DL\BÈTE SUCRÉ

Historique. — Nousavonsdit que le premier qui ait fait la distinction entre le diabète sucré et le diabète insipide est Thomas Willis (1674) :

les anciens paraissent avoir confondu les différentes espèces de diabète. Il fallut cependant encore un siècle avant qu'on obtînt pour la première fois du sucre par l'évaporation de l'urine diabétique (Pool et Dobson, ITTo); vers cette même époque, on soumit l'urine diabétique à la fermentation et on en retira de l'alcool (Cawley, 1778; Franck, 1791); John Rollo (1797) signala l'existence du sucre dans le sang et recommanda le régime animal pour la guérison du diabète. On ne tarda pas à s'apercevoir que le sucre contenu dans l'urine diabétique n'était pas du sucre ordinaire (Nicolas et Gueudeville, 1803), mais ce fut Chevreul qui en établit la véritable nature (1803). Les études sur la formation du sucre dans l'organisme animal avancèrent rapidement avec Fiedemann et Gmelin (1827), Bouchardat (1839), Mialhe, Magendie (1847), pour atteindre leur apogée avec Cl. Bernard (1848), qui fit une étude magistrale de la glycogénie hépatique et de l'influence du système nerveux sur la glycogéiiie et la glycosurie expérimentale.

Plus récemment encore, la question entra dans une phase nouvelle avec l'étude du diabète pancréatique (Mehring et Minkowski, Lépine, Hédon). Les résultats obtenus par ces expérimentateurs furent confirmés par quelques-uns, mais d'autres élevèrent des objections (De Dominicis, Rémond, etc.), et la question est encore actuellement à l'étude.

Pathogénîe. — Il n'est pas dans l'esprit de ce traité, qui apourbut d'être un livre essentiellement pratique, d'entrer dans la discussion des nombreuses théories émises sur la pathogénie du diabète : déjà en 1880 M. Bouchard disait qu'il en connaissait au moins 27, et elles n'ont pas diminué depuis. Contentons-nous de les grouper, à l'exemple de ce savant, sous les rubriques suivantes : i" troubles des organes digestifs (y compris le pancréas) ; 2'^ défaut de fixation du sucre alimentaire par le foie; 3^ exagération de la glycogénie hépatique; 4'-' glycogénie musculaire ; o" vice de la désassimilation des tissus.

Avant de parler du diabète sucré — glycosurie permanente — il est utile de dire quelques mots de la glycosurie passagère. En effet, on sait très bien aujourd'hui qu'il ne suffît pas d'avoir du sucre dans l'urine pour être diabétique.

Ainsi que l'a établi Cl. Bernard, le sucre existe normalement dans le sang, dans la proportion de 1 à 2 p. 1000 environ. Sa formation a lieu dans le foie, ainsi que l'a prouvé le même savant, en constatant que le sang des veines sus-hépatiques renfermait plus de sucre que celui de la veine porte. Il revient encore à Cl. Bernard d'avoir établi

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que si la proportion du sucre dans le sang dépasse 2,5 p. 1000, le sucre passe dans l'urine. Or cette augmentation du sucre dans le sang peut se produire sous l'influence de deux causes difTérenles : 1° destruction insuffisante du sucre; 2" formation trop considérable de sucre.

La formation du sucre provenant du foie augmente beaucoup pendant la digestion; si avec l'alimentation on introduit une grande quantité de substances sucrées ou rapidement transformables en glycose (dextrine), la proportion du sucre dans le sang augmente à un moment donné à tel point qu'il passe dans l'urine : c'est la glycosurie alimentaire. Worm-Mûller, après l'absorption de 250 grammes de sucre de canne, en retrouva dans son urine dans la proportion de 7 à 8 p. 100 : mais il s'agit ici d'une quantité énorme de sucre absorbé, telle qu'il est bien difficile de rencontrer dans la pratique. Mais si l'ingestion de sucre en nature peut provoquer la glycosurie même chez des personnes saines, il n'en est plus de même pour les féculents, dont l'absorption n'est jamais suivie de glycosurie chez l'homme sain, mais seulement chez le diabétique ; chez ce dernier, il peut se former du sucre même aux dépens des substances albuminoïdes, surtout prises en excès.

La glycosurie s'observe dans les affections du foie (pyléphlébite, cirrhoses), où la circulation dans la veine porte est gênée, et elle serait même un indice que la cellule hépatique est gravement atteinte (Lépine, Roger, etc.).

Certaines substances toxiques ont le pouvoir de faire apparaître la glycosurie; parmi le grand nombre de ces substances, nous citerons le curare, l'oxyde de carbone, le gaz d'éclairage, la strychnine, le phlorydzine, le chloroforme, la térébenthine, l'alcool, etc.

L'asphyxie est aussi une cause de glycosurie : d'après Dastre, l'asphyxie rapide produit l'hyperglycémie, tandis que l'asphyxie lente donne l'hypoglycémie. On peut rapprocher de cette catégorie la glycosurie qui se produit chez les animaux en hibernation, le manque d'oxygène ne permettant pas la combustion même de la quantité minime de sucre fabriquée par le foie pendant le jeûne hibernal.

Une glycosurie physiologique s'observe chez les nourrices (Blot, de Sinéty), au moment de la montée du lait ou pendant une suspension brusque de la lactation, par passage du sucre de lait dans l'urine:

On a observé la glycosurie au cours de différentes maladies infectieuses (choléra, diphtérie, fièvre typhoïde, impaludisme) et surtout au cours des affections des centres nerveux, traumatiques ou non (commotion cérébrale ou spinale, méningite cérébro-spinale, etc.).

TRAITÉ DE MÉDECIiNK. — T. IV. 19

Enfin tous les traumatismes peuvent être suivis de glycosurie, mais ce n'est que la glycosurie permanente qui constitue le diabète, à l'étude duquel nous passerons à présent.

Étioiogie» — Vhérédité occupe une place importante dans Tétiologie du diabète. Parfois elle est directe, en ce sens que plusieurs générations d'une famille sont atteintes de diabète : cela s'observe dans 10 p. 100 des cas d'après Frerichs, 13 p. 100 d'après Seegen, 29 p. 100 d'après Cantani. L'affection en question présente d'autres fois une alternance avec des maladies nerveuses et des psychopathies, ou avec l'obésité, ou la goutte, et en général les maladies où il y a ralentissement de la nutrition (Bouchard, Charcot, Landouzy).

Quant à l'influence du sexe, les auteurs s'accordent à constater que le diabète est plus fréquent chez l'homme que chez la femme.

Vâge auquel se développe de préférence le diabète est compris entre vingt et soixante ans ; mais on en a vu des cas aussi chez de tout jeunes enfants : de sept mois (Rossbach), de quatorze jours (Kitselle), de dix-huit mois (Duflocq et Dauchez).

On admet généralement que le diabète est une maladie des classes aisées, ce qui cependant n'est pas confirmé par tous les auteurs (Eichhorst) et nous-même ne pouvons pas souscrire à cette opinion.

On ne connaît que peu de chose sur la diffusion géographique du diabète. Il paraît être fréquent en Thuringe, ce que certains auteurs attribuent à l'abus de la bière et des féculents (Gerhardt) ; en France, c'est en Normandie qu'il se rencontre le plus souvent, en Angleterre surtout dans le nord; en Italie, c'est la partie méridionale qui paraît la plus atteinte, fait attribué par Cantani à l'abus des féculents et des sucreries. D'après Hirsch il serait très fréquent dans l'Inde, à Geylan, etc.

Un fait universellement admis, c'est la grande fréquence du diabète parmi les juifs (Bouchardat, Seegen, Frerichs, Bouchard). D'après une statistique toute récente [Asiatic Journal, janvier 1892) recueillie en Amérique, la proportion des individus atteints par le diabète est parmi les chrétiens de 2,74 p. 1000 pour les hommes et 1,21 p. 1000 pour les femmes, tandis que chez les juifs elle atteint 18,85 p. 1000 pour les hommes et 19,59 p. 1000 pour les femmes. Cette prédisposition des juifs pour le diabète est expliquée par certains auteurs par leur vie plus aisée et leurs occupations, commerce, bourse, entraînant de fortes émotions et des soucis (Bouchard, Legendre), car il paraît avéré que les fortes excitations psychiques,

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les chagrins, les soucis, peuvent provoquer l'apparition du diabète (Frerichs).

Parfois le diabète est directement lié à une affection du système nevoeux : traumatismes, hémorragies, ramollissement, tumeurs du plancher du quatrième ventricule; un cas très curieux de diabète a été observé par Michael, où on trouva un cysticerque libre dans la cavité du quatrième ventricule ; or on connaît les célèbres expériences de Cl. Bernard sur la provocation de la glycosurie expérimentale par piqûre du plancher du quatrième ventricule.

Nous avons vu, à propos de la répartition géographique du diabète qu'on a souvent accusé le régime de produire le diabète. Mais on peut objecter à cela, avec Legendre, que dans tous les pays les paysans font usage d'une nourriture plus féculente que les habitants des villes, et cependant ce sont ces derniers qui sont préférablement atteints de diabète.

Les maladies infectieuses sont parfois suivies de diabète : l'impa- ■ludisme (Verneuil), la fièvre typhoïde, la grippe (Saundby, Holsti). La syphilis, avec ou sans lésions du système nerveux central, peut s'accompagner de diabète.

On a observé le diabète à la suite d'affections du foie, de l'estomac, des intestins, et surtout du pancréas.

On a cité certains cas parlant en faveur de contagion du diabète : Debove, Rendu, Smith, Bouchard, Frémont ont cité des cas de diabète dit conjugal, chez le mari et la femme; mais on peut aussi y voir, et avec raison, une influence du même milieu (Rendu).

Symptômes. — Les symptômes du diabète sont nombreux et variés; ma;is il y en a surtout trois qui sont constants : la. polyurie, lapolydipsie, la polyphagie, auxquels vient se joindre vers la fin un quatrième symptôme, Vautojjhagie. Cependant le diabète peut exister bien avant que ces symptômes cardinaux se manifestent, et on est le plus souvent mis sur la voiedu diagnostic par un des symptômes que nous allons décrire et dont l'ordre d'apparition est très variable.

Parmi les prodrondes du diabète on note souvent des troubles digestifs accompagnés ordinairement de dépression psychique, d'humeur noire. Un symptôme très précoce est souvent l'anaphrodisie <ibsolue chez les deux sexes; chez l'homme l'impuissance apparaissant brusquement, sans cause appréciable, peut révéler le début du diabète.

Souvent ce sont les divers spécialistes qui sont consultés les premiers pour les symptômes précoces du diabète ; les affections de

la peau sous forme de furoncles, d'eczéma, le prurit vulvaire, la balano-postliite rebelle et récidivante, la gingivite expulsive, la carie dentaire, la cataracte sont de ces symptômes.

hd, faim et la so^/ insatiables, accompagnées d'amaigrissement et de perte inexplicable des forces physiques et intellectuelles, sont parfois les premiers à attirer l'attention. La sécheresse de la bouche et de l'œsophage qui fait que le malade se passe souvent la langue sur les lèvres est caractéristique, à ce point, qu'on a même proposé ce fait comme moyen de diagnostic rapide du diabète (Charnaut, de Vichy). Souvent même avant tout amaigrissement, au contraire, chez des gens doués d'un embonpoint et d'un teint répondant à une parfaite santé, on constate une lassitude inexplicable, plus prononcée le matin au réveil, malgré une bonne nuit; l'intelligence est également plus lente, plus paresseuse, la somnolence devient constante, surtout après les repas, l'œil devient voilé et atone (Frémont) : dans ces cas, le médecin doit savoir dépister le diabète par de fréquentes analyses d'urines. Parfois se montre de bonne heure une odeur acide de l'haleine, rappelant l'odeur des pommes reinettes.

Mais tous ces symptômes se montrent, en général, quand la glycosurie existe depuis longtemps déjà et les auteurs insistent sur la fréquence avec laquelle on trouve du sucre dans l'urine, même sans l'existence de symptômes spécifiques, quand on a l'habitude d'analyser l'urine de tous ses malades (Eichhorst).

Parfois l'existence de la glycosurie est révélée accidentellement : par des taches d'urine sur les habits laissant un dépôt pulvérulent qui s'en va avec l'eau, mais non avec labrosse, par des dépôts cristallins qui se forment au fond du vase, par des mouches bourdonnant autour de ce dernier.

Une fois la constance de la glycosurie confirmée, ne tardent pas à apparaître les symptômes cardinaux du diabète, quand toutefois ce n'est pas eux qui ont ouvert la scène.

Occupons-nous d'abord de l'urine. La quantité enest presque toujours augmentée : au lieu du chiffre normal de 1 litre 1/2 à2 litres parjour, elle atteint 3, 4, o litres dans les cas chroniques et elle peut dépasser 10 et 12 litres dans le cas à évolution aiguë. La polyurie se manifeste en général au début par des mictions fréquentes surtout la nuit. C'est même cette polyurie nocturne, non correspondante aux époques de la digestion, qui est caractéristique pour le diabète au début; cependant si le malade est soumis à une alimentation surtout féculente, le maximum d'excrétion de l'urine continue à correspondre aux époques de la digestion.

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Les autres caractères de l'urine diabétique sont les suivants : l'odeur, faible en général, rappelle parfois l'odeur des pommes reinettes et dans ce cas l'urine donne un précipité rouge avec le perchlorure de fer, ce qui est dû au fait qu'elle contient de Vacide diacétique, ainsi que le verrons plus loin. La réaction de l'urine est ordinairement acide et cette réaction se conserve même très longtemps dans l'urine exposée à l'air, ce qui est dû au fait que le sucre en se décomposant lui fournit de l'acide lactique.

Le poids spécifique de l'urine est presque toujours augmenté ; au au lieu de 1,015 àl,OÎÎO on trouve des chifrresdel,030, 1,040, LOoOet même davantage, jusqu'à 1,074 (Eichhorst). Mais, même avec un poids spécifique normal et une quantité d'urine augmentée, il faut songer au diabète. Enfin, la propriété la plus importante de l'urine diabétique, c'est la glycosurie.

On sait, depuis Ghevreul, que le sucre contenu dans l'urine diabétique a la formule de la glycose, tout en étant dextrogyre et non lévogyre, comme cette dernière. La quantité de sucre excrétée par jour peut aller jusqu'à 1 et 2 kilos, et même davantage, mais elle est en général de 200 à 300 grammes. La quantité de sucre peut beaucoup varier dans les portions d'urine excrétées séparément, de sorte qu'on fait bien de la déterminer toujours sur toute la quantité journalière d'urine. La glycosurie est surtout prononcée pendant la période digestive, quelques heures après les repas. A une période plus avancée de la maladie elle est le plus accusée le matin, le sucre ne provenant plus seulement de l'alimentation, mais des tissus mêmes du malade (Legendre). La quantité du sucre augmente en proportion directe de la quantité de féculents contenue dans la nourriture. Avec une nourriture exclusivement azotée il peut se présenter deux alternatives : le sucre peut disparaître de l'urine, cas de diabète léger, ou il n'en disparaît pas, diabète grave. En général, la première période du diabète présente la forme légère et la dernière la forme grave ; il peut y avoir des formes mixtes où le sucre tantôt disparaît, tantôt ne disparaît pas (Kûllz).

Cependant, il faut encore prendre en considération la quantité d'aliments albuminoïdes qu'absorbe un malade, car avec une grande quantité d'albumine il peut se former de la glycose même aux dépens de cette dernière : il faut donc rationner aussi la quantité des albuminoïdes pour pouvoir porter un jugement sûr (Naunyn).

Pendant l'abstinence complète d'aliments, le sucre disparaît en général, mais pas toujours. L'exercice musculaire fait en général diminuer la quantité de sucre, mais parfois il l'augmente. Desmala-

dies fébriles intercurrentes font parfois diminuerla quantité du sucre, d'autres fois elles la laissent sans changement; les excitations psychiques souvent l'augmentent notablement.

Dans la première période du diabète, il peut arriver que certaines portions d'urine soient complètement dépourvues de sucre et on a parlé dans ces cas d'un diabète intermittent qui cependant devient en général continu avec le temps. Mais il reste quand même parfois de grandes variations entre l'urine du jour et celle de la nuit : dans cette dernière, le sucre peut parfois faire entièrement défaut.

Parfois les urines diabétiques présentent une odeur de pommes reinettes ou de chloroforme, ce qui a été attribué tour à tour à l'acétone ou à l'acide diacétique; ces urines donnent en général, si on y ajoute du perchlorure de fer, une coloration rouge. Mais on a pu obtenir aussi la réaction rouge avec des urines ne présentant pas l'odeur d'acétone (Fleischer), et également avec des urines dans lesquelles on ne pouvait pas démontrer la présence de l'acide diacétique. On a même démontré la présence de l'acide formique dans des urines diabétiques présentant la réaction du chlorure de fer Nobel). Il paraît donc que la réaction du chlorure de fer n'est pas toujours due à l'acétone, ni à l'acide diacétique, de la décomposition duquel on a fait provenir l'acétone. D'autres admettent un ferment spécial de l'acétone qui commencerait son action déjà dans l'estomac sur le sucre des aliments (Kaulich:, mais qui peut-être ne produit qu'une décomposition anormale du sucre de l'urine.

On a aussi fait provenir l'acétone de la décomposition de substances albuminoïdes (Jaksch, Rosenfeld . D'après Honigmann, l'acétone n'apparaît dans l'urine, que quand l'excrétion de l'azote est plus considérable que l'absorption, elle serait donc d'un pronostic très sérieux : nous verrons plus tard le rôle qu'on lui a fait jouer dans le coma diabétique.

Outre l'acide formique, on a encore trouvé dans l'urine diabétique de l'acide butyrique (Nobel) et encore d'autres acides organiques. Naunyn et son école attribuent même une part importante à l'intoxication acide dans le diabète et surtout dans le coma diabétique. L'acide butyrique est probablement aussi un produit de décomposition des substances albumino'ides, puisqu'on l'a vu apparaître pendant la diète exclusivement albuminoide. Il ne se montre ordinairement que dans les cas graves de diabète.

Parfois on voit apparaître dans l'urine diabétique de l'albumine. L'albuminurie faible, souvent transitoire, n'est même pas rare; elle se rencontre dans 10 p. lÛÛ des cas suivant Garrod, 31 p. 100 d'après

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Unschuld, 43 p. 100 d'après Bouchard; enfin Schmitz l'a observée 824 fois sur 1,200 diabétiques; Frémont seulement 8 fois sur 130. Cette albuminurie peut s'expliquer par une altération rénale dans la minorité des cas ; le plus souvent, d'après Bouchard, elle est très légère, transitoire, ne s'accompagne d'aucun signe des affections rénales, mais constitue un indice d'une altération secondaire de la nutrition, car elle se rencontre surtout dans les cas qui finissent par aboutir à la phtisie. Parfois l'albuminurie alterne avec la glycosurie. La vraie néphrite est rare; Frerichs, sur 316 diabétiques, n'en a vu que 16 cas. On voit plutôt, après la guérison du diabète, se développer parfois une néphrite interstitielle (Eichhorst).

L'urée est augmentée dans l'urine diabétique dans la moitié environ des cas, d'après Bouchard, et cela non seulement en rapport avec le régime azoté, mais aussi à conditions égales avec une personne saine.

On a parfois trouvé des quantités extrêmement grandes d'urée dans l'urine des vingt-quatre heures : 140 grammes (Sahli), loO grammes (Leube), 163 grammes (Fûrbringer) ; Senator a trouvé 70 grammes chez un enfant; mais indépendamment de ces chiffres exceptionnels, 50, 60, 100 grammes ne sont pas rares. L'azoturie peut apparaître au début du diabète, mais atteint son apogée à la période d'état, diminue ensuite et cesse presque complètement à la période de cachexie. Elle est très importante pour le pronostic et le traitement. L'acide urique est plutôt diminué qu'augmenté; cependant Coignard a signalé comme signe précurseur du diabète une augmentation de l'acide urique. D'après Budot, les diabétiques atteints en même temps de lithiase voient cette dernière s'améliorer à mesure que progresse le diabète. La créatinine est à peu près normale. L'acide hippurique serait augmenté (Wicke). Les phosphates sont augmentés environ dans un quart des cas, d'après Bouchard; la phosphaturie se montre en général en même temps que l'azoturie chez les diabétiques avec exagération de la désassimilation; parfois ' la glycosurie alterne avec la phosphaturie. L'excrétion des sels calcaires est augmentée. Ordinairement, l'urine diabétique ne laisse point de sédiments; parfois, cependant, on trouve des urates et de l'oxalate de chaux.

Outre l'altération de la diurèse et en rapport direct avec elle, on observe comme symptôme cardinal dn diabète, la polydipsie : 5 à 8 litres de boisson par jour présentent une moyenne, mais on a vu des diabétiques boire jusqu'à 25 et 30 litres par jour. La soif augmente en général immédiatement après les repas, surtout après

l'absorption de sucre et de féculents. Plus est considérable l'introduction de boissons et d'aliments, plus la glycosurie augmente; cependant il faut laisser boire les diabétiques à leur soif, car autrement l'eau nécessaire pour l'élimination du sucre est empruntée aux tissus dont on voit survenir la déshydratation. D'après Vogel, la même quantité d'eau absorbée par un diabétique et un homme sain est plus vite éliminée par le dernier.

En rapport avec les pertes énormes que subit l'organisme se trouve la polyphagie. L'appétit est, en général, bien développé chez les diabétiques, et devient parfois énorme. Dupuytren a vu absorber par un diabétique en un jour une quantité de viande égalant le tiers du poids du corps. Souvent on observe un besoin impérieux de manger à l'heure habituelle des repas, de sorte que les diabétiques deviennent d'une exigence farouche pour l'exactitude de leurs repas, et au moindre retard se livrent à des accès de mauvaise humeur qui ne se calment qu'en mangeant (Frémont).

Malgré l'hypernutrition consécutive à cette augmentation de l'appétit, la période avancée du diabète est caractérisée par une atitophagie se traduisant par un amaigrissement d'autant plus remarquable, que les malades jouissaient souvent auparavant d'un embonpoint allant jusqu'à l'obésité. Le pannicule adipeux disparaît et les muscles eux-mêmes deviennent flasques et inaptes à l'action, de sorte que les malades se fatiguent au moindre mouvement.

La peau des diabétiques est en général sèche et rugueuse, la transpiration étant en général très diminuée ; elle est souvent couverte de desquamations épithéliales grises ou blanchâtres.

Parfois on observe une décoloration locale et une diminution de la sensibilité, ou des paresthésies.

Ainsi que nous l'avons dit, souvent même à une période très précoce du diabète on observe une grande tendance aux inflammations cutanées : les furoncles, les anthrax, l'eczéma, le psoriasis, différents érythèmes, l'herpès et le zona, l'altération et la chute des cheveux et des ongles sont parfois les premiers à donner l'éveil. Souvent se montre un prurit très désagréable, jusqu'à provoquer l'insomnie et qui parfois le premier attire l'attention. La moindre lésion de la peau en enti-aîne facilement la gangrène : il faut donc être très prudent chez les diabétiques dans l'administration des vésicaloires, des ventouses, des sangsues, etc. Souvent la gangrène est conscculive à une des lésions inflammatoires de la peau citées plus haut, mais on a observé aussi la gangrène spontanée, le mal perforant, etc. (Kirmisson). Souvent la terminaison par la gangrène a

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révélé l'existence du diabète après les opérations chirurgicales les plus simples, il y a donc lieu de tenir compte de ce facteur, avant de se décider à une opération ; cependant actuellement on ne recule plus absolument devant les opérations chirurgicales chez les diabétiques, quand elles sont imposées par les circonstances et nous verrons plus loin, à propos de la cataracte, que les résultats obtenus par une antisepsie et une asepsie minutieuse, sont encourageants.

Gomme affections cutanées plus rares, on a décrit le lichen, le xanthome ; d'autres ont décrit une coloration brune de la peau avec dépôts pigmentaires dans la peau ainsi que dans tous les viscères. On a insisté dernièrement sur des accidents cutanés symétriques, douloureux avec érythèmes et œdèmes, accidents dus à des névrites affectant surtout le premier stade des gangrènes (Pryce, Leyden, Buzzard, Auché).

La température du corps est parfois extraordinairement abaissée chez les diabétiques, souvent à 36% parfois même à 34°, de sorte qu'ils sont très sensibles au froid.

Les maladies fébriles intercurrentes élèvent bien moins la température des diabétiques que celle des individus sains. Le pouls est le plus souvent fréquent et suivant le stade de la maladie, plus ou moins fort.

Leyden a décrit sous le nom d'asthme cardiaque des accès de dyspnée en relation avec des affections du myocarde. A la période de cachexie apparaissent des œdèmes.

Le caractère des diabétiques devient en général taciturne, hypocondriaque, parfois apathique, indifférent à tout ; mais on a vu aussi du délire et des accès de manie.

Les douleurs musculaires ne sont pas rares ; de même que les douleurs articulaires, les névralgies s'observent surtout dans le domaine du nerf sciatique. Worms a insisté sur le caractère en général symétrique de ces névralgies et s'est demandé si elles n'étaient pas sous la dépendance de lésions spinales.

Il parait cependant plus naturel de les attribuer à des névrites diabétiques, dont l'existence paraît bien établie actuellement ; on a vu les douleurs croître et diminuer avec le sucre de l'urine. Comme troubles particuliers du système nerveux on a observé parfois des attaques de sommeil survenant subitement en plein jour et durant parfois plusieurs heures (Ballet, Gélineau, Landouzy). Lasègue a observé des attaques apoplectiformes très courtes, dont les malades se rétablissaient rapidement; d'autres fois il y a des syncopes ou des vertiges. On a observé des paralysies présentant des associations

bizarres, et ayant pour caractère particulier d'être en général fugaces et transitoires (Bernard et Féré). Le réflexe du genou manque souvent chez les diabétiques, dans 40 p. iOO des cas, d'après Bouchard, qui attribue à ce fait une fâcheuse signification pour le pronostic. Frémont l'a vu manquer 4o fois sur 130 diabétiques ; on a vu reparaître le réflexe, en limitant l'excrétion du sucre par l'urine, et disparaître à nouveau, quand le sucre augmentait (Guinon et Marie^ ; Frémont l'a vu revenir dans trois cas après la care de Vichy.

L'œil est très souvent atteint dans le diabète. L'altération la plus commune et la plus connue est la cataracte qui est ordinairement bilatérale, souvent plus avancée sur un œil que sur l'autre. Considérée comme presque inopérable jusqu'à ces derniers temps, elle a été opérée à maintes reprises avec succès par Panas entre autres, après avoir fait baisser la glycosurie par un traitement approprié. On a aussi décrit des paralysies des muscles isolés de l'œil, l'amblyopie, la diminution de la force d'accommodation, des troubles de la réfraction (souvent de l'hypermétropie progressive par raccourcissement de l'axe de l'œil) l'atrophie du nerf optique, la rétinite, les opacités du corps vitré, la kératite suppurée, l'iritis. Le réflexe pupillaire est en général extrêmement lent; parfois on observe delà mydriase. Il peut se produire des hémorragies du corps vitré, de la rétine. Les paupières, comme le reste du tégument, sont souvent atteintes d'eczéma ou de furoncles. On a pu parfois démontrer dans les larmes la présence du sucre.

Les autres organes des sens sont beaucoup moins fréquemment atteints. On a observé de la dureté d'oreille, des sifflements d'oreille, de l'otite moyenne. La présence du sucre a été démontrée parfois aussi dans le cérumen. On a décrit de la diminution de l'olfaction et du goût dans certains cas.

Très souvent, s'observent chez les diabétiques des altérations pulmonaires, entre autres la pneumonie lobaire fibrineuse qui est très grave et évolue parfois avec une rapidité foudroyante. Dans beaucoup de cas, se développent des affections tuberculeuses, surtout chez les diabétiques jeunes et chez ceux qui vivent dans de mauvaises conditions hygiéniques ; elles débutent d'une façon insidieuse et affectent une marche très rapide, tout en donnant peu de signes fonctionnels. On sait d'ailleurs que la culture du bacille de la tuberculose est facilitée par l'adjonction de sucre au milieu nourricier. Plus rarement, il se développe des abcès, parfois de la gangrène pulmonaire dans laquelle les crachats n'ont pas l'odeur fétide caractéristique.

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On a retrouvé du sucre dans les crachats ; rappelons que Cl. Bernard considère la présence du sucre comme constante dans le mucus bronchique chez les diabétiques, et attribue même au mélange avec ce mucus le fait qu'on a trouvé du sucre dans la salive, les vomissements, etc., où lui-même n'en a point trouvé. Panormoff a cherché inutilement le sucre dans le suc gastrique, la sueur, la salive, les vomissements, dans toute une série d'expériences sur des diabétiques. Le coryza est fréquent chez les diabétiques et se complique souvent de bronchite et de bronchopneumonie. L'haleine répand souvent une odeur de chloroforme ou de pommes reinettes très prononcée dépendant de l'acétone, qui y a été directement démontrée (Kaulich).

Les organes de la circulation peuvent longtemps rester indemnes. Parfois on observe une hypertrophie ou une dilatation du cœur (Mayer l'a observé 80 fois sur 380 diabétiques) ; en général l'hypertrophie se rencontre chez les diabétiques gras et vigoureux, la dilatation chez ceux qui sont pâles et anémiés. Lecorché a décrit une endocardite diabétique localisée ordinairement au niveau de l'orifice milral. Kenant a décrit des altérations du myocarde (myocardite segmentaire] ; plus tard se produit la dégénérescence graisseuse. Les artères sont assez souvent atteintes de sclérose chez les diabétiques.

La salive est rare et épaisse ; la réaction en est souvent acide, ce qui a été expliqué par la fermentation lactique du sucre qu'elle contient habituellement ; ce fait explique la fréquence de la carie dentaire chez les diabétiques. Cependant on n'a pas toujours pu démontrer la présence du sucre dans la salive obtenue par cathétérisation du conduit de Sténon : nous avons vu que Cl. Bernard attribue au mélange avec le mucus bronchique la présence du sucre dans la salive. Les gencives sont souvent relâchées et saignantes, les dents déchaussées. Dans les stades plus avancés du diabète, il se développe souvent de la stomatite aphteuse. Très souvent on est frappé par la rougeur très vive de la muqueuse buccale et œsophagienne. L'estomac montre assez rarement des troubles surtout si l'on songe à l'énorme travail qui lui est imposé. Il y a assez souvent un peu de dilatation, mais ordinairement accompagnée d'hypertrophie de la couche musculaire. Mais à un moment donné la dyspepsie finit par s'établir, avec ballonnement, pyrosis, renvois, gastralgie, parfois vomissements; cet état de choses est très grave pour le diabétique qui ne peut plus compenser les énormes pertes qu'il subit. Les uns affirment la présence du sucre dans le suc gastrique, d'autres la nient ; nous avons déjà cité les récentes recherches de Panormoff qui n'a pas trouvé de sucre dans les sécrétions de plusieurs diabétiques.

Le foie paraît souvent agrandi et sensible à la pression ; Frémont l'a vu altéré o7 fois sur 130 diabétiques, Glénard l'a trouvé hypertrophié dans 60 p. 100 des cas, sur 324 diabétiques. La défécation est, en général, paresseuse et ralentie, les matières étant sèches et dures : on a pu y démontrer la présence du sucre. Cependant de temps en temps surviennent des crises de diarrhée qui, d'après Legendre, peuvent même révéler un diabète méconnu.

Du coté des reins, on observe parfois des douleurs dans la région rénale ; souvent il y a de l'ischurie, de la strangurie ; nous avons déjà parlé de l'albuminurie. Les enfants présentent souvent de l'incontinence nocturne d'urine.

L'appareil sexuel présente très souvent des troubles. On connaît la fréquence et la précocité d'apparition de la frigidité génitale, tant chez l'homme que chez la femme. Cependant, Eichhorst a observé souvent une augmentation de l'appétit sexuel au début, augmentation qui ne tardait pas à faire place à une diminution et à l'impuissance complète. Les testicules deviennent flasques et peuvent même s'atrophier. Le voisinage de l'urèthre est souvent excorié, enflammé, couvert d'excroissances papillaires ; le phimosis inflammatoire n'est pas rare ; des amas de leptothrix peuvent s'accumuler dans le sac préputial. On a observé la gangrène de la verge. Chez la femme, on observe souvent du prurit vulvaire, de l'intertrigo, surtout aux commissures des grandes lèvres, de la rougeur et de la tuméfaction des grandes lèvres avec formation de plaques blanches qui à l'examen microscopique se montrent composées de leptothrix. Souvent on observe à la vulve des furoncles, mais ce qui est particulièrement dangereux, ce sont les phlegmons qui ont la tendance à s'étendre en profondeur et à la périphérie, de sorte qu'ils peuvent aller du pubis au sacrum et aux fesses. Israël a décrit un cas de nécrose spontanée de l'ovaire. D'après Hofmeier, l'atrophie des ovaires chez les femmes diabétiques y est souvent une cause de stérilité.

Nous avons vu que le diabète se combine fréquemment avec l'obésité, la goutte, la lithiase, il est d'autres maladies avec lesquelles on le voit rarement : le cancer, le rhumatisme, et selon quelquesuns les vices valvulaires. On a insisté dernièrement sur les rapports étroits qui réunissent le diabète sucré et le goitre exophtalmique (Budde).

La durée de la maladie est très variable, en moyenne de trois ans. Mais il y a des cas, oîi la mort est survenue en peu de semaines et même de jours (vingt et un jours, Watluns ; douze jours, Clutton, Vaughan; onze jours, Harley; ; de sorte qu'on a parlé d'un diabète

DIABETES 3Q1

aigu, et d'un autre côté il y a des cas qui se prolongent pendant vingt ans.

Lancereaux, en se basant sur le fait que la marche du diabète n'est pas la même dans tous les cas, a essayé d'en établir deux groupes : des cas dans lesquels l'évolution de la maladie est lente, les malades gardent leur embonpoin t presque jusqu'à la fin et présentent souvent à la fois des symptômes goutteux {diabète gras), d'autres dans lesquels la maladie débute en général assez brusquement, en prenant des allures rapides, avec amaigrissement très prononcé et souvent la phtisie comme terminaison [diabète maigre), dans lequel le pancréas serait toujours atteint.

En général, le diabète, dans l'enfance, est rapidement fatal. Pendant une maladie fébrile intercurrente, le sucre disparaît, en général, de l'urine, ainsi que cela a été observé pour la fièvre récurrente, le choléra, quitte à reparaître après la guérison de la maladie aiguë.

La mort survient dans un marasme toujours croissant. Parfois, vers la fin, le sucre diminue de plus en plus jusqu'à complète disparition, ce qui, est sous la dépendance de la phtisie pulmonaire concomitante; parfois, la mort survient par hémorragie cérébrale qui n'est pas rare chez les diabétiques. D'autres fois, des gangrènes spontanées ou consécutives aux plus légers traumatismes accélèrent la terminaison fatale. Dans quelques cas, c'est une néphrite qui termine la vie, au milieu de phénomènes urémiques.

Mais une terminaison propre au diabète est celle par coma diabétique, dont nous n'avons pas parlé parmi les symptômes justement pour cette raison, parce qu'il est ordinairement fatal et termine la scène. Frerichs a observé cette terminaison 153 fois sur 250 diabétiques. Assez souvent, on l'a vu se développer chez des enfants et des personnes jeunes, mais il se montre surtout entre vingt et quarante ans; en général, il apparaît à la période de cachexie, mais on l'a vu au début du diabète et même comme premier symptôme. Dans certains cas, survient rapidement la perte de connaissance, avec ralentissement du pouls etcollapsus aboutissant à la mort.

Dans d'autres cas, les phénomènes se développent plus lentement : on peut distinguer une période d'invasion dans laquelle il survient de la faiblesse, de la céphalalgie, du délire, de la dyspnée toujours croissante avec angoisse et cyanose ; d'autres fois encore, ce sont des troubles gastro-intestinaux qui dominent la scène : nausées, vomis, sements, douleurs pouvant aller jusqu'à revêtir le type péritonique de Jaccoud ; la température s'abaisse et la mort survient dans le

coma complet avec perte de connaissance, de mouvement et de sensibilité. C'est dans l'haleine et dans l'urine de ces malades qu'on sent souvent l'odeur particulière souvent mentionnée de pommes reinettes, qu'on envisage par conséquent comme précurseur du coma diabétique et qui peut se montrer un à cinq jours avant la mort. Enfin il y a des cas beaucoup plus rares où le coma débute par de la céphalalgie, de la somnolence croissante avec parole embarrassée, marche titubante et finalement coma et mort : c'est la forme appelée vertigineuse par Jaccoud, alcoolique par Dreschfeld qui dit avoir trouvé dans ces cas, outre le sucre, de l'alcool en grande quantité. On a vu parfois apparaître le coma après l'institution d'une diète rigoureusement albuminoïde (Joenicke, Rosenfeld), à ce point que Pavy a pu dire que tout diabète traité aboutit au coma, tandis que non traité il aboutit à la phtisie. D'autres fois, le coma apparaît après des excitations physiques ou psychiques, des fatigues, de longs voyages, etc.

On attribuait jusqu'à ces derniers temps le coma diabétique à l'acétonémiè (Kussmaul, Lecorché, Penzoldt, Bourneville) ; mais on peut objecter à cela que l'ingestion de doses considérables d'acétone est supportée impunément par l'homme ; du reste l'acétonurie n'est pas constante dans le coma diabétique, et d'un autre côté on l'a observée chez des diabétiques non comateux et même dans d'autres états pathologiques, pyrexies, etc. Une autre théorie est celle qui incrimine l'acide acéto-acétique au diacétique (Gerhardt, Jaksch, €eresole) qui se dédouble facilement en acétone, alcool et acide carbonique. Mais on peut faire les mêmes objections à cette théorie qu'à la précédente. Ebstein concilie les deux théories en admettant la présence simultanée de l'acétone et de l'acide diacétique dans le sang : la première serait éliminée par l'haleine, le second par l'urine ainsi qu'il l'a constaté dans un cas. Récemment, on a accusé l'acide oxybutyrique (Kûlz, Minkowski) qui a été trouvé dans le sang de diabétiques, ou d'autres acides gras volatils (Stadelmann, Hugounenq), Naunyn et son école ont surtout soutenu qu'il s'agissait d'une intoxication acide. D'autre part, on a pensé à la lipémie et à l'embolie graisseuse des poumons et des vaisseaux cérébraux ; d'après Frerichs, une partie des cas se rapporte à la faiblesse du myocarde.

Diaguostic. — Le diagnostic du diabète sucré repose tout entier sur l'analyse de l'urine et la constatation de la constance de la glycosurie. Il faut donc chercher le sucre toutes les

DIABÈTES 303

fois qu'on est amené à soupçonner le diabète, par un des signes qui se montrent comme prodromes, sans trop compter sur les symptômes classiques, polyurie, polydipsie, polyphagie, autophagie, qui appartiennent au diabète confirmé et mettent parfois longtemps à se montrer. Il faut penser au diabète quand on voit de la faiblesse et de la lassitude inexplicables, avec bon appétit et bon état de la nutrition, de la sécheresse de la bouche au point de gêner la parole, des dents cariées, déchaussées, affectées de périostite, de l'impuissance génitale sans explication plausible, des furoncles, des anthrax, des eczémas rebelles, des névralgies, surtout symétriques, des paralysies bizarres, fugaces, la perte du réflexe rotulien, la cataracte, des accès de sommeil, etc.

La constatation du sucre dans l'urine peut être faite de plusieurs manières. Un des plus anciens procédés est celui de la fermentation : l'urine abandonnée à elle-même subit la fermentation alcoolique qui se traduit par une odeur de moût de vin, le dégagement de bulles d'acide carbonique à la surface du liquide et la constatation de levures au microscope. On a imaginé des appareils pour doser en même temps la quantité du sucre, mais ce procédé est trop lent et l'on a en général recours à l'un des différents réactifs proposés pour déceler le sucre dans l'urine. Le plus employé parmi ceux-ci, c'est la liqueur de Fehling, dont l'emploi est le plus facile, le plus rapide et permet de déceler même des traces de sucre. Voici le mode de préparation de la liqueur de Fehling (on peut la trouver toute faite dans les pharmacies, mais il faut s'assurer de la fraîcheur de la préparation). Dissoudre 34 gr. 60 de sulfate de cuivre pur et cristallisé dans 200 grammes d'eau ; dissoudre 173 grammes de sel de Seignette (tartrate double de potasse et de soude) dans 300 grammes de lessive de soude pure (densité 1,33); ajouter la seconde solution à la première, agiter pour dissoudre le précipité, puis ajouter de l'eau distillée jusqu'à faire un litre de liquide bleu, qu'on conserve à l'abri de la lumière. Un centimètre cube de cette liqueur est réduit par 5 milligrammes de glycose.

Pour analyser une urine, on verse 3 à 4 centimètres cubes de liqueur de Fehling dans une éprouvette et on la fait bouillir; elle doit rester bleue et limpide, si elle est fraîche et bien préparée; on ajoute alors l'urine, en la versant le long de la paroi du tube, de façon à ce qu'elle ne se mélange pas avec le réactif, mais reste à la surface ; si l'urine contient beaucoup de sucre, il se produit, sans chauffer, à la surface de séparation une couche verdâtre, puis jaune, puis rouge; si l'urine est moins riche en sucre, il faut

chauffer de nouveau, jusqu'à ébullition : la couche verdâtre devient très rapidement jaune, orange, enfin rouge.

Gomme cause d'erreur, il faut signaler la présence de l'albumine qui empêche la réaction : il faut donc l'éliminer préalablement par la coction, ou en le précipitant parle sous-acétate de plomb. L'acide urique et les urates réduisent aussi la liqueur de Fehling, quoique plus faiblement que ne le fait la glycose; et comme, grâce au régime spécial des diabétiques, il peut y avoir souvent un excès d'acide urique et d'urates dans leur urine, il peut y avoir indécision à savoir si la réaction provient d'une trace de sucre ou d'un excès d'urates. Mais une urine riche en acide urique et en urates contient toujours un dépôt qu'il faudra éliminer par la filtration avant de faire la réaction, et pour plus de sûreté, en ayant affaire à une urine chargée, on peut la déféquer par le sous- acétate de plomb qui la débarrasse des urates, et en même temps de l'albumine, si elle en contenait; l'excès de sous-acétate de plomb est enlevé par le carbonate de soude. Enfin, la netteté de la réaction est empêchée par la présence des sels ammoniacaux ; par conséquent, si l'urine dans laquelle on recherche le sucre a subi la fermentation ammoniacale, il faut la faire bouillir avec un peu de soude, tant qu'il se dégagera de l'ammoniaque. Une dernière cause d'erreur peut être fournie par l'absorption de chloroforme ou de chloral par le malade, dont l'urine réduit dans ce cas la liqueur de Fehling : il faut donc s'assurer, par un interrogatoire du malade, si ces substances n'ont pas été employées. Toutes ces causes d'erreur sur lesquelles nous insistons peuvent sembler fastidieuses, mais sont bien nécessaires à connaître, surtout pour les débutants et ceux qui ne sont pas rompus à l'analyse des urines.

Mais il ne suffit pas d'avoir constaté l'existence, même constante de la glycosurie ; il faut encore s'enquérir de l'état des autres parties constituantes de l'urine, pour savoir quel est l'état de la nutrition du diabétique. Il faut connaître le chiffre de l'urée et de l'acide urique, des phosphates, des chlorures, pour s'assurer de l'état des échanges, rechercher l'albumine pour connaître l'état des reins. Il faut ensuite s'enquérir des antécédents héréditaires et personnels du malade, pour savoir si son diabète tient à une cause héréditaire avec ralentissement de la nutrition se retrouvant chez plusieurs membi'es de la famille, ou à des causes exclusivement personnelles. Tous ces renseignements fourniront des éléments très importants pour le pronostic et pour le traitement qui n'est pas le même, ainsi que nous le verrons, dans les différentes périodes du diabète.

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Pronostic. — Le pronostic du diabète est toujours sérieux : d'après beaucoup d'auteurs il n'y aurait pas même de guérison durable. En outre, les dangers continuels, qui menacent de toutes parts le diabétique peuvent mettre une fin prématurée à son existence.

Cependant Bouchardat a pu dire qu'un diabétique, qui se soigne, a autant de chances de vivre longtemps qu'un homme en bonne santé.

Chez les enfants, le pronostic est encore plus mauvais que chez l'adulte, car le diabète a en général une terminaison rapidement fatale à un âge peu avancé de la vie,

Il faut faire la distinction dans le pronostic entre la forme grave et la forme légère du diabète. Un grand amaigrissement, des altérations tuberculeuses aggravent le pronostic. La position sociale n'est pas sans influence, car le traitement surtout hygiénique et diététique est coûteux. Enfin, les cas où le diabète est héréditaire, sont plus graves que ceux où il est plutôt accidentel.

Auatomîc pathologique. — L'anatomie pathologique du diabète est pour ainsi dire, encore à faire, malgré ou plutôt parce que, il n'y a peut-être pas de maladie dans laquelle on ait décrit autant de lésions différentes.

Les cadavres des diabétiques ont ordinairement une forte tendance à la décomposition rapide. A la peau se voient souvent des furoncles, des ulcères ou des points gangreneux. Les muscles sont pâles et flasques, d'autres fois brunâtres, toujours émaciés.

Le cœur ne présente parfois rien de particulier; on a cependant constaté assez souvent de l'hypertrophie ou de la dilatation, ou même de l'endocardite. Les vaisseaux sont souvent atteints d'artériosclérose ; Cantani et son élève Ferraro y ont décrit de l'endartérite avec desquamation parfois complète de l'endothélium vasculaire qui se trouve mêlé au courant sanguin, d'où la possibilité d'embolies, par lesquelles ces auteurs expliquent toutes les autres altérations des organes qu'on rencontre dans lediabète. Dans les poumons on trouve souvent des processus tuberculeux ou gangreneux. L'estomac est souvent dilaté, ses parois épaissies, sa muqueuse hyperémiée; Cantani y a décrit une atrophie des glandes à pepsine. Les ganglions mésentériques sont souvent tuméfiés. Les altérations du pancréas ne sont pas rares, et d'après quelques auteurs elles seraient constantes (Ferraro); on y a décrit l'atrophie, la dégénérescence graisseuse, l'inflammation interstitielle, des concrétions avec dilatation kystique du conduit excréteur. Le foie a été souvent trouvé altéré: hypertrophie, hyperémie, cirrhose, hémorragies interstitielles,

plus rarement abcès, dégénérescence amyloïde, thrombose de la veine porte. Les reins sont souvent hypertrophiés; on y a aussi trouvé des kystes, delà dégénérescence amyloïde, des tubercules, des abcès. La muqueuse des voies urinaires est souvent enflammée. Dans le système nerveux central on a décrit beaucoup d'altérations : épaississements, concrétions, hémorragies des méninges et de Tépendyme des ventricules ; dilatation des vaisseaux sanguins, atrophie ou excès de pigmentation des cellules ganglionnaires, etc. On a aussi décrit beaucoup d'altérations du sympathique, surtout du plexus solaire : prolifération du tissu conjonctif interstitiel, dégénérescence pigmentaire des cellules ganglionnaires, etc. On a également trouvé des épaississements et des concrétions sur le nerf pneumogastrique.

Traitement. — Le traitement du diabète peut être divisé en traitement hygiénique ou diététique et traitement pharmaceutique : disons tout de suite que la plus grande importance revient au premier.

Parmi les nombreux traitements diététiques, la première place revient au régime préconisé par Bouchardat, qui excluait de l'alimentation toutes les substances sucrées et féculentes. Sont donc interdits : le pain, les pâtisseries, les pommes de terre, le riz, les pâtes, haricots, pois, lentilles, châtaignes, radis; les fruits sucrés : raisins, prunes, abricots, poires, pommes, melons, figues, etc., fraises, cerises, groseilles, framboises; les légumes sucrés : carottes, betteraves, oignons, navets, oseille, tomate, asperges. Sont permis : toute espèce de viande, de coquillages et les œufs ; les corps gras pour favoriser la calorification défectueuse chez les diabétiques : lard, beurre, huile, graisses; la glycérine, bien que n'étant pas un corps gras, peut être utilisée comme calorifique et substance sucrante. Tous les légumes herbacés : épinàrds, chicorée, salades, les choux, le radis noir; les fromages; les olives, les noix, les pistaches, le cacao. Comme boissons défendues : limonades, Champagne, bière, cidre, eaux gazeuses, lait; permises : eau, thé, café, vin de Bordeaux ou de Bourgogne, jusqu'à un litre et demi par jour. Disons tout de suite qu'on a actuellement la tendance à attribuer à cette trop grande libéralité dans l'usage de l'alcool les complications hépatiques si fréquentes chez les diabétiques. Le pain est remplacé par du pain de gluten: cependant on a reproché au pain de gluten de contenir 28 à 30 p. 100 d'amidon, de sorte que les pommes de terre seraient préférables, à condition de n'en autoriser qu'une, de moyenne grosseur, aux repas. C'est surtout à remplacer

DIABÈTlilS 307

le pain par un succédané contenant le moins possible d'amidon, que se sont ingéniés les auteurs; Dujardin-Beaumetz préconise le pain de Soya ; Pavy, le pain de son ou le pain d'amandes pulvérisées et débarrassées de leur sucre ; Ebstein a recommandé dernièrement le pain d'aleurone, contenant 50 p. 100 de substances azotées.

On a proposé d'innombrables modifications au régime de Bouchardat; Pavy permet le lait et défend les choux; Seegen, Gubler, admettent quelques farineux pour tempérer la rigueur du régime de Bouchardat. D'autres ont, au contraire, préconisé des diètes encore plus exclusives; ainsi, Gantani , dans sa diète sarco - adipeuse , n'admet, outre la viande, ni condiments, ni légumes, ni beurre (remplacé par l'huile d'olives et les graisses), ni boissons autres que l'eau pure ou légèrement alcoolisée ou l'eau de Seltz.

Tous ces différents régimes doivent être rigoureusement observés jusqu'à complète disparition du sucre de l'urine, et l'usage modéré des féculents ne peut être repris qu'avec la plus grande prudence, ■en surveillant toujours l'urine; nous verrons plus loin quels sont les dangers qu'on a reprochés aux diètes albuminoïdes trop exclusives. Des expériences multiples ont montré qu'une privation complète d'hydrocarbures est nuisible même aux diabétiques, en ce sens qu'elle favoriserait l'apparition du coma; il est prouvé qu'une certaine quantité d'hydrocarbures introduite dans l'alimentation favorise l'assimilation de l'azote et en diminue l'excrétion (Kiiltz Léo), tout en augmentant, il est vrai, la glycosurie et la polyurie; mais nous avons vu que le déclin du diabétique commence surtout, quand l'excrétion de l'azote en dépasse l'absorption, il ne faut donc négliger aucun moyen de s'opposer à la dénutrition du diabétique.

Outre le régime albuminoïde, on a encore préconisé le régime lacté contre le diabète (Donkin, 1869), mais les résultats n'ont pas répondu à l'attente.

Dans le traitement hygiénique, rentre aussi la recommandation des exercices physiques aux diabétiques qui, d'après Bouchardat, devraient gagner leur pain (s'il est permis d'en parler dans l'espèce, oii sa privation est si durement ressentie) à la sueur de leur front; ils doivent s'exercer à scier et fendre du bois, à jardiner, etc., sans parler de tous les sports qui leur sont recommandés : gymnastique, escrime, patinage, la chasse, le billard, la rame, etc. Cependant, nous avons vu qu'il ne faut pas dépasser la mesure, et qu'une fatigue trop grande peut être funeste au diabétique en provoquant l'apparition du coma.

Les soins de la peau sont recommandés hautement au diabétique ;

il doit prendre des bains fréquents, en faisant des frictions et du massage ensuite ; rappelons les bons résultats obtenus à Aix-les-Bains par Forestier, par l'application raisonnée de la douche-massage. La flanelle portée sur le corps est utile pour éviter les refroidissements. La vie du diabétique doit être calme, exempte de souciS' et d'émotions vives. Les abus sexuels sont en général peu à craindre, par le fait de l'impuissance habituelle des diabétiques.

Quant au traitement pharmaceutique du diabète, on a préconisé^ contre cette maladie, de nombreux médicaments, dont nous allons énumérer les principaux.

L'opium et les opiacés jouissent depuis longtemps d'une réputation méritée pour calmer la soif et l'appétit trop vorace des diabétiques, pour diminuer la glycosurie et amener une diaphorèse utile. Les diabétiques supportent de grandes doses d'opium continuées pendant longtemps, sans présenter de phénomènes d'intoxication : on a pu en donner jusqu'à 2 grammes par jour. La morphine agit dans le même sens. Pavy et Bouchard ont recommandé la codéine^ de 20 à 60 centigrammes par jour, associée à la strychnine. Cette dernière, ainsi que la noix vomique, constitue aussi un médicament très utile aux diabétiques, quand ils sont affaiblis, avec atonie du système digestif et troubles visuels; on la donne en solution ou enpilules, de o milligrammes à 25 centigrammes, ou l'extrait de noix vomique, à la dose de 25 à 50 centigrammes. Les alcalins jouent un grand rôle dans la thérapeutique du diabète, en se basant sur l'idéeque cette maladie constitue une dyscrasie acide ; ils ont été introduits par Mialhe, à cause de leur propriété de faciliter les oxydations des substances organiques. Ils sont indiqués surtout chez les diabétiques gras, pléthoriques, goutteux. On emploie l'eau de chaux (1 litre en vingt-quatre heures), la magnésie, l'ammoniaque (Bouchardat en prescrivait 6 gouttes trois fois par jour), le carbonated'ammoniaque (1 à 5 grammes), le bicarbonate de soude (6 à 12 grammes, d'après Mialhe) et de potasse; les citrate, tartrate,. malate de soude, de potasse et de lithine. Les alcalins sont contre.. indiqués quand les oxydations sont abaissées, dans la période consomptive du diabète.

Les stations thermales utiles aux diabétiques sont surtout Vichy,. Karlsbad, Neuenahr, Aix-les-Bains. La cure à Vichy diminue en général la densité et l'acidité de l'urine ; le sucre diminue jusqu'à disparaître parfois complètement; l'urée augmente, tandis que l'acide urique diminue (Frémont).

L'arsenic a été vanté par Devergie et Foville, ainsi que par Jac-

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coudjMartineaii, etc.; ce dernier en aurait obtenu d'excellents résultats en l'associant à la lithine (20 centigr. de lithine et o milligr. d'arséniate de soude dans 1 litre d'eau de Seltz).

La valériane est également un médicament antidéperditeur très utile dans la période consomptive du diabète ; elle diminue la polyurie et la polydipsie, ainsi que la quantité d'urée dans l'urine.

On pourrait faire une liste encore longue des médicaments qui ont été proposés contre le diabète : l'acide phénique (Mûller;, l'acide salicylique (Ebstein), l'iode (Bérenger-Féraud) , la créosote, le thymol, l'acide benzoïque, l'iodoforme, la glycérine, la pilocarpine, l'ergotine; les diurétiques, les drastiques, les astringents, etc., etc. Dans ces derniers temps, on a vanté les effets de l'antipyrine, à la dose de 2 à 3 grammes par jour (Panas, Germ. Sée, Robin). Le sulfate de quinine, ou plutôt le chlorhydrate et le valérianate de quinine ^Legendre) est très utile à la dose de 20 à 60 centigrammes par jour. Le bromure de potassium a été préconisé par Félizet. On a beaucoup vanté les effets du syzygium jambulanumà la dose de 3 à 15 grammes par jour (Vordermann, Feniviek, LevachelT), mais quelquefois les résultats obtenus étaient nuls (Fichtner, Javein, Knaster).

Brown-Séquard a communiqué tout dernièrement les bons résultats obtenus par sa méthode d'injection de liquide testiculaire dans le diabète et la glycosurie. Dans douze cas de diabète, des injections de liquide orchitique ou pancréatique ont donné de bons résultats, bien plus grands cependant quand c'était le liquide orchitique qui était employé. Brown-Séquard finit par conseiller l'emploi du liquide orchitique dans le diabète en général, et l'emploi des deux liquides, orchitique et pancréatique, dans le diabète pancréatique.

Quelques médecins anglais ont publié des résultats favorables obtenus par des injections de liquide pancréatique dans le diabète (Mansell Jones, Mackensie), ou même par l'absorption de pancréas crus ou peu cuits par voie stomacale; mais dans d'autres cas, les résultats obtenus n'étaient pas bien concluants : l'état général s'améliorait , mais la glycosurie et la polyurie augmentaient plutôt (Marshallj.