MOT1RA

bosselures et même des lobules pédicules, poîypiformes.

Nous ne quitterons pas ce sujet sans signaler chez quelques personnes la présence d'une saillie dure plus ou moins prononcée vers le milieu de la paroi postérieure du pharynx. Cette saillie normale pourrait en imposer et faire croire à une lésion qui n'existe pas. C'est le corps de la troisième vertèbre cervicale qui produit cette sorte de tuméfaction contre laquelle vient heurter le bord inférieur du miroir.

Dans toutes les circonstances défavorables que nous venons de passer en revue, le médecin saura toujours trouver le moyen le plus efficace pour tourner la difficulté. Nous ne pouvons, toutefois, approuver les tendances de quelques innovateurs plus téméraires que prudents, plus aventureux que sérieux, lorsqu'ils prétendent substituer à une opération ordinairement simple une autre opération multiple, longue, dangereuse, fatigante et bien plus douloureuse. Nous parlons ici de l'excision des amygdales.

En voyant pratiquer tous les jours cette opération avec la plus grande facilité au moyen de l'amygdalotome, on se demande quel motif sérieux a pu faire proposer l'application des caustiques en couches plus ou moins minces dans le fond de la bouche !

On trouve sans doute des sujets à qui l'instrument tranchant inspire une répugnance réelle. Cela suffit-il pour démontrer la supériorité du procédé par les eaus-

tiques ? Les malades traités ainsi sont-ils à l'abri des récidives, sont-ils véritablement débarrassés comme on Ta avancé?

Pour noire part, nous nous sommes assure qu'il n'en était rien. Parmi les malades que nous avons observés, les uns n'avaient pu supporter l'action du caustique , les autres conservaient leurs amygdales malgré plusieurs applications de ce moyen . L'un d'eux, enfin, témoin d'une hémorrhagie grave, avait pris peur et n'avait plus voulu entendre parler de caustique.

Quant aux tumeurs, aux abcès, aux inflammations aiguës des organes de l'arrière -gorge, susceptibles de gêner l'exploration du larynx, il faut leur appliquer des traitements appropriés avant de procédera l'examen.

6° Emission des voyelles J,E. — L'émission des voyelles par le malade est une circonstance qui facilite beaucoup l'éclairage du larynx. On sait, en effet, que pendant la phonation aiguë, le larynx exécute un mouvement d'ascension qui le rapproche du laryngoscope : l'épiglolte se redresse et s'éloigne du pharynx, les cordes vocales inférieures se tendent et se montrent dans toute leur étendue ; enfin l'angle glollo-épiglottique, devenu moins aigu, permet d'éclairer et de voir mieux l'angle antérieur de la glotte.

Cette émission a donc une assez grande importance pour qu'on habitue de bonne heure le malade à prononcer les voyelles A , E , sa bouche largement ouverte. Quoiqu'elle se Hisse ordinairement d'une

manière imparfaite, elle exige cependant quelque exercice.

Dans la prononciation ordinaire de la voyelle E, la bouche est à demi ouverte ; la base de la langue se porte en avant et en bas, sa partie moyenne s'élève vers le palais, et sa pointe se place derrière les dents inférieures. Le soulèvement de la partie moyenne de la langue se faisant aux dépens de sa base, il en résulte que celle-ci entraîne l'épiglotte en avant.

Dans la prononciation de la voyelle A, la bouche est plus ouverte; la langue s'abaisse et se creuse légèrement. Cette prononciation est plus facile; elle n'exige aucun déplacement des organes du fond de la bouche.

La voyelle E permet donc mieux d'éclairer le larynx. Le moyen d'obtenir le plus proinptcment son émission, la bouche largement ouverte et la langue abaissée ou fixée au dehors, c'est de faire prononcer aux malades la lettre E en se regardant devant une glace, le miroir pharyngoscopique, par exemple. Il faut surtout leur montrer comment on obtient ce résultat soi-même.

Il est utile quelquefois de recommander au sujet de tousser, d'exécuter une inspiration profonde, brusque, ou un mouvement horizontal en avant de la mâchoire inférieure. Ces circonstances rendent possible un examen fait d'abord incomplètement, ou considéré souvent comme impraticable.

7° Pusillanimité du malade. — Nous ne saurions

trop répéter que la plupart des difficultés que l'on rencontre dans l'application du laryngoscope sont ordinairement dues à la pusillanimité du malade, à l'inexpérience et à l'absence de calme de l'observateur.

La pusillanimité est un sentiment instinctif, assez fréquent parmi les personnes qui, pour la première fois, se soumettent à l'exploration laryngienne. On l'observe principalement chez les femmes. L'idée seule que l'on va introduire un instrument dans leur bouche suffit pour déterminer des répulsions invincibles, des contractions spasmodiques dans le pharynx et môme l'œsophage. Quelques hommes sont femmes sous ce rapport. L'écartement des dents, un peu plus grand que d'habitude, détermine parfois de la douleur dans les articulations des deux maxillaires, ou bien des contractions dans le pharynx. L'exercice et la persévérance triomphent de ces obstacles.

Quelques personnes craignent que le miroir ne tombe dans leur gosier. Il faut metlre l'instrument dans leurs mains, et elles seront bien vite rassurées. Malgré cela, on les voit quelquefois suspendre leur respiration, fermer la bouche à demi, porter leur tête en arrière et même prévenir avec leurs mains l'introduction du miroir.

On rencontre aussi des individus dont la susceptibilité nerveuse est si exagérée, que la respiration par la bouche seule provoque des contractions dans l'arrièregorge.

Il est enlin des malades (|ui ne peuvent maîtriser ce sentiment instinclifde la pusillanimité. 11 faudra leur persuader que l'exploration du larynx est indispensable pour bien connaître la maladie dont il est le siège, leur prouver surtout qu'elle est inofiensive.

Un de nos meilleurs moyens de persuasion consiste A faire cet examen eu leur présence sur nous-meme ou sur une autre personne. Notre pharyngoscope nous a été d'un grand secours pour vaincre maintes fois cette pusillanimité. Dès qu'il sera permis à un malade intelligent (il y en a beaucoup plus qu'on ne pense) de voir avec notre instrument le siège de son mal, il sera sur que Ton ne se trompera plus. Aussi se eonfiera-t-il sans réserve aux soins du médecin. S'il a douté jusque-là de sa guérison, quel moyen plus puissant pourrait faire renaître son espoir? Il nous est arrivé souvent de réussir en stimulant l 'amour-propre des individus pusillanimes et en leur démontrant l'illusion dont ils étaient dupes.

Quelques malades ne sont pas bien convaincus de la nécessité de l'examen, soit que leur affection n'offre pas de gravité, soit que leur médecin cède plutôt à un désir manifesté qu'à une conviction bien arrêtée. Dès les premiers essais lnryngoscopiques, on reconnaît une résistance physique et morale contre laquelle il est inutile de lutter. La durée de la maladie, son aggravation surtout seront les meilleurs auxiliaires du médecin.

Quelle que soit la cause qui ronde un malade pusillanime ou craintif, il sera utile avant tout de faire son éducation. On mettra donc une glace devant lui ou entre ses mains. On l'engagera ensuite à ouvrir la bouche, à respirer largement ; puis il promènera dans le fond de sa gorge, sur le voile du palais, la luette, etc., des corps étrangers, de manière à habituer ces organes à leur contact. Il reviendra de temps en temps à l'application du miroir laryngien. Bientôt la sensibilité s'émoussera, la pusillanimité disparaîtra et l'examen se fera sans obstacle.

Au reste, la plupart des personnes malades ou bien portantes supportent assez bien les premières applications du laryngoscope au fond de leur bouche. D'un autre côté, celles qui sont alteintes d'affections pharyngo-laryngiennes ont subi des traitements locaux divers, et leurs organes sont moins sensibles au contact des corps étrangers. Aussi les appréhensions qu'avait fait naître la laryngoscopie à son début , se sont-elles évanouies devant les faits, devant l'expérience.

§ 2. — Miroir» laryngiens» lenr emploi.

Les difficultés que présente l'application des laryngoscopes dépendent de leur mode d'emploi, de leur angle d'ouverture, de leur forme.

1° 3îode d'emploi. — Lorsque l'on applique le laryngoscope pour la première fois dans le fond de la

bouche d'un malade, presque toujours ou porte instinctivement sa lige vers le milieu de la voûte palatine et son angle de soudure sur le milieu du voile du palais. La main qui tient le manche de l'instrument est placée alors sur le trajet des rayons destinés à l'éclairer et sur celui de l'axe visuel de l'observateur. Ce mode d'emploi du miroir a été celui des premiers auteurs, M. Turck par exemple. On obviait aux deux inconvénients signalés en taisant subir à la tige diverses courbures qui permettaient de relever le manche ou la main au-dessus des rayons incidents.

Ce mode d'application du laryngoscope est très-peu en usage aujourd'hui. 11 ne doit être employé que dans des circonstances exceptionnelles. 11 faut en prévenir les commençants, afin de leur éviter des insuccès toujours désagréables pour les débutants.

Quelques personnes, dès leurs premiers essais, disposent le miroir laryngien au fond de la bouche, dans un sens tout opposé au précédent. Elles placent la tige sur les cotés de la langue et tournent la surface rétîéchissante à droite ou à gauche et même vers le voile du palais : nous n'insisterons pas sur cette manière de faire qui ne conduit à rien; elle est seulement la preuve de l'inexpérience de l'observateur.

Le véritable mode d'emploi du miroir laryngien est celui que nous avons décrit. Il met à l'abri des tâtonnements et des courbures plus ou moins ingénieuses • pic l'on a fait subir à sa tige.

2° Angle d'ouverture ou d'inclinaison. — Nous avons dit que cet angle était de 120 degrés, mais qu'il pouvait être porté jusqu'à 130 degrés sans inconvénient.

Lorsque cet angle est plus petit que 120 ou 115 degrés, il oblige le médecin à placer sa main au-devant des rayons incidents, à intercepter ainsi leur marche vers le fond de la bouche. Les courbures imprimées à la tige ne remédient à cet inconvénient qu'à la condition d'être imprimées sur la partie qui reste en dehors de la bouche du malade. 11 faut, en conséquence, se servir de miroirs à tige très-longue; mais leur application est moins sûre.

Lorsque l'angle d'ouverture est plus grand que 130 degrés, comme celui des premiers laryngoscopes fabriqués en Allemagne, la tige est placée trop en dehors de la bouche pendant l'examen. Le médecin perd l'appui qu'il trouvait pour ses doigts libres sur les côtés du menton du malade; sa main n'a ni la sûreté, ni l'immobilité suffisantes. Il est obligé de porter instinctivement sa main en dedans ou de la rapprocher de la ligne médiane de la bouche. La' surface du miroir quille alors son inclinaison perpendiculaire au plan médian du corps; elle est tournée de colé et les rayons lumineux sont réfléchis vers les parties latérales de l'appareil de la voix. Il en résulte ce que l'on a appelé une image asymétrique. Les laryngoscopes dont l'angle (l'ouverture est trop grand donnent donc une idée

erronée île la situation dos parties éclairées et produisent une illusion d'optique (1).

La fixité de l'angle d'ouverture a été laissée, pendant les premiers temps, à la volonté de l'expérimentateur.

Quelques auteurs sont partisans de celte liberté de iixer l'angle d'ouverture. « Mais l'expérience, comme » nous l'avons déjà dit en 1861, nous a démontré que » c'était une cause de tâtonnements que la détermina- » lion exacte de cet angle fait éviter. Cette liberté de » modifier l'angle d ouverture peut présenter quelque » ulilité pour ceux qui ont une grande habitude de » l'instrument ; elle n'a que des inconvénients pour » les autres (2) .»

Forme du miroir laryngien. — Les laryngoscopes peuvent être rangés en deux séries quant à leur forme : les laryngoscopes circulaires et les laryngoscopes quadrangulaires.

Dans la première série, nous trouvons les formes ronde, elliptujue et ovale. Quand on se sert d'un miroir rond pour examiner le larynx d'un malade, on a quelque peine à le placer au fond de la bouche dans une inclinaison déterminée, et à reconnaître si la position qu'on lui donne est favorable à l'éclairage.

Ce genre de miroir n'offre à l'observateur qu'un

(1) Cours complet de laryngoscopie , 4 864, p. 29.

(2) Ibid., p. 28, 29.

CONSlUliKATlONS PRATIQUES. 75

seul point de repère, son angle de soudure. 11 en fondrait au moins deux, Aussi est-il presque impossible de lui appliquer la règle que nous avons établie, savoir :

« Le miroir laryngien porté au fond de la bouche » doit être perpendiculaire au plan médian vertical qui » passe par la glotte, quelle que soit son inclinaison sur le plan (face postérieure) du pharynx. »

Si une grande habitude du maniement des laryngoscopes ronds peut seule suppléer à leurs défauts, elle ne met pas cependant toujours à l'abri des tâtonnements.

Les miroirs ovales ou elliptiques ont au moins deux extrémités qui servent de guide. Avant nous, leur lige était fixée à l'une de ces deux extrémités. Cette disposition obligeait le médecin à rappliquer au fond de la bouche suivant le mode d'emploi de M. Turek.

En les destinant aux études rhinoseopiques, nous fîmes souder la tige sur le milieu de l'un des cotés du miroir. Ainsi modifiés, on peut avec eux procéder à l'examen du larynx aussi bien qu'avec les miroirs quadrangulaires. 11 faut seulement que leur petit diamètre ne soit pas trop restreint, car une surface réfléchissante trop étroite donnerait un éclairage insuffisant.

Les miroirs quadrangulaires sont ceux qui remplissent le mieux les conditions favorables aux études laryngoseopiques. C'est pour eux que nous avons établi la règle suivante :

o La position du miroir au fond do la bouche, doit » être telle que ses bords soient toujours parallèles et » verticaux deux à deux et jamais obliques, l'angle » de soudure étant en haut. Celte règle permet au plus » maladroit de mettre immédiatement le miroir au- » devant du voile du palais dans une situation défini- » live. Tous les tâtonnements et la rotation que » M. Turek fait exécuter à ses laryngoseoques ronds » sont évités.

» Une fois placé, il n'y a qua lui donner l'inclinai- » son nécessaire en abaissant ou en relevant le manche » de l'instrument (i). »

Quant aux laryngoscopes rectangulaires, ils ont un grave inconvénient; ils ne peuvent être appliqués des deux mains, à moins que l'angle de soudure ne soit établi sur le milieu de l'un des grands côtés.

La forme carrée est en résumé la plus avantageuse, la plus pratique. Elle permet l'observation laryngoscopique dans tous les cas.

§ 3. — Mode» d'éclairage du laryngoscope.

1° Par le soleil. — En parlant de l'éclairage solaire, nous avons signalé ses avantages et ses inconvénients. Nous les rappellerons ici avec quelques détails.

(4) Cours complet de laryngoscopie, p. 90.

La lumière du soleil est d'une blancheur et d'une pureté parfailes. Il en est de même de l'image laryngoscopique obtenue avec elle. La coloration des tissus est très-bien conservée ; ses moindres nuances sont exactement reproduites. Les taches, les injeclions capillaires, même très-limitées, sont faciles à saisir. On ne peut malheureusement en dire autant des lumières artificielles ; celles-ci communiquent aux organes une légère teinte rougeâtre.

Considéré au point de vue de l'enseignement, l'éclairage solaire rend facile l'exploration du larynx. Il permet, en outre, à plusieurs personnes à la fois d'y participer. Le faisceau lumineux sera placé dans ce but entre le médecin d'un côté et les élèves de l'autre (voy. fig. 3).

On peut avoir recours à un autre moyen, si l'on veut montrer à plusieurs assistants l'image laryngoscopique. Nous en avons fait l'application à l 'hôpital Beaujou, dans le service de M. Gubler. Ce moyen consiste à mettre la glace qui réfléchit le soleil et éclaire la bouche du malade, à 1 ou 2 mètres de distance de ce dernier. Quelques personnes se placent à côté et derrière la glace, d'autres derrière le malade lui-même. Les premières regardent et voient directement l'image dans le laryngoscope placé au fond de la bouche, et les secondes l'aperçoivent réfléchie dans la glace. Beaucoup de spectateurs peuvent ainsi participer à l'observation.

La rolalion de la terre sur elle-même change malheureusement à chaque instant les conditions favorables de 1 éclairage solaire. Elle détermine un déplacement continuel, quoique insensible, du faisceau lumineux. Un aide intelligent est nécessaire pour varier sans cesse l'inclinaison du miroir qui réfléchit le faisceau de lumière et pour conserver, autant que faire se peut, à ce dernier sa direction première. Lorsque le médecin n'a pas d'aide à sa disposition, il est obligé de le remplacer et de faire suivre A son malade le mouvement du soleil.

11 existe, il est vrai, un appareil fort ingénieux, mais d'un prix très-élcvé, Yhéliostat, au moyen duquel on donne à la lumière solaire l'immobilité nécessaire. Cet appareil est un mouvement d'horlogerie qui fait varier l'inclinaison du miroir à laide d'une tige à laquelle celui-ci est fixe, tout en conservant aux rayons réfléchis une direction constante.

Si aux inconvénients que nous venons de signaler, nous ajoutons ceux qui proviennent de l'absence trop fréquente du soleil, de la présence des nuages qui interrompent tout à coup un examen préparé de longue main ou près de se terminer, de l'exiguïté et de la mauvaise exposition des appartements, enfin de la chaleur excessive du soleil en été, on. se rendra facilement, compte des nombreuses tentatives de la science pour obtenir, une lumière plus docile, et qui permît d'éclairer l'appareil de la voix, quels que fussent le climat,

la saison, le jour, l'heure ou le moment de l'exanrten laryngoscopique.

2° Par les réflecteurs. — Dans la thèse inaugurale du docteur Fauvel (p. 35), on trouve tin résumé des principales considérations pratiques que nous avons signalées sur l'éclairage du laryngoscope par les réllecteurs concaves. M. Czcrmak, on se le rappelle, a adopté pour son réflecteur un genre de monture dont le manche de hois ou d'ivoire est placé entre les dents; cette monture est très-incommode. L'immobilité de l'appareil ne s'obtient en partie qu'à l'aide d'une contraction constante des deux mâchoires. L'éearlement des dents et des lèvres permet à la salive de s'écouler le long du manche ou du menton de l'observateur; celui-ci ne peut ni parler au malade, ni l'interroger, ni le guider dans ses mouvements. Enfin, si un confrère ou toute autre personne intéressée désire faire l'examen du larynx, elle ne peut décemment mettre entre ses dents le manche qui a déjà servi à un autre.

Le réflecteur monté sur un bandeau frontal (1) sera toujours moins incommode ; mais il ne saurait remplacer avec avantage la monture à lunettes du docteur Semeleder et de Stelwag.

(I) Le cercle métallique qui sert à fixer autour de la téte le réflecteur est extrêmement désagréable par sa dureté, par la pression qu'il exerce sur le cuir chevelu.

Les réflecteurs présentent des inconvénients d'un autre genre pour la pratique.

Le trou central dont ils sont munis et qui doit être placé au-devant de l'œil du médecin gêne considérablement ce dernier dès le début de l'investigation. On voit très-mal la position et l'inclinaison ù donner au laryngoscope, parce que le champ de la vision est très-restreint. On ne parvient à éclairer le fond de la bouche qu'après des tâtonnements plus ou moins répétés, plus ou moins longs. Enfin la vision au moyen d'un seul œil, de la position, de l'inclinaison a donner au laryngoscope et de l'image laryngienne, exige beaucoup de précautions, d'exercice et d'essais infructueux. Aussi n'avons-nous jamais été surpris de voir un des premiers chirurgiens de Paris renoncer à l'examen laryngoscopique au moyen des réflecteurs.

La mobilité permanente de la tête de l'observateur se transmet au réflecteur et de là à l'image focale de la flamme. 11 en résulte un mouvement continuel de l'image focale, d'autant plus incommode, d'autant plus difficile à maîtriser, que le laryngoscope est situé à une plus grande dislance de l'observateur et que l'image de la flamme est plus petite.

Cette mobilité inévitable des réflecteurs à monture frontale et à lunettes se joint malheureusement à une autre mobilité, celle de la tête du malade. On pourrait sans doute remédier à cette dernière en fixant sa tête, ou en maintenant sa langue au dehors. Quand on ne peut

obtenir l'immobilité nécessaire, l'éclairage effectif du larynx reste subordonné à la conjonction du foyer du réflecteur et du laryngoscope, qui vont, pour ainsi dire, sans cesse à la rencontre l'un de l'autre.

Cette mobilité a été considérée par des esprits plus enclins au paradoxe qu'à la vérité scientifique et pratique comme une condition de succès et de supériorité. Nous comprenons que les personnes qui ont une grande habitude des réflecteurs puissent obtenir, d'une manière suffisante, la conjonction de l'image focale de la flamme et du miroir laryngien au fond de la bouche du patient , atténuer les autres défauts de ces instruments et même en tirer parti. Mais on ne peut se placer dans des conditions exceptionnelles quand ih s'agit de vulgariser une méthode d'exploration aussi utile que la laryngoscopie.

Les défauts des réflecteurs ont été si bien reconnus dès le principe, que l'on a cherché de bonne heure à les faire disparaître.

Si la vision binoculaire de l'image laryngienne a permis d'éviter quelques-uns des inconvénients que nous venons de signaler, elle a laissé subsister ceux delà mobilité et de la petite étendue de l'image focale. M. Turck est un de ceux qui se sont le plus occupés de rendre le réflecteur immobile. En isolant le réflecteur au moyen d'une tige susceptible de s'allonger et de se fixer par son extrémité inférieure sur une table, une chaise, etc., il a supprimé le sérieux inconvénient