CHAPITRE m

OBÉSITÉ, POLYSARCIA, EMBONPOINT, CORPULENCE, POI.YSARCIA ADYPOSA (Cantani]

REDENTio ADYPOSA (J.-P. Franck). ADELiPARiA (Allbert).

Historiqne. — Connue, dès la plus haute antiquité, l'obésité a eu, jusque dans ces derniers années, la malencontreuse destinée de n'inspirer que dédain et mépris aux médecins, et ne provoquer que le ridicule et les railleries du public. De la part de celui-ci, habitué à ne juger que par ses yeux, la chose s'explique ; mais de la part des médecins qui, par profession, doivent raisonner et réfléchir, c'était faire preuve à la fois d'ignorance et d'inhumanité. Hippocrate seul, dans la médecine ancienne, échappe à ce reproche, comme en témoignent les prescriptions diététiques qu'il conseille aux obèses. {Œuvres complètes d'Hippocrate, traduction française de Littré, p. 77.) Il appartenait à la physiologie expérimentale moderne de soustraire à l'indifférence l'obésité, en portant la lumière sur sa pathogénie. Si la polysarcie n'est pas dans l'acception rigoureuse du mot une maladie, elle constitue, en tout cas, une infirmité gênante, qui y conduit fatalement et plus particulièrement au diabète gras, en raison de ses similitudes pathogéniques avec la gravelle, l'asthme, l'eczéma, le diabète, le rhumatisme, la grande famille des névralgies, en un mot avec le groupe arthritique.

Symptômes. — Pour tout le monde, l'obésité est anatomiquement constituée par une surcharge de graisse qui envahit l'organisme. Toutefois, il importe de préciser la différence qui sépare l'obésité de la dégénérescence graisseuse avec laquelle on est généralement porté à la confondre. Dans la polysarcie, les tissus conservent leur intégrité histologique; dans la dégénérescence, au contraire, la fibre disparaît dans la nécrobiose graisseuse. Certains organes, tels que le

cœur, le foie, les reins sont plus particulièrement prédisposés à être frappés de dégénérescence. Je distinguerai également l'obésité du lipome, tumeur, on le sait, formée par le développement anormal et localisé du tissu cellulaire et dont elle a la structure anatomique. Je me souviens avoir opéré, il y a bien des années, une femme de cinquante ans, relativement maigre, porteuse d'un énorme lipome fibreux, situé à la région mammaire. Cette tumeur mesurait o7 centimètre de pourtour. Détachée, elle pesait 4 kilogrammes et demi. Le lipome pourrait tout au plus être considéré comme une obésité locale. Il en est de même des hypertrophies lipomateuses des muscles et des adiposes sous-cutanées paralytiques.

L'obésité n'étant par le fait qu'une exagération de l'embonpoint, une question préjudicielle se pose : Où commence l'obésité, c'està-dire l'état morbide ? Où finit l'embonpoint, c'est-à-dire l'état physiologique? La ligne de démarcation est bien difficile à tracer; car elle varie avec les dispositions somatiques de l'individu. Ainsi, tel sujet normalement corpulent, comparé à un autre physiologiquement maigre, sera naturellement rangé dans la catégorie des obèses, alors qu'il n'a qu'un embonpoint proportionné à sa stature. On a cru fixer la limite séparative, en se basant sur le poids de la couche graisseuse répartie dans l'organisme à l'état sain, suivant l'âge et le sexe. Ainsi la quantité de graisse chez le nouveau-né flotterait entre 9 et 18 p. 100. Pour l'adulte, l'estimation serait, d'après Béclard et Quesnay, de b p. 100 pour l'homme, et de 6 p. 100 pour la femme. Moleschotte (de Rome) fixerait au quarantième du poids du corps la quantité de graisse. De son côté, Vierordt la jugerait supérieure. Enfin, Bouchard évaluerait à 3 ou 4 kilogrammes la graisse répandue dans le corps humain à l'état normal. Cette divergence dans les pesées obtenues par ces observateurs dépend en grande partie des difficultés que présentent les procédés d'investigation. Aussi, à mon avis, est-ce moins dans le poids de la graisse que dans les troubles fonctionnels déterminés par l'obésité qu'il faut chercher s'il y a polysarcie ou embonpoint normal.

Quand la polysarcie est généralisée, le poids du corps peut monter à des proportions invraisemblables et s'élever de loO à 400 kilogrammes {Grisolle, Raigé-Delorme}. L'été dernier, 1892. j'avais en traitement, à Bondonneau, un baigneur pesant 263 kilogrammes. Mais si l'on compare toutes ces pesées avec le poids normal du corps de l'adulte qui en est le vingtième, on pressent les troubles fonctionnels et organiques que cette surcharge graisseuse peut déterminer dans les rouages de la machine humaine. Le D'' Thévenot cite le cas d'un homme si

obèse qu'il se promenait dans le golfe de Naples sans pouvoir, malgré tous ces efforts, senfoncer plus haut que le nombril. Denys, tyran d'Héraclée, était, au dire d'Elien, si gras que huit esclaves ne suffisaient pas pour le mouvoir. Ce monstrueux personnage aurait pu servir de patron au club des hommes gras aux Etats-Unis. Les Yankees n'ont pas partagé le mépris professé généralement pour l'obésité. Les concours annuels en Amérique [Corpulen's peoples schow) en témoignent.

Voyez un obèse; ses mouvements sont lourds et pénibles; sa démarche est raide ; il s'avance le jarret tendu, en raison du peu de flexibilité des articulations, les épaules rejetées en arrière, les reins cambrés, pour que le corps conserve son équilibre. Les membres, volumineux, sont déformés et sans relief: la face est bouffie, le cou court, le 'menton a plusieurs étages, et la nuque disparaît dans un relief graisseux qui déborde au-dessus du col de la]chemise. Il ne peut se mouvoir sans être essoufflé, pris de palpitations et baigné de sueur. Parfois, il éprouve des vertiges. Son appétit est des plus capricieux ; il a de la boulimie quand il n'est pas atteint d'anorexie; après les repas son visage s'empourpre et sa tête s'alourdit. L'obèse est porté à dormir. L'anaphrodisie s'observe dans l'obésité chez l'homme, et la stérilité chez la femme. Nous verrons plus loin, en parlant des causes de la polysarcie, que les actes de la vie génitale dominent l'étiologie de l'obésité chez la femme.

Quelques auteurs, en tête desquels figure Gantani, ont refusé aux obèses une grande portée intellectuelle. C'est là une grave erreur. Les sciences, les lettres, les arts comptent au contraire bon nombre d'hommes éminents : Épaminondas, dans l'antiquité, dont l'abdomen était si proéminent que trois hommes pouvaient à peine en embrasser la circonférence, Platon, Marins, et, plus près de nous, saint Thomas d'Aquin, Guillaume le Conquérant, Jean Sobieski, le duc de Luynes, Rossini, Balzac, Jules Janin, le D'' Royer, Renan, Gambetta, etc.

La graisse ne se répartit pas dans l'organisme d'une manière uniforme. A l'état normal, elle a ses préférences pour certaines régions, telles que le tissu sous-cutané, l'abdomen, les lombes, les fesses, les pommettes, l'épiploon, le médiastin. Aussi est-ce plus spécialement dans ces régions que l'obésité établit ses cantonnements. Les paupières, le fourreau, le scrotum font exception.

Pathogéuîe. — J'arrive au cœur de mon sujet : à la pathogénie de l'obésité. Et d'abord un mot sur la graisse qui en est la substratum

:â82 MALADIES DU SANG ET DE LA NUTRITION

histologique. Son rôle, dans l'économie animale, est considérable. M. le professeur Bouchard l'a parfaitement défini quand il nous dit dans son ouvrage^ : i La graisse forme le corps, elle entretient l'activité du corps, elle naît de la destruction du corps. » Partout où la graisse existe, il y a formation des éléments anatomiques. Si elle concourt à la formation des cellules nouvelles, elle concourt également à celle des cellules persistantes. Par leur combustion, les graisses favorisent les mutations nutritives qui s'élaborent dans les profondeurs de l'organisme et, en se brûlant, elles activent les oxydations en fournissant aux transmutations de la vie cellulaire l'appoint de chaleur et de vitalité qui leur est nécessaire. Tant que l'homme jouit d'un équilibre fonctionnel, la couche de graisse lui constitue un fond de réserve proportionnel aux besoins des échanges nutritifs et lui permet ainsi d'économiser des organes et des substances ternaires et quaternaires qui, aux jours de disette, amenés par des maladies adventices, sont appelés à suppléer à la graisse. Mais, dès que par suite d'un régime vicieux ou toute autre cause offensive que nous aurons à énumérer plus bas, l'entrepôt de graisse augmente et que les recettes dépassent les dépenses, les fonctions de nutrition entravées dans leur évolution physiologique , sont frappées de ralentissement, et l'obésité commence. Au point de vue biologique, tel est le rôle de la graisse.

Au point de vue purement chimique, la graisse existe dans le corps humain à l'état de graisses neutres, c'est-à-dire à l'état de savon, d'acides gras volatils et de cholestérine. Les graisses neutres sont constituées par la stéarine, la palmitine et l'oléine, et associées au savon qui en opère la dissolution dans l'économie. En outre, la graisse joue, dans l'organisation du corps humain, l'office d'une sorte de capiton et de remplissage. Comme le tissu adipeux s'étale à la périphérie du corps, il conserve à celui-ci la chaleur dont il est mauvais conducteur et lui sert de protection contre les refroidissements. Dans l'admirable construction de l'organisme humain, tout a été prévu ; pas un élément, pour secondaire qu'il paraisse, qui n'ait un rôle à remplir^.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'obésité est facile à établir. La polysarcie ne peut guère être confondue qu'avec l'œdème ou lemyxœ-

1 Leçons sur les maladies par ralenlissement de la nutrition. Va,v'\s, 1891.

- Dans la polysarcie, on constate une diminution dans l'exhalation de l'acide carbonique, aussi la température du corps d'un obèse est-elle sensiblement plus basse et présente-t-elle des oscillations diurnes très accusées. L'insuffisance des oxydations produites par l'excès de graisse explique l'un et l'autre.

dème, mais dans ces deux cas les tissus conservent l'impression du doigt compresseur ; dans l'obésité, les chairs résistent et restentfermes.

Pronostic. — Quant au pronostic, Hippocrate l'a formulé : « Lesobèses ne vivent pas vieux. » Ils sontgénéralement emportés par une maladie aiguë le plus souvent infectieuse. Ce défaut de résistance aux influences morbigènes ambiantes trouve en grande partie son explication dans l'anémie spoliatrice, la débilitation profonde danslaquelle le ralentissement de la nutrition plonge l'organisme.

Étiologie. — Les quelques développements dans lesquels nous venons d'entrer concernant la pathogénie de l'obésité nous en font aisément pressentir les causes. Celles-ci sont déterminantes, prédisposantes ou subsidiairement occasionnelles. En tèle des premières s'inscrivent le régime alimentaire et la désassimilation. Il est certain, que l'abus des aliments gras, féculents et sucrés, amène généralement l'obésité. Toutefois, il ne faudrait pas en faire une règle sans exception. Bon nombre d'individus peuvent faire impunément usage de la. graisse sans devenir obèses et même rester relativement maigres. IL faut en chercher l'explication dans le défaut d'activité des combustions de la graisse. L'alimentation graisseuse favorise d'autant plus la polysarcie que la graisse est absorbée en nature et d'emblée sans subir de transmutations nutritives, après avoir été simplement émulsionnée par le suc pancréatique et la bile.

L'obésité peut être également déterminée par l'abus des boissons alcooliques gazeuses ou simplement aqueuses. L'amaigrissement produit par la diète en est la contre-épreuve. L'alcool, au point de vue physiologique, agit un peu comme l'arsenic. C'est un élément d'épargne qui ralentit les oxydations, donc contre-indiqué. Les gros mangeurs sont généralement obèses. L'obésité se rencontre également chez de petits mangeurs dont l'estomac fonctionne mal; chez les dyspeptiques, dans la dyspepsie acide plus particulièrement, alors que les aliments imparfaitement émulsionnés par le suc pancréatique el non décomposés se retrouvent tels quels dans les déjections. La vie sexuelle des femmes est une des causes les plus actives de l'obésité. Sur 282 femmes, Krieger en a compté 121 qui à la cessalion de la menstruation étaient devenues obèses. La graisse envahit également la femme non menstruée. D'après Blanchard, la première grossesse serait la cause dominante de l'obésité. Ainsi, sur trois femmes obèses, il en est une qui le deviendrait à l'occasion de sa première grossesse.

Quelques auteurs ont rangé l'anémie au nombre des causes de l'obésité. Mais est-ce bien de l'obésité dont il s'agit? Ne serait-ce pas plutôt de la dégénérescence graisseuse avec laquelle, comme nous le disions plus haut, on est généralement porté à la confondre. Si l'anémie était réellement une des causes de la polysarcie, on en trouverait la preuve dans la constitution crasique du sang. Or, l'analyse ne constate pas d'aglobulie ni de diminution dans l'hémoglobine. Le nombre des globules rouges, pour 1 millimètre cube, se maintient généralement au-dessous de o,oOO,000.

Un foie paresseux peut également être une cause d'obésité. La glande hépatique en ne sécrétant plus une quantité suffisante de bile pour opérer, avec le concours du suc pancréatique, la transformation en glycérine et en acide gras, la quantité de graisse voulue, il en résulte une élimination de graisse moindre et, partant, un résidu de ces éléments non oxydés.

L'hérédité joue dans l'étiologie de l'obésité un rôle non moins important. La polysarcie offre ainsi une nouvelle similitude pathogéniqne avec la gravelle, le diabète, la lithiase biliaire, la goutte, la phosphaturie, le rhumatisme, l'asthme et l'eczéma.

Cette prédisposition héréditaire à l'embonpoint est un fait d'observation journalière et qui s'appuie sur les chiffres relevés par Bouchard. Il a pu constater l'hérédité 31 fois sur 86. La même loi d'hérédité se vérifie chez les animaux.

Enfin, il est deux autres causes prédisposantes de l'obésité : 1° le brusque changement dans le genre de vie : le passage d'une vie active et mouvementée à une existence calme, contemplative et exempte de préoccupations ; 2° le genre de climat : les milieux atmosphériques bas et humides prédisposent bien davantage à l'embonpoint que les régions élevées et dont l'air est sec et vif.

Traitement. — L'obésité étant une maladie de la nutrition à oxydations défectueuses et retardantes, ce ne sont pas les agents pharmaceutiques à portée relativement restreinte qui pourraient prétendre ramener l'équilibre physiologique dans les fonctions nutritives, mais les moyens indiqués par l'hygiène dont les cures diététiques sont les applications pratiques, soit en modifiant le régime alimentaire, soit en changeant le iiiodus vivendi et les habitudes en général.

La cure diététique portera en premier lieu sur la quantité des aliments ingérés : l'obèse mangera moins. En second lieu sur la nature de ses aliments : il évitera les aliments gras, et tout particulièrement les hydrates de carbone, le sucre, les plats doux, les carottes et,

par-dessus tout , les pommes de terre , même cuites au four ; 80 à 100 grammes de pain par jour ; légumes verts, asperges, épinards, crucifères et surtout les légumineuses en raison de l'albumine qu'elles renferment (Voit). Enfin, l'obèse pourra manger de la viande, même avec de la graisse, du jambon, des rôtis de mouton et de porc. Il fera trois repas : 1" déjeuner composé de thé noir sans sucre ni lait avec pain très grillé chargé de beurre ; 2° dîner, un plat de viande accommodé avec sauce grasse et légumes. Gomme boisson deux ou trois verres d'eau et vin blanc léger. Après le repas grand bol de thé noir sans lait ni sucre; 3° souper, nouvelle tasse de thé noir sans lait ni sucre, un œuf ou un rôti, ou jambon ou cervelas, ou enfin poisson fumé. Tel est le régime institué par le D'' W. Ebstein. Nous nous bornerons à mentionner pour mémoire la méthode de Bantingque peu de malades peuvent suivre dans toute sa rigueur, sans tomber après quelques jours dans une profonde débilité et sans être pris d'un dégoût insurmontable pour le régime exclusivement carné que comporte cette cure de dégraissement. Du reste l'exclusion dont la graisse et l'hydrate de carbone sont frappés par la généralité des auteurs dans l'obésité est-elle bien justifiée?

Le régime alimentaire à lui seul ne suffirait pas à activer les mutâtons nutritives et à précipiter les oxydations. Il faut le concours des exercices corporels plus ou moins violents : la marche, la gymnastique pratiquée d'une façon méthodique, l'exercice à la rame, à l'aviron, le lawn-iennis. Mon ancien maître, Velpeau, nous disait à ce propos dans une de ses cliniques à la Charité avoir conseillé à une célèbre cantatrice frappée d'obésité « de scier du bois et de monter de l'eau au quatrième étage plusieurs fois par jour ». Ajoutons que dans l'obésité, le système nerveux joue également un grand rôle ; aussi faut-il avoir recours aux stimulants et éviter soigneusement tous les agents dépressifs de ce système. On remplira l'indication par des travaux intellectuels et manuels. La réfrigération de la peau,, l'hydrothérapie, les bains froids prolongés, les bains chauds salés et les bains de mer concourront puissamment à relever l'énergie de l'innervation.

Enfin, comme agents cholagogues les purgatifs salins, les eaux de Kissingen, Hambourg, Garlsbad, Mariembad^et plus particulièrement les eaux bromo-iodurées de Bondonneau , auront également leur influence médicatrice en raison de leur action sur le foie qui, avec le système nerveux, a une part considérable dans le développement de l'obésité.

Tous ces modificateurs généraux, s'ils ne suffisent pas à détruire-

la graisse, sont du moins aptes à détruire la tendance graisseuse diathésique et à enrayer l'obésité dans son évolution. Pour faire disparaître la graisse emmagasinée dans l'organisme, et pour en favoriser l'élimination, il faut en obtenir préalablement la dissolution : ce sera le rôle des préparations iodurées, des carbonates alcalins, •de la liqueur de potasse et des savons. Un de mes condisciples très obèse est mort tué par la liqueur de potasse.

Nous terminerons cet exposé sur le traitement de l'obésité en faisant bien remarquer que ce ne sont pas de simples agents pharma- •ceutiques dont la portée est toujours relativement faible qui suffisent à rétablir dans l'économie l'équilibre entre les dépenses et les recettes. Les puissants modificateurs, que nous offre l'hygiène prise dans sa plus large acception, pourront seuls accélérer les échanges nutritifs et les combustions dans une maladie dont le ralentissement -des fonctions nutritives est la cause primordiale.

M. -P. Cazenaye de LA Roche,

Médecin- Directeur de Bondonneau el consullant a. Menton.