NÉVRALGIE SCIATIQUE

Défiuition et historique. — Sous le nom de sciatique on décrit une affection du nerf sciatique, caractérisée par des douleurs continues paroxystiques auxquelles s'ajoutent dans certains cas des troubles de sensibilité, de motilité et trophiques.

C'est Cotugno qui décrivit le premier l'affection. Valleix en montra les points douloureux; Lasègue l'étudia en 1864; après lui Fernet, Rosenthal, Axenfeld et Landouzy. Ce dernier établit nettement {Archives de médecine, 1875), les deux formes névralgique et névritique. Plus récemment, de nombreuses communications, que nous citerons dans le cours de cet article, sont venues éclairer d'un jour tout nouveau les complications de la sciatique.

Anatoniie patliologique. — Elle est peu connue, étant donné la rareté des autopsies. On a noté une simple hyperhémie du nerf avec augmentation de volume; une injection du névrilemme et une infiltration œdémateuse; de la sclérose interstitielle; une accumulation de graisse dans les espaces interfîbrillaires. Nous ne signalons pas les lésions des différents organes qui sont le fait même de la lésion nerveuse primitive.

Symptomatoiogie. — La sciatique, maladie essentiellement variable dans ses manifestations, se prête mal à une description d'ensemble. La sciatique purement névralgique, avec ses douleurs paroxystiques par exemple, ne ressemble nullement à cette autre sciatique compliquée d'atrophies musculaires, de troubles trophiques, et où la douleur est reléguée au second rang.

Pour faire une étude scrupuleuse et complète, il faudrait décrire autant de formes que la pathogénie en imposerait.

Nous prendrons un moyen terme et nous étudierons complètement les deux formes prévues par Lasègue, et nettement séparées par Landouzy : la sciatique névralgie et la sciatique névrite; puis nous passerons en revue les autres aspects cliniques de l'affection.

Forme névralgique. — Cette forme peut s'annoncer brusquement par une crise paroxystique analogue à celle que nous étudierons

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tout à l'heure. Fréquemment aucune cause appréciable ne peut être incriminée. Plus souvent elle s'annonce par un endolorissement sourd, par des pesanteurs, des fourmillements; tout efTort si minime qu'il soit réveille une douleur d'intensité variable. Cette douleur d'abord diffuse prend une consistance à la longue, se localise en certains points de la fesse, de la cuisse, du mollet, devient aiguë et bientôt une crise paroxystique vient marquer l'affection d'un cachet particulier.

Analysons cette douleur. Ce que nous venons d'en dire fait déjà pressentir qu'il y a deux douleurs : 1° une douleur continue, sourde, profonde, c'est souvent un simple endolorissement, plutôt qu'une vraie douleur. Elle fait rarement défaut; "2° une douleur aiguë, paroxystique, une crise douloureuse, un spasme, autant de noms sous lesquels on la désigne. C'est elle qui caractérise cette forme de névralgie. Elle peut être annoncée par quelques prodromes tels que l'exagération de la douleur continue, des picotements, des fourmillements, de légères crampes, ou bien son apparition est brusque. Bien constituée, c'est une douleur vive, aiguë, d'une extrême violence, faisant fréquemment crier le patient, comparée à une déchirure, à une brisure d'os, à une tension profonde, etc. Naturellement cette intensité peut n'être pas atteinte. Elle a comme caractère distinctif d'être intermittente; un intervalle plus ou moins long s'écoule entre deux crises. Elle semble parfois presque continue; dans ce cas, on a affaire absolument à des accès subintrants. On s'explique qu'alors la situation soit franchement intolérable. La durée du paroxysme est variable; son siège l'est aussi. Rarement il occupe le membre entier : la douleur s'irradie en général dans une ou plusieurs branches du nerf sciatique. Jusqu'ici nous n'avons regardé cette douleur que produite spontanément. Elle peut aussi être provoquée; la moindre irritation, le moindre mouvement, un éternuement, une simple émotion dans certains cas suffisent pour la faire éclore. Mais elle apparaît avec une intensité sans égale lorsque l'on presse du doigt certains points spéciaux signalés par Valleix. C'est aussi en ces points que siège le maximum de la douleur spontanée, et c'est là qu'elle naît avant de s'irradier dans différentes directions.

On a multiplié du reste le nombre de ces points : on en trouve une nomenclature détaillée dans les ouvrages classiques; nous ne citerons que les plus connus : 1° le point lombaire (au niveau des dernières vertèbres lombaires); 2° le point sacro-iliaque; 3" le point iliaque (milieu de la crête iliaque); 4° le point ischiatique ou fessier; ^" le point trochanlérien ; 6° les points fémoraux (sur le trajet du

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nerf) ; 7° le point poplité; 8° les points jambiers; 9° le point malléollaire externe.

Nous en aurons fini avec cette forme de douleur, sur laquelle nous nous sommes étendu à dessein, car c'est la caractéristique de la sciatique névralgique, lorsque nous aurons dit qu'elle redouble spontanément d'intensité le soir et la nuit ; la chaleur du lit impressionne désagréablement le malade.

Les points de Valleix peuvent exister tous chez le même malade. Généralement on n'en trouve que quelques-uns. Lasègue donnait comme signe de névralgie sciatique, l'absence de douleur à la flexion de la jambe sur la cuisse; sa naissance au contraire, si on produit l'extension. Ce signe, dit signe de Lasègue, nous sera utile pour le diagnostic.

Etat de la sensibilité. — Si on examine la sensibilité du membre, on trouve un certain nombre de plaques d'anesthésie disséminées autour et surtout au-dessus du creux poplité. On a noté de l'hyperthermie au niveau des points douloureux mentionnés précédemment. Le malade a des sensations de froid et de chaud, des crampes douloureuses dans tout le membre.

Etat des muscles. — La motricité peut être troublée après des douleurs intenses. Des contractions fibrillaires se montrent à la région postérieure du membre; on a vu aussi des contractures. En tout cas, pour qu'il y ait impotence réelle, il faut une sciatique sérieuse et de longue durée. La marche est pénible, le malade évite de poser le pied avec force, il y a donc claudication ; ou bien afin qu'il ne se produise aucun tiraillement du nerf, la jambe est fléchie sur la cuisse et en même temps qu'il y a claudication, le malade s'incline légèrement du côté malade et fléchit le genou à chaque fois.

Les réflexes sont conservés. Il n'y a pas de troubles trophiques.

Forme névritique. — Le début de la sciatique névritique est lent et progressif; la nature de l'aff'ection semble bénigne et les symptômes du commencement semblent insignifiants : ils consistent en une douleur sourde, très légère, en un engourdissement qui devient plus marqué à la longue; les douleurs semblent profondes; dans certains cas les malades se plaignent des os.

Lorsque la maladie est constituée, elle présente un aspect bien spécial par la forme des douleurs et surtout par les complications qu'elle entraîne. Cette douleur profonde, comme nous l'avons déjà

dit, est générale ; elle ne présente pas de paroxysmes, elle est continue et c'est souvent cette persistance qui la fait qualifier d'horrible par les malades. La palpation réveille cette douleur, mais il n'y a pas de points douloureux : on a fait remarquer avec justesse, qu'en raison de sa diffusion on la provoquait avec la paume de la main, tandis que la douleur de la sciatique névralgique était causée avec le doigt seulement.

Par une palpation soignée on peut également percevoir une induration du nerf qui ressemble à une tige cartilagineuse clans certains ■cas.

État de la sensibilité. — Un des premiers troubles de la sensibilité consiste dans une hyperesthésie cutanée plus ou moins étendue, <jui, au bout d'un certain temps, est remplacée par de l'anesthésie. Cette anesthésie est le plus souvent complète et porte sur les différents modes de la sensibilité.

Troubles trophiques. — C'est dans cette forme que les troubles trophiques atteignent une intensité remarquable et forment le caractère particulier de la sciatique névrite.

Du côté de la peau, on observe un état luisant (glossy-skin) souvent précédé d'une sorte de desquamation. Toutes les diversités du reste peuvent être observées; les ulcérations, les éruptions (zona, ampoules purulentes), le refroidissement, ne sont pas rares. Du côté des ongles et des poils, on note également des altérations : pour ces derniers, changement de coloration, croissance exagérée ; pour les •ongles, épaississement, striations ou bien atrophie et chute.

Du côté du tissu cellulaire on a vu des œdèmes. H y a des faits d'arthrites consécutives à des lésions du sciatique et des lésions osseuses ; mais l'intérêt de ces troubles trophiques réside surtout dans les atrophies musculaires. Vatroj^hie mwscwtezre peut atteindre le membre en masse ou se localiser à une quelconque des branches du nerf sciatique ; parmi les localisations il faut signaler celles qui se font sur le nerf sciatique poplité externe (Guinon et Parmentier, Archives de Neurologie, 1890), que cette sciatique soit simple ou provoquée par un traumatisme des branches nerveuses au niveau du bassin.

Les explorations électriques montrent qu'au début le nerf n'est pas atteint dans sa texture intime, mais au bout d'un certain temps, la réaction de dégénérescence ne tarde pas à se montrer.

Les réflexes sont d'abord exagérés ; on peut même provoquer une sorte de spasme au début de l'alTection ; mais l'impotence

foiiclioiinelle se montre bientôt et avec elle la diminution des réflexes.

Les troubles vaso-moteurs existent : refroidissement, aspect violacé.

Les troubles secrétaires sont fort intéressants. La production exagérée de sueur dans la sciatique, au niveau du membre malade, est connue de longue date.

La polyurie a été également l'objet de nombreuses communications (Debove, Rémond, Hugonnard, Huchard) ; les uns la regardent comme une simple coïncidence, d'autres, plus nombreux, la rattachent à l'affection et dans ce cas la regardent comme un phénomène réflexe. La quantité des urines serait la raison seule de la douleur augmentant et diminuant avec elle.

Avant de terminer, disons quelques mots sur les scolioses observées dans le cours des sciatiques. M. Brissaud {Archives de Neurologie, 1890), distinguant les scolioses croisées et les scolioses homologues, c'est-à-dire les scolioses dans lesquelles le tronc est incliné du côté opposé à la sciatique et celles dans lesquelles il est incliné du même côté, dit : 1° que les sciatiques non spasmodiques entraînent une scoliose croisée; c'est du reste la déformation qui survient à chaque fois qu'un malade ne peut appuyer sur un membre ; 11'^ que les sciatiques accompagnées de spasmes entraînent une scoliose homologue; dans ce dernier cas, la contracture n'est plus limitée aux seules branches du sciatique, mais s'étend à tout le domaine du plexus lombaire. Il est à remarquer que ces sciatiques, rangées sous la dénomination de spasmodiques par M. Brissaud, s'accompagnent de réflexe rotulien, de trépidation épileptoïde. Bruhl et Soupant {Médecine moderne, 1892), donnent une pathogénie différente. La scoliose dépendrait du siège anatomique de la sciatique. Le malade a-t-il une sciatique proprement dite ? Il évite de marcher du côté malade et de tendre son nerf, d'où scoliose du côté opposé. Le plexus lombaire est-il atteint? Pour ne pas tirailler les muscles, le malade se penche du côté malade, d'où scoliose homologue. Ces théories sur lesquelles nous nous étendons à dessein, en raison même de leur nouveauté, rendent bien mieux compte des faits que celle qui voulait voir dans la scoliose le résultat de l'attitude du malade cherchant instinctivement une position apte à empêcher toute compression du nerf. On a noté aussi de la cyphose et de la lordose.

Marche et durée. — La marche de la sciatique et sa durée sont très variables. La forme névralgique peut ne durer que quelques

heures et la terminaison est le plus ordinairement brusque. La névrite est beaucoup plus longue, c'est ce que font supposer les quelques considérations anatomo-pathologiques que nous avons exposées au début; longue surtout est cette forme en raison des complications atrophiques qui l'accompagnent.

Pronostic. — Il est facile à présumer. La maladie, devenue chronique, a bien des chances d'être une forme névritique. C'est dans ces cas que sa ténacité est légendaire. Même dans le cas de guérison, il faut se souvenir que les récidives sont fréquentes.

Formes de la sciatiqne. — Nous avons exposé les deux formes principales, qui sont surtout à distinguer au point dé vue clinique. Les deux formes : névralgique et névritique, sont-elles légitimées aussi franchement au point de vue anatomo-pathologique? Nous ne le croyons pas, et il serait difficile de dire sur le cadavre et à la seule inspection histologique du nerf, en présence de quelle forme on se trouve. A côté de ces formes, on peut en classer quelques-unes suivant le siège de la lésion. La sciatique peut ne siéger que sur un filet ou une partie du nerf, et il faut bien noter, comme le fait remarquer Brissaud, que les sièges sont variables à l'infini, « car la sciatique n'est pas la névralgie d'un nerf, mais d'un plexus, le plexus lombo-sacré, puisque le sciatique n'est qu'une division arbitraire d'un plexus anatomique ».

La sciatique peut également être double et il faut, à ce point de vue, distinguer une première classe de sciatiques doubles symptomatiques de lésions siégeant sur la colonne vertébrale, la moelle ou dans le petit bassin, et une seconde classe, nommée par Gharcot sciatique double primitive {Leçons du mardi, décembre 1890). La douleur peut gagner aussi bien le nerf du côté opposé que les nerfs voisins.

On peut multiplier les formes suivant la cause qui donne naissance à l'affection; nous énumérerons les causes en faisant le diagnostic; ici nous ne signalons que les formes dignes d'intérêt par leurs physionomies spéciales.

La sciatique hystérique est une cause d'embarras au point de vue palhogénique. A-t-on vu une sciatique ordinaire chez un hystérique? Ou bien est-ce l'hystérie qui est la cause même de la sciatique? Gest cette dernière opinion qui est celle d'Achard et Soupant [Gazette des Hôpitaux, 1892). On trouve de l'hémianesthésie, de la polyurie, la disparition du réflexe pharyngien, des douleurs énormes, même avec une peau insensible.

La sciatique blennorrhagique est de courte durée, et, suivant l'abondance de l'écoulement uréthral, est plus ou moins violente.

La sciatique variqueuse, bien étudiée par Quénu, est déterminée par une névrite consécutive à la phlébite des veines du nerf, elles-mêmes variqueuses. Elle serait la cause des douleurs profondes, surtout répandues au niveau des nerfs tibial postérieur ou poplité.

Diaguostîc. — Nous omettons à dessein d'insister sur le diagnostic de l'affection.

Le rhumatisme musculaire reconnaît les mêmes causes; mais il €st exceptionnellement unilatéral, a des douleurs plus diffuses à large surface. Dans la sciatique, le malade indique la douleur avec le doigt; dans le rhumatisme, il l'indique avec la main.

La coxalgie a des attitudes caractéristiques et n'est nullement comparable à la sciatique, qui présente des mouvements de la hanche limités, dont la douleur siège, au début, au niveau du genou. Le coxalgique. marche en évitant de mobiliser la hanche. Le malade atteint de sciatique salue en marchant. Enfin il n'y a pas de crises douloureuses.

La coxalgie hystérique a un début différent ; l'âge est généralement peu observé ; il y a des antécédents nerveux.

Dans la sacro-coxalgie, les points douloureux sont intra-articulaires.

Dans le mal de Pott, les douleurs sont en général doubles, il y a des troubles de miction et de défécation, de l'exagération des réflexes.

La périostite du fémur présente une douleur bien limitée, sans irradiations : on peut percevoir un gonflement profond.

Nous signalons les abcès de la fosse iliaque, les inflammations du psoas, les douleurs des ataxiques, qui ont quelquefois été confondues avec une lésion du nerf sciatique.

Le diagnostic de la forme névralgique ou névritique est suffisamment facile à faire après le développement que nous avons donné à ces questions.

En dernier lieu, on distinguera la cause qui donne naissance à la sciatique. Dans une première classe, nous rangeons les sciatiques provenant d'une lésion centrale : la maladie est bilatérale, il peut y avoir des troubles médullaires ; il y a généralement peu de points douloureux. Dans une seconde classe, on peut réunir les sciatiques d'origines dyscrasique et infectieuse (blennorrhagie, diabète, rhumatisme, syphilis, impaludisme, intoxications).

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Les sciatiques causées mécaniquement sont beaucoup plus nombreuses. Le plus souvent on rencontre des tumeurs du bassin ou des organes pelviens, des cancers, des exostoses, des amas de matières, des hypertrophies ganglionnaires, des anévrysmes, des tumeurs de la prostate, comme l'a signalé Guyon; enfin une dernière cause mécanique consiste dans les traumatismes directs.

Doit-on faire une classe spéciale de la sciatique afrigore'^ Les cas que l'on y rangeait autrefois commencent à diminuer par une connaissance plus raisonnée des faits qui accompagnent les douleurs.

En dernier lieu, n'oublions pas que certaines sciatiques ont une origine réflexe.

Traitement. — En face d'un malade atteint de sciatique, le premier soin consiste à combattre la cause même de l'affection.

Le second point qui s'impose, c'est de soulager le malade. Tous les calmants ont été préconisés et combattus tour à tour, vu leurs eff'els essentiellement variables : antipyrine, sulfate de quinine, salicylale de soude, opium, bromures. Grasset associe le bromhydrate de quinine et l'extrait thébaïque.

A l'extérieur, le siphonage à l'aide du chlorure de méthyle est certainement un des moyens les plus constants. Les pointes de feu laissant des traces, comme les vésicatoires, ne doivent être employées qu'en dernier lieu. Si ce sont les varices qui causent les douleurs, on peut, pour y remédier, faire porter un bas élastique. Dans certains cas, on peut être autorisé à réséquer les veines variqueuses. (Quénu, Gazette des Hôpitaux, avril 1892.)

Les injections hypodermiques donnent des résultats excellents lorsqu'on les fait avec méthode, soit dans la gaine du nerf, soit dans le tissu cellulaire sous-culané, ce qui suffit généralement, mais sur un trajet analogue à celui du nerf. La morphine à la dose de 4 à o milligrammes toutes les trois heures fait disparaître en général la douleur assez rapidement. Lereboullet, dans le Dictionnaire des Sciences médicales, préconise l'association du sulfate neutre d'atropine et du chlorhydrate de morphine, et il injecte toutes les six heures un demi-centimètre cube de sa solution. L'antipyrine en injections rend également des services.

L'électricité a toujours son indication aussi bien dans la sciatique récente que dans la sciatique ancienne. Nous empruntons ce qui va suivre à un article de Tessier dans les Annales de Médecine (15 février 1803), auquel nous renvoyons pour le modus faciendi.

L'électricité statique n'est pas une méthode à l'usage des praticiens

et l'électricité galvanique est le procédé de choix. Le pôle négatif est placé en un point quelconque du corps et le pôle positif est promené sur les points douloureux sans le détacher de la peau. Il est nécessaire de graduer peu h peu la force du courant. Il faut terminer les séances en provoquant quelques contractions musculaires au moyen de quelques intermittences. Il faut de huit à quinze séances (une seule par jour) pour obtenir des résultats appréciables.

L'électricité faradique est moins indiquée au commencement de l'aflection et a principalement son application quand il y a de l'atrophie musculaire. Néanmoins, à l'aide du pinceau électrique, on a pu rapidement diminuer les douleurs.

Rappelons le traitement de Duchenne, la fustigation électrique.

L'hydrothérapie (douches froides, douches écossaises) a un effet révulsif. Au contraire, le traitement hydrominéral est un traitement général.

Enfin le traitement chirurgical, applicable aux névrites, trouve ici sa place; nous avons vu ses indications. (Voir la question Névrite.)

Paul BoNcouR, de Paris.

NÉVRALGIES VISCÉRALES

On entend, par là, les douleurs paroxystiques affectant différents organes et leurs conduits excréteurs; tels sont: la matrice, l'ovaire, le sein, le foie, l'intestin, l'estomac, le cœur.

La douleur, difficile à localiser, à cause des irradiations multiples, a un caractère tant soit peu indéfini ; elle peut être accompagnée d'anxiété, de la sensation d'annihilation, de mort imminente, sensations primant la douleur proprement dite . Pendant les accès graves, les vaisseaux artériels se resserrent, le pouls devient petit, dur et tendu ; la peau se refroidit. Les contractions du cœur varient dans le cours du paroxysme, leur fréquence augmente et diminue alternativement. La respiration est irrégulière. Les muscles lisses des organes viscéraux entrepris se contractent spasmodiquement; le vomissement qui se produit souvent est d'ordre réflexe, on observe communément une transpiration abondante, une diminution dans la sécrétion des urines et de la salive au début de l'accès, une polyurie

véritable à la fin du paroxysme. Quelquefois l'accès est précédé d'horripilations, tandis que la température du corps monte à 40*^ C. et au delà.

Dans des cas très rares, on a vu collaber et succomber le malade dans le cours d'un accès.

La pathogénie des névralgies viscérales est obscure; tout ce qu'on peut assurer, c'est que le nerf grand sympathique, les fibres qui le relient aux centres de la moelle allongée et ces centres mêmes sont en jeu.

Quant au traitement de ces affections, on aura d'abord à amender la constitution générale, à la tonifier. Nous conseillons à cet égard de prescrire la strychnine (arséniate, sulfate) granulée au demi-milligramme, 4 à 8 granules répartis dans la journée, et de faire continuer ce remède jusqu'au rétablissement complet. Aux douleurs, on oppose l'hyosciamine cristallisée granulée au quart de milligramme et donnée de quart d'heure en quart d'heure, jusqu'à effet ou jusqu'à production d'effet toxique (sécheresse de la gorge, mydriase, rougeur de la face, délire) ; dans les cas graves la piqûre de morphine peut s'imposer. C'est encore la psychothérapie qui nous a valu le plus de succès.