau de rayons solaires. Pour cette seconde manière il faut se servir d'une lentille de 50 à 70 millimètres de diamètre. Quand on veut éclairer la bouche ou le laryngoscope avec la lumière lenticulaire divergente, on ne peut obtenir un éclairage suffisant qu'en diminuant la distance focale et en augmentant le diamètre de la lentille. Celle-ci est alors placée très-près de la flamme et le malade très-près de la lentille; ce sont là des inconvénients qu'il faut éviter.

Quel que soit le mode d'emploi de la lentille, l'axe visuel de l'observateur doit rencontrer perpendiculairement le fond de la bouche du malade ; les rayons len-

lieulaires éclairent le voile du palais un peu obliquement de haut en bas, comme dans l'éclairage solaire. Toutefois l'axe visuel du médecin sera le plus près possible du faisceau des rayons lenticulaires.

En faisant exécuter à la tige articulée du porte-pharyngoscope des mouvements de rotation , d'abaissement et .d'élévation, on imprime les mêmes mouvements à la lentille. On peut donc l'éloigner ou la rapprocher de la flamme, donner à son gré aux rayons lenticulaires une direction horizontale ou inclinée, à l'image de la flamme une intensité et une étendue qui sont en rapport inverse l'une de l'autre.

§ 5. - Marche des rayon, lumineux.

Les lois principales de la réflexion de la lumière sur les miroirs plans, tels que le laryngoscope , nous apprennent :

1° Que le rayon incident et le rayon réfléchi sont dans un même plan perpendiculaire à la surface réfléchissante ;

2° Que l'angle d'incidence est égal à l'angle de réflexion ;

3° Que les rayons émis par un point situé au-devant du miroir, suivent, après leur réflexion, la même direction que s'ils étaient tous partis d'un point symétrique, situé derrière ce miroir : l'image d'un point se fait par conséquent derrière le miroir, à une distance

38 tfCLAlRAGK PU LARYNGOSCOPE

égale à celle du point donné, et sur la perpendiculaire abaissée de ce point sur le miroir;

4° Que l'image est de même grandeur que l'objet;

5° Que celte image est symétrique de l'objet et non renversée. Le mot symétrique a ici le même sens qu'en géométrie; ce qui veut dire que deux points sont symétriques par rapport à un plan, lorsqu'ils sont situés sur une même perpendiculaire à ce plan et à une distance égale, l'un d'un côte du plan, l'autre de l'autre coté.

Or l'organe que nous avons à éclairer par reflexion, le larynx, est placé entre le pharynx en arrière et la base de la langue en avant. Son axe vertical situé dans le plan médian du corps, forme avec la surface de la langue un angle presque droit, «''est-à-dire un angle d'environ 90 degrés (1).

(I) L'axe do la cavité du larynx est représenté par une ligne brisée, formée elle-même de deux lignes droites , l'une verticale ou inférieure, l'autre oblique ou supérieure. La ligne verticale, que noua nommerons axe vertical ou glottique, est le prolongement de Taxe de la trachée ; la ligne oblique représente l'inclinaison moyenne des diverses courbures de l'épiglolte ; c'est l'axe vestibulaire ou oblique. Ces deux axes se rencontrent au niveau des replis sus-glottiques , au centre môme de l'intervalle qui sépare ces replis. Us forment entre eux un angle obtus qui vario de 130 à 470 degrés. Cet angle est ouvert en arrière, saillant en avant. Il a, en moyenne, I KO à 4 55 degrés. L'éclairage de la cavité laryngienne devra donc se faire différemment, suivant que l'on examinera sa région glottique ou sou vestibule. C'est pour rendre cet éclairage plus facile à comprendre que nous l'envisageons ici au point de vue de l'axe vertical ou glottique.

Les rayons incidents, émanés du soleil ou projetés par le réflecteur, par la lentille, arrivent au fond de la bouche, suivant une ligne à peu près parallèle à la face supérieure de la langue. Le miroir qui reçoit ces rayons doit donc les réfléchir dans le sens de l'axe vertical de l'organe de la voix. Comme les rayons incidents et les rayons réfléchis se rencontrent à angle droit sur la surface du miroir, l'angle de réflexion et l'angle d'incidence auront chacun 45 degrés, c'est-à-dire la moitié d'un angle droit. Ce qui signifie que le miroir laryngien doit être incliné à la fois de 45 degrés environ, et sur le prolongement de la surface horizontale de la langue et sur l'axe vertical du larynx.

Nous avons donc établi la règle suivante :

L'inclinaison du laryngoscope au fond de la bouche doit, être de A 5 degrés environ.

Cette inclinaison est la plus facile à obtenir. L'œil et l'intelligence la saisissent tout de suite. Elle diffère très-peu d'ailleurs de celle que l'on donne habituellement au miroir dans le fond de la gorge dans la pratique.