L. BoNVALOT, de Paris

frifiornoldi

)? 301.) aTr,tl.iii| ;-;'i!iT:tî "il

L'urémie est un syndrome, une série de troubles cérébraux, respiratoires, gastro-intestinaux, résultant de l'insuffisance des fonctions urinaires.

Historique. — D'après Rayer, Hippocrale aurait déjà isoupçon'né l'es accidents nerveux résultant de la suppression des ur^ines-f

Bâillon, von Helmont, Morgagni ont signalé des affections des reins suivies de coma, de convulsions. Bright décrit les symptômes' urémiques et après lui de nombreux travaui' ont paru sur cette-ques'ff tion. Signalons ceux de Foumier, Jaceoudi flècorchéf iT'alamon,! Traube, Frerisch, Rayer, Bartels, etc. ^ ' ' i 'ijn'Vfip, ^nfsjf; siin '.•;:( ,1

On distingue deux sortes d'urémie suivant que la marche est rapide ou lente; à la première appartiennent surtout les troubles cérébraux convulsifs ou comateux, à la seconde les troubles digestifs^ dyspnéiques. :i"i 8obBli5.ra 89Î xfirio JuoJiue .'àQiiubB

>. '• : ;,,,,; ;^. .,'., ' '•'■'^rj nïnT'Vnj'l -:0!!i!in ?^ot!'idqnn «af

Etude clinique. — J. Urém'ie AIGUË. — ^ Daws certaines atrôi)fiïe8 lentes du rein, dans certaines formes du mal de Bright, l'insuffisance' rénale S'établit progressivement, la santé ne paraît pas troublée, jusqu'au jour où la fonction rénale est supprimée par les progrès du mal ou par une maladie intercurrente, qui la suspend momentanément; alors éclatent des accidents terribles qui emportent le malade en quelques heures. C'est habituellement dans le cours d'une 'ïiéiihFité' aiguë ou chronique que les accidents Urémiques appairaisscnt.' ■.'■»iijir>

Le début de la crise peut être subit (Fournicr et G. Sée), mai-sle^ plus habituellement il surviént^quelques symptômes prôburseurs diè^ l'attaque, faisant prévoir l'imminence du danger. > . 1 > :!,!!• i- :-

Quelques jours ou quelques heures avant là jcrîsej apparaissent 'fi

une susceptibilité, une irritabilité particulières, de la perte de la mémoire, de la précipitation et de l'incohérence de la parole, de l'apathie, de la somnolence. A ces troubles intellectuels, se joint une céphalalgie gravative, continue, localisée à l'occiput ou à la région temporale ; par sa violence, elle empêche tout repos nocturne et s'accompagne de vertiges, de bourdonnements d'oreilles. On observe aussi des éblouissements, de l'amblyopie, de l'amaurose, de la cécité même due à l'œdème de la rétine; parfois des soubresauts de tendons, du tic facial, des névralgies faciales, occipitales, hémicraniennes, brachiales; des douleurs àt*thralgiques (forme articulaire de Jaccoud), mais ces dernières sont surtout l'apanage de l'urémie chronique.

Quelquefois, des troubles digestifs, dyspnée, dégoût des aliments, nausées, vomissements, etc., se montrent comme signes prodromiques et, dans quelques cas, avant la céphalalgie. On a signalé aussi comme symptômes prémonitoires de l'attaque, la dyspnée, l'anasarque, qui chez les enfants précède de deux ou trois jours les convulsions urémiques de la néphrite scarlatineuse. -'.sjfï'ft^'ii-'.u

De tous les signes avanrt-coureurs, celui qui doit surtout attirer l'attention, c'est la diminution des urinés (signe nié par Fournier, G. Sée, Lasègue), et surtout la diminution de toxicité. Si ce signe précuseur est moins saillant .dansr ljiîFémie>àig;uëf, il ne fait presque, jamais défaut dans l'urémie chronique* 1 yl' xjii' -'.uvi-K: n ^

L'urémie aiguë affecte plusieurs formesiî'Inoîrsfiâillaà&lesiiia^sérein iimnei\'/iS' '■■>[ i]l oup' JuBviuei Qsmoiu'b 80..i"i(. .'urgniJ^ib ni)

-■rM:\Ur4iiiue< i€omàteuÈS).'}?rTi- ilattexfoirlBretesbiptlusl (fréquente ichez les adultes, surtout chez les malades atteints de néphrite chronique. Dans les néphrites aiguës l'urémie revêt le plus souvent la forme convulsive.

• L'ia;ttaque est ordinairement précédée de prodromes tels que : céphalalgie, malaise, étourdissements, vomissements; puis le coma apparaît. C'est l'urémie comateuse primitive; dans d'autres cas, le coma ni'estque l'aboutissant dqs autres formes ; convulsive, dyspnéique, gastro-intestinale. ;-.)i>; k\ lirp , ;)Jii'iiHj :•.»•);> in. < ytijjt>lj,;ai l'iiu -nsq ijo intri. L'intelligence s'eng®!updit^lè!m!âlade•^é&s€:ni'd« lla'toi*peiiPfdh toim-b^^^ dansile -coma; lil-nei voit- plusiii n'entend plus,- ilai perte.' i de i connaissance est complète. La face est pâle, les yeux fermés, la respiration est accélérée ou. ralentie, sifllante, quelquefois elle revêt le type de Gheyne'-StQkdS: La. résolution ;est. complète, i généirale; la sensibilité est diminuée ou abolie; les réflexes sont à peine ébauchés, les cornées ne réagissent plus ou très faiblement; la température est

o88 MALADIES DE l'aPPAREIL URINAIRE

abaissée, le pouls est presque normal comme fréquence ; la paralysi fait défaut (Addison, Bright) et Lasègue fait de son absence le sigrte distinctif avec l'apoplexie cérébrale. Toutefois, on voit s'établir la paralysie des sphincters avec issue d'urine, de matière fécale. Les ye ux ne réagissent plus que difficilement à la lumière et la pupille, normale au début de l'attaque, devient ensuite plus étroite, puneti^ forme, myosis signalé par Bouchard, Addison. liipiiioj

Nous avons noté l'absence de paralysie, mais cependant Raymond décrit une forme apoplectique de coma brusque, se terminant par la mort en quelques heures ou quelques jours. Dans cette forme, il se produit parfois des rémissions passagères, mais l'hémiplégie subsiste jusqu'à la mort. Tenneson signale aussi des troubles sensitifs, l'épilepsie jacksonienne, la déviation conjuguée des yeux. Ces phénomènes s'accompagnent d'élévation de température, 40°, 41°; ils ne sont pas les conséquences de l'attaque urémique, mais résultent d'un œdème cérébral diffus ou localisé (Traube, Talamon, Lecorché, Leichtenstern). Ils sont donc d'ordre mécanique.

Le coma peut durer quelques heures, quelques jours; les phénomènes s'accentuent et la mort survient. D'autres fois, il y a des signes d'amélioration, mais le malade reste dans la stupeur, la céphalalgie persiste, puis une nouvelle attaque survient, les symptômes s'aggravent et la mort vient clore la scène.

Souvent, des phénomènes convulsifs s'entremêlent au coma, d'autres fois, il peut exister un délire calme.

La mort n'est point la terminaison nécessaire de tout accès de coma urémique; on a observé des guérisons, la diminution progressive des symptômes; le malade recouvre l'intelligence, le danger est conjuré jusqu'à une crise nouvelle. •

2° Urémie convulsive. — La forme convulsive est la plus fréquente des formes de l'urémie aiguë. Elle survient à la suite de néphrite aiguë, scarlatineuse, puerpérale, elle frappe alors surtout les enfants et les femmes et est due probablement à l'impressionnabilité nerveuse plus grande chez ces sujets. On la rencontre aussi chez les adultes dans les néphrites chroniques, elle est alors souvent précédée de quelques prodromes; dans la néphrite aiguë elle apparaît brusquement'.' -'i'I^'i '< ,.*i' '('•'- viniti^ûloim uft ,.) ;iliJ*,iui

Comme l'éclam'psïe; èîlè se'côiïipbëe'dé cdrïVûlsions toniqilès;'sù4vies de convulsions cloniques, et se termine par une période de torpeur. Les convulsions peuvent être générales, limitées à un côté du corps ou partielles.

URÉMIE o89

Les convulsions généralisées ressemblent à l'attaque d'épilepsie (forme épileptique de ,Jaccoud). 11 y a perte brusque de connaissance avec chute, quelquefois cri initial et morsure de la langue, mais plus rarement que dans l'éclampsie puerpérale et dans l'épilepsie. On observe aussi parfois la flexion forcée du pouce dans la main. Les convulsions cloniques désordonnées font suite à la phase tonique, puis le malade tombe dans un état d'hébétude qui n'est pas encore le véritable coma.

Il existe deux autres formes de convulsions : la forme convulsive (Jaccoud) caractérisée par des convulsions partielles cloniques d'emblée, consistant en soubresauts musculaires alternant d'un membre à l'autre; la forme tétanique de Jaccoud apparaissant d'emblée : ce sont des contractions limitées soit aux fléchisseurs des avant-bras, soit aux muscles cervico-dorsaux. Ces formes sont parfois accompagnées de symptômes délirants.

Les attaques convulsives se reproduisent à des intervalles variables ; elles sont plus ou moins longues. A la suite de la crise, le malade peut reprendre sa connaissance complète, mais le plus souvent il reste dans un état d'hébétude dont il est difficile de le tirer, il ne répond pas aux questions qu'on lui pose, ses pupilles sont dilatées, la céphalalgie persiste, la sensibilité est abolie, cependant on peut par des excitations très vives provoquer quelques mouvements réflexes ; le pouls est accéléré. Si la mort doit arriver dans les premières attaques, on n'observe pas l'élévation de température qui survient si la vie se prolonge quelques jours. La respiration est fréquente, quelquefois sifflante.

La mort est rarement la conséquence de la première attaque, le plus souvent elle arrive après un certain nombre plus ou moins éloignées et leur rapprochement est un signe pronostique grave. Le coma ou mieux l'état d'hébétude diminue si d'autres accès ne doivent pas se produire, la guérison est alors la terminaison de cette crise. Si d'autres, attaques surviennent, l'état du malade empire après chacune, le coma s'établit, il devient de plus en plus profond et la mort en est la conséquence.

La guérison est parfois annoncée par l'abondance de la sécrétion urinaire, la réapparition de l'anasarque (scarlatine^. Le malade se rétablit peu à peu, son intelligence revient, il reprend conscience de ce qui se passe autour de lui. Cette guérison peut être durable dans les cas de néphrites aiguës; dans la néphrite chronique, il n'en est plus de même, le danger est écarté, mais de nouvelles attaques sont à redouter.

?)90 MALADIES DE l'aPPAREIL URINAIRE

3° Urémie à forme délirante. — Le délire urémique est rare chez l'enfant; chez l'adulte au contraire il dévient l6 symptôme dominant de l'urémie cérébrale. Ce type est ordinairement combiné aiix autres forriies. Souvent il passe pour ainsi dire inaperçu, il est doux, t'raii- '< quille; les malades sont dans la torpéùt et prononcent 'seulement des paroles incohérentes; Mais dans d'autres cas il est bruyant, frétiétique, et revêt les différentes formes de l'aliénation mentale, fliànië' aiguë, lypémanie, délire de persécution, rarement délire erotique où religieux. Les petits accidents du brîghtisme sont fréquemment les symptômes prémonitoires de ce délire, de cette folie brightique (Dieulafoy) ; on a cependant noté son apparition subite chez les vieillards.

L'excitation maniaque est la forme la plus habituelle du délire urémique; on l'observe de préférence dans la néphrite chronique, elle fait suite aux convulsions, au coma, d'autres fois coexiste avec elles. La durée est variable, elle peut persister ïoni^teiiips et mléme guérir complètement. Marcus l'a noté aussi à la'suité'd'un accëk coh- '' vulsif dans le cours de la scarlatine. Parfois, il n'y a que des hallucinations de la vue, de l'ouïe, avec incohérence de la parole, rappelant en tous points le delirium tremens (Brault). La nature de ce délire urémique a été le sujet de nombreuses discussions; Brault, Lasègue incriminent l'éthylisme, Dièulâfèy le poison urémiqtièf, f ërê''rètat psychique antérieur, ■'-'■ë^'-' '' '-'•'•'^' '^^^'''

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4° '■ Urérniê dy&pnéiqus . — Parfois l'urémie aigiië ' se 'itiârtife'stb par une dyspnée intense allant jusqu'à l'orthopnée. C'eèt quelquefois le symptôme initial de l'attaque d'urémie, mais souvent la dyspnée est ' combinée aux autres formes:' Le' débiit est subit," le malade préséhle tous les symptômes de l'asphyxie rapide : l'es yeux sont saillants, la face marbrée, vultueuse, la respiration s'accélère de plus en plus, le murmure vésiculaire s'affaiblit, le pouls devient petit, très fréquent, la mort ne tarde pas à arriver.

Tel-est'le ^^tableau de l'attaque d'urémie dysphéiquc foudroyante. Mais à côté d'elle se trouvent d'autres types'; la dyspnée né produit pas habituellement ' ces accidents mortels et persiste peiidant'uri certain temps, des jéiït-s; des semaines, avec des exacerbations et des rémissions plus ou moirls longues. Elle revêt deux formes : l'asthme urémiqne, la respiration de Ghéyne-Stok'es,' qui appartient plutôt a l'urémie lente. ' ^'-»'iyi<< a^-iJoB'b .■

Dans l'asthme urémique, les accès sont souvent nocturnes' 'et rappellent ceux de l'asthme ordinairey les malades sont obligés de

quitter leur lit, le visage est pâle, les lèvres décolorées, le cœur bat avec violence. Ils éprouvent une compression thoracique intense et le repos dans le décubitus horizontal est intolérable. Ces crises peuvent durer plusieurs heures avec des rémissions pendant lesquelles la respiration se rétablit peu à peu.

A l'auscultation, on perçoit une respiration sifflante, prolongée, mais sans râles, tout au moins au premier accès ; s'ils se reproduisent on entend des râles humides, abondants et fins, signes d'œdème pulmonaire. Les accès violents sont parfois suivis d'une expectoration spumeuse mélangée de crachats sanguinolents. Au début, cette dyspnée parait donc d'origine purement nerveuse, à la fin, par suite des accès répétés, l'infiltration œdémateuse vient envahir le poumon et explique la présence des râles. On admet que la dyspnée est d'origine toxique : le poison urémique, agissant sur le centre bulbomédullaire, provoque la crise dyspnéique; lorsque l'organisme se débarrasse des principes toxiques, la dyspnée disparaît. C'est le système nerveux qui paraît le premier atteint par l'intoxication urémiquetiLa pespiration de Gheynes Stokes est rare dans l'urémie aiguëi de même que la forme gastro-intestinale, aussi les décrironsnous ;avec l'urémie chronique.

Lç pronostic généraldea.ftttaques d'urémie aiguë doit être grave, mais non désespéré ; elles peuvent guérir, surtout celles qui surviennent dans le cours des néphrites aiguës; toutefois, la,. forme, comateuse paraît avoir un pronostic moins bénin. Dans le cours des néphrites aiguës, elle n'est presque jamais primitive, et si elle survient d'emblée, elle ir).diqij,e,,un, ^t<it,4|'j|p^hi§,,.^,e, tQ.r,pe,uj: d,Q.fltjQaine peitit méconnaître la g^;fiyUp',„, .oiai^'utU- .-^upcluVl ()\> IjsiJiiii ûmoicun

Dans les néphrites chroniques l'urémie comateuse indique un état grave quoiqu'on observe néanmoins quelques guérisons. En règle générale, ces accidents peuvent guérir, mais sont sujets à des rechutes et alors ils r,e|:^|,i'Ç|3.t; dans l'urénaie chpoTaique>iii:,i. ,, juaini

B. UivÉMiE cfii\Qi^^Q;ii(E^.^-7t- .QjeSjt i Tsensernble des- aocidejntbs qui surviennent à la suite de Tinsuffisançe rénale. Les causes sont multiples mais toutes tendent à un même but, obstruction progressive du rein aboutissant, à l'anurie, que jious retrouvons dans les néphrites chroniques, dans le rein goutteux. .ii,, <i;;.]r.!.i : •; -' '■' -'

Outre les symptômes nerveux signalésK.^^flSrl-'.urémie- laiiguë-, on trouve d'autres signes relevant les un? diesiéliminatians de matières excrémentitielles destinées à suppléer lafonction insuffisante du rein; les autres d'intoxications, chroniques ou prolongées. .,;-j) Jn-îil .

592 MALADIES DE'X'aPPAREIL URINAIRE

Gliniquement, on peut envisager l'urémie chronique dans deux classes d'afFections : celles portant directement sur le rein, telles que les néphrites chroniques; celles provoquant l'urémie par obstruction

mécanique des uretères,* telles que la lithiase rénale, le cancer de

'l^térus, etc. . -:■■■■■■ - .'...■;

'*' Les néphrites chroniques peuveiat^évoteer sans accidents ^iDaië le plu's h-abituèllement il -suirvient certains symptômes révélâteuafs de

'•l'insuffisance urinaire et de la non-élimînatipn >deS' matières- èxcré-

' Dûentitielles. l'i^n-!--. ■-lii'.i; -;,;uKr-,!M

Les signesj qui traduisent cet état, sont les symptômes du brightisme décrits par M. Dieulafoy : céphalalgies fréquentes plus ou moins intenses, variables comme siège; crampes dans les membres, cryesthérie, phénomène du doigt mort, prurit intense, bourdonnements d'oreilles, troubles de la vue ; ajoutons à ces signes les troubles gastro-intestinaux, vomissements, constipation, diarrhée, les phénomènes dyspnéiques nocturnes,- liesji.i!»jîQmîhites lài-.ii'épéti-

•■ tion, etc. - "■ '■'" .,.-,t... -■•.-■=^-.- -^

Si les troubles gastro-intesCinaux apparaissent dans le cours de la néphrite chronique, ils attirent d'autant plus facilement l'attention,

' que chez ces malades l'appétit et lés fonctions digestives sont longtemps conservées dans un état d'intégrité complet. Leur santé est donc gravement compromise. On se trouve alors en présence d'une des formes de l'urémie chronique, 'sbelem s-ij

F armé 'gastro-intestinale. — Au début le malade perd l'appétit, \\ a du dégoût pour les aliments, les digestions sont difficiles, la langue est sèche, les vomissements apparaissent d'abord alimentaires puis bilieux; ils sont incessants, se produisent sans efforts avant ou après les repas même le matin au réveil et sont parfois 'd'iiiiè^^î^treillfe abondance. Les malades éprouvent 'alorsiune soif vive avèô dégôill de tout aliment solide ou liquide. Les matières vomies ont parfois une forte odeur ammoniacale, due àladécompo- ' ' ' siïiûii^ ' dé l'Urée 'qu'elles' contiennent • léjï' i ia'bobida'niée ; ■ elles âpritent ' Tœsophagé et la langue qui devient roiige; sensible, sèche, lorsque là situation s'aggrave. La diarrhée peut aussi accompagner les ' Vôitiîssëméhiè^j 'nUafiS 'h'est pas''ui!i'-isynîi'p'tômei constant de cette ' forme. Si les sellés âbnt fréqueïités,'les'vbmissements' sont alors nibihs abondants, plus espacés. i!n!. ii.j- w ^tn ,,ii-./!i

Treitz distingue deux formes de diarrhée : dans l'une, diarrhée séreuse, lès évacuations sont incessantes, liquides, fétides, 'c'est une véritable hydrorrhée intestinale ; dans l'autre, diarrhée dysenté-

URÉMIE o93

rique (Merklen), le liquide fortement chargé de carbonate d'ammoniaque provoque l'irrilation de la muqueuse intestinale et des ulcérations donnant naissance à des selles sanguinolentes.

Ces phénomènes , vomissements , diarrhée , se produisent par accès et s'ils ne s'accompagnent pas de phénomènes nerveux graves ; ils ont un rôle salutaire en suppléant à l'élimination insuffisante des reins. Mais^ souvent, à ces symptômes se joignent des troubles intellectuels, demi-somnolence, torpeur, incohérence d'idées et de parole, quelquefois délire tranquille. Cet état peut s'amender, ou bien le coma s'établit à la suite d'une série de rechutes et le malade meurt subitement ou après avoir présenté deux ou trois attaques convulsives légères, qui souvent passent inaperçues. Ces phénomènes s'observent dans les néphrites chroniques, l'oblitération progressive des uretères, le cancer utérin.

Dans les formes lentes de Turémie, par suite des vomissements, de la diarrhée, les malades arrivent à un degré d'émaciation extrême ; mais parfois un œdème très prononcé masque leur maigreur et on constate en même temps la diminution des urines et même l'anurie complète. La torpeur envahit les malades qui , à cause de leur faiblesse, sont obligés de garder le lit, et si la mort n'est pas le fait des symptômes gastro-intestinaux, des troubles respiratoires viennent s'ajouter à la scène.

Forme dyspnéique. Respiration de Cheyne-Siolics. — Les malades, complètement étrangers à tout ce qui les entoure, présentent un myosis très prononcé et la respiration de Cheyne-Stokcs apparaît. C'est le. prélude de la période agonique.

Cette forme ne s'observe guère que dans la néphrite atrophique, elle n'est pas, comme la précédente, commune avec la néphrite chronique et l'urémie par compression de l'uretère. Elle précède de fort peu le coma qu'elle annonce, quoiqU;'ieUe ait été pourtant observée en dehors de lui. ., i: ,!

La respiration de Cheyne-Stokes se révèle par des mouvements respiratoires d'abord lents et réguliers, qui vont en s'accélérant, pour devenir anxieux et pénibles et repassent ensuite par des phases inverses^ se ralentissant insensiblement; il existe même un moment où la respiration est totalement suspendue. Une nouvelle série de mouvements respiratoires se produit et ^se termine de la même façon que les précédents. Ces successions de respirations bruyantes et d'apnées peuvent se montrer sans interruption jusqu'à la mort. En général, le coma accompagne les phénomènes respiratoires, on

note aussi parfois la rotation de la tête à droite ou à gauche, la déviation des globes oculaires au début de l'apnée, la contraction des pupilles pendant la pause, sa dilatation au moment de la reprise respiratoire (Merklen). Généralement, chaque reprise respiratoij^e est annoncée par un mouvement de déglutition, qui semble indiquer que ce rythme respiratoire est bien sous la dépendance d'un trouble fonctionnel bulbaire.

• En même temps que ce type de Cheyne-Stokes, on observe un abaissement de température, qui s'accentue de plus en plus à mesure que la terminaison fatale approche (Bourneville). Ce signe fait défaut , dans l'urémie convulsive, où on note parfois une élévation de température. Cette hypothermie s'observe dans les affections où la nutrition est languissante ou entravée par le fait de l'âge, de la longueur de la maladie, ou de son influence rapidement cachectisante. Mais, en règle générale, dans l'urémie tout concourt à cet abaissement thermique (Brault).

Signalons encore une forme d'urémie lente, l'urémie articulaire, la forme arthralgique de Jaccoud ; ce sont des douleurs siégeant dans les grandes articulations et que le malade ressent même quand il est dans le coma. , ,, •

Les cristallisations d'urée à la surface de la peau ne survienneptj en général, que quelques jours ou quelques heures avant la mort. Ce phénomène est en relation avec les sueurs visqueuses qui se produisent à la fin de l'affection, véritables sueurs d'urée qui laissent à leur suite un dépôt salin cristallisé sur la peau.

Telle est l'urémie chronique et les divers symptômes observés à la suite des néphrites aiguës ou chroniques ou à la suite de l'oblitération progressive des uretères. L'obstruction brusque de ces conduits présente quelques particularités cUn.i(j|aes^^.c'pt.^l'ur^riiip,gfifj anurie simple. ".*'*, \^, '"'' . ., , . • - . -. .,,., . .,;^,..p.,.p

C. UREMIE PAR ANURIE SIMPLE. — • L obstruction rcalise chez 1 homme ce qu'on observe expérimentalement chez les animaux. La suppres-sion d'urine survient habituellement par l'occlusion d'un seul uretère, alors que, depuis un temps plus ou moins long, le rein du çAté opposé a cessé de fonctionner : ou, ce qui revient au mêine,,lars-| qu'il n'existe qu'un seul rein (Merklen). Les accidents n'apparaissent pas au moment même où le calcul a obstrué l'uretère; pend.ajit ijix, certain temps les malades n'éprouvent aucun picilaise, la, S|Uppr^ss|Qn; d'urine est l'unique symptôme, il s'accompagne de cessation des envies d'uriner et n'attire pas l'attention des malades; toutefois dans

UREMIE 5y5

quelques cas on assiste au développement d'une tumeur douloureuse, occupant l'hypocondre et la fosse iliaque.

L'anurie peut durer plusieurs jours sans accidents; elle est mise sur le compte d'une rétention, mais le cathétérisme ne ramène pas d'uriné ; bn note dans cette période quelquefois des troubles digestifs et du malaise. Puis vers le quatrième jour ou le cinquième apparaissent des éructations, des nausées; la langue devient blanche, épaisse ; les malades ont de la constipation, du météorisme ; il y a de la lassitude générale, le sommeil est interrompu, quelquefois supprimé. Ces symptômes sont parfois inconstants et n'attirent pas l'attention des malades ; ils passent alors inaperçus si la guérison survient.

Si, au contraire, l'anurie persiste, vers le septième ou le huitième jour apparaissent les accidents graves, la période de tolérance cesse. Dans certaines observations, cette période a cependant une durée plus longue, surtout lorsqu'une hydronéphrose s'est développée. Alors, survient la période dite urémique, dans laquelle on observe la gêne respiratoire avec sensation de barre épigastrique et sans altération de rythme, les épistaxis répétées et même l'anasarque. Ce dernier symptôme est nié par les uns, admis par les autres ; l'œdème est variable, tantôt limité aux malléoles, tantôt généralisé et accompagné d'ascite; son apparition a lieu tantôt dans les premiers jours, tantôt dans la dernière période ; parfois l'hydropisie diminue et disparaît à la fin de la maladie.

On observe quelquefois des transpirations abondantes; mais le plus souvent elles sont modérées et se suppriment dans les derniers jours. La sialorrhée signalée par Weber est exceptionnelle. De tous les' troubles, les plus fréquents sont sans contredit les vomissements ; l'intolérance de l'estomac ne survient souvent que dans une période avancée ; ces vomissements, peu copieux d'habitude, accompagnent les phénomènes nerveux urémiques terminaux.

Cette forme possède, d'après Roberts, deux signes qui lui sont propres : le rétrécissement pupillaire et les tressaillements dans les muscles, symptômes dé l'urémie confirmée. Le malade est anéanti, la langue est sèche, noire, la soif vive et à la moindre ingestion de boisson il est pris d'éructations, de vomissements ; souvent, il est tourmënlé'^àr un lidt^iiëtcèiitinuel. L'intelligence n'est pas obscurcie, la mort survient sans convulsions ni coma (Brault). Toutefois le malade peut être dans un état de demi-somnolence, d'hébétude et présenter par irifetànts du déliré, des hallucinations; son regard est anxieux, hagalrd, il existe un i'étrécissemeht extrême des pupilles et les mem-

596 MALADIES DE l'APPAREIL URINAIRE

bres présentent de petites secousses convulsives, indice de l'atteinte du système nerveux central.

On note aussi des crampes, de l'abolition des mouvements, une sorte de paralysie. Le pouls, d'abord lent et plein, devient faible, irrégulier ; la respiration devient irréguliëré, Teiate, suspirieus©'; danë les derniers moments delà vie, il y a une sorte d'asphyxie par para»lysie des muscles respirateurs ; la température s'abaisse progressivement et la mort survient vers le dixième ou onzième jour, deux ou trois jours après l'apparition des phénomènes urémiques.

Anatomie pathologique. — '■ Les lésions trouvé&s à t'autopsie des sujets morts en pleine urémie ne sont pas des lésions propres expliquant l'ensemble des accidents.

On a trouvé l'œdème cérébral avec hydropisie ventriculaire, œdème généralisé ou localisé à certaines parties de l'encéphale; èii général, l'infiltration s'étend à toute la substance cérébrale et même aux méninges. On a noté aussi la congestion cérébrale et celle des méninges à la suite d'accès convulsifs et des ecchymoses sous-araichnoïdiennes, qui paraissent plutôt l'efTet que la cause des" èonVtilsions. ' ' '■

L'estomac est congestionné, souvent ramolli ou ulcéré. L'intestin présente, d'après Treitz, trois degrés de lésions : rhydrorrhée,çh|:;onique avec muqueuse décolorée recouverte de mucosités visqueuses adhérentes; le catarrhe chronique avec hyperhémie; rhydrorrhéeçLyec muqueuse lavée, épaissie, œdémateuse. On trouve ,^an^,, l'intestin un liquide jaunâtre ou verdâtre, de réaction alcaline, d'odeur ammoniacale, c'est la cause des ulcérations (Treitz;), Ces, iilçéj'at,io,i^s.,?ijjî- "cèdent à des esehares et siègent à la partie, inférieure dUi.gi;-o,?.,iQ|estin, quelquefois, dans la dernière portion de l'iléon. On signale aussi la perforation, la gangrène, comme terminaisons possibles de ces ulcérations; mais le rétrécissement est une complication rare. ;A'v

Les renseignements fournis par l'examen du sang ont peu éclairé la pathogénie de l'affection ; sa coloration est moins rouge (Rayer) ; il a une teinte violette (Frerichs), la densité du sérum. est diminuée (Bartels). Les recherches sur la proportion d'urée prouvent qu'elle est augmentée ; au lieu de 0,01 p. 100, on trouve parfois 0,12, 0,15. Debove, Quinquaud, Dreyfus ont même, noté 4 grammes par litre au vingtième jour d'une anurie.

Les vomissements, l'expectoration, la salive des urémiques contiennent aussi une forte proportion d'urée. : ay iiisoyil) -jduJ ob ,-.: i

Le carbonate d'ammoniaque est augmenté ^■ahs-lef-sang d'après

certains auteurs ; pour d'au 1res il manquerait. Les substances extractives sont augmentées.

PourCufîer, les globules rouges, chez les brightiques, sont moins nombreuXj plus résistants, ne se laissent plus pénétrer par l'oxygène. Leur altération dépend de la rétention dans le sang de la créatine, du carbonate d'ammoniaque. Ces mêmes altérations sont dues, pour Feltz et Ritter, aux sels depptasse. Enfin, il est un fait bien établi, que le sérum chez les urémiques a une puissance toxique remarquable (Brault).

Pathogcnie. — Plusieurs théories sont en présence; nous allons les énumérer brièvement et résumer l'article de M. Brault.

Théorie de Traube. — C'est la théorie de l'œdème cérébral, théorie mécanique ; suivant le siège de l'œdème, circonvolutions ou protubérance, on aura les convulsions ou le coma; l'association de ces deux symptômes dépend de la généralisation de l'œdème.

L'œdème peut manquer et les phénomènes urémiques apparaître; l'imprégnation des éléments nerveux par les poisons qui circulent dans le sang paraît suffire à expliquer la production de l'attaque.

Théorie de Viirémie proprement dite (Wilson). — La proportion considérable d'ùrée trouvée dans le sang a été considérée comme 'jouant un rôle dans la production des troubles nerveux. Son absence constatée dans certains cas où les troubles existaient, ou inverse- %'éilt'fe'a présence avec absence de symptômes nerveux, ont fait rejetèr-'cétté théorie et l'expérimentation est venue fournir un nouvel argument contre l'opinion de Wilson. L'urée n'agit qu'à dose massive'eh èntr'avai^t là 'ntttritîôn!(Bèuchard); à dose forte, elle est simplëméht'ùtf diuré'tiqiië'ptiissatit (Fleischer). i tnzl) ,

Théorie do Frerichs. Ammoniémie. — Pour cet auteur, l'urée ne devient dangereuse qu'en se transformant en carbonate d'ammoniaque dans le sang. Or, des recherches récentes ont prouvé qu'il est ■'à l'état normal dans le sang, de plus il n'est toxique qu'à des doses ■'tt-ès élevées (Claude: Bernard). Cependant Cuffer, par ses expériences éi ^e^ îrïjeotioaiS' de carbonate d'ammoniaque, aurait reproduit des symptômes graves et la respiration de Cheyne-Stokes. Cette théorie n'est plus admise depuis qu'on saitque l'urée s'élimine parles vomissemients et la salive et qu'elle se décompose dans les premières parties du tube digestif en présence du microccus urœ de van Thieghen ou d'autres microbes réducteurs.

598 MALADIES DE l' APPAREIL DRINAIRE

Théorie de Treitz. — Elle repose sur la résorption du carbonate d'ammoniaque. Si sa présence dans le sang a été constatée, il n'est

pas permis d'affirmer qu'il s'y trouve à dosetoxique. --

'jffi C'A ■ Lipgâ'iq

Théorie de SchoUin. Créatinémie. — C'est la rétention dans le sang de produits qui normalement doivent être éliminés par le rein. L'urémie ne dépend pas d'une simple intoxicatioii pay les j pro^uit^ non éliminés; il s'y joint des modifications intimes des tissus qui l'accompagnent ou la précèdent. On ne peut reprocher à cette théorie que de ne pas indiquer le point de départ de l'arrêt des échanges, l'insuffisance rénale (Brault). --.a-.ii:q

Théorie de Feltz et Ritter. — Elle repose sur la toxicité 'des urines. Les expériences de ces auteurs leur ont permis de conclure que, parmi les matières extractives éliminées par les urines, lès sels de potasse sont les seuls toxiques. Ces sels agissent en diminuant le pouvoir d'absorption de l'oxygène, vraisemblablement en se fixant sur les éléments ànatomiques, dans lesquels . ils empêcheat"les échanges indispensables à leur fonctionnement.

Théorie de Bouchard ou des ijoisons multiples. — Il admet un empoisonnement complexe dont les éléments principaux se trouvent non seulement dans la desassimilation incessante <! es éléments ànatomiques, mais dans l'alimentation, les putréfactions intestinales, la sécrétion biliaire. Dans nos organes et nos tissus, sont incessamment formés des poisons, qui dôiivent être éliminés par les différents émonetoires et surtout les urines; si cette élimination est suspendue, l'urémie se produit (Brault).

Les expériences de Bouchard sur la toxicité urinaire viennent à l'appui de sa théorie. Il a pu isoler deux catégories de poisons, les uns provoquant le coma, le sommeil; les autres, les phénomènes convulsifs. Les expériences faites avec l'urine des urémiques ont permis de constater que le pouvoir toxique avait disparu et chez les brightiques la diminution de la toxicité urinaire a été aussi vérifiée.

A l'action des substances toxiques signalées par Bouchard et dont deux sont bien définies, l'urée, les sels de potasse, se joint l'influence perturbatrice des substances excrémentitielles dont la stagnation dans les cellules annihile les échanges moléculaires. Il est donc difficile de savoir la part exacte des poisons dans la production des phénomènes et celle de la suppression des fonctions organiques (Brault).

Les modalités cliniques de l'urémie sont donc faciles à comprendre si l'on admet cette théorie; elles varieront suivant la dose du poison,

suivant la rapidité avec laquelle il est introduit dans l'organisme. La période de tolérance sera plus ou moins longue suivant l'état de santé antérieur, suivant la perméabilité des reins. Les symptômes sont presque toujours les mêmes dans les différentes formes ; une exception doit être faite pour les convulsions qui relèvent peut-être d'idiosyncrasies particulières dues à l'âge, au sexe, au tempérament du malade. L'intervention d^lië- substance convûlBivànté faisant partie du groupe des poisons uririàires n'est pas encore nettement établie et une lésion matérielle des centres nerveux, l'œdème cérébral, n'est pas nécessaire à la production de ces phénomènes nerveux qui paraissent bien une manifestation de l'empoisonnement urémique (Brault).

Diagnostic. — Lé diagnostic de l'urémie présente parfois certaines difficultés, il faudra surtout se baser sur les commémoratifs, l'état de la température généralement abaissée, l'absence de fièvre, la présence du carbonate d'ammoniaque dans les vomissements, la diminution de toxicité des urines, l'anurie, etc.

Si la fièvre accompagne l'attaque urémique, on pourrait la confondre avec la méningite, l'encéphalopathie des fièvres graves, les états fébriles avec symptômes cérébraux ; mais toutes ces affections présentent des symptômes propres qu'on ne retrouve pas dans 4'urémie. ■ - j -■ ,

Le coma urémique devraêtre différencié, du ;Conia diabétique, de celui de l'hémorragie cérébrale et en général de tous les comas. Il présente quelques signes distinctifs, il ne s'accompagne pas de paralysie, les antécédents du malade permettent de retrouver la cause, néphrite aiguë ou chronique, anurie par obstruction brusque de l'uretère ou sa compression par une tumeur.

Les convulsions n'affectent pas la même -marche que, dans l'hystérie, l'épilepsie, le tétanos, l'éclampsie helminthique et les convulsions de la dentition chez les enfants.

Le diagnostic pour être complet devra révéler la cause de l'urémie : rétention d'urine par calcul obstruant l'uretère, compression de l'uretère par une tumeur, uji.ftaacer de l'utérus, néphrite aiguë ou ■ chronique, mal de Brigth.ifi'ifn''n.')ï"> >■

Le traitement , de; l'urémie sera indiqué à propos des néphrites chroniq.ues.

. :i.'»a) 29aj.. L. BoNVALOT, de Pavis.

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Elle ne doit pas être considérée comme le premier degré de la néphrite, mais comme une dilatation vasculaire généralisée à -tout i l'organe et dont la durée est essentiellement transitoire; ""^^^ i.aoaiôi&ï

La canlharidine et les essences, copahu, cubèbe, santâî,'téFéî)èhi thinë,eïi traversant le rein, produisent un état 'de congestion paÈsi-' '' gager et se traduisent par liné dôul'eUr'i^éilale éybiétrî-qûe^r'avativè. D'autres substances toxiques, ressencê''dè in'6utàt^dè,' l'azô^^^ '^^''' potasse, jouissent de la même propriété:"''^' '" '^^ uJ ;i/j!-^t j;,.i:- j;;u

Les maladies générales produisent t^àreméht''î:^è^t''\;Ongësl!if''ati''^ rein, si on en excepté la malari'a dans ses paroxysmes aigus, aîi moment des accès pernicieux. La goutte, le diabète s'accompagnent aussi paffoi^ de poussées corigéstives rénales. ' «-in^iq^^^i «yi^ JuJolq

M. Robin décrit une congestion aiguë priirlitwè'slî' produisant' ' sous l'influence du refi'oidissement, agissant sur ' le tégument externe. '"''' J"^>^'-'^-''i4^i";^ *^^ ^-^^"^s ^^ ■•'

En résumé, de toutes les causes, les plùs'elfiiébLcek dbÊHé^lTL'^lDrirfdii'd- '' lion des congestions passagères du rein sont les intoxications, soit médicamenteuses, soit dyscrasiques. Les infections donnent le plus souvent lieu à des manifestations complexes et plus durables (Braul t) . * J i> < /i " i i ii ; ) :-l J i / '-i if /, 0 1 i'ri :.l .j VIO :)

La terminaison étant rarement^ funeste,, on doit avoir recours à l'expérimentation pour se rendre compte des lésions produites. Le rein est turgide, lisse, augmenté de volume, rouge vif ou rouge vineux. La séparation entre les' deux' siïbs tances réclame uii exatïi'èn attentif.' ' '' '-'' -''''' 'i'*'» ^ "H '^■'' -'"'^r''-- -^J" ■^"^' .uiun.:,

Sous l'influence de troubles réflexes, le rein peut augmenter de volume, cette action réflexe explique la congestion rénale à la suite de brûlures, de refroidissement. Les troubles vasculaires produits par les décharges nerveuses violentes peuvent aller jusqu'à la rupture des vaisseaux, provoquer des hémorragies, c'est ce qu'on observe dans la décollation, les attaques subintrantes d'épilepsie jacksonienne (Brault). On trouve alors l'organe congestionné avec des épanchements hémorragiques' dahs la-câpsule de Bowmann qui est distendue et dans la partie adjacente des tubes contournés,

Cette congestion aiguë est rarement assez intense pour amener la terminaison fatale. Les congestions toxiques ou médicamenteuses présentent des troubles de courte durée, subordonnés à l'emploi des substances productrices et qui disparaissent sitôt qu'on en cesse l'emploi. Dans les infections les symptômes de la congestion rénale se trouvent perdus au milieu de ceux des afl'eclions causales. Dans les congestions résultant de troubles dynamiques du système nerveux, les deux principaux symptômes relevés sont l'albuminurie, la présence du sang dans l'urine. Ils sont sans gravité et la mort est rarement leur résultat, i i . r . * m

Divers auteurs admettent une congestion primitive indépendante d'un trouble antérieur du rein. Les malades sont pris brusquement , de fièvre, de symptômes généraux graves, qui font penser à une fièyre typhoïde, à. un, em]Darras gastrique fébrile. .,

Cet état relève-t-il de la congestion rénale ou d'une maladie infectieuse dont la congestion serait la manifestation? Beaucoup de cHt ' niciens, contrairement à M.Robin, inclinent vers cette seconde hypothèse et pensent que les cas cités comme congestion rénale sont plutôt des néphrites infectieuses légères. Les urines ont révélé la préjSençe de miçrocoques, de cylindres hyalins renfermant desbafi.téçj,^.Sj5 y§t^t'de prostration de la convalescence,, la lenteur du retour à la santé se rapprochent de ce qu'on observe dans les infectipns. légçres, la, grippe, l'amygdalite. , -

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REik' 't'ARC'f'A'QtJÈ" '

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oiMi" intifov ef) olrfMrn;:

Rayer, regar(J,^i|, ]es ,aff'ections du rein dans les maladies du ccEur, jcomme une des origines les plus fréquentes du mal de Bright/ >

Traube, en établissant l'hypertrophie cardiaque dans la néphrite atrophique, a fait justice de cette opinion définitivement abandonnée; mais il considérait le rein cardiaque comme une dégénév rçspepce.i;e.na^^,lfjqi^;j g^|) j.5.gyj{>yj5, ggQJQy ^ijji p,,. ^ ,,,,.jj

Dans le rein cardiaque, les lésions à l'entrave de la circulation dominent par l'efFet de la stase prolongée et produisent des altérations qui rappellent celles du foie muscade. Aussi, les rencontre-t-on dans, les maladies de cœur non compensées gênant la déplétion du ventricule gauche , diminuant la tension du système aortique ; dans celle où l'asystolie se produit lentement par crises répétées, le rétrécissement, l'insuffisance mitrale, les maladies du myocarde, du péricarde. Les affections pulmonaires, qui retentissent sur le coeur droit, augmentant la tension veineuse et empêchant l'afflux du sang dans le ventricule droit, emphysème, pleurésie, phtisie fibreuse, peuvent aussi provoquer des lésions, mais elles sont moins avancées que celles du cœur gauche. tricSo-jn

Les obstacles à la circulation de la veine cave, sa compression p^r une tumeur de l'abdomen, un anévrisme de l'aorte abdominale, la grossesse, lorsqu'ils siègent au-dessus des veines rénales sont aussi des causes possi):)les.,(^p.,cqpg^^,tipnjrémk ,,,^ i'^oio-i >^riotr

Anatojuie pathologique. — Au début de la période asystoliqué des maladies du cœur, les reins sont hyperhémiés, augnientés de vpiume. Leur surface est lisse, rouge, et on observeiJ(çs étoiles de Verheyen remplies de sang. Sur une surface de section, parallèle à l'axe des pyramides, on observe que ces .dernières ont une teinte plus foncée que la substance cortiçalej,, p^^japparaissent de petits points rouges correspondant aux glomérules de Malpighi dilatés. On trouve aussi des bandes fines longitudinales rouges, ce sont des tubes remplis de sang.. Les capillaires.,,p|;..jie^ y£ii sse9.wx, ; drpits s.ç^p^t souvent dilatés ; mais les papilles conservent une teinte pâle.

Dans les phases ultérieures, le rein diminue de volume, pi'en(| de l^ consistance, deviqnt, plus di^r ^,la,,?e,ç|tion par spite (;le . népfpj^mations du tissu conjonctif (induration cyanotique de Kelsch). La décortication ne présente aucune difficulté , l'organe a conservé son volume normal, mjaisgon poids paraît augmenté. On trpuv^, parfois, au niveau de sa surface des dépressions linéaires au niveau desquelles la capsule est plus adhérente, elles correspondent à des points dans lesquels se sont formés des infarctus. ù^uyy:» £ oo I

Au microscope, on constate que les tubes contournés se présentent avec une plus gra.nde netteté; leiir paroi est épaigsie et

contient du tissu conjonct'îf, sbh''dÔtib'lë"é6ntour est plus accusé. Les capillaires de la substance corticale ainsi que les glomérules sont dilatés; les veines sous-capsulaires offrent des altérations identiques. La dilatation des veines droites et des capillaires des pyra^ mides est parfois telle qu'elle masque les tubes collecteurs. On trouve aussi de petites hémorragies interstitielles dues soit à laruptif^(é^'d(é^'tîûlié^^^''é^iff'^à'fe''transs^dài;îôrï''dif^

Le tissu cbti^onctîî est plus dévïîloppié aiitÔiii^'(îéy'veiné's'Sbuà'Càp- Bulaires et la capsule elle-même est épaissie, reliée aux réseaux veineux de la partie la plus rapprochée du labyrinthe par des expansions fibreuses assez denses. Dans les pyramides le tissu fibreux forme des gaines autour des tubes et des vaisseaux. Dans les glomérules, on trouve des lésions analogues au niveau de certaines anses du bouquet glomérulaire. Dans ces plaques de tissu conjonctif néoformé, on trouve parfois des cellules de tissu muqueux à prolongements caractéristiques.

Quelques artérioles sont atteintes d'endartérite légère, et des glomérules sont envoie de transformation fibreuse. Ce sont des altérations isolées et rares qui ne peuvent être rapportées au processus producteur des lésions du rein cardiaque (Brault).

Les tubuli contorti ne présentent que de légères altérations de leur épithélium, l'aspect strié du bord libre des cellules n'est pas constant; toutefois, on note fréquemment des granulations graisseuses dans les cellules entre le noyau et la paroi, mais elles n'entraînent pas leur mort. L'épithélium est souvent abrasé à sa surface, les cellules sont diminuées de hauteur. Ces lésions, paraissant secondaires à une nutrition insuffisante et viciée, sont dues au sang incomplètement oxygéné, et sont analogues au troublé nutritif résultant de la ligature de l'artère rénale (Brault).

" èj^^tôiîfë^;'!-!! îilinïcïiiéïrikrit, le rein cRr(ïià(liie'^ë'ïrâd1iï^ ^ièti^^des modifications dans la quantité, la coloration, la densité, la composition de l'urine. ^""■■'■.•- ■!"' r'.^r'r; ;■; m; •j;s,;i .i^-i; ,m/ -;L. "■;;;:

Chez les malades 'attëmt^''dié lè'sîBii^^Vàl^îàîi^ès'iibn''^^^^ îe^ urinés sont abondantes, très' colOt•éés,ti:'bublég^' L'examen de ces lirihés ne révèle pas toujours la présence de l'albumine et si elle 'existe, sa quantité est très variable, 25,40 centigrammes, parfois 1 ou 2 grammes par litre. ' ^oniioï imrr

Arrivée à ce degré, l'affection présente des lésions hépatiques; le malade se plaint de pesanteur dans l'hypocondre droit, le foie est

604 MALADIES DE l'aPPAREIL URINAIRE

augmenté de volume, depa^éid leâ'Wu'^sës^ôtè's de plusiètfï'¥'ti:'SÉ^fei'fe

Turine par l'acîde' 'nitrique ' dè(^elë ' utie Tofté' proportion d'iirôbîlîrië, indice de ralentissement de la fonction hépatique; l'iotère vrai peut même succéder a cep ictère urobilique. ? „ ,,

Si les phénomènes s aggravent, les urines diminuent, leur aensrte "est très augmentée par l'abondance des sels, l'acide urique existe en forte proportion et par le refroidissement il se dépose une grande quantité d'urates. L'oligurie peut même atteindre un degré si prononcé, que les malades rendent seulement quelques gouttes d'urine.

Cette oligurie n'est pas le résultat dé lésions rénales proribhfféés, mais bien défait de l'asthénie cardiaque! L'augmenlatiori de pression au niveau du glomérule favorise la transsudation aqueuse et s'oppose à l'issue de l'albumine. Dans le rein cardiaque, il y a diminution de pression dans le glomérule et augtnentation dans la pyramide^ par suite de la diminution de pression gïomérulaire, du ralentissement du cours de l'urine, l'albumine ne peut transsuder. Cette diminution de pressidh artérielle explique donc l'oligurie, c'est elle qu'il faut incriminer et non l'augmentation de pression dans le système veineux. La sécrétion urinaire s'arrête non parce que le rein est atteint de lésions irrémédiables, mais parce que la contraction cardiaque est affaiblie. La caféine, la digitale en relevant l'énergie cardiaque, amènent l'augmentation des urines, le retrait du foie, la disparition de tous les symptômes (Brault).

Pronostic. — Les accidents urémiques ne sont pas à redouter dans le rein cardiaque, l'état du cœur doit seul être la base du pronostic. S'il réagit aux médicaments destinés à relever son énergie, l'existence n'est nullement compromise. On ne saurait donc trop conseiller de surveiller attentivement le taux des urines dans le cours des affections cardiaques. Si la quantité reste minime malgré une médication active, la terminaison fatale est à redouter et souvent dans un bref délai.

Diagnostic. — Il n'offre pas en général de grandes difficultés, l'aspect des urines est suffisamment caractéristique, l'auscultation révèle une lésion cardiaque, une lésion d'orifice ou une arythmie indiquant une altération organique du muscle cardiaque. Si l'auscultation reste négative et que l'albumine soit en forte proportion, on pourrait soupçonner une néphrite. Dans la néphrite, le bruit de galop s'accompagne d'hypertrophie, de plus la quantité d'albumine est toujours

CON.GESTIQN RÉf^ALE 605

plus considérable. On ne devra pas oublier non plus que la congestion rénale peut être la conséquence d'une lésion pulmonaire et ne pas toujours chercher son point de départ dans le cœur erauche.

i'Bq ïivr-f (Yiàiml :&u]nh\qQii iioïJMOo'i .^l sh ifirauf'pryjiiv^lm oh 'l'-tihuï TFaitcment. — La congestion rénale n'a pas de tnérapeutique

propre; c'est contre l'affection causale qu'il faudra diriger la médication. On aura à moins de contre-indication recours à la digitale ou a son défaut à la caféine, au strophantus, à la convallamarine. Dans le cas d'œdème généralisé, quand l'équilibre entre les deux circulations est rompu, on pourra retirer grand avantage de la saignée pratiquée largement ou répétée plusieurs jours de suite (Brault).

Le régime lacté ne trouvera ici son utilité que lorsque l'énergie cardiaque sera suffisante, ce qu'indique la courbe des urines (Brault). Une demi-diète doit être de règle, une alimentation abondante au moment de la période d'oligurie augmenterait la quantité des matières^exçi'émentitielles, forceraient le rein à un surcroît de tr'a-

..ui-ibnïiîîLb âJJûJ .'labiJv^ôiijaiJ Jiiyq ou- yaïUijJuUW ,'^iivus'i Qli a'î.' .■ 1d;;1 [i';/p ■}lï.j iij'o ..v>i'iiiûlk:'l f.no'.} :ajli.wBoN^Lô5r, de PavisA

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TilMiiiiq^'» '- ft INFARCTUS DU REIN , -.^

Les infarctus du rein, quoiqu'ils n'apparaissent pas nécessairement dans les affections orifîcielles du cœur ou les altérations des gros vaisseaux, se rencontrent fréquemment dans ces alTections; aussi doivent-ils être étudiés avec le rein cardiaque. ai c:.<J

Anatomie pathologique. — Déjà signalés par Rayer, qui les décrivait sous le nom de néphrite rhumatismale, ils se présentent sous forme de petites masses blanc grisâtre, de dimensions variables. Leur aspect diffère suivant la période où on les examine ; parfois ils sont entourés d'une zone hyperhémique et leur centre est grisâtre, c'est l'infarctus hémorragique, qui n'est pas le plus fréquent ; d'autres fois, ils peuvent être blancs dès le début.

Dans les infarctus récents on peut constater celte zone congestive qui disparaît progressivement. Au début, ils ont une consistance ferme et élastique et, lorsqu'ils sont situés sous la capsule, ils sont lisses, de niveau avec la substance rénale. Ils se dépriment ensuite par le fait de la résorption, la capsule les suit dans leur mouvement de retrait; aussi les reins présentent-ils des dépressions, des fissures plus ou moins profondes pénétrant dans la substance corticale et pouvant atteindre la partie moyenne des pyramides.

L'infarctus rénal occupe de préférence la substance corticale et correspond aux divisions supérieures ou moyennes des artères rénales. Il affecte la forme d'un coin à base périphérique répondant à la capsule rénale et à sommet s'enfonçant^îl-us ou- moins loin dans 4e parenchyme rénal. , , - - ■•

Dans son évolution il présente trois périodes. D'abord sous forme de cône ou de plaque plus ou moins étendue, il fait une saillie plus ou moins considérable, violacée, ccchymotique, formée de tissu induré

INFARCTUS DU REIN 607

avec des taches de coloration plus foncée. Dans la seconde période, il prend une coloration jaunâtre qui débute à son centre et gagne la périphérie, sa base se déprime à la circonférence sous forme d'un polygone irrégulier, limité par une ligne rouge foncé. Le microscope révèle l'œdème du tissu rénal, les capillaires sont remplis de sang en régression et de granulations provenant de la destruction des globules sanguins ou de la dégénérescence granulo-graisseuse des épithéliums et des caillots vasculaires. Dans la dernière période, les éléments sont éliminés par le torrent circulatoire ou même les tubes du rein; au niveau de la perte de substance, il ne reste plus que des vaisseaux dégénérés, des glomérules réduits à leur enveloppe, des canalicules atrophiés privés d'épithélium et, enfin, comme terme ultime du tissu fibreux (Gornil et Brault).

La terminaison par suppuration est rare et ne se rencontre qu'à la suite d'embolies septiques, à la suite d'endocardite, d'aortite infectieuse; la gangrène ne s'observe qu'à titre exceptionnel.

Les infarctus du rein sont assez fréquents, probablement par suite du manque d'anastomose entre les artères rénales. La conséquence de l'embolie rénale est l'anémie passagère du tissu irrigué par l'artériole avec fluxion rétrograde du sang des capillaires veineux. Les globules épanchés, la portion du rein atteinte, subissent la dégénérescence granulo-graisseuse et sont résorbés (Laveran et Teissier). Ces infarctus peuvent occuper la presque totàKté des deux reins.

Symptômes. ■ — Souvent, rien ne révèle l'infarctus, cependant parfois des malades ont ressenti une douleur vive dans la région lombaire, d'un seul côté ou des deux côtés, douleur ne s'accompagnant d'aucune irradiation.

L'urine est peu modifiée comme quantité; pourtant, elle apparaît parfois légèrement teintée de sang; ou bien il se produit une véritable hématurie. On trouve de l'albumine qui disparaît peu à peu, souvent en même temps que la douleur; l'urée n'a pas subi de modifications.

Le plus souvent rien n'est venu frapper l'attention du malade; la lésion a évolué d'une façon inaperçue, tout au moins si l'on en juge par le grand nombre d'infarctus guéris et dont on trouve les traces dans les autopsies. -:.•■ ki; i,v^ -mi -

L'infarctus rénal est sans gravité, sauf dans les cas où il se tei*mine par suppuration et dans lesquels on trouve alors les symptômes de la néphrite suppurative. Le plus habituellement, on note la guérison et dans les cas où la mort a eu lieu, on a pu constater des embolies dans d'autres organes, le cerveau en particulier. L'affection

(508 MALADIES DE l'aLPAREIL URINAIRE

rénale ne paraît pas avoir été la cause de la terminaison fatale, la maladie qui a été le point de départ de l'embolie doit être incriminée.

Diagnostic. — Il présente de réelles difficultés. En présence d'une hématurie survenant chez un cardiaque, on pourra soupçonner un infarctus. Les autres symptômes sont tellement fugaces et manquent si souvent, qu'ils ne peuvent servir d'indices.

Traitement. — Le traitement de l'infarctus devra donc surtout être dirigé contre l'affection causale, le plus souvent une affection cardiaque. La douleur pourra être calmée lo'Fsqu'elle est intense, par les moyens habituels : opium, injections de morphine.