CHAPITRE YI GOUTTE

Définition. — La goutte est une maladie constitutionnelle, très souvent héréditaire: c'est une fluxion périodique et douloureuse des articulations qui deviennent à la fm le siège de nodosités et de concrétions tophacées.

Lorsqu'elle est héréditaire, elle peut se montrer dès la jeunesse; le sujet, qui sera goutteux un jour, éprouve habituellement, dès la puberté, quelques-unes des manifestations qui font partie du cortège goutteux. Vers quatorze ou quinze ans, il est sujet aux migraines, aux épistaxis; un peu plus tard, surviennent des hémorroïdes, des éruptions eczémateuses; puis vers l'âge de vingt-cinq ans, et pendant une série d"années, le futur goutteux se plaint de troubles dyspeptiques , avec flatulence, pesanteur stomacale, ballonnement du ventre, renvois aigres ou acides, constipation, prurit anal 'Dieulafoy;. La goutte est aiguë ou chronique, régulière ou anormale ; elle s'annonce quelquefois par des troubles dans la digestion .vomissements,, crampes dans la partie menacée}. D'autres fois, elle débute subitement sans prodromes, l'invasion a ordinairement lieu vers le milieu de la nuit par une douleur au gros orteil, douleur plus ou moinsdéchirante, accompagnée de frissons et de l'impossibilité de mouvoir ou de toucher le doigt du pied; cette douleur qui dure six, douze ou vingt-quatre heures, se termine par des sueurs et un peu de gonflement delà partie douloureuse.

Ces attaques se renouvellent après six mois, huit mois, un an, et perdent de leur violence en devenant plus fréquentes. On peut n'avoir qu'une seule attaque de goutte dans sa vie, mais le fait est rare (Dieulafoy).

Lorsque la goutte revient, sans fièvre, à des époques indéter-

minées, avec des noyaux ou concrétions pierreuses dans les articulations qui en sont le siège, c'est qu'elle passe à l'état chronique.

La goutte chronique ressemble à la goutte aiguë à paroxysmes successifs avec cette différence capitale que ses accès sont plus longs et que dans les intervalles ils ne laissent jamais les malades complètement libres (Trousseau).

Le rhumatisme, la gravelle, la migraine, l'asthme et les lésions du cœur, sont quelquefois produits par la diathèse goutteuse.

La goutte est sujette à des déplacements et à des mutations de forme qui portent le nom de métastases; la goutte anormale, aussi appelée goutte rentrée ou remontée, appartient également à la goutte aiguë et à la chronique; mais elle est bien plus fréquente dans cette dernière ; elle est caractérisée par des troubles réflexes, par des fluxions cutanées ou viscérales ; elle abandonne brusquement les articulations où elle siège primitivement et se porte sur des organes intérieurs tels que le cerveau, lès poumons, le cœur, l'estomac; elle peut faire place également à une péricardite, à des vertiges, du délire ou du coma; c'est la goutte métastatique dans le sens rigoureux du mot.

Etiologic. Pathogénîe. — La goutte, OU pour mieux dire la diathèse goutteuse, est héréditaire dans la moitié des cas, dans 90 p. 100, d'après Gourdner; elle est plus fréquente chez l'homme que chez la femme; elle cherche de préférence les classes riches, et il est probable que la bonne chère et les excès de vin, et surtout de port wine et de porter favorisent son développement, rarement produit par le gin ou wisky.

La goutte se montre fréquemment comme une conséquence du traumatisme ou bien elle revêt des formes anormales, ou bien elle modifie plus ou moins profondément les caractères de certaines manifestations diathésiques ; les traumatismes provoquent souvent l'apparition des accès; ils ont aussi pour conséquence chez les sujets goutteux des douleurs paroxystiques, longtemps persistantes, et des raideurs.

Symptomatoiogie. — La gouttc se manifeste, non seulement par des attaques caractéristiques, mais par une série de signes qui, pris isolément, n'ont pas une valeur absolue, mais qui en ont une considérable, lorsqu'ils se trouvent réunis chez un même malade ou chez des personnes de sa famille ; ces accidents sont très multiples et peuvent s'observer sur divers organes.

Le plus important, c'est un gonflement ovoïde, avec tension de la

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peau qui est lisse, brillante, en général dépourvue de poils, au niveau des articulations des phalanges. La main peut être aussi le siège de dépôts uratiques autour des gaines tendineuses, de bourses séreuses anormales, aux épaississements de la peau, au niveau des jointures des doigts; enfin, de kystes qui occupent à peu près le même siège; l'aponévrose palmaire, plus rarement l'aponévrose plantaire, peuvent être le siège d'une l'étraction notable , le petit doigt et l'annulaire sont fléchis d'une manière permanente; cette disposition, lorsqu'elle ne s'explique pas par une cause professionnelle ou par l'action d'une cicatrice, appartient presque exclusivement à la goutte.

Les sujets goutteux ont fréquemment de vives douleurs au talon, des douleurs sur le trajet du tendon d'Achille, des sensations de brûlure à la plante des pieds ou à la paume des mains, des fourmillements ou de l'engourdissement des orteils, ou des doigts au point de faire redouter au malade un début de paralysie.

Les névralgies sont fréquentes, elles sont brusques et capricieuses, affectant souvent le palais, la langue, la mamelle, elles donnent lieu à des douleurs cuisantes ou brûlantes, sans chaleur ni rougeur notable de la peau. En dehors de l'excrétion exagérée d'urates, les troubles des fonctions urinaires sont rares; il existe cependant une cystite goutteuse très aiguë, très douloureuse, brusque dans son début.

L'orchite et l'uréthrite goutteuse sont beaucoup plus rares.

On peut observer, chez des sujets goutteux un peu âgés, des indurations fîbroïdes du corps caverneux, qui donnent de graiides inquiétudes aux malades, sans avoir de gravité notable.

Les affections cutanées de nature goutteuse n'ont rien qui les distingue dans leurs caractères extérieurs ; les ulcères eczémateux s'accompagnent de varicosités, bien plutôt que de grosses dilatations variqueuses des troncs veineux. Le psoriasis lingual fréquent chez les goutteux, qui ont souvent la luette grosse et pendante, la muqueuse pharyngienne gonflée et comme œdémateuse.

La phlébite est la seule affection du système musculaire qui se rattache à la goutte irrégulière. Chez les scrofuleux, l'accès de goutte est moins franc; les parties restent longtemps œdémateuses ; il peut même, chez des sujets avancés en âge, devenir le point de départ d'affections strumeuses articulaires, la blennorrhagie et la syphilis des goutteux ont des caractères particuliers , c'est chez les goutteux que l'arthrite et la conjonctiviteblennorrhagique s'observent surtout, les périostites très douloureuses à retour paroxystiques, les érup-

tions psoriasiformes de la langue appartiennent presque exclusivement à la syphilis des goutteux, tandis que la perforation de la cloison des fosses nasales appartient presque exclusivement aux scrofuleux ou aux turbeculeux syphilitiques. D'importantes indications de traitement sont fournies par la connaissance de ces faits.

Anatomie pathologique. — Il est Certain que le dépôt d'urates dans les tissus est le caractère anatomique de la goutte ; le goutteux est imprégné d'acide urique et d'urates, l'acide urique est en grande proportion dans la circulation sanguine et il prend des proportions encore plus considérables aux approches des accès, et il disparaît momentanément après l'attaque.

La substance corticale est atrophiée, et, dans les pyramides, on voit souvent des stries blanches et des dépôts d'urate de soude (rein goutteux).

En ce qui concerne la formation des calculs et de la gravelle, Scudamore a trouvé, sur SOO goutteux, seulement 5 cas de calculs et gravelle, ce qui montre que l'acide urique peut être déposé dans d'autres organes.

Le siège des dépôts goutteux, sur 198 cas rapportés par Scudamore, 120 fois dans un gros orteil, 10 fois dans les deux, et le reste sur le quatrième et cinquième doigt du pied.

L'urate de soude se trouve à l'état de cristaux dans les cartilages des articulations malades, dans les ligaments, tendons, bourses synoviales, sous le périoste, et enfin dans le tissu cellulaire, dans la peau, dans le lait ; l'excès d'acide urique dans la circulation sanguine est facile à déceler. On peut le démontrer par le procédé du fil imaginé par Garrod : 3 à 6 grammes de sérum du sang ou de la sérosité d'un vésicatoire sont recueillis dans un verre de montre, mélangés à de l'acide acétique concentré, dans la proportion de 6 gouttes pour 4 grammes, puis un fil de lin est étendu dans le fond du liquide ; le petit appareil est laissé dans un endroit ehaud, pendant vingt-quatre à trente-six heures, jusqu'à dessiccation à peu près complète du liquide ; le microscope montre alors, sur le fil, des cristaux dont l'abondance est en raison de la richesse de sérum en acide urique ; le sang normal ne contient que des traces de celte substance et ne fournit aucun cristal par le procédé de Garrod.

Graves a signalé le ramollissement de la moelle chez un goutteux, sans dépôt uratique spécial.

Ailiers (de Bonn) a trouvé chez un goutteux de l'arthrite déformante

de la colonne vertébrale, avec dépôts probablement calcaires et phosphatiques, entre la dure-mère et les parois du canal rachidien.

Garrod a signalé dans un accès de goutte des phénomènes qui se passaient sans doute dans l'axe nerveux rachidien.

Charcot dit que l'action de la goutte sur la moelle n'est pas encore déterminée.

Cependant, M. Ollivier a constaté post 7nortem l'existence de la goutte spinale et dit qu'à l'autopsie on trouve entre les parois du canal rachidien et la dure-mère, au niveau de la douzième vertèbre dorsale, un épanchement sanguin cylindrique, d'une hauteur de 3 ou 4 centimètres; la dure-mère est, de plus, parsemée de concrétions d'urate de soude.

Diagnostic. — La goutte est une maladie chronique avec des attaques plus ou moins aiguës.

L'attaque de goutte articulaire paraît souvent la première manifestation de la maladie. Au début, la goutte est, en général, régulière ; plus tard, elle devient anormale, seulement chez les individus mal nourris ; surtout chez les femmes, elle débute sous une forme anormale. L'attaque commence très souvent avec des avantcoureurs : les malades sont déprimés, bien qu'ils aient conservé cependant leur appétit. Du côté de l'appareil digestif, on voit souvent l'œsophagisme, la disphagie, des accès de cardialgie, des palpitations du cœur, avec des urines troubles et sédimenteuses ; parfois, les manifestations stomacales revêtent la forme inflammatoire, la fièvre s'allume, et il survient une gastrite hémorragique ou phlegmoneuse, des coliques intestinales, avec ou sans entérite (Dieulafoy).

Le diagnostic de la goutte aiguë et du rhumatisme aigu ne présente aucune difficulté, mais on ne peut pas en dire toujours autant des formes chroniques de ces deux maladies ; toutefois, il y a quelques cas, pour ainsi dire mixtes ou intermédiaires, où la goutte et le rhumatisme semblent s'être donné rendez-vous.

Le diagnostic de la goutte larvée est souvent difficile, et il faut s'enquérir avec beaucoup de soins des antécédents du malade; l'hérédité joue là un rôle principal ; toutefois, une hygiène vicieuse peut également en être la cause. L'absence d'exercice physique, la vie confinée qui limite l'activité de l'hématose, l'abus de l'alcool, du thé chez les Anglais, du café chez les Arabes, etc., développent la diathèse goutteuse.

Ce qui fait la gravité de la goutte, ce sont ses complications; les

plus importantes sont la lithiase rénale et ses conséquences, la néphrite avec infarctus uriques, la congestion chronique du foie et la sclérose, la dégénérescence graisseuse du cœur, des altérations viscérales qui accompagnent la goutte chronique et qui contribuent pour une large part à la cachexie goutteuse.

La goutte métastatique et la goutte alternante sont extrêmement graves, et si la rétrocession ou la substitution porte sur le cœur ou le cerveau, la mort est imminente.

Traitement. — La diète seulement est souvent le facteur essentiel du traitement de la goutte.

Tous les aliments qui ont une tendance à produire l'acide urique doivent être défendus ; on ordonne de préférence tout ce qui peut activer la nutrition, l'exercice au grand air est absolument nécessaire, il faut activer les fonctions cutanées par des lotions froides, frictions, massages. Il faut éviter les repas copieux, les aliments gras. Le régime doit être mixte, mais plus végétal qu'animal, et, parmi les substances animales, il faut laisser de côté le gibier, les poissons de mer; le café, le thé, les liqueurs ne peuvent être autorisés que par ■exception.

Les préparations alcalines données contre les troubles dyspeptiques et les eaux de Vichy seront recommandées avec mesure.

La goutte une fois établie, quelles précautions et quelle conduite faut-il tenir? Doit-on couper l'accès ou laisser agir la nature? Certes, nous possédons tous les moyens voulus pour atténuer l'accès de goutte, et même pour le faire complètement avorter.

Le traitement de l'attaque aiguë se réduit à peu de chose : le repos, l'enveloppement de la partie malade avec de la ouate recouverte d'un taffetas gommé, ou bien des applications d'huiles narcotiques; cependant, il faut respecter les attaques de la goutte aiguë, éviter les moyens locaux (sangsues, injections morphinées, vésicatoires) qui peuvent supprimer la fluxion articulaire, éviter les purgatifs au début de l'attaque et se contenter d'une médication anodine (Dieulafoy).

Dans les paroxysmes très douloureux, on peut utiliser l'action analgétique spéciale du salicylate de soude; le colchique trouve également son indication; on emploie l'extrait de semences à la dose de 20 à 30 centigrammes par vingt-quatre heures, la teinture à la dose de 10 à 18 gouttes; l'antipyrine, seule ou associée à lacaféine, peut avoir de l'efficacité.

Il y a cependant des cas oîi il est nécessaire d'intervenir plus

cnergiquement; c'est lorsque la goutte tente à revêtir la forme à chaîne de paroxysmes qui, par la durée, affaiblit le malade outre mesure ; c'est encore lorsque la goutte se jette sur les organes qu'il faut agir énergiquement.

L'hygiène des goutteux ressemble en tous points aux moyens prophylactiques ; éviter les excès de toute nature, faire un exercice modéré.

Les eaux de Wiesbaden. Yichy. Teplitz, Carlsbad et Hombourg ont une efficacité incontestable.

Michel KoHOs. de Paris,

D"^ en Médecine des Facultés de Paris et de Vurzbourar.