HÉMORRAGIES DE LA MOELLE KPINIÈRE

presque toujours dans la région postérieure. Ordinairement ils sont circonscrits et laissent apercevoir des coagula de coloration i^rune, qui peuvent être suffisamment denses et étendus pour entourer toute la dure-mère et pour déterminer des compressions de la moelle épinière. Ils sont quelquefois beaucoup plus étendus et le sang, s'infil- Iraut à travers les mailles réticulaires de la dure-mère, arrive à d ''Coller celle-ci dans toute sa hauteur. Dans ces circonstances, des grumeaux plus ou moins volumineux peuvent s'arrêter sur les racines des nerfs et l'on voit à la surface extérieure de la dure-mère de-ci et de-là d ^.s ecchymoses ou des parties foncées dont lacoloration est très tenace.

Les hémorragies qui se rencontrent dans l'arachnoïde ont leur source dans la rupture des petits vaisseaux des méninges spinales, et dans ce cas elles ne sont généralement pas abondantes, ou bien elles proviennent d'une hémorragie cérébrale, et alors elles se traduisent par du sang tout au plus très séreux, avec peu de grumeaux et remplissant tout le sac arachnoïde.

Même entre l'arachnoïde et la pie-mère, on a, bien que très rarement, constaté des hémorragies circonscrites qui parfois sont allées même jusqu'à entourer la moelle épinière comme un anneau. Ces épanchements, qui ne peuvent s'étendre pourtant que très difficilement, présentent quelquefois une telle densité que celle-ci peut occasionner de graves phénomènes de compression de la moelle.

Avec ces troubles on rencontre ordinairement des phénomènes inhérents même aux méninges, comme par exemple des congestions, des ecchymoses plus ou moins étendues, des opacités ou bien les signes de la pachyméningite hémorragique avec la dure- mère tapissée de fausses membranes et des foyers hémorragiques kystiformes. La moelle épinière elle-même peut se montrer hyperhémiée, ecchymosée, ou bien comprimée et ramollie sur un trajet plus ou moins long ; les racines nerveuses peuvent aussi être comprimées et congestionnées. Le liquide rachidien est généralement trouble et sanguinolent. Mais lorsque le processus a duré un certain temps, le sang se l'ésorbe, et l'on peut alors observer des épaississements, des opacités des méninges avec proliférations réticulaires, des adhérences plus ou moins étendues et même la parfaite soudure de ces membranes qui se montrent fortement pigmentées et qui peuvent s'enchevêtrer dans les racines des nerfs et les comprimer. La moelle épinière peut même adhérer fortement à la pie-mère et présenter tous les symptômes de l'inflammation aiguë, subaiguë ou chronique.

Etioloj»'ic. — Les hémorragies des méninges spinales peuvent être

déterminées par suite d'une chute sur la colonne vertébrale, chute sur les pieds, sur les genoux, fracture des vertèbres, plaies, blessures par armes à feu ; ou bien elles se produisent à la suite de fatigues corporelles excessives, efforts violents, surmenage et mouvements brusques, ou de maladies des vertèbres (carie, carcinome). Une congestion intense pourrait produire le même phénomène (cas de Claude Bernard); ou bien encore les causes qui augmentent certains états congestifs, comme la suppression de certains flux habituels (menstrues, écoulements hémorroïdaux), ou les émotions violentes, la peur. La pachyméningite hémorragique peut même être une cause d'épanchements; la méningite infectieuse et les autres infections (typhus, fièvre jaune, variole, etc.) peuvent donner lieu à des hémorragies. La rupture d'un anévrisme dans le canal vertébral peut donner lieu à de graves hémorragies.

L'aorte et le tronc de la basilaire peuvent déterminer des accidents similaires. D'aucuns ont constaté également la rupture d'une varice intra-rachidienne. Certaines hémorragies graves du cerveau peuvent se frayer un passage entre la dure-mère et l'arachnoïde dans le canal rachidien au point de les décoller et de déterminer une compression sur la moelle épinière. Il en est de même des états congestifs déterminés par les convulsions épileptiques et hystériques et par les spasmes strychniques et tétaniques, comme aussi de ceux déterminés par suite d'une maladie du cœur.

Les conditions propices à l'épanchement sont facilitées en outre par suite du purpura, du scorbut, de la leucémie, grâce à l'altération des parois vasculaires. Il en est de même dans quelques processus chroniques de la méninge spinale, comme dans la paralysie générale, chez les alcooliques (OUivier).

Magnan a constaté des hémorragies dans les méninges spinales par suite d'ingestion d'essence d'absinthe dans l'estomac ou d'introduction de cette essence dans les veines des chiens.

Syniptomatoiogie. — Vulpian, en injectant du sang liquide dans le sac arachnoïdal des animaux, a produit et mis expérimentalement en évidence une série de phénomènes qui se sont répétés comme chez l'homme. Les faits constatés par lui après l'injection étaient les suivants : paraplégie légère et immédiate après l'injection, avec intégrité des mouvements réflexes et de la sensibilité dans les membres inférieurs, paralysie complète des membres inférieurs le jour suivant^ avec de notables diminutions de la sensibilité, aggravation de ces phénomènes le troisième jour et mort le quatrième.

UÉMORHAGIES DE LA MOELLE ÉPINIÈRE IDo

Si l'on ajoute à cela tous les phénomènes subjectifs des variations de gravité des symptômes selon le degré de l'épanchement, ce tableau est la fidèle reproduction de ce qui se produit chez l'homme. Chez lui, cependant, l'invasion brusque constitue la normale, et il est très rare d'assister à la manifestation des divers phénomènes d'une façon lente et progressive.

Dans l'hémorragie initiale, il se produit des phénomènes graves, apoplectiformes, précédés, mais pas toujours, d'un peu de vertige, d'une douleur très aiguë au rachis. Les sujets cherchent un appui ou tombent à terre et ont, selon la gravité de l'épanchement, de l'affaiblissement des membres inférieurs.

Ordinairement il n'y a pas perte de connaissance, cependant parfois la connaissance est obscurcie et perdue (Ilallopeau, Grasset), par la répercussion que détermine sur le cerveau le heurt subit et plus ou moins violent reçu par la moelle épinière. Dans ce laps de quelques heures ou de quelques jours, les phénomènes atteignent déjà leur maximum d'intensité, à moins qu'il ne se produise, à la suite du choc, des phlogoses réactives.

Les racines nerveuses et les méninges qui abondent en nerfs sensitifs éprouvent une gène pénible exercée par la présence du sang. Il en résulte une violente souffrance dans la région du rachis, et ces douleurs s'irradient sur les différentes parties du corps selon les racines intéressées. Les douleurs de reins sont constantes et surgissent avec l'accès apoplectique. Elles sont très aiguës, insupportables, s'accentuent avec les mouvements du corps et atteignent leur maximum d'intensité au point où l'hémorragie a eu lieu. Ces douleurs existent toujours et on s'explique ainsi la raison de l'immobilité du malade qui évite de remuer son épine dorsale.

De là, la douleur s'étend aux membres et au tronc sous forme névralgique, suivant le siège de la lésion et des racines atteintes.

Aces symptômes de sensibilité douloureuse se joignent l'hyperesthésie des sensations extérieures, sous forme de douleurs vagues indéfinies, fourmillements, pincements, brûlures, engourdissements et même des phénomènes d'excitation motrice qui peuvent atteindre un grand développement. On leur attribue une importance spéciale pour le diagnostic de la maladie, bien que Jackson ait démontré, dans une intéressante observation, que la présence des symptômes d'excitation ne constitue pas un état indispensable et constant. Ce sont les racines motrices excitées par la présence douloureuse du sang qui donnent lieu aux spasmes et aux contractures musculaires, aux tremblements et aux contractures limités à tel ou tel groupe mus-

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culaire, ou plus étendues et pouvant déterminer de véritables convulsions.

Dès que ces phénomènes ont atteint leur développement maximum, l'attitude debout ou assise devient douloureuse outre mesure pour le malade. La colonne vertébrale est raide et extrêmement endolorie, les mouvements du tronc sont, par-dessus tout, pénibles.

Les pauvres malades sont tourmentés par d'invincibles douleurs, ne pouvant trouver de repos ni jour ni nuit. Dans les membres inférieurs principalement on a noté aussi des plaques d'hyperesthésie cutanée et musculaire.

Tout cela se produit lorsque l'hémorragie n'est que d'intensité modérée. C'est alors, précisément, que les troubles de la motilité ne manquent jamais de se produire dans les membres inférieurs. Ces troubles tiennent à la compression déterminée par l'épanchement sur la moelle épinière. Par suite, ils ne sont pas graves. Aussi ne se produit-il presque jamais une vraie paraplégie. Par contre il s'établit une impuissance motrice sous forme de parésie, une torpeur, un affaiblissement, sensation de poids ou de fatigue, qui peuvent également se développer dans tel ou tel membre, ou bien les troubles sont plus marqués dans l'un que dans l'autre.

Ces symptômes apparents peuvent être également observés au tronc ou dans d'autres parties du corps, suivant le siège de l'hémorragie ; à ces endroits on a constaté parfois des plaques d'anesthésieplus ou moins étendues, plus ou moins profondes. Leyden. l'a constaté dans deux cas qui cependant ne furent pas suivis d'autopsie.

Il n'y a pas d'altération du côté de l'excitabilité réflexe qui s'est parfois trouvée diminuée, indubitablement et surtout dans la région des racines lésées. On a également constaté quelquefois la parésie dela vessie avec rétention d'urine et l'affaiblissement du rectum.

La forme de la maladie que nous décrivons est apyré tique. La fièvre peut survenir au déclin de la maladie, vers le troisième ou le quatrième jour ; elle est due à l'inflammation consécutive desméninges ; elle peut varier d'intensité et de gravité.

Voilà le tableau qui se présente ordinairement dans les cas d'épanchement modéré. Mais il est facile de comprendre que les phénomènes peuvent varier à l'infini avec des graduations très variables, depuis l'hémorragie punctiforme jusqu'à l'épanchement très abondant. Il faut tenir compte aussi du siège où l'épanchement se produit. Il est remarquable, en effet, de voir combien on rencontre, à l'amphithéâtre, de petites hémorragies dans les méninges spinales d'in-