CHAPITRE Y MYÉLITES DIFFUSES

MYÉLITES DIFFUSES AIGUËS

Étiologic. — Quand la myélite est primitive, on peut invoquer comme causes occasionnelles : le froid, les efforts musculaires violents, les émotions vives, la décompression brusque, les violences traumatiques (plaies, commotion ou contusion de la moelle, fracture ou luxation des vertèbres).

La myélite secondaire peut se développer par propagation d'inflammations ou par irritation directe. Les méningites, les abcès ossifluents, les esquilles, les tumeurs des méninges et de la moelle, l'irritation des nerfs périphériques, certaines maladies aiguës (fièvre typhoïde, typhus, choléra, variole, etc.), certaines maladies chroniques (syphilis, tuberculose), certains empoisonnements et certaines intoxications peuvent donner naissance à une myélite aiguë secondaire. Pourtant, pour Grasset, ces causes « n'agissant qu'à titre de causes prédisposantes, elles ne font que préparer le terrain à la myélite aiguë et favoriser son développement. Celle-ci est presque toujours une maladie infectieuse, consécutive à des infections très diverses (isolées ou combinées), ou tenant à l'acquisition, à un moment donné, de la puissance pathogène par ces microbes qui végètent normalement dans nos cavités à l'état de saprophytes ».

Auatomie pathologique. — L'intensité et l'étendue des lésions sont très variables. Elles peuvent n'intéresser qu'une partie de la moelle ou bien, au contraire, se montrer dans toute sa longueur. En général, la moelle est ramollie et offre une coloration rougeàlre, quelquefois sanguinolente. Parfois le tissu médullaire est presque

liquide, et pourrait même prendre, dans quelques cas rares, un aspect purulent. On distingue trois périodes dans la marche du processus inflammatoire : 1° une période de congestion, caractérisée par la dilatation des vaisseaux et la diapédèse des éléments cellulaires du sang ; 2° une période de prolifération marquée par un accroissement de la névroglie ; 3° une période de ramollissement ou de dégénérescence des éléments nerveux.

A l'examen histologique, on observe des modifications des espaces et des gaines périvasculaires qui sont dilatés et remplis de grosses cellules arrondies. Les cellules nerveuses sont tuméfiées, énormes; leur protoplasma devient homogène, leurs prolongements et le noyau disparaissent. Les cylindres-axes sont également détruits en partie.

Ces lésions peuvent se rencontrer dans toutes les parties de la moelle, aussi bien dans la substance grise que dans la substance blanche, de même qu'elles peuvent se localiser autour du canal épendymaire.

Symptomatologîe. — Le début peut être brusque et la maladie éclate subitement par une sorte d'ictus. Plus souvent, on constate delà rachialgie, de l'engourdissement, de la fièvre, et bientôt après la paralysie.

Quand la myélite est installée, les troubles de la motilité ne manquent jamais : paralysie complète des membres, paralysie des sphincters de la vessie et du rectum.

Du côté de la sensibilité, le malade perçoit des douleurs, de fausses sensations de froid et de chaleur, des picotements, des fourmillements, des paresthésies diverses. L'anesthésie complète est rare. Les réflexes cutanés sont exagérés, tandis que les réflexes tendineux sont abolis.

Les troubles trophiques consistent dans la formation de vastes et rapides eschares dans la région sacrée, et aussi en éruptions diverses de la peau.

Les troubles vaso-moteurs sont indiqués par une teinte livide des membres paralysés et quelquefois par de l'œdème.

La fièvre du début persiste, les eschares vont sans cesse en s'agrandissant et, dans la plupart des cas, la maladie se termine par la mort.

Formes. — A. MyÉLITES CIRCONSCRITES.

1° La myélite dorso-lomlaire est la variété la plus fréquente.

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Elle débute par de la courbature et de la fièvre, des douleurs lombaires qui peuvent s'irradier en ceinture. Puis le malade ressent un engourdissement et de la faiblesse des membres inférieurs qui ne tardent pas à être paralysés complètement. Il peut se produire de la constipation et de la rétention d'urine par paralysie des sphincters. Puis, au bout de quelques jours, une large eschare se forme à la région sacrée. L'urine devient purulente ; le malade se cachectise, et la mort survient généralement au bout de deux à trois mois.

On a cité des cas où l'affection aurait passé à l'état chronique. On a même cité des cas de guérison, que Blocq révoque en doute, avec juste raison, à mon avis.

2° La myélite cervicale se caractérise par des douleurs dans la nuque, un engourdissement suivi de paralysie des membres supérieurs, paralysie qui peut, dans certains cas, ne pas gagner les membres inférieurs.

On constate aussi quelquefois, dans cette forme, de la dyspnée, de la dysphagie, du hoquet, des vomissements.

3° La myélite annulaire, dans laquelle les lésions n'atteignent que la partie périphérique de la moelle, se caractérise par l'absence de troubles de la sensibilité et de troubles trophiques, et par la tendance spasmodique que présentent, dès le début, les membres paralysés.

Elle se termine presque toujours par le passage à l'état chronique.

4° La myélite hémilatérale, soit cervicale, soit dorso-lombaire, est extrêmement rare. Elle est caractérisée par un phénomène qu'on décrit sous le nom de syndrome de Brown-Séquard. Il existe une paralysie motrice du membre du côté qui correspond à la lésion, en même temps qu'une anesthésie presque complète du membre du côté opposé.

5° La myélite centrale ou périépendy maire provoque, outre les troubles de la motilité qu'on constate dans les autres myélites, des troubles de la sensibilité très accusés, pouvant aller jusqu'à l'anesthésie, et de l'atrophie musculaire.

B. Myélite diffuse. — On la décrit généralement sous le nom de paralysie ascendante aiguë ou maladie de Landry.

Au point de vue clinique, c'est un syndrome caractérisé par une

paralysie à marche rapide, débutant par les membres inférieurs, gagnant ensuite les membres supérieurs, puis les muscles bulbaires, et se terminant ordinairement par la mort, au bout de quelques jours, généralement par paralysie du diaphragme.

Au point de vue anatomique, la maladie est beaucoup moins connue. Bien qu'on ait observé un assez grand nombre de cas nettement caractérisés au point de vue clinique, l'examen nécroscopique n'a pas fait reconnaître des lésions toujours identiques. Il est des faits dans lesquels on ne signale aucune lésion du système nerveux. Il en est d'autres où l'on a trouvé des lésions des méninges rachidiennes. Dans d'autres enfin, on a trouvé les lésions de la myélite parenchymateuse diffuse, ou des lésions mal déterminées, ou encore un épanchement du canal rachidien se produisant de bas en haut.

Nombre d'auteurs pensent que la maladie de Landry est probablement de nature toxique, d'autant plus qu'elle s'observe surtout après les maladies infectieuses, comme la fièvre typhoïde, la rougeole, la variole, la tuberculose.

Dîaguostic. — Les myélites aiguës pourraient être confondues avec les polynévrites, dont elles diffèrent pourtant par les douleurs qui ne siègent que dans les membres, par l'absence de paralysie des sphincters, et par l'inégale distribution de la paralysie dans les muscles des membres.

Il suffit de signaler la paraplégie qui peut se produire dans le tabès, la maladie de Basedow, la chorée, l'hystérie, pour prévenir les confusions entre les myélites aiguës et ces maladies.

Traitement. — On recommande d'abord l'immobilité, à cause de la possibilité d'une hématomyélie produite par les mouvements.

On aura recours aux révulsifs appliqués le long de la colonne vertébrale : ventouses scarifiées, frictions avec la pommade stibiée, pointes de feu, et vésicatoires dont il faudra cependant se défier à cause de la paralysie possible du sphincter de la vessie.

Brown-Séquard a conseillé le seigle ergoté à l'intérieur.

Si on considère la myélite diffuse aiguë comme une maladie toxique microbienne, on pourra s'adresser aux antiseptiques internes : salol, naphtol, benzo-naphtol, sulfate de quinine, acide salicylique, etc.

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MYÉLITES DIFFUSES CHRONIQUES

Étiologie. — Dans les myélites primitives, on peut invoquer avec quelque raison l'hérédité nerveuse, les refroidissements, les excès de fatigue, les excès vénériens, les émotions morales, surtout les émotions dépressives, comme les chagrins, la syphilis et quelques intoxications (arsenic, phosphore, mercure, plomb, etc.).

La myélite diffuse chronique peut aussi être secondaire. Alors elle succède à une lésion de la moelle elle-même ou de ses enveloppes, à une lésion des nerfs, à une maladie générale (fièvre typhoïde, etc).

Anatomie pathologique. — La lésion est la même que celle des myélites systématisées et se ramène toujours à deux formes : sclérose ou ramollissement. Mais le fait essentiel et primitif est la prolifération de la névroglie. Par suite, le tissu conjonctif est hypertrophié ; les parois des vaisseaux sont épaissies; les éléments nerveux s'atrophient, pendant que la myéline se segmente, se désagrège et disparaît. C'est, à la coupe, une dégénération grise, gris jaunâtre, comme ambrée, quelquefois un peu translucide. Le carmin colore vivement et rapidement les parties malades.

Symptomatologie. ■ — Quand la myélite chronique ne succède pas à une myélite aiguë, elle s'établit insidieusement. Elle débute par de l'engourdissement et de l'affaiblissement d'un membre. Puis, lentement, la paralysie se montre aux membres inférieurs. Assez fréquemment cette paralysie revêt l'apparence spasmodique. La paralysie des sphincters est toujours tardive. Les troubles de la sensibilité sont constants, mais il est rare que l'anesthésie soit complète. Les douleurs sont peu vives, plutôt sourdes, vagues.

Les troubles trophiques consistent en éruptions cutanées, et les troubles vaso-moteurs en œdème.

La marche de la maladie est extrêmement lente. Elle peut confiner le malade au lit pendant des années. Des rémissions se font parfois sentir; mais on ne connaît pas de cas de guérison.

Formes. — A. Myélites chroniques circonscrites.

i° Myélite transverse dorso-lombaire. — Cest la forme la plus

fréquente. Elle débute par de rengourdissement et de la raideur des membres inférieurs, qui ne tardent pas à se paralyser. Cette paraplégie prend ensuite la forme spasmodique, sans s'accompagner d'autres symptômes cliniques.

La maladie peut durer un grand nombre d'années. C'est ordinairement une maladie intercurrente qui amène la mort. Pourtant, quand exceptionnellement les muscles de la vessie se paralysent, la mort peut survenir par une cystite ou une néphrite.

2° Myélite transverse cervicale. — C'est la paraplégie des membres supérieurs qui domine. Ce sont, du reste, les mêmes symptômes que dans la forme aiguë.

3° Myélite chroniciue annulaire. — C'est une méningo-myélite qui se caractérise par l'intensité des douleurs locales et des troubles presque exclusifs de la motilité.

4° La jnyélite hémilatérale, cervicale ou lombaire, ne diffère delà forme aiguë que par la durée de son évolution.

W' Myélite cavitaire, que quelques auteurs considèrent comme une forme et une variété de la syringomyélie. Elle se caractérise, au point de vue clinique, par des douleurs fulgurantes, de l'incoordination des mouvements et de l'atrophie musculaire précoce.

Dans tous les .cas, c'est une entité morbide encore mal connue et mal définie.

B. Myélite chronique diffuse.

1° Paralysie générale spinale de Duchenne (de Boulogne), dont quelques auteurs, Vulpian en particulier, ont voulu faire une névrite périphérique.

Le tableau clinique n'est pas net et ne se retrouve pas identique dans tous les cas. Ce sont plutôt des symptômes de myélite ordinaire associés à quelques signes de polymyélite antérieure. On constate généralement des troubles profonds de la sensibilité cutanée (anesthésie ou hyperesthésie), des contractures ou de la rigidité des membres, une paralysie de la vessie ou du rectum à des degrés divers, le développement d'une eschare dans la région sacrée.

Au début, le malade éprouve des douleurs dans divers points du rachis, soit sur le trajet des nerfs, soit dans les masses musculaires.

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« A ces douleurs se joint bientôt une paralysie atrophique d'une distribution et d'une évolution tout à fait analogues à celles de la paralysie générale spinale antérieure, c'est-à-dire affectant des groupes de muscles ou tous les muscles d'une portion de membre ou du membre entier, pouvant s'étendre à tout le corps, et gagner même les muscles de la langue et du larynx, enfin s'accompagnant d'altérations profondes de la contractilité électro -musculaire. » (P. Blocq.)

2° Il existerait une forme chronique, ascendante ou descendante, de la paralysie de Landry.

Diagno!>itîc. — Les myélites chroniques prêtent surtout confusion avec les polynévrites, qui se distinguent par la répartition inégale de la paralysie, le trajet et la localisation des douleurs, la fréquence de l'atrophie musculaire, la tendance à l'amélioration, etc.

Les paraplégies hystériques seront faciles à diagnostiquer, grâce à leur début brusque, et surtout au moyen des commémoratifs.

Quant aux scléroses systématiques, qui pourraient aussi se confondre avec les myélites diffuses chroniques, le diagnostic sera établi lors de l'étude de chacune d'elles.

Tpaitement. — Les révulsifs le long de la colonne vertébrale ne pourraient rendre de services qu'au début. L'électricité trouvera ensuite des applications : étincelles statiques ou courants faradiques sur la colonne vertébrale.

Quant aux médicaments internes, aucun, jusqu'ici, n'a donné de résultats sérieux. On a essayé l'ergotine, la belladone, le nitrate d'argent, la strychnine, le phosphure de zinc. Il va sans dire que le bromure et l'iodure de potassium y ont passé aussi, au grand détriment de pauvres diables.