CHAPITRE VII

Jusqu'à présent nous nous sommes peu occupé des circonstances qui sont susceptibles de favoriser ou d'entraver l'exploration du larynx. Ces circonstances sont assez nombreuses; elles feront l'objet des considérations pratiques suivantes, et constitueront la partie de ce traité la plus intéressante et la plus utile pour le praticien. Nous les envisagerons au point de vue : l°du malade; 2° du miroir laryngien ; 3° de son éclairage ; 4° de l'image laryngoscopique ; 5° de l'éclairage des différentes parties de l'appareil vocal; 6* de l'observateur.

§ 1". — Du malade.

1° Position de sa (été. — M. Turck a insisté le premier sur la position que le malade doit donner à sa tête pour rendre l'examen laryngoscopique plus facile. Nous avons dit, dans notre Cours de Iaryngoscopie, qu'il doit éviter de pencher sa tête d'un côté ou de l'autre. Cette inclinaison change Taxe vertical du pharynx en une ligne courbe d'autant plus prononcée que l'inclinaison est elle-même plus forte. C'est parmi

les femmes en particulier que l'on observe celte habitude de pencher la tête vers l'épaule gauche ou vers l'épaule droite. Quoique convaincues de sa réalité, elles ont souvent beaucoup de peine à s'en défaire. Cette inclinaison se manifeste, en général, au moment où le sujet renverse sa tête en arrière ; elle n'existe que pendant l'exploration. Un miroir mis en présence de la malade lui apprend bien vile à l'éviter.

Lorsque la bouche est ouverte, la tête droite et légèrement renversée en arrière, la lumière éclaire alors le fond de la gorge sans être interceptée par la lèvre ou par les dents supérieures. Le malade regarde directement celui qui fait l'examen, quel que soit le genre d'éclairage employé. Il doit éviter de faire subir A sa têle des mouvements de rotalion sur son axe, afin que l'image ne se trouve pas en dehors du plan vertical médian du corps, plan dans lequel le larynx est luimême situé.

On a proposé, pour les personnes que l'habitude ou leur tempérament nerveux rendent indociles, de faire soutenir leur tête par un aide, de la fixer contre un appui. Ce serait assurément un moyen très-rationnel. Mais l'expérience apprend bientôt qu'elles se soumettent difficilement à la gêne qui en résulte. 11 ne faut donc pas compter sur ce moyen. C'est en fixant la langue de son malade que l'on parviendra à maintenir sa tête dans une position droile.

2° Position de sa langue. — L'examen lnryngoseo-

58 CONSIDÉRATIONS TRATIQUKS.

pique est surtout entravé par la difficulté que les malades éprouvent à donner à leur langue une disposition favorable.

Parmi eux il en est qui, s'élant déjà exercés à voir le fond de leur bouche, parviennent sans effort a abaisser cet organe d'une façon complète, à soulever môme le voile du palais pendant l'inspiration. L'examen chez eux est ordinairement des plus faciles.

Un grand nombre, au contraire, n'onl jamais essayé de voir le fond de leur gosier. Les uns ont clé inhabiles à y parvenir; les autres n'ont pas eu assez de volonté pour triompher de leur répugnance ou de leur pusillanimité.

Si l'on examine ce qui se passe dans la bouche de ces derniers, quand on leur demande de déprimer leur langue et de respirer en même temps, on observe les phénomènes suivants : les uns suspendent ou prolongent leur mouvement d'inspiration ; les autres respirent seulement par le nez, croyant respirer par la bouche parce que leur respiration est bruyante; ceux-ci retirent leur langue dans le fond de la cavité buccale, appliquent sa base soulevée contre le voile du palais ; ceux-là enfin impriment à la pointe de l'organe des mouvements de va-et-vient dans tous les sens, sans pouvoir lui trouver une place fixe dans leur bouche.

Ces mouvements désordonnés ne sont pas tous faciles à combattre ni à maîtriser. Les divers instruments avec lesquels on a proposé de déprimer ou de

fixer la langue sont bien rarement utiles pour l'exploration du larynx. Ces instruments inspirent de la répugnance au malade, provoquent des efforts de vomissement, produisent même un effet tout contraire, le gonflement ou soulèvement de la langue, et, ce qui est plus fâcheux, l'abaissement ou refoulement de l'épiglotte vers le pharynx. On ne peut donc, on le voit, atteindre avec eux le but désiré.

Il est d'observation que l'abaissement de la langue, pendant l'émission de la voyelle A, est plus prononcé que pour celle des autres voyelles. On pourra recourir à cette émission plutôt qu'aux abaisse-langue, pincelangue, spatules, etc.

Le meilleur moyen d'obtenir cette dépression naturellement et aussi complètement que possible, consiste à montrer au malade comment on parvient à déprimer l'organe sur soi-même. On lui recommande ensuite d'ouvrir sa bouche devant une glace, et l'on projette un foyer de lumière sur le fond de sa gorge. Il s'étudie alors lui-même, fait des efforts pour soulever le voile du palais, pour respirer par la bouche et non par le nez.

Il renouvelle plusieurs fois cet exercice, s'habitue à découvrir son pharynx, à rendre sa langue immobile et à la disposer en gouttière. Notre pharyngoscope nous a été et nous sera toujours ici un auxiliaire des plus utiles.

Quoique l'on parvienne, en général, à obtenir le

résultat désiré, il est quelquefois impossible de procéder à une exploration suffisante du larynx. L'intervalle qui sépare le bord de l'épiglotte est d'autant plus étroit que l'inclinaison du cartilage épiglotlique est plus grande. De là, impossibilité de faire pénétrer assez de lumière réfléchie dans l'organe de la voix. On recommande alors au patient de sortir entièrement sa langue au dehors; on saisit son extrémité entre le pouce et l'index recouverts d'un linge fin ; puis on la fixe sans crainte au devant du menton. Le malade peut la maintenir lui-même entre ses doigts, et laisser ainsi toute liberté au médecin.

Par ce procédé, on entraîne en avant l'épiglotte, on l'éloigné du pharynx ; on agrandit ainsi l'intervalle qui sépare ces deux organes, et l'on met plus à découvert l'intérieur du larynx.

La pression du bord tranchant des dents incisives détermine parfois sur la face inférieure de la langue une sensation désagréable et même douloureuse. On évite cet inconvénient en recouvrant le bord des incisives avec le linge fin qui sert à fixer l'organe.

L'expérience nous a appris qu'il faut maintenir la langue au devant du menton chez tous les individus soumis aux premières explorations laryngiennes , quelle que soit leur habitude de la déprimer. C'est une règle générale que nous recommandons à nos élèves et à nos confrères.

3° Manière de respirer. — Le passage de l'air dans

la poitrine s'effectue normalement par les voies nasales. La respiration par la bouche n'a donc lieu que dans des conditions particulières ou exceptionnelles. Aussi trouve-t-on peu de personnes qui sachent respirer volontairement par la bouche seule. Un exercice répète est nécessaire pour leur apprendre ce genre de respiration.

Cette circonstance contribue singulièrement à rendre l'examen laryngoscopique difficile au début. Les malades auquels on demande de respirer seulement avec la bouche largement ouverte, appliquent presque toujours la base de leur langue contre le voile du palais et ferment tout à fait le passage de l'air extérieur. C'est par le nez qu'ils respirent et non par la bouche, comme ils le croient souvent. Aussi les voit-on suspendre leur respiration tout à coup et rester plus ou moins longtemps avant de faire une nouvelle inspiration.

Il est ordinairement facile pour le sujet d'exéculer régulièrement et sans trop d'efforts des mouvements d'inspiration et d'expiration suffisants. xWais il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit de respirer seulement par la bouche.

Si l'on vient à fermer l'entrée de l'air par les fosse s nasales en pinçant les narines avec les doigls ou autrement, la respiration buccale est forcée. On pourrait donc à la rigueur recourir A ce moyen pour apprendre ce mode de respiralion au malade. Il vaut mieux cependant l'exécuter soi-même devant lui. On lui donne

0*2 CONSIDÉRATIONS FBAllOltS.

une glace et en se voyant il répète les mêmes mouvements d'inspiration et d'expiration.

Ce mode respiratoire se produit forcément encore chez les personnes atteintes de coryza, de polypes naso-pharyngiens, par exemple, chez les entants qui se font souvent un jeu de parler du nez. Enfin si Ton supprime volontairement le son nasal qui accompagne la prononciation des lettres M, N, le passage de l'air inspiré a lieu également par la bouche. On pourra par conséquent tirer parti de ces diverses circonstances et apprendre assez promptement à respirer par la cavité buccale.

Cette manière de respirer a pour avantage de soulever le voile du palais et de découvrir la paroi du pharynx. On facilitera aussi ce résultat en faisant exécuter de temps à autre une large inspiration, comme si le malade éprouvait le besoin de bailler, de pousser un soupir.

4° Irritabilité de l'arrière- bouche. — S'il est vrai que le plus grand nombre des malades supporte assez bien les premières applications du laryngoscope il n'est pas moins certain que son contact excite fréquemment la sensibilité de la luette, de l'isthme du gosier, provoque des contractions dans le pharynx et dans l'œsopbage, des vomissements et même de la toux.

Ce genre d'obstacle a été l'argument principal invoqué contre l'application pratique du laryngoscope.

Nous nous devons celte justice d'avoir cru, dès le principe, à l'impossibilité d'y remédier. L'expérience est venue heureusement nous rassurer d'abord et nous indiquer ensuile comment on pouvait tourner celte difficulté.

Les moyens conseillés dans ce but, les douches simples ou médicamenteuse?, les gargarismes, les réfrigérants, le bromure de potassium, même à haute dose, diminuent très-peu la sensibilité des organes du fond de la gorge. Cependant ils peuvent présenter dans quelques circonstances de l'utilité.

Le meilleur moyen de vaincre l'obstacle dont nous parlons, c'est d'habituer le malade à ce contact par des essais répétés fréquemment. On l'engage à placer luimême dans le fond de sa bouche un corps étranger, à l'y laisser le plus longtemps possible. Il arrive bientôt ainsi à le supporter sans éveiller aucune sensation pénible.

On peut quelquefois combattre la susceptibilité de la luette et du voile du palais, en retirant légèrement en avant le laryngoscope et en faisant respirer largement le malade.

D'autres fois, c'est en lui recommandant de suspendre sa respiration qu'on obtient ce résultat. L'irritabilité des diverses parties de l'isthme du gosier varie suivant les individus, comme le fait remarquer M. Turck (p. 38). De là, la nécessité de connaître quel en est le point le plus irritable, afin de ne pas en éveiller

6/j CONSIDÉRATIONS PRATIQUES.

la sensibilité pendant l'examen. En pareil cas, il est des malades qui peuvent donner d'excellents renseignements sur le point de départ des contractions ou des elïorts de vomissement occasionnés par l'exploration laryngienne. Les uns, par exemple, attribuent ces efforts à une température trop élevée du miroir, les autres au contact du pharynx ou de la base de la langue par le bord de l'instrument; d'autres enfin signalent un point spécial du voile du palais comme plus irritable au contact du laryngoscope. Le médecin doit toujours tenir compte de ces observations.

Une grande irritabilité de l'isthme du gosier n'est pas une preuve absolue de l'impossibilité d'appliquer le miroir laryngien. Il suffit quelquefois d'une seconde au médecin exercé pour apercevoir tout l'intérieur de l'organe de la voix. Il en est de même dans le cas d'inflammation plus ou moins prononcée de l'arrièrebouche.

5° Conformation de l'isthme du gosier. — Certaines conformations du fond de la gorge s'opposent plus ou moins à l'examen du larynx. 11 n'est pas rare, par exemple, de trouver le diamètre vertical de l'isthme très-étroit. Nous avons observé cette disposition sur des sujets fortement constitués, à cou très-court. La base de la langue est très- élevée; elle laisse à peine apercevoir la partie supérieure de l'orifice buccopharyngien, même en déprimant cette base.

Quelquefois l'arcade du voile du palais oppose une

CONSIDERATIONS PRATIQUAS. 05

résistance énergique qui empêche de le soulever. Quand on essaye de refouler cette arcade avec le dos du miroir, la main éprouve la sensalion d'une corde qui repousse l'instrument ou l'empêche d'avancer. Si, au lieu de céder, on persiste à la refouler, le laryngoscope glisse en has, passe dans l'arrièrc-bouche, et le voile du palais vient, à son tour, se mettre devant le miroir. Cet inconvénient se présente chez les sujels dont le diamètre antéro-postérieur du pharynx est plus grand qu'à l'état normal. On fait usage alors d'un miroir laryngien rectangulaire proporlionné à ce diamètre exceptionnel.

La longueur exagérée de la luette gêne assez souvent l'application du laryngoscope. Quoiqu'il soit facile de faire disparaître cet obstacle par l'excision, il n'en est pas moins vrai que les malades ne comprennent pas toujours l'utilité de cette petite opération. Aussi est-on parfois obligé d'en prendre son parti et de continuer son investigation dans des conditions défavorables.

Un assez grand nombre de personnes présentent une hypertrophie plus ou moins évidente des amygdales sans jamais avoir été atteintes de maux de gorge. Lorsque cette hypertrophie est pathologique, ce qui arrive le plus souvent, elle est en général bien plus prononcée et même irrégulière. Ainsi l'une des amygdales sera seule volumineuse, ou bien plus grosse que l'autre ; il peut arriver encore que leur surface, ordinairement isse, présente des anfracluosités, des