MÉNINGITES CHRONIQUES
Considératious générales. Étiologîc. — Dans la méningite chronique de même que dans les méningites aiguës, l'inflammation n'est pas limitée uniquement aux enveloppes, il se produit en réalité une méningo-encéphalite dont le point de départ peut être cortical ou méningé.
Dans le cas où cette inflammation chronique e%i diffuse, elle constitue une maladie qui mérite une description à part, la paralysie générale des aliénés. Dans- ce cas on se trouve en présence de méningites limitées ou localisées avec tendance à la généralisation. La syphilis et l'alcoolisme réalisent surtout ces formes envahissantes qui aboutissent aux pseudo-paralysies générales ou paralysies généralisées.
Nous n'avons pas plus l'intention d'étudier ces méningites à leur terme ultime que de décrire celles qui sont consécutives à une aliénation mentale névrosique ancienne. Nous n'avons en vue que les méningites chroniques d'emblée qui sont sous la dépendance d'une intoxication elle-même chronique, par l'alcool, le poison syphilitique ou tuberculeux.
Les troubles de la nutrition générale par chlorose, troubles menstruels, excès, allaitement, etc., peuvent encore produire, par leur retentissement sur le cerveau, une inflammation chronique simple des méninges dont l'histoire demeure encore pleine d'obscurités.
Anatomie pathologique. — Les lésions varient suivant la cause (syphilis, tuberculose, alcoolisme, etc.) et suivant le siège de l'inflammation. Le plus souvent on est en présence de lésions scléreuses prédominant à la base ou à la convexité.
Les méningites alcooliques sont souvent des méningites de la
' Fournier. — Mairet. Les aliénations mentales sypliililiques. Masson, 1893.
convexité avec maximum le long du sillon interhémisphérique. Les membranes sont épaisses, opalines, surtout à leur point de contact avec les circonvolutions (Leudet) ; elles adhèrent par place à la duremère et, au-dessous, à la substance cérébrale ramollie et injectée. Ce travail inflammatoire de très longue durée réunit souvent toutes les enveloppes et dans l'épaisseur des fausses membranes se produisent des hémorragies fréquentes par rupture des capillaires néoformés. Cette méningite est très difl'use et procède par poussées aiguës.
Les méningites syphilitiques sont caractérisées par ce fait que le plus souvent toutes les méninges et le cerveau participent à l'inflammation de sorte que l'on a affaire à une véritable symphyse corticoméningée.
Mais il est des cas où l'on a bien affaire réellement à une leptoméningite syphilitique ; elle est plus fréquente à la base et prédomine autour du chiasma (Virchow). Elle est caractérisée par un œdème des méninges avec néoformation syphilitique diffuse, qui emprisonne les nerfs ci'aniens, les modifie et entraîne des nécrobioses et des hémorragies dans la substance cérébrale par propagation des lésions aux vaisseaux.
Les méningites tuberculeuses existent sous forme de plaques localisées.
La méningite chronique ordinaire laisserait le cerveau intact et présenterait un siège surtout basai. Elle serait caractérisée histologiquement par une hyperplasie du tissu conjonctif avec vaisseaux de nouvelle formation et hémorragies punctiformes. H y a des cas cependant où l'existence d'adhérences avec la substance grise indique que le cerveau a pris réellement part à l'inflammation.
Symptoniatologîe. — Cette symptomatologie est souvent très vague ; cependant le siège et l'évolution de la maladie permettent de porter un diagnostic anatomique et pathogénique.
1° Méningite syphilitique. — Il est presque impossible de distinguer les méningites par artérite, des méningites scléreuse et sclérogommeuse. Le siège seul a de l'importance.
Les méningites de la convexité produisent des phénomènes d'excitation, du délire, une déchéance intellectuelle rapide.
Les méningites de la base, les plus fréquentes, présentent des phénomènes absolument caractéristiques. Tout d'abord on voit apparaître (de même que dans la localisation précédente) les phénomènes caractéristiques de la syphilis cérébrale au début : céphalée tenace,
nocturne ou matutinale, vomissements, nausées, crampes d'estomac, diminution de la mémoire, accès de torpeur, polydipsie, polyurie, etc. Puis apparaissent des signes qui indiquent l'atteinte des nerfs crâniens, en particulier le nerf optique et l'oculo-moteur commun, cécité, mydriase, ptosis, strabisme, œdème papillaire des deux côtés. L'olfactif, le trijumeau (névralgie, anesthésie faciale, kératite), le facial, l'acoustique peuvent être atteints lorsque l'inflammation siège a la partie antérieure du cerveau; l'hypoglosse, le pneumogastrique, les nerfs bulbaires en général, quand elle siège à la partie postérieure. Dans ce cas, les troubles du pouls, de la respiration, de la caloritication, l'apparition de sucre et d'albumine dans les urines seront caractéristiques.
Il faut savoir enfin que la méningite syphilitique a une marche très irrégulière, rémittente, que ses lésions ne progressent pas de proche en proche mais par foyers localisés. Aussi ne sera-t-onpas étonné de voir un nerf crânien intact au milieu d'autres nerfs profondément atteints, ou même de voir, ce qui arrive fréquemment pour l'oculo-moteur commun, une partie seulement du nerf être lésée.
2'^ Méningite alcoolique. — Son siège le plus fréquent est la convexité, et la dure-mère participe d'ordinaire à l'inflammation. Son début très lent, insidieux, est marqué par une céphalalgie frontale, accompagné le plus souvent par une surexcitation avec incohérence très marquée, et de la démence. Les paralysies localisées font défaut; il existe des troubles parétiques généralisés, avec tremblement caractéristique des extrémités étendues. Chez les malades on recherchera soigneusement les effets ordinaires de l'intoxication alcoolique sur le système nerveux : fourmillements, sensation de gantelet, de brodequin, de botte, névralgie, anesthésie, abolition du réflexe rotulien, amaurose, etc. Quand la méningite atteint la base, on aura des paralysies en rapport avec les nerfs crâniens lésés.
L'évolution de ces méningites se fait sans fièvre et par poussées aiguës qui correspondent d'ordinaire à la production d'hémorragies sous-dure-mériennes.
3° Méningites chroniques simples. — Leur existence est douteuse pour nombre d'auteurs. Cependant elles existent bien réellement et sans atteinte marquée du cerveau, ainsi que le prouvent les observations de Lombroso * ; ou bien sous forme de méningo-encéphalites
* Lombroso, Sperimentale, 1891,
localisées et dépendant, dans ce dernier cas, semble-t-il, du fonctionnement exagéré de certains centres psychiques', ainsi que l'a démontré M. le professeur Mairet,
La méningite chronique simple est fréquemment localisée à la base.
Quand elle siège à la convexité, son début est très lent, insidieux, avec un peu de céphalalgie, des douleurs dans les épaules et les bras, un état parétique généralisé. La céphalée devient plus forte, s'irradie à la face, est surtout matutinale. Plus tard on note des parésies transitoires, de l'aphasie, des troubles ataxiformes dans la marche, des crampes, des convulsions. On note, dans ces cas, une neurorétinite avec rétrécissement du champ visuel. Tous ces phénomènes évoluent sans fièvre; ils peuvent disparaître (guérison), demeurer stationnaires, ou bien la mort survient dans des convulsions.
Lorsque la base est le siège de la méningite, on note de la céphalée, des vomissements, des symptômes du côté des nerfs optiques, des oculo-moteurs, du trijumeau, de l'olfactif. Les lésions peuvent atteindre les nerfs bulbaires, et le malade meurt avec des troubles de la respiration, du pouls et de la fièvre.
Diagnostic différentiel. — Pour la méningite syphilitique les symptômes de début mettront sur la voie. De plus la syphilis atteint surtout la base et agit surtout au niveau du chiasma; lorsque l'on verra apparaître chez un malade des troubles limités au domaine de l'oculo-moLeur, l'on devra s'arrêter immédiatement à l'hypothèse de syphilis. L'évolution n'est pas progressive mais se fait par intermittence et par foyers localisés, ce qui la distingue de la méningite chronique ordinaire; elle n'a pas enfin la fièvre qui existe dans la méningite tuberculeuse. L'efficacité du traitement spécifique lèvera tous les doutes.
La méningite alcoolique se distingue par la lenteur de son début, le vague et le caractère diffus de ses symptômes, la prédominance des troubles intellectuels. L'existence d'antécédents alcooliques, des tremblements caractéristiques, les troubles de la sensibilité, enfin l'évolution continue avec poussées aiguës permet tront de poser le diagnostic.
Dans la méningite chronique simple on ne trouvera pas d'antécédents syphilitiques, akooliques ou tuberculeux; elle se distinguera par sa céphalée matutinale limitée à un côté, la parésie généralisée, l'apparition de troubles localisés, comme l'aphasie, etc.
Ces diverses formes de méningite chronique prises en bloc se
' Mairel, Démence mélancolique, Paris, Masson, 1888,
distinguent de la paralysie générale par l'absence de diffusion primitive des symptômes, leur localisation avec prédominance générale à la base, l'absence des troubles intellectuels profonds, la marche de la maladie. Dans la méningite chronique simple, l'intelligence peut demeurer intacte et les troubles pupillaires, les troubles du côté des réflexes et des sphincters, les tremblements peuvent manquer complètement.
Les pachyméningites hémorragiques ne surviennent qu'à un âge avancé, se marquent par un début brusque apoplectiforme ou convulsif suivi de somnolence et de phénomènes de compression.
Les tumeurs cérébrales ont des symptômes moins diffus. Elles entraînent des vomissements, des vertiges, des convulsions, l'étranglement de la papille (staaungs papille) et une cachexie rapide.
Pronostic. — Relativement bénin pour les méningites chroniques simples, il est plus grave pour les méningites syphilitiques et alcooliques et plus encore peut-être pour ces dernières quand elles sont à une période avancée à cause de la fréquence des hémorragies dans les néo-membranes et du peu d'efficacité du traitement.
Traitement. — Dans les méningites vulgaires on emploiera toute la série des révulsifs et des dérivatifs : vésicatoires sur la nuque, sur le crâne, frictions de la tête avec la pommade stibiée.
Dans le cas de poussées aiguës : application de 10 à 15 sangsues aux apophyses mastoïdes suivie de l'administration d'un purgatif drastique. Au moment de la ménopause, les sangsues placées en grand nombre sur le crâne ou en haut des cuisses pourront rendre de signalés services. On pourra encore employer l'iodure de potassium et l'électricité.
Dans les cas de méningite alcoolique on agira contre l'intoxication par le régime lacté. Les révulsifs et les dérivatifs et en particulier les purgatifs drastiques ou les sangsues à l'anus combattront les fluxions vers la tête. On emploiera des moyens chroniques de dérivation ; cautères, sétons et on donnera 1 à 3 grammes d'iodure.
Un traitement antisyphilitique énergique sera fait dès qu'on aura posé le diagnostic de méningite syphilitique.
F.-J. Bosc, de Montpellier.
Clief de clinique à la Faculté.
