CHAPITRE XIY MIGRAINE (HÉMICRÂNIE

Défiaitiou et pathogcnie. — La migraine est une maladie siii generis qui, dans les cas purs et typiques, se caractérise par des accès de maux de tête, localisés dans l'une ou l'autre moitié du crâne, et accompagnés d'une part de phénomènes tenant à la lésion de la branche cervicale du nerf sympathique, et d'autre part de symptômes gastriques (nausées et vomissements).

Malgré les nombreuses recherches et hypothèses, la pathogénie de cette singulière affection est encore loin d'être élucidée.

Il n'est pas douteux que le sympathique cervical joue un certain rôle dans l'origine de cette maladie. Il suffît de se rappeler la célèbre expérience de Claude Bernard, qui a démontré que la section du nerf sympathique provoque l'hypérémie de la moitié correspondante du crâne avec élévation de la température et le rétrécissement de la pupille, symptômes absolument analogues à ceux qu'on observe dans les accès typiques de migraine. Nous avons déjà parlé plus haut de la théorie assez répandue d'Eulenbourg, d'après lequel la cause déterminante de la céphalée dans la migraine réside dans la distribution inégale et asymétrique de la masse sanguine dans les deux hémisphères cérébraux. Il n'est pas inutile, croyons-nous, de répéter ici que cette théorie est absolument insuffisante, car elle n'explique pas lequel des deux états, de l'hypérémie ou de l'anémie, doit être incriminé comme cause directe de la céphalée ; et il reste tout à fait incompréhensible pourquoi, étant donné une distribution asymétrique du sang dans les vaisseaux crâniens, ou, en d'autres termes, étant donné l'existence de l'anémie dans une moitié du crâne et de l'hypérémie dans l'autre, la céphalée ne se localise que dans une seule moitié du crâne au lieu de l'envahir en totalité.

Voyons maintenant, si la théorie générale de la céphalée, que

MIGRAINE (iIÉMTCRANIE) fJOo

nous exposerons dans un autre chapitre, ne peut pas s'appliquer au cas particulier que nous traitons actuellement. Eh bien, sans entrer dans d'autres explications, on peut déjà répondre affirmativement à cette question pour tous les cas de migraine qui s'accompagnent de phénomènes d'hypérémie crânienne (rougeur de la face et rétrécissement de la pupille) et qui forment la variété la plus fréquente de l'affection. Quant à l'autre variété de migraine, celle qui se manifeste par des phénomènes inverses : pâleur de la face, dilatation de la pupille, spasme vasculaire, et qui tient en apparence à l'anémie de la moitié correspondante du crâne, il faut remarquer que ces cas purs sont en général très rares et qu'au contraire, beaucoup plus fréquentes sont les formes mixtes, avec alternative de spasme et de paralysie vasculaire durant le même accès de migraine, ou dans les accès différents chez le même sujet.

D'ailleurs nous ne savons encore rien de précis sur les rapports qui existent entre l'état des vaisseaux de la cavité crânienne et celui des vaisseaux périphériques. Quoi qu'il en soit, il est incontestable que la migraine est une anginévrose d'origine sympathique, dont la lésion détermine des troubles de la circulation dans là moitié correspondante du crâne. Quant à la question de savoir si le symptôme cardinal de l'affection, la céphalée, est dû à la distribution asymétrique de la masse sanguine dans les deux hémisphères, comme l'admet Eulenbourg, ou à l'accroissement de la tension intra-cranienne et à la compression de la dure-mère, comme nous sommes porté à le croire, ce n'est que l'expérimentation directe sur les animaux qui pourra la résoudre.

Étiologie. — Le rôle principal dans l'étiologie de la migraine appartient sans contredit aux causes prédisposantes, dont les plus importantes .sont : le sexe, Vâge, Vhérédité et la constitution névropathique.

Il est de toute notoriété que les femmes sont beaucoup plus sujettes à la migraine que les hommes. Très fréquente dans l'adolescence et l'âge mûr, la migraine devient rare dans l'âge avancé (au-dessus de cinquante ans), et on voit très souvent la migraine disparaître chez des personnes qui en avaient souffert pendant des dizaines d'années, dès qu'elles ont atteint l'âge de vieillesse. La migraine typique est exceptionnelle dans l'enfance, quoique les maux de tète soient très fréquents dans l'âge scolaire (par suite de chlorose, d'anémie et de surmenage intellectuel). Mais, parmi tous les facteurs étiologiques de la migraine, c'est encore l'hérédité qui est le plus important. Il

n'est pas rare d'observer la migraine chez plusieurs membres appartenant à la même famille, et en général on la rencontre dans des familles entachées d'une disposition particulière pour les différentes maladies nerveuses, telles que épilepsie, chorée, névralgies, etc.

Symptomatologîe. — On admet actuellement deux formes de migraine, qui se distinguent foncièrement d'après leurs symptômes cardinaux : la forme angioparalytique et la forme angiospastique. La forme angioparalytique s'accompagne de phénomènes absolument analogues à ceux de l'expérience de section du sympathique cervical (Claude Bernard) : dilatation des vaisseaux de la moitié correspondante de la tête, élévation de la température cutanée, transpiration anormale, rétrécissement de la pupille et douleur atroce à la tempe, tels sont les symptômes caractéristiques de cette forme de migraine. La forme angiospastique qui, selon toutes les probabilités, relève de l'excitation du sympathique cervical, présente des phénomènes tout à fait inverses : constriction des vaisseaux, abaissement de la température des téguments, pâleur de la peau et dilatation de la pupille. En règle générale, l'état de la pupille est inverse à celui des vaisseaux : elle est rétrécie quand les vaisseaux sont dilatés, et inversement.

Gela se comprend aisément, si l'on veut bien se rappeler que le nerf dilatateur de la pupille est innervé par une branche du nerf sympathique; par conséquent la paralysie de ce nerf, supprimant la fonction du muscle dilatateur, fait prévaloir l'action de son antagoniste, tandis qu'au contraire, l'excitation du sympathique exagère son activité.

Comme il a déjà été dit plus haut, les cas purs, typiques de l'une ou l'autre forme de migraine, sont relativement rares. Plus souvent les phénomènes de paralysie sympathique alternent avec ceux d'excitation, et parfois les phénomènes du côté du sympathique font entièrement défaut ou ne sont que très faiblement prononcés, de sorte qu'il ne reste comme symptôme de l'accès (\uune céphalée unilatérale très pénible.

Qu'elle appartienne à l'une ou à l'autre forme, la migraine se révèle toujours par accès, survenant à des intervalles plus ou moins prolongés de santé parfaite, pendant lesquels on ne peut constater autre chose qu'un fond général de « nervosisme, d'irritabilité », en un mot un état névropathique. La fréquence des accès, de même que leur durée, est très variable et dépend des habitudes et des conditions matérielles et morales dans lesquelles se trouve placé le malade.

MIGRAINE (llÉMICRANIE) 607

Plus les conditions hygiéniques sont défavorables, et plus fréquents sont les accès. Plus le malade néglige de se soigner au début de l'accès, et plus l'accès lui-même est long et pénible.

Les causes déterminantes habituelles des accès sont les émotions morales, les veillées nocturnes, les troubles gastriques, le surmenage physique et intellectuel. Il existe ordinairement quelques prodromes qui annoncent au malade l'apparition de l'accès. Il se réveille de mauvaise humeur, la tête lourde, le corps brisé et courbaturé. Dans le cours de la journée le mal de tête s'accentue de plus en plus, le malade devient très sensible aux excitations extérieures et surtout à la lumière; surviennent des nausées et des vomissements; la moitié correspondante de la tête rougit ou pâlit, l'accès atteint son point culminant et force le malade à s'aliter. Les vomissements* se répètent plusieurs fois; la céphalée devient insupportable. C'est tantôt une douleur térébrante ou gravative, comme si la tête voulait éclater, tantôt une sensation de battement dans la tempe à grands coups de marteau. Le malade fuit la lumière et la société, et cherche le calme et la solitude. Cette période d'état peut durer plusieurs heures et même une journée entière, et ne s'apaise que graduellement. L'accès finit quand le malade réussit à s'endormir. Le lendemain le malade est déjà tout à fait bien portant, parfois cependant, il accuse encore une légère courbature qui d'ailleurs ne tarde pas à se dissiper.

La fréquence des accès, comme nous l'avons déjà dit plus haut, est très variable, et les malades traînent leur affection rebelle pendant de longues années, jusqu'à ce que l'âge avancé (chez les femmes la période climatérique) vienne les délivrer de leurs souffrances actuelles, du reste quelque peu exagérées par la vive imagination des hystériques.

Diagnostic. — Le diagnostic de la migraine ne présente aucune difficulté dans les cas typiques. L'affection est si bien connue du public que le malade se présente habituellement devant le médecin avec un diagnostic déjà fait et juste. Cependant il faut bien se garder de se fier à la légère aux appréciations du malade, surtout quand l'affection ne se manifeste pas sous la forme typique d'angionévrose. Tous les efforts du médecin doivent être dirigés pour différencier la migraine des diverses autres formes de céphalée.

1 Les nausées et les vomissements s'expliquent à notre point de vue par la compression dans la dure-mère des branches sensitiv,es du nerf pneumogastrique.

L'état des pupilles, l'unilatéralité typique des phénomènes, les nausées et les vomissements qui accompagnent l'accès, en rapport avec le sexe, l'âge et la constitution névropathique du malade, sont autant de points de repère qui dans chaque cas particulier permettront d'établir le diagnostic.

Pronostic. — Nous serons bref sur ce chapitre. La migraine est une affection qui ne menace jamais la vie du malade, mais son pronostic quant à la guérison complète est plutôt défavorable, tout comme celui du nervosisme (constitution névropathique), dont la migraine n'est habituellement qu'une manifestation, et qui généralement résiste à nos moyens thérapeutiques. 11 ne reste au malade que la suprême consolation qu'avec l'âge les accès finiront par disparaître tout naturellement.

Traitement. — La thérapeutique de la migraine poursuit un double but : combattre l'accès une fois déclaré et prévenir la répétition des accès dans l'avenir. Pour arriver à un traitement prophylactique efficace il est indispensable de s'enquérir dans chaque cas particulier de la cause étiologique de l'affection. Or le principal facteur étiologique de la migraine réside dans la constitution névropathique générale du malade, d'où le précepte important que tous les efforts du médecin doivent être dirigés pour combattre le « nervosisme», l'irritabilité maladive de l'organisme. Tous les moyens aptes à fortifier le système nerveux du malade trouvent ici leur meilleure application. Parmi ces moyens les principaux sont : l'arsenic, le fer, l'hydrothérapie et l'électricité. L'arsenic, administré pendant longtemps (deux ou trois mois), exerce une influence salutaire réelle sur l'évolution de la migraine en modifiant la fréquence des accès. Il va sans dire que le fer est surtout efficace dans les cas où la migraine est associée à l'anémie ou à la chlorose. L'électrisation du nerf sympathique au cou, à l'aide de courants constants (le cathode au cou dans la forme angioparalytique, l'anode dans la forme angiospastique), donne souvent de très bons résultats. Parallèlement à ces médications toniques il faut tâcher d'écarter toutes les influences nocives, excès, etc. et prescrire une vie calme et régulière, conforme aux exigences de l'hygiène.

Le traitement de l'accès de migraine lui-même présente beaucoup de points de contact avec celui de la céphalée en général, de sorte que, dans l'exposé qui va suivre, nous avons également en vue tout accès de céphalée de n'importe quelle nature. Il va sans dire que

MIGRAINE (IIÉMICRAN'IIî;) 609

tout au début de l'accès le repos absolu au lit et la soustraction du lîialade à toute excitation extérieure sont indispensables pour atténuer l'intensité et la durée de l'accès. Les malades le savent très bien par expérience, et beaucoup parmi eux ont hâte de se mettre au lit dès qu'ils sentent les premiers prodromes de l'accès.

Les moyens thérapeutiques dont nous disposons en vue de combattre l'accès peuvent être divisés en deux catégories : moyens externes et internes. Leur effet curatif tient à l'action qu'ils exercent tous sur la circulation de la cavité ci'anienne. Les moyens externes agissent par la voie réflexe, tandis que les moyens internes influencent directement les centres vaso-moteurs. Parmi les agents externes les plus usuels sont : l'application de compresses froides, ou imbibées de mélanges réfrigérants (eau de Cologne, solution de menthol, ou frictions à l'aide de crayons de menthol, « crayons antimigraineux »), ou de compresses chaudes (lotions avec de l'eau chaude, enveloppement de la tête dans des serviettes chaudes). Certains malades se trouvent bien des applications froides, certains autres, au contraire , sont soulagés par des applications chaudes . Si absurde que cela puisse paraître au premier abord, le phénomène s'explique parfaitement bien au point de vue théorique. Le froid et la chaleur, appliqués sur la peau, agissent de la même façon, provoquant une irritation réflexe du système vasculaire. La différence n'existe que dans l'intensité de cette action. C'est dans le même sens qu'agissent les agents mécaniques, tel que le bandage serré de la tête à l'aide d'un mouchoir, auquel les malades ont si souvent recours. Mentionnons ici un autre moyen mécanique, qui d'après nos observations personnelles, se montre très efficace dans les céphalées et consiste à frapper méthodiquement sur la tête à l'aide du marteau percuteur ou simplement avec les doigts. L'opération doit être faite très délicatement, sans provoquer de douleur, et pendant plusieurs minutes. C'est également ici qu'il faut placer les agents révulsifs : application de sinapismes à la nuque, frictions avec des liquides irritants et avec l'alcool.

Parmi les remèdes internes il faut mentionner tout d'abord la caféine et le guarana, dont la réputation universelle est déjà de longue date, et dont l'effet est sans doute dû à l'action régulatrice qu'ils exercent sur la circulation. Mais dans le cours des dernières années, la thérapie de la migraine (et de la céphalée en général) s'est enrichie de tout un arsenal de nouveaux remèdes, que les médecins, aussi bien que les malades, ont été unanimes à déclarer d'une très grande efficacité contre la migraine. Nous voulons

parler du groupe de l'acide salicylique, auquel se rattachent : la quinine, le salicylate de soude, l'antipyrine, l'antifébrine, la phénacétine et l'exalgine. On sait que tous ces médicaments possèdent deux propriétés remarquables : celle d'abaisser la température chez les fébricitants et celle de calmer les douleurs d'origine nerveuse, d'où les noms d'antipyrétiques et d'antinévralgiques qui leur sont donnés ajuste titre. Toutes les expériences et les recherches qui ont été faites à ce sujet n'ont pas encore abouti à nous donner la clef de cette mystérieuse et double action des médicaments précités. D'une part nous savons que sur l'organisme sain leur action est nulle, tandis qu'elle est très puissante sur l'organisme malade, dans le sens que nous venons d'indiquer. D'autre part, il est démontré que leur action antipyrétique se ramène au jeu du système vasculaire, à l'augmentation des déperditions de chaleur à l'aide de la dilatation des vaisseaux périphériques du corps. Peut-être est-ce à cette influence sur la circulation qu'est due leur efficacité dans la céphalée laquelle, à notre avis, résulte toujours d'un trouble circulatoire dans la cavité crânienne, et notamment de l'augmentation de la pression intracranienne. Par la dilatation des vaisseaux périphériques qu'ils provoquent et qui permet au sang de refluer vers la périphérie, ces agents doivent nécessairement modifier l'état de congestion intracranienne et, partant, calmer la céphalée. Aussi les emploie-t-on largement à l'heure actuelle dans tous les cas de migraine et de céphalée en général.

Quant aux narcotiques (morphine, cocaïne, bromure), leur usage dans les céphalées est irrationnel et doit être strictement limité aux besoins d'urgence.

On a voulu fonder de grandes espérances sur le nitrite d'amyle dans la migraine angiospastique et sur l'ergotine dans la migraine angioparaly tique. Malheureusement l'observation clinique n'a pas donné les résultats auxquels on s'attendait, et l'effet de ces médicaments dans la migraine est très douteux.

S. Vermel, de Moscou.