TOTAL

Lagrave, extrait du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique, prouve ce fait :

A'iE

Jusqu'à 11 mois

De 1 an à 9 ans

3'^ Les 2^'>'o fessions. — La plupart des observations citées par Isambert montrent que les professions, qui exposent le plus à l'humidité, à la vie sédentaire et confinée, aux fatigues exagérées, et dont la condition est voisine de la misère, sont celles qui prédisposent à la maladie. Mosler, sur 76 cas, n'a observé qu'un seul rentier.

4° La constitution. — Chez les sujets chétifs, de faible constitution, débilités par les privations, les fatigues ou par des maladies antérieures, laleucocythémie est plus fréquente.

B. Causes déterminantes de la maladie idiopathique ou leucocy- THÉMiE. — La science n'a pas encore découvert le microbe qui provoque ce processus morbide ; ni l'observation microbiologique, ni la recherche expérimentale ne nous renseignent à cet égard. Les premiers auteurs ont supposé une sorte d'infection purulente ; Virchow a incriminé la rate, les ganglions lymphatiques, auxquels Neumann ajouta la moelle des os, et Béhier les ganglions intestinaux, sans indiquer la véritable cause de l'irritation de ces organes. Bard a émis l'opinion originale qu'elle est le cancer du saug, en comparant la multiplication des leucocytes avec la multiplication des cellules épithéliales ou épithéliomes, sans nous en décrire la cause. C'est dans ces dernières années seulement que Bonardi (1889) a trouvé, chez deux malades atteints de leucocythémie splénique, les staphylococcus pyogenes aureus et albus. Kelsch et Vaillard ('1890y ont rencontré, chez un individu affecté de leucocythémie ganglionnaire et myélogène, dans le sang, pendant la vie, et dans le sang et dans les tumeurs ganglionnaires après la mort, un bacille immobile, pathogène pour les souris. Hinterberger (1891) a assuré que, dans un cas de leucocythémie ganglionnaire, il avait trouvé dans les ganglions, après la mort, des staphylocoques et des streptocoques.

C. Causes déterminantes de la leucocythémie symptomatique ou LEUcocYTosE DE ViRCHOw : 1° Les mici'OcoQues des maladies paludéennes accompagnées d'hypertrophie de la rate. — Nous avons plusieurs fois observé que, de ces microbes, un grand nombre circule avec le sérum dans les vaisseaux sanguins, les autres entrent par la phagocytose dans les leucocytes et les transforment en hématozoaires de Laveran et dans les hématies qu'ils détruisent en granulations pigmentaires ; ils provoquent ainsi une oligocythémie par la destruction des hématies, et après un temps, en s'accumulant par la circulation de la rate, ils l'irritent et amènent la multiplication des leucocytes et la leucocythémie symptomatique. L'opinion de Mosler, que ce microcoque provoque la leucocythémie idiopathique, n'est pas confirmée par l'observation ; ainsi, en Grèce, oii un grand nombre d'habitants soufTrent, chaque année, des fièvres paludéennes avec augmentation du volume de la rate, il ne s'est présenté, pendant six ans d'observations cliniques, qu'un seul cas de leucocythémie idiopathique.

Î2° Les microbes des maladies aiguës. — La pneumonie, la fièvre typhoïde, le choléra, la diphtérie, l'érysipèle et certaines fièvres exanthématiques, produisent des lésions des tissus, et quand ils passent par les organes hématopoiétiques, les irritent et provoquent l'augmentation temporaire du nombre des leucocytes. M. Hayem, en examinant le sang d'individus affectés de diverses maladies aiguës, a conclu que l'augmentation du nombre des leucocytes, dans ces maladies, n'est pas proportionnelle à l'étendue de la lésion, mais varie avec la nature et la marche de la maladie ; elle baisse à mesure que la maladie décroît, et cesse au moment de la convalescence.

3*^ Le strejjtocoque dans la pyoémie et dans Vinfection puerpérale provoque une leucocytose très intense et produit tantôt les phénomènes de la septicémie véritable quand il circule et se multiplie dans le sang; tantôt les phénomènes de la pyoémie, quand il se localise par embolie dans les organes.

4° Les microbes inconnus des tumeurs cancéreuses, sarcomateuses, etc., produisent aussi la leucocytose dans la cachexie qui suit ces maladies. Voici les conclusions d'une étude de Hayem et Alexandre : 1° les tumeurs cancéreuses s'accompagnent à leur période d'état d'une légère leucocytose et d'une diminution des hématies ; 2" les tumeurs sarcomateuses donnent lieu à une leucocytose plus prononcée ; 3° la leucocytose, dans ces cas, peut fournir un élément précieux pour le diagnostic de ces tumeurs.

Anatomîe pathologique. — Pendant le cours de la leucocythéinie idiopathique , le sang présente une coloration violacée, ressemblant à la couleur de la lie du vin ou à celle de la boue splénique, et quand le nombre des leucocytes arrive à être égal à celui des hématies, le sang prend l'aspect puriforme. Le sang coagulé forme deux couches : l'une, supérieure, blanchâtre, et l'autre, inférieure, rouge; mais si le sang est défîbriné, il forme trois couches, une, inférieure, rouge par la présence des hématies ; une autre, moyenne, qui se compose de leucocytes ; et une autre, supérieure, qui est constituée par le sérum. La densité est diminuée, elle est 1,020-1.050 au lieu de 1,057 à l'état normal. La réaction est acide à cause de la présence de l'acide phosphoglycérique qui s'y trouve en abondance ; mais à l'état frais, le sang est alcalin (Mosler). La fibrine subit des altérations de qualité ; elle ne se coagule plus en longs filaments, elle fournit des grumeaux fins. Le plasma renferme de la leucine et de la tyrosine, des acides urique, lactique, succinique et ferrique, des substances anormales telles que la xanthine et la glutine et une quantité notable de peptones.

L'examen microscopique du sang montre que le nombre des globules blancs (qui varie, à l'état normal, suivant le sexe et l'âge des sujets et se trouve en rapport moyen de 1 p. 400 hématies chez les adultes et de 1 p. 250-300 hématies chez les femmes, et de 1 p. 200 hématies chez les enfants) augmente essentiellement et peut être porté à 500,000 et même au-dessus. Les globules rouges diminuent €t le rapport qui existe entre les leucocytes et les hématies oscille de 1 p. 20 ou 1 p. 30 hématies ; dans des cas plus avancés, le rapport moyen est de 1 p. 5 ou de 1 p. 3 et de 1 p. 1, et, dans certains cas rares, de 3 p. 1 hématie. Hayem considère comme signilicative l'augmentation totale des leucocytes dans 1 milimètre cube, et croit que si le nombre des leucocytes dépasse 70,000 on est autorisé à poser le diagnostic de leucocythémie.

Cette maladie est divisée en trois formes, auxquelles Béhier en ajouta dernièrement une quatrième, correspondant aux lésions concomitantes des organes hématopoiétiques. La première forme ou leucocythémie splénique est caractérisée par l'hypertrophie de la rate, du foie et des reins et se rencontre 64 fois sur 74 observations ; les leucocytes sont volumineux, pourvus de plusieurs noyaux arrondis ou d'un noyau en voie de segmentation, semblables aux parties ■constituantes de la pulpe de la rate. La seconde forme ou leucocythémie lymphatique accompagne l'hypertrophie des ganglions lymphatiques de l'aine, de l'aisselle, du cou et se rencontre rarement

seule, mais plus souvent avec la première ; les leucocytes sont plus petits, de même grandeur que les hématies, possèdent un seul noyau rond, granuleux, et sont munis d'un nucléole basophile, comme les éléments du parenchyme des glandes lymphatiques. La troisième forme ou leucocythémie myélogène se manifeste pai* la sensibilité du sternum à la pression, et, parfois, par des douleurs dans la diaphyse des os longs ; c"est la plus fréquente de toutes ces formes, selon Neumann ; les leucocytes sont gros, éosinophiles, ont un seul noyau rond; il existe aussi des globules rouges en noyau, représentant des degrés intermédiaires entre les leucocytes et les hématies, qu'on doit regarder, d'après Hayem, comme signe de la leucocythémie. Enfin, la quatrième forme ou leucocythémie intestinale se distingue par l'absence de l'hypertrophie de la rate et des ganglions et par l'augmentation du volume des glandes intestinales.

La rate est augmentée de volume et de poids ; elle s'étend quelquefois depuis la sixième côte jusqu'à la crête iliaque et peut atteindre 3 ou 4 kilogrammes au lieu de 200 grammes à l'état normal. La surface de l'organe a quelquefois des adhérences, présente des taches laiteuses ou des plaques fibreuses, et a une couleur rouge violacée. La coupe en est sèche, d'une couleur rosàtre ou violacée, ou gris ardoisé, et montre des trabécules blanchâtres hypertrophiés, les corpuscules de Malpighi sous forme de points blancs, les capillaires dilatés renfermant un grand nombre de leucocytes ; c'est ce qui caractérise l'hyperhémie dans le début, l'hyperplasie de la pulpe ensuite et la sclérose des trabécules plus tard.

Les ganglions lymphatiques axillaires, inguinaux, mésentériques, etc., sont aussi augmentés de volume; leur surface est grisâtre ; la coupe en laisse échapper un liquide rosé blanchâtre. La moelle des os montre, selon Neumann, les altérations pyoïdes ou lymphadénoïdes, et les cellules embryonnaires semblent pénétrer dans le sang, pour amener la leucocythémie. Les follicules des intestins et de la langue présentent une infiltration blanchâtre.

Dans la leucocythémie symptomatique^ on trouve une augmentation du nombre des leucocytes relativement moindre, de 15,000 jusqu'à 70,000, et il n'arrive jamais d'observer une proportion aussi considérable de leucocytes que dans le sang des malades atteints de leucocythémie idiopathique; aussi, si on examine le sang des leucocythémiques au début, on est fort embarrassé pour se prononcer sur la nature de la maladie par le nombre des leucocytes ; alors il faut prendre en considération les symptômes concomitants de la maladie antérieure et parfois les microbes qui la déterminent. Mûller et Rieder

avancent que dans la leucocytose les globules blancs sont analogues aux leucocytes à grains neutrophiles, qui existent dans le sang normal, au contraire dans la leucocythémie les globules blancs sont ^ grains basophiles. Hayem croit que dans la leucocythémie les globules rouges à noyaux coexistent et Luzet regarde comme signe diagnostique de la leucocythémie idiopatique les cellules rouges avec division karyokinétique des noyaux, ce qui n'existe pas dans la leucocytose.

Symptômes. — Les malades, au débuts sentent diminuer leurs forces de jour en jour progressivement, deviennent incapables de soutenir sans fatigue un travail physique ou intellectuel de quelque durée et prennent peu à peu l'aspect pâle des oligocythémiques. Cet affaiblissement continue à progresser et bientôt est suivi d'un amaigrissement sensible des membres supérieurs, de sorte que les sujets sont obligés de supprimer tout travail. Dans le deuxième ou troisième mois de la maladie, ils ont de temps à autre des sensations douloureuses vers l'hypocondre gauche, dans les aisselles, dans l'aine et dans les régions du cou, où siègent les ganglions lymphatiques; ils éprouvent aussi de la céphalalgie ou des douleurs névralgiques susorbitaires, des bourdonnements d'oreille, des éblouissements à cause de l'altération du sang, et enfin une dyspnée, une gêne respiratoire augmentant pendant la marche, après un repas copieux ou pendant l'ascension d'un escalier, et qui est due, comme la dyspnée des oligocythémiques, à l'insuffisance de l'absorption de l'oxygène et aussi à la non expiration de l'acide carbonique. A cette époque, à l'examen du sang, on constate l'augmentation du nombre des leucocytes; mais souvent cette altération du sang ne pourra pas encore préciser le diagnostic de la leucocythémie idiopathique, il faut chercher les symptômes d'autres maladies antérieures qui occasionnent la leucocythémie symptomatique.

Dans la période d'état^ ces malades commencent à avoir une gène de la respiration et un sentiment de pesanteur de plus en plus marqué dans l'hypocondre gauche. Ces phénomènes sont dus à V augmentation du vohmie de la rate, et constituent un des premiers signes qui, constaté par les procédés de recherche usités en médecine, dévoilent la nature de la maladie; à l'inspection, la région de l'hypocondre paraît soulevée quelquefois jusqu'à l'ombilic; par lapalpation on constate la présence d'une tumeur peu mobile, d'un volume énorme qui, partant de cet hypocondre, descend obliquement vers l'ombilic pour dépasser la ligne blanche et atteindre la fosse iliaque;

par la percussion on trouve une matité absolue, qui permet d'apprécier les dimensions de la rate; par l'auscultation, on entend quelquefois un bruit vasculaire semblable au souffle utérin de la grossesse. Dans des cas plus rares, selon Isambert, la gêne de la respiration et le sentiment de pesanteur abdominale dans les hypocondres droit et gauche sont plus grands encore et quelquefois les malades ont des vomissements; ces phénomènes sont dus à V augmentation du volume de la rate et du foie. Dans ce cas, les régions des hypocondres droit et gauche se soulèvent et la partie supérieure du ventre s'évase et prend un aspect tout particulier ; par la palpation, on constate l'augmentation du volume des deux organes ; par la percussion, on trouve que la matité du foie accroît en haut vers le mamelon, à gauche vers la rate, avec la matité de laquelle elle va se confondre, en bas, au-dessous de la ligne des fausses côtes [leucocythémie spléniqué).

Quelquefois, après un certain temps, les malades ressentent une difficulté dans les mouvements de la tête ou des bras, par suite d'une hypertrophie des ganglions du cou et des aisselles. Cette tuméfaction «st d'abord limitée à un seul ganglion, ensuite se propage à d'autres, de manière à former des chapelets plus ou moins volumineux dans la région cervicale ou axillaire, et plus tard elle les envahit tous. Cette tuméfaction ganglionnaire tantôt accompagne l'hypertrophie de la rate et du foie, c'est le cas le plus fréquent, qui forme la leucocythémie mixte, tantôt elle la précède ou reste isolée, c'est la leucocythémie lymphatique de Virchow. Cependant, Neumann a cité les observations de quelques malades, qui avaient la sensation douloureuse sur le manubrium sterni, ou sur les diaphyses des os longs, ou sur la colonne vertébrale, sensation due à l'altération de la moelle des os ; c'est la leucocythémie myélogène. Mais cette forme reste plus souvent inaperçue et, dans la période tardive, se présente avec les phénomènes de la leucocythémie spléniqué ou lymphatique.

Dans lo. période tardive de la leucocythémie, on peut constater une fièvre, le plus souvent intermittente ou rémittente avec des exacerbations vespérales et des sueurs nocturnes parfois très abondantes. Le pouls devient petit, dépressible et fréquent.

Parmi les troubles des fonctions des appareils respiratoire et circulatoire, il faut mentionner la dyspnée qui augmente considérablement avec les progrès de la maladie et peut arriver jusqu'à l'orthopnée ; elle est même accompagnée quelquefois d'aphonie. Cette forme de dyspnée provient de la diminution dans la force des contractions cardiaques, de la gêne des mouvements du diaphragme,

causée par la tuméfaction des organes hypocondriaques et de la compression des bronches, de la trachée, du nerf pneumogastrique et récurrent par les tumeurs ganglionnaires, ce qui arrive dans la lymphadénie ganglionnaire généralisée. La toux se joint souvent aussi à la dyspnée; elle est sèche ou accompagnée d'une expectoration muqueuse et quelquefois purulente, produit d'un catarrhe des bronches, d'une broncho-pneumonie, d'un œdème des poumons révélés par l'auscultation. La diminution dans la force des contractions du cœur se manifeste par des palpitations, par l'irrégularité des battements et quelquefois par des bruits de souffle cardiaque et vasculaire.

Les troubles des fontions digestives sont peu accentués. L'appétit est diminué, la soif augmente et la digestion est difficile. Il y a parfois des nausées, des vomissements alimentaires ou bilieux, plus souvent de la diarrhée. Des stomatites et pharyngites leucocythémiques provoquent des douleurs dans la mastication des aliments et des ulcérations de la muqueuse qui ne doivent pas être confondues avec les lésions syphilitiques.

L'excrétion de l'urine, un peu forte au début, diminue plus tard; sa couleur est plus foncée, sa réaction fortement acide, sa densité va jusqu'à 1,027. La quantité de l'urée y est diminuée ou normale, en proportion inverse de la cachexie; l'acide urique augmente presque toujours, l'acide sulfarique et l'acide phosphorique de même ; comme substances anormales, on a signalé l'hypoxanthine, l'acide formique et quelquefois l'albumine. Dans le sédiment, on trouve parfois des cylindres amyloïdes et quelques cellules rondes. Les désirs vénériens et les règles sont suspendus.

Les troubles du système nerveux s'annoncent par un changement dans le caractère des sujets, qui deviennent tristes, impressionnables, se plaignent de céphalalgie et de douleurs par la compression des nerfs; le sommeil fait défaut, et vers la fin apparaissent le délire et le coma. Gomme troubles de la vue, l'examen ophtalmoscopique du fond de l'œil montre une rétinite spéciale; la rétine présente une teinte jaune pâle, due à l'accumulation des leucocytes dans les capillaires ; les veines sont tortueuses, dilatées, les artères rétrécies, la pupille est pâle et ses contours peu accusés; dans la périphérie de la rétine on rencontre des taches hémorragiques et dans le trajet des veines des dépôts blancs formés par les leucocytes accumulés dans les gaines périvasculaires. Gomme trouble plus rare encore, on a cité la surdité progressive ou brusque, qui survient par suite du développement du tissu lymphoide ou d'une hémorragie de l'oreille interne.

Les hémorragies sont plus fréquentes à la surface des muqueuses^ comme épistaxis, hémorragie gingivale, entérorragie, à la peau, comme purpura, et elles sont rares dans la plupart des organes (cérébrale); la moindre cause, l'extraction d'une dent, l'application de sangsues, est suivie d'une hémorragie si abondante qu'elle entraîne la mort.

La terminaison de cette maladie est presque toujours fatale et la mort survient tantôt par la perte des forces et le marasme, tantôt par des hémorragies répétées et abondantes, tantôt par le développement des tumeurs lymphoïdes dans les organes précieux.

La leucocythémie symptomatique ou leucocytose présente divers phénomènes qui dépendent de la maladie antérieure, fièvres intermittentes ou maladies infectieuses aiguës ou chroniques.

Diagnostic. — On pourra affirmer la leucocythémie idiopathique toutes les fois que le nombre des leucocytes dépasse 70,000 par millimètre cube, quand les granulations de ces cellules sont basophiles, quand l'augmentation de la rate et des ganglions sont très sensibles, quand l'acide urique augmente et qu'enfin la rétinite spéciale et les hémorragies existent. Daus la leucocythémie symptomatique ou leucocytose, l'augmentation du nombre des leucocytes ne peut pas s'élever progressivement jusqu'à 70,000 et ne dure pas longtemps; les symptômes des maladies antérieures accompagnent cette augmentation des leucocytes.

Traitemeut. — La véritable cause de la leucocythémie idiopathique nous est restée inconnue et il est impossible de prendre des précautions contre elle par un traitement hygiénique. Quoi qu'il en soit, on peut conseiller le séjour dans les montagnes ou plutôt l'abstinence de l'eau infectieuse qui peut contenir le microbe inconnu.

Par la même raison, le traitement de la maladie est impossible, parce que les indications thérapeutiques qui correspondent à l'étiologie manquent jusqu'à ce jour. On doit essayer par comparaison avec d'autres maladies infectieuses les méthodes thérapeutiques suivantes. Mosler recommande le sulfate de quinine ou ses succédanés, l'essence d'eucalyptus et le quinquina pour détruire le microbe; l'observation a montré que ces médicaments seuls ne peuvent donner des résultats satisfaisants. Oppolzer emploie depuis longtemps l'arsenic et surtout la solution de Fowler à doses croissantes, jusqu'à l'apparition des symptômes d'intoxication, six gouttes deux fois par jour en augmentant la dose jusqu'à sept, huit, neuf, dix gouttes.

272 MALADIES DU SANG Eï DE LA NUTRITION

au fur et à mesure de la résistance du corps du malade; ce médicament n'a pas donné des résultats meilleurs. Broadbent et W. Fox, en Angleterre, ont essayé le phosphore et, d'après ces auteurs, son usage aurait été suivi de la guérison.

On a tenté l'emploi de l'huile de foie de morue, du fer et des ferrugineux, mais, avec toutes ces médications, la maladie continue sa marche vers la terminaison fatale. Kœberlé a pratiqué l'extirpation de la rate ou des ganglions, mais elle a été suivie de mort et elle est repoussée par les chirurgiens.

Le rôle thérapeutique du médecin dans cette maladie se borne à remplir les indications symptomatiques. Contre l'augmentation de la. rate et des ganglions, l'iodure de fer, l'iodure de potassium et l'iode, de même les mercuriaux, n'ont pas donné de succès. Mosler a recommandé de nouveau l'usage de grandes doses de quinine chlorhydrique (2 grammes) avec l'eucalyptol (10 grammes) etlapipérine (5 grammes) en 100 pilules, pour prendre 10 à 15 par jour; ces doses et en même temps les douches d'eau froide, l'application de l'électricité et la galvanopuncture, selon l'auteur, ont pu faire contracter la rate. Les Anglais emploient les injections sous-cutanées d'ergotine, qui empêchent aussitôt les hémorragies. Contre la dyspepsie on a eu recours aux inhalations d'oxygène, contre la diarrhée AUX opiacés.

Pour la leucocythémie symptomatique ou leucocytose, on conseille l'abstinence des essences à odeur intense (comme les essences de fenouil, de menthe poivrée, d'anis), ainsi que les amers et les corps volatils de la série grasse (comme l'absinthine, l'extrait de gentiane, Téther acétique, la pipérine), qui provoquent l'augmentation médi- •camenteuse du nombre des leucocytes ; on prescrit, en outre, un traitement convenable contre les maladies antérieures.

LYMPHADÉNIE OU PSEUDO-LEUCÉMIE

Définition. — Nous désignerons sous ce nom l'augmentation du volume des ganglions lymphatiques ; cette augmentation s'étend à tous les groupes ganglionnaires importants [lymphadénie ganglio7inaire généralisée) ou se présente avec des localisations primitives non ganglionnaires {lymj)hadénie partielle), et n'est pas accompagnée par l'augmentation du nombre des leucocytes, probablement à cause

de l'altération des vaisseaux lymphatiques dans le voisinage des ganglions tuméfiés.

Historique. — Hodgkin, en 1832, et, après lui, Bonfils,en 18o6,ont décrit une maladie, qui se manifestait par l'hypertrophie des ganglions lymphatiques sous-maxillaires, et à laquelle on donna le nom de maladie de Hodgkin. Quelques années plus tard, des médecins allemands, Griesenger et Wunderlich, constatèrent que cette hypertrophie des ganglions peut exister sans être accompagnée des lésions du sang de la leucémie, et pour ces raisons l'appelèrent joseMdo-^eMcémie. Ces observations permirent à Trousseau de donner à la description clinique de cette maladie le nom d'adénie, et à Wilks le nom d'anémie lymphatique. Cependant, Virchow, en examinant dans son ouvrage sur les tumeurs l'hypertrophie des ganglions, a prouvé qu'elle consistait en néoformations lymphatiques, auxquelles il a donné le nom de lymphadénomes et à la maladie le nom de lymphadénie. Ces dernières années, on a observé que ces néoplasies lymphatiques, ces lymphadénomes de Virchow se présentaient non seulement dans tous les groupes ganglionnaires par hyperplasie de ces ganglions (lymphadénie ganglionnaire), mais aussi en localisations non ganglionnaires par hétéroplasie du tissu conjonctif de la rate, des intestins, de la moelle des os, de la peau, des amygdales et des testicules, etc. (lymphadénie partielle). Dans cette dernière catégorie des lympadénies partielles, nous pouvons ranger le Tzanaki d'Hydra ou mal de Spetzia, maladie spécifique et endémique chez les petits enfants des îles d'Hydra, Spetzia, Ithaque et Paxos.

Éiioiogie. — A. Causes prédisposantes : 1" Le sexe et Vâge. — La maladie est plus commune chez les hommes que chez les femmes ; elle se montre à tout âge, mais s'observe surtout entre trente et cinquante ans, à soixante-quinze ans et même chez les nourrissons.

2'^ Les professions et la constitution. — Les classes pauvres y sont plus prédisposées ; les sujets débilités par des maladies, comme les maladies paludéennes, la syphilis, la tuberculose, le coryza chronique, l'otorrhée, la diarrhée chronique, etc., qui irritent les lymphatiques, sont prédisposés à la lymphadénie.

3° Ueau i^otahle imjjure et surtout celle des citernes, qui contient à la fin de l'hiver et au printemps des microbes.

B. Causes déterminantes. — Microbes. — Quoique les tentatives d'inoculation aux animaux, faites par Mossler et Bollinger, soient

demeurées infructueuses jusqu'ici, la multiplicité des éléments embryonnaires dans la composition des lymphomes et leur accroissement progressif et rapide nous obligent à supposer que la maladie est spécifique et occasionnée par un microbe. Rindfleisch et Auspitz ont signalé le streptocoque dans la lymphadénie cutanée. Condarelli a décrit un bacille peu différent de celui d'Eberth dans la lymphadénie splénique. Roux et Lannois ont trouvé le staphylococcus pyogenes aureus dans le sang d'un malade atteint de lymphadénie ganglionnaire.

Je n'ai pas eu l'occasion de rechercher à Spétzia les altérations du sang et le microbe dans la maladie endémique de Tzanaki ; mais j'accepterais volontiers l'opinion de MM. Parissi et Tetzi, médecins grecs, que ce microbe n'est point le microcoque paludéen, car à Herraione et à Kranidion, pays situés en face de cette île, dans le Péloponèse, où il y a beaucoup de personnes paludiques avec l'hypertrophie de la rate, on ne voit pas la lymphadénie splénique des petils enfants.

Antitomie pathologique. — Dans la lymphadénie ganglionnaire généralisée, les ganglions sous-maxillaires, ceux du cou et de l'aisselle, augmentent de volume, forment des chapelets plus ou moins volumineux, pouvant atteindre le volume d'un œuf de dinde, comme dans la leucocythémie lymphatique. Ces ganglions apparaissent sous des aspects différents; au commencement, ils sont rouges et les réseaux vasculaires sont dilatés, plus tard ils ont une teinte jaunâtre ; à la coupe il sort un liquide louche; le tissu conjonctif des ganglions est épaissi et les cellules sont multipliées et à noyaux volumineux. La tuméfaction de ces ganglions suit celle des ganglions profonds, tels que les ganglions du médiastin, du mésentère, de l'aine, des bronches, etc., qui présentent les mêmes altérations ; dans le sang on ne trouve pas l'augmentation des leucocytes, ce qui constitue la différence avec la leucocythémie.

Dans la lymphadénie partielle, les altérations se présentent sur divers organes : 1° la rate se montre parsemée de lymphadénomes et augmente de volume; elle dépasse les côtes et arrive jusqu'à la fosse iliaque, comme dans la leucocythémie splénique ; mais la lymphadénie splénique est accompagnée de lésions du sang toutes différentes de celles que nous avons décrites dans la leucocythémie ; les globules rouges sont diminués en nombre, et on a constaté des chiffres oscillant de 2,700,000 à 800,000 ; la valeur globulaire en hémoglobine est diminuée ; il existe une poikilocytose, c'est-à-dire

une oligocythémie ; les leucocytes subissent quelques fluctuations peu importantes en comparaison de celles de la leucocythémie; 2° les follicules des intestins, des amygdales, les testicules ainsi que les os présentent des lymphadénomes et leur volume devient plus grand ; ces lymphadénomes envahissent de proche en proche les ganglions voisins et éloignés, la rate et d'autres organes; la peau présente aussi des lymphadénomes sous forme de tumeurs plus ou moins nombreuses qui s'ulcèrent.

Sj'niptômes. — La lymphadénie ganglionnaire généralisée [maladie de Ilodg/dn, Adénie de Trousseau, Pseudoleucémie de Wunderlich) commence par la tuméfaction symétrique des ganglions sousmaxillaires ; ces tumeurs ne s'accompagnent pas de changements de couleur de la peau ; elles n'adhèrent ni à la peau ni aux parties voisines et sont indolentes aux manipulations; quand elles prennent un volume considérable, elles entravent les mouvements de la tête et déterminent la dilatation des veines et l'œdème par compression. Au bout de quelques mois, apparaît la tuméfaction des ganglions du cou, de l'aisselle, de l'aine, et ensuite des ganglions profonds qu'on ne peut pas distinguer parla palpation. Dans ces cas, en raison de la compression des organes et des nerfs voisins par l'augmentation de leur volume, les malades souffrent de dyspnée, de toux, d'altérations de la voix, de dysphagie, de congestion pulmonaire, de palpitations. Dans la seconde période, les malades commencent à maigrir et à présenter les signes de la cachexie; l'appétit s'affaiblit sensiblement, la digestion devient lente et pénible, il y a même de la diarrhée ; on voit apparaître des ecchymoses sur la peau des jambes ou du tronc et des hémorragies, ainsi que des accès fébriles intermittents ou rémittents avec des sueurs profuses ; la quantité d'acide urique dans l'urine n'est pas augmentée, selon Eichhorst ; les globules rouges du sang diminuent, tandis que les leucocytes sont à peine augmentés en nombre. Parfois les malades présentent des signes et des complications avec maladies intercurrentes qui amènent la mort.

La lymphadénie splénique commune [anémie splénique de Slrûmpell et Banti, splénomégalic primitive de Debove) peut débuter de deux façons. Tantôt les malades deviennent pâles, perdent peu à peu leurs forces, maigrissent, ont des palpitations, de la dyspnée après les moindres efforts et se confinent au lit; tantôt ils éprouvent des douleurs dans l'hypochondre gauche, comparables à celles des coliques viscérales, exaspérées par la pression exercée sur la région splénique par suite d'une péritonite périsplénique ; la rate est augmentée de

volume et le foie l'est quelquefois aussi ; la température s'élève ; des vomissements, delà diarrhée, des hémorragies s'ensuivent; les ganglions lymphatiques ne sont pas hypertrophiés ; l'asthénie est extrême et la mort survient par complications. La lymphadénie splénique des nourrissons [Anémie infantile pseudo leucémique de Jaksch et Luzet, Tzanaki d'Hydra ou mal de Spétzia) a des signes plus nets. Les enfants, vers la fin de la première ou deuxième année de la vie, deviennent moroses, nonchalants, perdent la couleur normale du visage et prennent une teinte jaune paille; la langue se couvre d'un enduit blanchâtre ou jaunâtre ; l'appétit diminue, la digestion se fait difficilement ; il y a des vomissements ou de la diarrhée ; le ventre commence à gonfler dans la région des hypochondres, de manière qu'il ressemble à une cuvette (Tzanaki) ; la fièvre survient sous la forme intermittente, puis rémittente ou continue, et la rate augmente de volume. A cette époque le nombre des hématies est toujours abaissé et la valeur globulaire en hémoglobine diminue. M. Luzet a constaté des cellules rouges avec des noyaux karyokinétiques et les considère comme un signe diagnostique ; les leucocytes sont variables. Millier et Rieder ont trouvé des leucocytes à grains éosinophiles et des petites cellules représentant des ébauches de follicules de Malpighi. Dans la seconde période, des pétéchies apparaissent sur la peau du visage, du ventre et des membres; il se produit des épistaxis, des hémorragies des gencives, et des entérorhagies qui épuisent l'enfant. Les gencives se gonflent, se ramollissent, s"ulcèrent, le noma apparaît et détruit la joue et la lèvre inférieure ; des abcès se forment aux fesses et l'enfant ainsi épuisé prend l'aspect cadavérique. La lymphadénie cutanée mycosis fungoïde de Bazin, de Vidal et Brocq) débute par l'apparition sur la face et notamment au front, sur le tronc et au niveau des plis articulaires, des taches rouges et mobiles ; la peau se desquame, avec un prurit intense, ensuite s'épaissit et forme des tumeurs molles de volumes divers, de couleur rouge, qui s'ulcèrent et ressemblent à la coupe d'une tomate. Les malades prennent alors une teinte pâle, l'embonpoint diminue, les forces baissent, la température s'élève, l'appétit disparaît, la diarrhée se montre, les membres inférieurs se gonflent, et ils succombent dans le marasme.

Diagnostic. — La lymphadénie ganglionnaire généralisée est facile à reconnaître, même au début, par le grand développement des ganglions sous-maxillaires.

Cependant elle se dislingue : 1° de Vadénite scrofuleuse maligne,

parce que celle-ci occupe le plus souvent les ganglions du cou; les tumeurs n'atteignent pas un volume considérable, elles ne se généralisent pas et s'exulcèrent ; 2° de V adénite syphilitique , parce que les tumeurs n'acquièrent pas un grand volume et sont accompagnées de phénomènes secondaires; 3° de V adénite cancéreuse, qui est rarement primitive. Mais, lorsqu'elle commence par la tuméfaction des ganglions profonds, qui ne peut pas être constatée par la palpation, l'aspect clinique est variable suivant l'organe affecté, et le diagnostic devient difficile.

La lymphadénie splénique commune se manifeste par l'augmentation de volume de la rate. Elle se distingue : 1° de la leucocythémie par l'absence de leucocytose; 2° de la lymphadénie ganglionnaire par l'absence d'adénopathies ; S'* de la mégalosplénie palustre par l'absence des fièvres paludéennes et par l'altération du sang ; 4'' des tumeurs de la rate par l'absence de modification de la forme de l'organe.

La lymphadénie des nourissons est caractérisée par la mégalosplénie et se distingue : 1° de la syphilis héréditaire par l'anamnèse ; 2° du rachitisme par sa gravité.

La lymphadénie intestinale ressemble à la tuberculose intestinale et ne s'en distingue pas facilement. La lymphadénie testiculaire ne doit pas être confondue avec d'autres tumeurs du testicule grâce à la bilatéralité des lésions. La lymphadénie de la peau se distingue de Veczértia par sa marche progressive et de Yépithéliome par l'examen microscopique.

Traitement. — Contre toutes les lymphadénies le médecin doit conseiller comme règle hygiénique le changement de climat, pour éviter, avant tout, les conditions qui font que les microbes inconnus peuvent déterminer la maladie ; on croit que l'air pur des campagnes ou des bords de la mer ainsi qu'une alimentation très nourrissante sont utiles pour faire disparaître les symptômes de la maladie; , le changement de climat n'a pas seulement en vue ce but; il donne l'occasion aux sujets malades d'éviter l'eau impure, qui peut apporter par les organes digestifs le microbe inconnu.

Comme moyens thérapeutiques, on a prescrit l'arsenic, sous la forme de liqueur de Fowler, à doses croissantes, jusqu'à 20 gouttes par jour. Billroth a conseillé cette préparation en injections intra-parenchymateuses dans la lymphandénie ganglionnaire et splénique, dans le mycosis fongoïde, et il a obtenu ainsi des résultats encourageants. Le traitement par le chlorure de sodium et par le phosphore

a été souvent employé avec utilité pour ralentir révolution de la maladie.

Quant aux indications symptomatiques. on peut employer contrel'hypertrophie des ganglions, ainsi que Kern l'a conseillé, l'application de cataplasmes de farine de moutarde et de savon noir ou lesdouches dirigées contre les tumeurs. Mayer a conseillé l'application de l'électricité faradique sur les tumeurs. L'extirpation qui a été proposée, a souvent donné des résultats négatifs parce que la généralisation a eu lieu.

* C.-P. DÉLYANNI5, d'Athènes,

Professeur à la Faculté.