CHAPITRE ni

PACHYMÉNINGITÈ — HÉMATOME DE LA DURE-MÈRE HÉMORRAGIES MÉNINGÉES

Génépaiîiés. — Jusqu'en ces derniers temps la pachyméningite hémorragique était considérée comme un processus morbide complètement distinct des hémorragies méningées. Elle était constituée anatomiquement parla formation, à la face interne de la dure-mère, d'une néo-membrane dans les mailles de laquelle se produisaient des ruptures vasculaires. Les hémorragies méningées au contraire étaient formées par un simple épanchement de sang dans l'espace sus ou sous-arachnoïdien.

C'était là une conception que l'on devait aux travaux de Virchow, de Charcot et Vulpian, de Lancereaux, Kremiansky, etc. Mais Huguenin et plus récemment Wiglesworth ont remis en question le fait de savoir qui, de l'épanchement de sang ou de la fausse membrane, était primitif; pour eux, la pachyméningite hémorragique n'existe pas; la fausse membrane est consécutive à l'hémorragie et toute irritation inflammatoire de la dure-mère est consécutive à l'épanchement.

Nous n'en étudierons pas moins séparément la pachyméningite hémorragique et les hémorragies méningées; nous verrons plus loin si nous n'avons pas quelques raisons pour nous en tenir à l'ancienne division.

PACHYMÉNINGITE HÉMORRAGIQUE

(hématome de la dure-mère)

La pachyméningite hémorragique comprend deux termes successifs : le premier correspond à la formation de la fausse mem-

TRAlTl'; pF, îyiPDEClNE. — T, ]l. ^

brane, le second à la production de l'hémorragie. C'est à cette dernière période que correspond l'hématome de la dure-mère, tumeur formée par un épanchement de sang plus ou moins abondant dans les feuillets des fausses membranes.

Etîologîe. Pathogénîe. — Elle peut se produire dans l'enfance, est surtout fréquente chez les vieillards, rare chez les adultes. Elle reconnaît pour cause, chez l'enfant, un état cachectique, une pyrexie infectieuse; chez le vieillard elle doit être rapportée à l'irritation produite par la dégénérescence athéromateuse des artères, les altérations cortico-méningées; chez l'adulte, les troubles graves de la nutrition, les cachexies, le traumatisme sont ses facteurs ordinaires. Mais évidemment la cause essentielle qui agit chez l'adulte et le vieillard pour produire l'inflammation de la dure-mère; c'est l'intoxication alcoolique.

La pachyméningite est fréquente chez les aliénés; rare dans les cas aigus d'aliénation mentale (Savage), elle se rencontre souvent dans le stade démentiel des psychoses et accompagne fréquemment la paralysie générale.

Les travaux de Virchow, Charcot et Vulpian plaident en faveur de l'existence de la pachyméningite hémorragique, de même que les observations de fausses membranes sans hémorragie (Bayle, Calmeil, Brunet). Nous nous rattachons absolument à cette manière de voir, d'après l'examen d'une pièce provenant du service de notre maître, M. le professeur Mairet. Dans ce cas, la fausse membrane recouvrait la surface interne de la dure-mère sur la plus grande étendue de la convexité; elle était plus épaisse au niveau des parties latérales et allait en s'amincissant vers les régions occipitales et frontales; de couleur jaune citrin, elle était parcourue de capillaires nombreux, moins abondants sur les parties les plus minces, présentait quelques ecchymoses ici et là et des foyers d'hémorragie sur les parties latérales les plus épaisses. Le sang était disposé en lames minces, d'un rouo-e vif que l'on ne pouvait enlever sans détruire la fausse membrane elle-même. Partout la fausse membrane adhérait fortement à la face interne de la dure-mère. Cette observation confirme en outre l'explication fournie par Lancereaux et Kremiansky au sujet du siège ordinaire de la fausse membrane au niveau de la zone de l'artère méningée moyenne, par irritation de cette région plus fortement vascularisée.

HÉMORRAGIES MÉNINGÉES 35

Aiiatoinie pathologique. — La fausse membrane est très mince au début, à peine perceptible, ou bien plus épaisse, d'un jaune ambré et parcourue par de fins capillaires d'une extrême fragilité (Charcot et Vulpian), quoique ces vaisseaux aient paru absents dans quelques cas (Laborde).

Elles peuvent s'épaissir et se scléroser sans qu'il se produise d'hémorragie (Bayle, Brunet), mais de petites ecchymoses ou de véritables hémorragies en lames peuvent exister dès le début.

La rupture vasculaire ne se fait le plus souvent que dans la fausse membrane déjà organisée, et, si les hémorragies se répètent, on a une tumeur formée de couches concentriques et d'aspects divers suivant l'âge du dépôt sanguin. Cette ou ces tumeurs (hématomes) sont disposées dans le sens antéro-postérieur, le long de la faux du cerveau. Quand l'hémorragie est très abondante, elle peut envahir l'espace sous-arachnoïdien. La pie-mère est un peu opaque et épaissie. Le cerveau est plus ou moins déprimé, quelquefois complètement aplati et superficiellement dilacéré.

Symptomsitologle. — La maladie est divisée en deux périodes : la première correspond à la fausse membrane, la seconde débute avec l'hémorragie.

Première période. — Elle peut passer complètement inaperçue ou ne se manifester que par des phénomènes très vagues, ou bien encore revêtir les signes d'une méningite chronique alcoolique.

Cependant il est possible, dans certains cas, de poser le diagnostic en se basant sur l'apparition de phénomènes d' excitation (agitation avec incohérence, légers mouvements convulsifs, spasmes de la face ou des doigts), d'un état parétique généralisé, sans troubles paralytiques localisés, d'un rétrécissement pupillaire prononcé.

Il pourra s'ajouter à ces symptômes cardinaux une céphalalgie violente, des douleurs dans la nuque, des vertiges. Ou bien après l'apparition d'une émotivité anormale avec insomnie, il pourra survenir une agitation violente avec un état de faiblesse générale très prononcé.

Deuxième période (hématome). — Elle se marquera par des phénomènes de compression variables suivant l'abondance de l'hémorragie. Ce seront ordinairement des symptômes diffus avec marche progressive vers le coma, quand l'épanchement se sera fait en lames minces.

JJne attaque apoplecti forme ou épileptiforme se produil lorsque l'hémorragie est abondante, suivie de dépression^ sans paralysies localisées, d'un rétrécissement pupillaire bien plus prononcé d'un côté [côté de la lésion (Griesinger), du côté opposé (Bouchaud)],d'un véritable abrutissement avec moments de vague agitation et la mort peut survenir dans le coma, avec des troubles respiratoires, de l'irrégularité du pouls et une élévation de la température. Mais dans les cas les plus typiques le malade revient peu à peu à son état normal, jusqu'au moment où de nouvelles attaques avec spasme et raideur des membres, des troubles intellectuels viennent indiquer une nouvelle hémorragie. Ces alternatives d'intermissions et d'aggravations peuvent se répéter plusieurs fois, de sorte que l'évolution de la maladie peut être de longue durée.

Chez les alcooliques invétérés, l'hématome de la dure-mère peut survenir dans le cours d'une méningite chronique alcoolique; il se manifeste par un état de grande agitation avec incohérence, une perte de la mémoire, une saleté repoussante, des cris aigus qui ressemblent absolument aux cris hydrencéphaliques de l'enfant (Enseignement du professeur Mairet). La marche de la maladie est dans ces cas très rapide.

La terminaison peut se faire au milieu de phénomènes graves : température élevée (40°, 5), langue rôtie, rétention d'urine, constipation, abolition de la sensibilité, tremblements généralisés et coma.

Diagnostic dîfféreutiei. — Le diagnostic est difficile dans le cours de la première période, et on confondra presque fatalement la pachyméningite avec une méningite chronique. Mais au moment où commence la deuxième période, on pourra confondre l'hématome de la dure-mère avec une hémorragie cérébrale ou un ramollissement. La soudaineté de l'attaque, l'existence de troubles paralytiques localisés, sans contractures ni convulsions, plaideront en faveur des lésions intra-cérébrales. L'âge avancé du malade, l'existence d'un traumatisme ou de l'alcoolisme, un état apoplectique progressif avec raideurs et spasmes musculaires, un état de dépression générale, sans troubles paralytiques localisés, un rétrécissement pupillaire plus prononcé d'un côté, de l'agitation incohérente, l'absence de fièvre et de vomissements caractériseront la pachyméningite hémorragique. D'ailleurs la constatation de la première période et l'évolution par alternatives d'amélioration et d'aggravation ne permettront pas de se tromper.

UliMORRAGIliS MÉiVhNGIÎES 37

Les hémorragies ventriculaires présentent des contractures et une mort rapide.

Les hémorragies, méningées ont un début brusque, sans période correspondant à la formation de la fausse membrane, une marche plus rapide, de la fièvre.

Chez Venfant, le diagnostic devra être fait d'avec la méningite tuberculeuse, car chez lui la pachyméningite peut s'accompagner de fièvre et de phénomènes d'excitation. Mais on ne trouvera pas cette fièvre à type dissocié, le ralentissement si prononcé du pouls, la constipation, les vomissements, les convulsions, les contractures intenses, l'évolution avec rémission, l'atteinte des nerfs crâniens, et enfin les antécédents tuberculeux que l'on trouve dans la méningite spécifique.

Traîtciueni. — Nous n 'avons guère de prise sur cette maladie. Si on peut la diagnostiquer dès la première période, on prescrira des dérivatifs énergiques : sangsues, frictions irritantes, drastiques. Gomme l'alcoolisme est souvent en cause, on mettra le malade au régime lacté auquel on ajoutera les moyens précédents.

Quand l'hémorragie s'est produite, on insistera encore davantage sur le lait, on mettra des sangsues aux apophyses mastoïdes, on appliquera toute la médication révulsive ordinaire et on fera des affusions froides.

L'on évitera toute congestion vers la tête, toute constipation de façon à empêcher le retour de nouvelles poussées hémorragiques.

On ne peut guère songer à faire régresser l'hématome pas plus qu'à l'enlever par un coup de trépan, à cause de la vascularisation des fausses membranes. Il faudra laisser agir le temps et prévenir tout nouvel épanchement.

HÉMORRAGIES MÉNINGÉES

Elles peuvent être sus ou sous-arachnoïdiennes. Les hémorragies sus-arachnoïdiennes correspondent, comme siège, aux pachyméningites hémorragiques; elles forment des caillots ou un épanchement liquide au niveau de la convexité ou sur la tente du cervelet. Ce sang est liquide ou enkysté et il forme dans ce dernier cas des tumeurs non adhérentes à la dure-mère ou la pie-mère, de volume variable.

Dans les cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne, le sang épanché à la surface de la pie-mère, occupe le plus souvent la base de l'encéphale et ne s'enkyste jamais.

Etîologîe. — L'hémorragie sus-arachnoïdienne est due, chez le nouveau-né à un accouchement laborieux ou à une forte compression par le forceps; chez V enfant, à des affections cachectisantes, comme le rachitisme, mais surtout accompagnées de toux comme la tuberculose; chez V adulte et le vieillard, à la rupture des sinus ou d'une veine (traumatisme, toux, efforts), à l'existence d'une lésion valvulaire avec troubles circulatoires du côté du cerveau, à une maladie infectieuse (fièvre typhoïde, scarlatine, rhumatisme), aux cachexies, au scorbut, à l'hémophilie, etc.

La cause la plus fréquente de la rupture des capillaires est bien certainement l'alcoolisme avec lésions cérébrales chroniques entraînant l'atrophie du cerveau.

L'hémorragie sous-arachnoïdienne est rare chez l'enfant, fréquente chez l'adulte." Chez ce dernier elle est consécutive à la rupture d'un vaisseau (traumatisme, anévrysmes microscopiques de la pie-mère (Virchow, Lépine), hypertrophie du cœur dans l'artério-sclérose généralisée, thrombose des sinus (aliénés, alcooliques). Elle peut être abondante et envahir l'espace subdural.

Symptoiuntologie. . — a). L'hémorragie sus-arachnoïdienne est fréquente chez les nouveau-nés qui naissent mort-nés ou dans un état de torpeur complet. Cet état est suivi de vomissements et de convulsions, et se termine rapidement par la mort.

Chez l'adulte et le vieillard lorsque l'hémorragie se fait en nappe mince, elle peut se traduire par tous les signes de la deuxième période de la pachyméningite hémorragique. Quand l'épanchement est abondant, on observe un ictus apoplectique précédé de céphalalgie, accompagné de rougeur de la face et suivi de pâleur, de rétrécissement et d'immobilité pupillaire , de contractures , de secousses musculaires, de convulsions, de paralysies. Un phénomène typique est la progression de la paralysie et son passage d'un hémisphère à l'autre. Prus a observé des paralysies limitées. La mort survient en quelques jours.

Ces hémorragies peuvent demeurer complètement latentes.

h). 1i hémorragie sous-arachnoïdienne offre un tableau tout différent. Le début peut être progressif, mais est ordinairement brusque, par rupture d'un gros vaisseau.

nÉMORRAGIliS MÉNINGÉES 39

Quand le début est progressif, on note de la céphalalgie, des vomissements, des vertiges, des congestions vers la tête; lorsqu'il est soudain il se manifeste par une attaque apoplectiforme suivie de troubles parétiques généralisés, d'une diminution de la sensibilité, de somnolence, de coma et de mort. Si l'épanchement s'accumule vers le bulbe, on aura des attaques épileptiformes et des troubles respiratoires et circulatoires graves.

Le malade peut avoir ainsi à intervalles variables, plusieurs attaques à la suite desquelles il est rapidement emporté.

Diagnostic différentiel. — Le diagnostic entre ces deux formes d'hémorragies méningées est facile d'après le tableau que nous venons d'en faire.

• Elles se distingueront de Y hématome de la dure-mère par l'absence ordinaire de prodromes, leur début brutal, la production d'attaques apoplectiformes, leur marche rapide.

Dans Vhémorragie cérébrale l'attaque est suivie de paralysies limitées d'évolution différente. Cependant dans certains cas le dia- .gnostic pourra offrir de grandes difficultés.

Traitement. — Nous ne pouvons que répéter ce que nous avons dit à propos de l'hématome de la dure-mère.

Mais en dehors des révulsifs et des dérivatifs, on pourra employer ici un moyen qui ne convenait pas à la pachyméningite, c'est la trépanation. Plusieurs médecins sont allés enlever par ce moyen le caillot de sang qui comprimait le cerveau et ont obtenu la guérison.

.-J. Bosc, de Montpellier,

Chef de clinique à la Faculté.