HISTOIRE PATHOGÉNIQUE

On peut dire que l'histoire des néphrites est récente. Les écrits des anciens médecins grecs, romains et arabes montrent bien que l'existence d'un rapport entre les altérations rénales, les altérations de la sécrétion urinaire et certaines hydropisies leur était connue, mais ils démontrent aussi leur ignorance complète "de la pathogénie des maladies rénales et des néphrites en particulier. D'autre part, leurs notions sur la composition de l'urine étaient rudimentaires, empiriques et souvent erronées. Il nous faut arriver à Cotugno et à Gruikshank pour que ce chapitre si important de la pathologie fasse vraiment un pas en avant. L'immortel italien démontrait que l'urine de certains hydropiques contenait de l'albumine et Gruikshank, en se basant sur la possibilité ou la non-possibilité de coaguler les urines des hydropiques, divisait en deux groupes les hydropisies. Cette importante distinction fut conservée jus-, qu'en 18:27, époque à laquelle Richard Bright publia son classique, ouvrage et établit la base de la pathologie rénale. Les points les plus remarquables de ce travail peuvent se résumer ainsi : 1° l'hydropisie peut provenir de lésions spéciales du rein; 2° quand l'hydropisie a ces lésions pour cause, l'urine est albumineuse; elle ne l'est pas, au contraire, dans les hydropisies dues à des maladies de cœur, de foie, ou à l'inflammation des membranes séreuses. Bright établissait ainsi une relation étroite entre l'anasarque, l'albuminurie et les lésions rénales, et il décrivit trois formes d'une maladie nouvelle qui, en hommage de sa découverte, porte son nom. Mais les conditions dans lesquelles se trouvaient les sciences bio-

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logiques de l'époque ne permirent pas à Bright de découvrir les rapports vrais existant entre ces trois facteurs et encore moins de mettre en lumière révolution anatomique du processus rénal.

De nombreux ouvrages suivirent celui de Bright et, partant de points de vue plus ou moins différents, continuèrent l'œuvre du grand médecin anglais. D'un côté, une légion d'anatomo-pathologistes, Virchow, Bartels, Willes, Johnson et d'autres encore, se proposèrent d'établir si les diverses formes de la néphrite brightique constituaient vraiment trois entités pathologiques distinctes ou si au contraire ce n'étaient que les phases d'un même processus morbide; d'autre part, certains cliniciens en étudiaient plus minutieusement la phénoménologie; d'autres enfin, se consacraient à rechercher la cause des albuminuries qui se présentent comme symptôme partiel de divers états pathologiques afin d'en découvrir le mécanisme primitif (Bartels, Riedel, Lancereaux, Frerichs, Semmola, etc., etc.). Au même moment de nombreux auteurs s'attachaient, par de savantes recherches chimico-cliniques, à différencier les albumines des urines et à déterminer les conditions dans lesquelles elles apparaissent dans l'urine (Rosenstein, Stokvis, Vogel, Bence, Jones, etc.). Enfin, comme complément de toutes ces recherches, de nombreux pathologistes essayèrent de démontrer expérimentalement les conditions pathogènes de l'albuminurie, espérant ainsi se former une idée plus exacte de son mécanisme de production spontanée. Nous en tenant aux limites qui nous sont imposées par la nature de cet ouvrage, nous examinerons les résultats auxquels ces auteurs sont parvenus et nous compléterons ensuite cette première partie du travail en -exposant la doctrine pathologique, anatomique et clinique que l'on doit accepter aujourd'hui en se basant sur les recherches des auteurs et sur mes propres recherches sur l'albuminurie en général, l'albuminurie brightique en particulier, et les différentes néphrites.

L'étiologie de l'albuminurie, de Thémoglobinurie et des néphrites,^ ne peut être réunie, car si l'on peut trouver des causes communes à ces trois manifestations morbides ou à deux seulement i albuminurie et néphrite-, il est indispensable toutefois pour avoir une notion exacte de l'argument de faire une étude étiologique spéciale pour chacune d'elles. Il est donc nécessaire de traiter avant tout de l'étiologie des diverses albuminuries qui représentent une perturbation fonctionnelle plus généralisée et très fréquente en pathologie, de s'arrêter ensuite sur ces néphrites qui se rapprochent davantage des

albuminuries de parler enfin de l'hémoglobinurie, entité morbide d'un type plus caractérisé et plus spécifique.

Pendant très longtemps (aujourd'hui encore il est des cliniciens qui persistent dans cette erreur) l'on attribua à la présence de l'albumine dans les urines une très grande valeur diagnostique pour les néphrites. Les médecins se figuraient habituellement qu'albuminurie et néphrite n'étaient que des synonymes, c'est-à-dire que le fait de trouver dans l'urine de l'albumine, en quelque proportion que ce soit, impliquait nécessairement l'existence d'une néphrite préexistante. Depuis plus de trente ans j'ai toujours relevé l'exagération, je dirai mieux, l'erreur de cette appréciation séméiotique, exagération ou erreur qui, quoi qu'on en dise, était une conséquence nécessaire de l'exagération systématique due à la conception anatomique néphrogène d'une fiitration d'albumine avec l'urine. Aujourd'hui, ce rapport nécessaire et obligatoire, comme celui de cause à effet, commence enfin à être corrigé dans la pratique, et cela est une conséquence logique de la doctrine hématogène de l'albuminurie qui devient chaque jour plus évidente pour les organicistes les plus aveuglés eux-mêmes.

Une autre manière devoir, erronée elle aussi et en opposition avec l'opinion précédente, se développa ces dernières années. S'il existe encore quelques cliniciens passionnés qui n'aient pas le courage de renoncer aux anciennes erreurs exposées ci-dessus, un courant nouveau s'est établi, affirmant un principe faux également qui peut se résumer en deux mots : albuminurie physiologique.

De nombreux travaux furent publiés sur cet argument, surtout lorsque Vogel, Uitzmann, Leube et d'autres encore crurent avoir découvert aussi les causes mêmes de l'albuminurie physiologique : émotions morales déprimantes, fatigues musculaires exagérées, repas abondants et riches en albuminoïdes, bains froids, transpiration excessive, etc., etc. La plupart de ces auteurs croient que ces facteurs étiologiques déterminent l'albuminurie en abaissant la pression sanguine dans les anses du glomérule; d'autres admettent une perméabilité spéciale de la membrane glomérulaire (Uitzmann, Leyden); d'autres enfin, et ceux-ci sont certainement dans le vrai, reconnaissent que la cause déterminante de l'albuminurie réside dans un excès d'albuminoïdes qui ont pénétré dans le torrent circulatoire sans qu'il existe une élaboration suffisante de la part des organes digestifs et absorbants. Et ici je dois relever le caractère absolument hypothétique de la prétendue perméabilité grande ou petite du filtre rénal, soutenue par ces auteurs. Cette perméabilité est même illo-

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gique, expérimentalement parlant; ce n'est là qu'une assertion gratuite qui nous ramène au vieux temps de la médecine romantique. Les partisans du dernier groupe enfin, sans s'en douter peut-être, n'ont fait que confirmer la vérité de ma doctrine qui, se basant sur une loi de physiologie des albuminoïdes, reconnaît que ces principes immédiats, même bien digérés par l'estomac, restent toujours inassimilables et hétérogènes si leur élaboration chimico-biologique ne se perfectionne et ne se complète dans leur voyage à travers cet engrenage compliqué qui transforme les albuminoïdes venant du monde extérieur et les rend aptes à la réparation de la molécule azotée de l'organisme. Je m'arrête maintenant, car je ne puis ici passer en revue toutes les publications traitant de cette prétendue albuminurie physiologique. Ce serait d'ailleurs donner trop de valeur aux faciles observations de ceux qui. pour se montrer progressistes, se cramponnent aux char de la nouveauté au lieu de rechercher si vraiment il s'agit d'une nouvelle vérité, vérité démontrée, ou au contraire d'une nouvelle erreur , Je fus le seul clinicien d'Europe à combattre dès le début l'existence de cette albuminurie physiologique et ce n'est que ces derniers temps que Noorden s'associa à moi et partagea mon opinion. Je démontrai plusieurs fois et avec des arguments sérieux qu'une albuminurie, si légère fût-elle, doit toujours être considérée comme l'expression d'une perturbation biologique, aussi légère que l'on voudra, mais qui certainement n'est point le propre de l'état physiologique parfait. Imbu des principes de mon immortel maître Bernard, j'ai toujours cru, j'ai toujours vu. dans mes longues années de clinicien, l'albumine avoir exclusivement une fonction interne dans le mécanisme bio-chimique lorsque ses conditions chimico-moléculaires ont subi complètement les modifications propres au mécanisme vital. Elle n'est donc point destinée à être éliminée, à moins que l'imperfection de ces changements chimico-moléculaires ne la rende inassimilable, c'est-à-dire inapte aux fonctions progressives de l'échange vital. Dans ce cas seulement elle reste comme un corps étranger dans la constitution physico-chimique du sang qui alors s'empresse de s'en débarrasser en l'éliminant par les reins et en partie par la bile. L'élimination de l'albumine, si minime, si passagère soit-elle, a donc toujours représenté pour moi l'expression d'un état morbide de peu d'intensité, aussi infiniment petit que l'on voudra, mais certainement anormal et troublant le vrai équilibre de la vie physiologique. Vouloir considérer cette élimination comme physiologique uniquement parce qu'elle se manifestait chez des individus apparemment sains, c'est-à-dire capables d'ac-

complir leurs diverses fonctions, mangeant, buvant, marchant, n'était donc qu'une illusion due à l'invisibilité du désordre, cause de l'albuminurie et par suite à la possibilité de se concilier avec l'état de santé. Le même fait se produit dans de nombreux troubles fonctionnels légers; même les personnes qui vivent beaucoup les supportent facilement, mais rigoureusement parlant nous n'avons plus là un état physiologique absolu. Il suffirait de rappeler les troubles divers et transitoires qui existent dans l'activité des échanges nutritifs chez de nombreux individus qui se disent, se croient en bonne santé et présentent au contraire des troubles digestifs et hépatiques, de l'élimination de gravelles uriques par les urines, etc., pour se convaincre, mieux encore que pour la prétendue albuminurie physiologique, de l'impossibilité de considérer ces personnes comme saines dans le sens rigoureux du terme. L'acide urique qui se produit dans l'organisme à l'état physiologique vraiment normal s'élimine en efTet, dissous dans l'urine sous forme d'urates, et ne se dépose point. Il se dépose au contraire sous forme de gravelles ou de calculs quand il est en trop grande quantité parce qu'alors justement l'activité des échanges est diminuée. Dans de certaines limites ce ralentissement ne gêne point les habitudes et les occupations ordinaires des personnes atteintes et à bon droit elles peuvent se croire parfaitement saines. Ce n'est point toutefois une raison pour permettre de dire que l'élimi- , nation du calcul urique constitue un attribut de la santé parfaite.

Ce serait là un paradoxe scientifique; ces individus peuvent se croire sains au point de vue social, mais réellement ils se trouvent dans un état morbide incipient. Quiconque assiste aux consultations privées d'un clinicien pourrait facilement se convaincre de cette vérité. Je suis heureux maintenant de pouvoir ajouter que récemment un des plus illustres médecins allemands, Wesener, professeur de chimie clinique à l'université de Fribourg, traitant dé cette question, a pleinement confirmé mon idée et mes raisons, ainsi que celles analogues adoptées plus tard par Noorden.

Je rapporte ici intégralement ses paroles : « Certains auteurs (Semmola, von Noorden) ont cherché contrairement à l'opinion générale , de démontrei'par d'opportunes et concordantes recherches que toute prétendue albuminurie physiologique doit au contraire être considérée comme pathologique. Cette manière de voir qui considère l'apparition de l'albumine dans les urines — après de grands efforts ou mouvements musculaires, après des erreurs diététiques ou des repas copieux — comme un symptôme d'un désordre advenu dans l'organisme, comme une condition morbide, me paraît plus rationnelle

et plus exacte. D'un côté, nous devons admettre qu'il s'agit, dans un certain nombre de cas, d'affections rénales vraies et spéciales. Dans les néphrites chroniques même, l'albumine, c'est un fait connu, peut momentanément manquer ; nous en avons comme exemple la classique et franche néphrite interstitielle. Naturellement les lésions anatomiques des reins devront être légères et partant être susceptibles de guérison pour permettre par suite la disparition définitive de l'albuminurie, ou au moins ne présenter aucune aggravation. L'état général peut en outre rester absolument normal, d'où la facilité avec laquelle l'on fut enclin à admettre, sans grande logique clinique, une albuminurie chez une personne saine. Dans d'autres cas, particulièrement lorsque l'albuminurie apparaît après des efforts ou mouvements musculaires notables, après des erreurs diététiques ou des repas copieux, il est probable qu'il n'existe aucune lésion perceptible anatomiquement dans le parenchyme rénal. Vraisemblablement, il s'agit alors de troubles nerveux et circulatoires; ils doivent donc être retenus comme faits pathologiques puisque la majorité des personnes saines ne les présentent pas, mais supportent au contraire ces efforts et ces fatigues sans réagir par l'albuminurie. Il est donc recommandable d'abandonner purement et simplement le concept de l'albuminurie physiologique. Je crois que toute albuminurie, durable ou transitoire, doit être considérée comme morbide, laissant toutefois de côté la question de savoir si dans l'albuminurie transitoire il s'agit de lésions anatomiques vraies et spéciales des reins, si légères soient-elles, ou au contraire de maladies circulatoires et nerveuses. »

Après avoir exposé brièvement le concept fondamental que le clinicien doit se faire de la prétendue albuminurie physiologique qui rentre en général dans le cadre des albuminuries hématogènes, comme nous l'avons amplement démontré dans un ouvrage intitulé : Ueber die pathogeneii Bedingungeii der Albuminurie . Wien, 1891 , nous exposerons à grands traits la pathogénie de l'albuminurie. C'est un chapitre, il faut le reconnaître, qui dans beaucoup d'œuvres modernes est traité d'une manière encore confuse et avec un point de vue anatomo-pathologique préconçu et systématique. Nous qui, depuis 1850, avons dédié une grande partie de notre temps à l'étude de la palhogénie des albuminuries pour contribuer à l'étude de ce problème si important dans la pratique, nous résumerons nos recherches en nous arrêtant de préférence sur l'albuminurie brightique ou dyscrasique comme l'on devrait l'appeler. Grâce à de persévérantes études cliniques et expérimentales, il nous est permis d'affirmer que nous

ALBUMmURIE 615

avons pu ramener à son plus juste point de vue la solution du problème de la pathogénie des albuminuries.

Prenant pour guide la physiologie, guide plus sûr que tout autre pour pénétrer intimement le mécanisme des fonctions morbides, nous devrons considérer trois facteurs du mécanisme pathogénique des albumines, c'est-à-dire :

1° Altérations de la constitution du sang;

12° Troubles de la circulation rénale;

3° Altérations des éléments histologiques de l'appareil de fîltration.

Trois albuminuries pourront donc en dériver, c'est-à-dire :

1° Albuminurie dyscrasique (par altération de la constitution sanguine et de préférence des albuminoïdes) ;

2° Albuminurie mécanique (par modifications advenues dans la pression vasale);

3° Albuminurie irritative (par causes histologiques locales du rein).

Examinons séparément chacun de ces facteurs sans idée préconçue et en se basant uniquement sur les expériences concluantes et possibles mises en harmonie avec les résultats de l'observation clinique .. et de l'anatomie pathologique .

ALBUMINURIE DYSCRASIQUE

L'idée d'attribuer à une altération du sang plutôt qu'à une altération du filtre rénal le passage de l'albumine dans l'urine vint à l'esprit de Bright lui-même. Il crut, en effet, lors de sa découverte clinique, que l'albuminurie se trouvait en rapport avec les conditions morbides du sang. Peu après, il abandonna malheureusement celte idée pour suivre la pathologie néphrogène de l'albuminurie. De nombreux et savants pathologues tentèrent bien de faire revivre la conception de l'albuminurie hématogène et parmi eux il faut citer Canstatt, mais comme Gharcot le déclare dans ses Leçons sur la pathogénie de V albuminurie , Canstatt exposa son idée d'une manière fort vague et mal définie. J'ignorais complètement les idées de Canstatt, lorsque, en 1850, ayant entrepris une série de recherches sur l'influence que l'alimentation plus ou moins riche en principes azotés peut produire sur la quantité d'albumine éliminée par les brightiques en vingt-quatre heures, j'observais un fait absolument nouveau : l'augmentation de l'albuminurie après un repas riche

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en albuminoïdes, augmentation qui allait jusqu'au triple de la quantité primitive et d'autre part la diminution jusqu'au tiers ou au quart de l'albumine sous l'influence d'une alimentation fort peu où nullement azotée (pommes de terre, lard). Ce rapport classique, entre la qualité de l'alimentation et le degré de l'albuminurie que j'avais découvert et qui fut plus tard pleinement confirmé par tous les expérimentateurs (Parkes, Gubler, Lépine, etc.), ne me permettait plus de (jpnseryerle moindre doute sur l'origine hématogène de cette albuminurie, et il est inconcevable que les partisans aveuglés de la doctrine néphrogène aient pu, de cœur léger, passer sur ce fait pendant quarante ans sans s'y arrêter. Il fut pour moi un argument constant et immuable pour soutenir depuis quarante ans la doctrine dyscrasique de l'albuminurie, car la plus simple logique ne me permettait pas d'attribuer à de rapides diminutions ou augmentations du processus anatomo-pathologique du rein les différences de quantité de l'albumine émise à distance de quelques heures d'un repas plus ou moins azoté.

Les adversaires systématiques de la théorie hématogène de l'albuminurie s'émerveillèrent de ma persévérance et de ma ténacité et auraient presque voulu m'en faire un reproche ; elle n'était pourtant qu'une conséquence nécessaire du fait indéniable, par moi observé. Or, après quarante ans de lutte obstinée, j'ai la satisfaction de voir Charcot, dans le livre cité ci-dessus, après avoir rappelé les idées de Ganstatt, reconnaître que ma doctrine hématogène est, de beaucoup, plus fondée et recommandable. Après lui, Senator, de Berlin, me rend dans l'introduction de son dernier livre sur l'albuminurie, justice en ces termes : « L'altération de la crase sanguine, qui jouait jadis un grand rôle dans la pathogénie de l'albuminurie, a reconquis de nos jours une importance spéciale, grâce aux travaux de Scmmola. » (Voir Senator : De r albuminurie, p. 3, Paris, 1891.)

Lespatholpgi^tes.qui, avant moi, tentèrent de déamontrer que l'albuminurie dyscrasique était due à l'altération de certains éléments constitutifs du sang, éléments albuminoïdes surtout, se flattèrent de suivre^, la, , jfQÏe expérirnentale pour interpréter le mécanisme pathologique de ces albuminuries. En réalité, le plus souvent, leurs expériences ne pouvaient reproduire les faits comme la nature nous les présente, et, par suite, leurs conclusions devaient être absplument erronées. Ainsi s'expliquent les contradictions observées dans les diverses déductions tirées d'expériences de même nature et du même genre. En général, partant du principe que l'altération devait résider dans les principes organiques et minéraux du sang, ou dans lapéné-

tration de principes hétérogènes et toxiques dans le torrent circulatoire, on a tenté de reproduire artificiellement des altérations diverses dans la constitution du sang, sans s'inquiéter toutefois de la nature des altérations produites ; or, ces altérations sont absolument différentes de celles observées dans les maladies qui amènent l'albuminurie, et ne peuvent, par suite, être appliquées à la pathogénie spontanée de ce symptôme. Stokvis, par exemple, crut avoir produit une albuminurie dyscrasique en injectant du blanc d'œuf dans les veines d'un animal. Or, cette expérience ne peut démontrer ce qu'il prétendait ; s'il est vrai que l'albumine apparaissait peu après dans les urines, il s'agissait toutefois de celle injectée, qui était éliminée comme substance hétérogène et nullement de l'albumine du sang. Les expériences qui avaient pour but de provoquer l'albuminurie en injectant dans le sang diverses substances albuminoïdes n'ont pas une plus grande valeur pour démontrer l'origine hématogène de l'albuminurie. Mialhe injecta du lait et trouva de la caséine dans les urines ; Pavy et Galmette injectèrent une solution concentrée de gélatine et retrouvèrent l'albumine; Estelle et Faveret injectèrent tantôt une solution de serine, tantôt une de globuline, et le résultat fut soit une sérinurie, soit une globulinurie. Lépine et d'autres auteurs voulurent expliquer ces résultats en admettant que l'introduction, dans le sang, d'un sérum hétérogène, ou d'une solution de globuline, ou de serine, détermine une dyscrasie et que les éléments du rein, irrités par ces modifications dyscrasiques, laissent filtrer les substances qui altéraient la constitution normale du sang. Cette explication montre, une fois de plus, à quel point les idées préconçues et systématiques servent uniquement à torturer la nature et à retarder, plutôt qu'à éclairer, la vraie solution des problèmes biologiques. On ne comprend pas le besoin d'invoquer l'altération de l'épithélium rénal pour expliquer l'élimination des principes hétérogènes et entièrement étrangers à la constitution chimique normale du sang, comme la caséine et la globuline dès qu'elle est sortie de la circulation. La serine, même quand il en existe dans le sang une certaine quantité qui est dyalisable, s'élimine aussi par les urines et détermine l'albuminurie. S'il n'existe pas dans le sang une certaine quantité d'albumine dyalisable, l'injection de sérum ne produit pas l'albuminurie, comme je le démontrai dès 1872. (Voir Jaccoud, Pathologie interne.) Je confirmai ensuite ces expériences, en 1881-1883 (voir Archives de physiologie)^ démontrant que la présence plus ou moins grande de l'albumine dyalisable dans le sérum était la vraie cause des expériences contradictoires des divers auteurs,

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certains affirmant, d'autres niant que l'injection du sérum du sang fut suivie d'albuminurie. Voilà le côté faiJDle de semblables expériences. Qu'il s'agisse de principes hétérogènes du sang (caséine) ou de principes constitutifs du sang normal (globuline), qui, à peine sortis du sang circulant, deviennent ipso /ac^o des principes hétérogènes, ou enfin il s'agit d'albumine dyalisable, et, par suite, également hétérogène. Dans toutes ces expériences, les reins accomplissent nécessairement leur fonction d'organes dépuraleurs par •excellence. Il n'est donc pas explicable que puisse persister systématiquement l'opinion aveugle de la nécessité d'une altération de l'épithélium rénal pour permettre à l'albumine dyalisable d'être éliminée; et cela, aujourd'hui surtout, que la science a incontestablé- . ment démontré la nécessité du fonctionnement incessant des reins comme organes dépurateurs des nombreux poisons se formant dans l'organisme, sans que l'épithélium rénal ait besoin pour cela de s'altérer. Je le répète encore, comme je n'ai cessé de le répéter depuis quarante ans : quand les albuminoïdes du -sang deviennent diffusibles, par suite de leur constitution chimico-moléculaire particulière, ils s'éliminent forcément par les reins, sans aucune altération préalable de l'épithélium rénal. La même erreur s'est répétée lorsqu'on a expérimenté en pratiquant dans le torrent circulatoire des injections de différentes sérosités naturelles (Hayem) pour élucider la pathogénie de l'albuminurie spontanée dans les maladies. Depuis -cinq ans j'ai pratiqué des centaines d'injections de ce genre avec des sérosités du péritoine, des plèvres, etc., dans dififérents états morbides. Tantôt on produit l'albuminurie et tantôt on ne la produit pas. On peut prévoir le résultat en mesurant d'avance le coefficient de diffusibilité des albuminoïdes dans ces difîérents liquides. Voilà le secret de pareilles expériences, qui sans ce point de départ n'ont aucune valeur, parce que la constitution chimico-moléculaire des albumines au point de vue biologique présente une série infinie de nuances et il n'existe pas seulement deux liquides albumineux pathologiques qui aient une composition chimico-moléculaire qu'il soit permis de considérer comme identique. Je ne veux pas répéter toties quoties celle vérité, mais je crois nécessaire de l'exposer ici clairement, une fois pour toutes, pour ne point être obligé d'y revenir. La notion fondamentale est la suivante : l'assimilabilité des principes organiques et minéraux qui forment la composition du sang normal n'est jamais exprimée parla composition chimique brute de tel ou tel principe immédiat ou de tel ou tel autre 'Sel, mais se trouve toujours en rapport avec la constitution spéciale

physico-chimique de la matière vivante, qui nous est complètement inconnue. Le langage chimique nous trompe avec ses définitions, et par suite, les physiologues et les pathologues qui, pour juger de cette assimilabilité des divers principes organiques et minéraux, croient pouvoir supprimer cette vérité, parce que nous ne pouvons rigoureusement la démontrer par des réactions chimiques dans l'état actuel de la science et se laissent aveugler par les expériences de laboratoire, feront toujours fausse route en obéissant à un paradoxe scientifique : celui de pouvoir appliquer la méthode expérimentale sur des inconnues.

Nous retrouvons la même erreur dans les expériences qui ont pour but de classer dans le groupe des albuminuries dyscrasiques celles qui dérivent de l'injection d'une certaine quantité d'eau dans le sang des animaux. Sans vouloir même noter que dans les cas où la quantité d'eau injectée est considérable la pression sanguine intra-vasale augmente, amenant la rupture de quelques vaisseaux du rein et passage du sang dans les urines, — • il est certain que l'eau injectée produit une destruction des globules rouges et que l'hémoglobine mise en liberté passe dans les urines ; on a alors affaire à une hémoglobinurie dans le vrai sens du mot. L'altération ainsi produite par l'injection d'eau dans le système circulatoire ne peut donc représenter l'altération de la constitution du liquide sanguin, qui se présente spontanément dans diverses maladies par suite de la proportion altérée de ses principes constitutifs, ou par suite de changements particuliers chimico-moléculaires de la serine dans les mêmes cas, changements dont la nature est encore inconnue et qui la rendent diffusible et nécessairement destinée à s'éliminer. Injectons, en effet, au lieu d'eau, une solution de chlorure de sodium qui, elle, n'agit pas sur les globules, et enlevons en même temps une égale quantité de sang, il ne se produira plus ni albuminurie, ni hémoglobinurie. L'hydrémie pathologique artificielle ne peut donc, contrairement aux assertions de nombreux cliniciens allemands, donner une explication scientifique de l'albuminurie naturelle. Pour se convaincre de cette vérité, chaque clinicien n'a qu'à rappeler à son esprit les nombreux cas d'hydrémie qu'il a rencontrés dans sa pratique médicale sans la moindre trace d'albumine dans les urines, et il sera convaincu facilement que la cause de la filtration de l'albumine ne réside point dans la proportion de l'eau contenue dans le sang. Dans un grand nombre de ces hydrémies que présente la nature, par suite de causes pathogènes diverses, l'augmentation de la proportion de l'eau dans le sang est au moins égale

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à celle obtenue dans les laboratoires pour produire l'hydrémie artificielle ; or, je le répète, dans la majorité des hydrémies naturelles, je n'ai point observé d'albuminurie, ce qui prouve péremptoirement que la filtration albumineuse des urines ne se trouve point en rapport causal avec la quantité d'eau contenue dans le sang. II est inutile de citer des exceptions, c'est-à-dire de montrer des cas d'hydrémie accompagnés d'albuminurie, car ces cas ne peuventrien démontrer, et ce serait tout simplement une erreur de logique expérimentale que de vouloir les invoquer; dans ces hydrémies naturelles accompagnées d'albuminurie, ce n'est point la proportion de l'eau qui doit surtout appeler l'attention, mais une altération contemporaine chimico-biologique des albuminoïdes, un véritable état dyscrasique spécial, qui précisément détermine l'albuminurie, état dyscrasique survenant toujours par suite des causes pathogènes spéciales de l'hydrémie, lorsque celle-ci est produite par de graves altérations des échanges dues à des facteurs spécifiques de nature chimique.

Pendant que certains auteurs accusaient l'augmentation de la proportion d'eau d'être la cause de l'albuminurie, Gubler, en clinicien éclairé, entrevoyait l'idée que l'albuminurie exprimait une élimination dépurative de l'organisme. Il semblait en cela se rapprocher beaucoup de ma doctrine, mais il s'en éloignait complètement en admettant que cette élimination était due à une augmentation de la proportion de l'albumine dans le sang des brightiques, qui entraînait en conséquence la nécessité de l'élimination. Or, cette hypothèse de l'augmentation de l'albumine dans le sang des brightiques se trouve en parfaite contradiction avec les faits, qui prouvent au contraire que le sang des brightiques contient proportionnellement moins d'albumine que le sang normal. La doctrine de Gubler manque donc absolument de base et personne ne pourrait la faire revivre aujourd'hui. D'autres auteurs voulurent créer un autre type d'albuminuries, les albuminuries dues à des 'modifications de la quantité dés principes salins. Ainsi on signale un cas d'albuminurie consécutif à un appauvrissement du sang en chlorures. Stokvis pourtant fit observer que l'on ne produisait point une albuminurie en soumettant uiL anim.al à une alimentation pauvre en chlorures. Ce n'est point tout encore; dernièrement Hoppe-Seyler, Hasse et Ultzmann ont affirmé avoir constaté expérimentalement que l'augmentation du chlorure de sodium déterminait le passage de l'albumine, et Ultzmann,. et Rqj trouvèrent que l'acide oxalique produit le même effet.

En conséquence toutes ces expériences et d'autres encore plus ou moins semblables aux précédentes, faites dans le but de résoudre le

difficile problème, ingénieuses expériences, prêtaient plus ou moins le flanc à la critique, et elle ne leur fit point défaut de la part des partisans de l'école anatomique surtout. Tous ces essais d'explication scientifique de la pathogénie hématogène de l'albuminurie devaient nécessairement aboutir à une déception, parce que tandis que leurs auteurs se proposaient d'éclaircir le mécanisme de l'élimination de l'albumine hors de l'organisme malade, ils oubliaient de suivre pas à pas la physiologie des albuminoïdes , qui aurait dû être logiquement le point de départ de leurs expériences. Cette physiologie nous apprend péremptoirement que l'albumine du sangnormal (serine) n'est jamais destinée à sortir hors de l'organisme normal, parce que son rôle biologique est borné seulement au milieu intra-organique. De sorte que la première conséquence logique de ce fait fondamental de la physiologie des albuminoïdes devait être que, lorsque l'on voyait dans la maladie de Bright que l'albumine sortait de l'organisme par la voie des reins (organes dépurateurs par excellence), il fallait présumer qu'elle était devenue hétérogène et que l'on devait rechercher la cause de sa sortie dans l'altération chimico-moléculaire de sa constitution, et non pas dans une lésion des reins. Cette idée fondamentale me guida dans tous mes travaux, depuis 1850, à une époque où j'étais à peine étudiant en pathologie et en clinique médicale; je fis mes premières recherches dans le grand hôpital des Incurables (1850) sur l'influence de l'alimentation exclusivement azotée ou non azotée, sur la quantité d'albumine émise par les urines chez les brightiques, précisément dans le but de mesurer le degré d'assimilabilité des albuminoïdes. Avec l'alimentation azotée, l'albumine émise en vingt-quatre heures était triple, et, avec l'alimentation non azotée, elle se réduisa,it à un minimuîn très remarquable. Cette découverte était péremptoire, parce que ce fait démontrait à l'évidence qu'il y avait un rapport de cause à effet entre la quantité des albuminoïdes de l'alimentation, la richesse en albuminoïdes parvenus dans le sang et le degré de l'albuminurie. Il est impossible en effet qu'un processus anatomique grave de l'appareil de filtration puisse s'aggraver ou s'amender d'un . jour à l'autre, souvent même en quelques heures. Le principe ciî 'dessus servit de base à toutes mes recherches successives sur la "'pathogénie de l'albuminurie spécialement chez les brightiques; il nie conduisit aux résultats obtenus, résultats auxquels commencent enfin à souscrire les cliniciens et les pathologistes et qui, avant peu, *' seront admis par tous les médecins; ils sont le fondement de la pathogénie de l'albuminurie, parce qu'ils émanent directement des

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lois de la physiologie des albuminoïdes et du rôle que ces principes représentent dans la nutrition, lois mises de côté, de parti pris jusqu'ici, par les pathologues systématiquement dominés par l'histologie pathologique. Je juge donc nécessaire de résumer ici ces recherches et leurs résultats, renvoyant pour plus amples informations aux divers ouvrages que j'ai publiés à ce propos depuis 1850. Cette année-là je publiai dans les Comptes rendus de V Académie de médecine de Naples, les recherches ci-dessus citées et j'y démontrais le rapport intime qui existe entre le degré de l'albuminurie brightique et la quantité plus ou moins grande d'albuminoïdes arrivant au sang par la digestion. De ce fait fondamental, c'est-à-dire du rapport constant entre la quantité des albuminoïdes de l'alimentation et la quantité de l'albumine éliminée par les brightiques en vingt-quatre heures, sortait naturellement une conclusion inébranlable : qu'il devait nécessairement, dans cette maladie, exister une altération de l'activité des échanges qui empêchait les albuminoïdes de l'alimentation pénétrés dans le sang de subir ces transformations chimico-moléculaires qu'ils doivent subir pour être assimilés. Ne pouvant s'engrener dans l'activité des échanges nutritifs, leur élimination forcée par les reins comme substances hétérogènes s'ensuivait nécessairement, comme il arrive de toute substance hétérogène et toxique parvenue n'importe comment dans le torrent circulatoire. Je n'ai jamais su m'expliquer pourquoi un fait aussi simple que celui de l'augmentation de l'albumine émise par les urines en rapport avec l'augmentation des albuminoïdes de l'alimentation, fait que j'ai découvert dès iSoO et que tous les expérimentateurs (Parks, Gubler, Senator, Lépine, Charcot, etc.) ont confirmé, ne se soit point imposé comme la démonstration expérimentale la plus classique de l'origine hématogène de l'albuminurie. Je l'ai soutenu quarante ans durant et pourtant ce fait n'est au fond qu'une conséquence logique et nécessaire de la physiologie des albuminoïdes, de leur assimilabilité et par suite de leur fonction et de leur mission biologique dans l'activité normale des échanges nutritifs.

Étant bien démontrée et posée indiscutablement cette première vérité fondamentale, c'est-à-dire que la quantité d'albumine éliminée avec les urines dans les vingt-quatre heures se trouve en rapport constant avec la quantité plus ou moins abondante des albuminoïdes arrivés dans le sang par la voie de l'alimentation, une conséqtience non moins sûre en découlait en suivant la même logique expérimentale, c'est-à-dire que chez les malades atteints d'albuminurie brightique devait nécessairement exister un grand trouble dans

la marche chimico-biologique ascendante que les albuminoïdes provenant de ralimentation doivent subir, après avoir été digérés et absorbés pour devenir capables de jouer leur rôle biologique dans les échanges de la nutrition, c'est-à-dire pour devenir assimilables. Après avoir bien arrêté ces deux points, la conclusion qui s'imposait suivant les lois plus simples de la physiologie était que l'augmentation des albuminoïdes provenant par l'alimentation, quoique digérée et absorbée, mais restée brute (qu'on me pardonne l'expression), pour ainsi dire et inassimilable, devait nécessairement être éliminée comme substance hétérogène et nuisible (toxialbumine) par la grande voie dépurative par excellence, c'est-à-dire par les reins. Il était tout à fait naturel en suivant ces principes scientifiques de la plus élémentaire physiologie de penser comme je l'ai toujours jugé et affirmé de la façon la plus péremptoire dans tous mes travaux, que c'étaitune hypothèse gratuite et même une erreur de croire et de proclamer que la desquamation de l'épithélium des tubuli était une condition sine qua non du passage de l'albumine du sang dans les urines (voir Académie impériale de médecine et Gazette des Hôpi-' taux, Paris, 1861). A telle époque une pareille opinion était considérée comme un vrai blasphème scientifique ; et cependant ce n'était pas tout et j'ajoutai que la néphrite brightique était secondaire et qu'elle était la conséquence nécessaire de l'irritation fonctionnelle pathologique du rein pour l'élimination de l'albumine. Tous mes travaux depuis trente ans ont été toujours inspirés à ces deux points de vue et ont pleinement fourni les démonstrations expérimentales et cliniques de ces deux points de pathologie qui énlîn devront être à jamais acquis à la science; c'est-à-dire : 1° dès qu'il existe dans le sang une certaine quantité de serine dyalisable (à la suite de n'importe la cause pathogénique), l'albuminurie se présente comme le résultat de la fonction dépurative des reins et sans que soit nécessaire aucune lésion préalable de l'épithélium; 2° la fîltration albumineuse à travers du rein détermine après deux ou trois jours une hyperhémie rénale qui à la longue aboutit à une véritable néphrite parenchymateuse avec toutes ses conséquences anatomiques; 3° les néphrites primitives (traumatiques, néphrites ascendantes, néphrites réactives) ne sont capables de produire qu'une albuminurie minime (0,10 à 0,50 p. 1000); et ceux-là sont les cas d'albuminurie néphrogène. Aujourd'hui les progrès dus au laboratoire et à la clinique ont déjà donné raison sur différents points à mes conclusions formulées depuis trente ans. En effet, il n'existe pas aujourd'hui un seul clinicien qui n'ait pas observé des nombreux cas cliniques qui démontrent

la possibilité de la filtration de l'albumine à travers les reins sans qu'il existe pendant la vie aucun signe de lésion histologique (ce fait est accepté de tous aujourd'hui), il faut nécessairement considérer la lésion rénale comme secondaire et résultant précisément de l'action irritante qu'exerce l'élimination des substances hétérogènes et toxiques sur les reins. C'est là un fait amplement démontré aujourd'hui, même pour les produits excrémentitiels normaux, s'ils se trouvent en excès. Une seule exception à ce principe de physiologie pathologique peut être admise pour l'albuminurie toujours très légère qui fait suite aux néphrites primitives dues à des causes traumatiques, comme je viens de le dire, ou à des processus de réaction intrarénaux ou aux néphrites ascendantes, ou enfin aux néphrites expérimentales comme celle produite par exemple par la cantharidine, etc.

La première question à se poser, après avoir établi ce jalon, ce point de départ classique et indiscutable, était celle-ci : quelle est la raison pour laquelle les albuminoïdes de l'alimentation des brightiques, au lieu de se perfectionner dans leur voyage ascendant et de s'assimiler en parcourant les diverses phases de l'échange nutritif jusqu'aux termes ultimes : urée, acide urique, etc., restent-ils en chemin comme substances inassimilables et par conséquent à éliminer; le contraire se produit chez les personnes saines chez qui l'augmentation des albuminoïdes ingérés produit dans de certaines limites une . augmentation de l'urée et de l'acide urique toujours en rapport avec le maximum de l'activité biologique propre à chaque individu, mais jamais l'albuminurie, à moins que la quantité soit excessive et administrée d'un seul coup. Au fond, ces deux faits doivent être retenus comme identiques; ils ne diffèrent que par le degré, c'est-à-dire par la limite d'assimilabilité des albuminoïdes propre à chaque organisme. Dans la maladie de Bright cette limite est réduite de beaucoup parce qu'il existe un ralentissement de l'oxydation organique avec dystrophie des albuminoïdes et une notable diminution de tous les produits d'oxydation comme je l'indiquais ci-dessus. Toute augmentation, si petite soit-elle, dans la quantité des albuminoïdes ingérés, produit par suite immédiatement une augmentation de l'albumine éliminée parce que la limite normale de l'assimilabilité et de la combustion des albuminoïdes est déjà atteinte et ne laisse aucune marge. Bien plus cette limite est encore réduite ; j'y fis allusion déjà, parce que les albuminoïdes ordinaires de l'alimentation eux-mêmes, en quantité normale, sont frappés pour une raison que nous examinerons plus tard. Chez l'homme sain, cette puissance d'assimilabilité est vierge

encore; elle est donc susceptible de toute l'élasticité fonctionnelle propre à chaque organisme sain ; l'augmentation dans une petite mesure des albuminoïdes alimentaires ne produira pas l'albuminurie, mais fera simplement croître les produits régressifs. Lorsque la quantité des albuminoïdes est grande et a été prise d'un seul trait : ou il se produit alors une indigestion gastrique et l'augmentation des albuminoïdes alimentaires ne dépasse pas la limite d'absorption; ou bien ils sont bien digérés dans l'estomac et dans l'intestin et il en résulte ceci : la grande quantité d'albumine peptone, qui après l'absorption arrive dans le sang, ne peut continuer à être élaborée, à se mettre en rapport soit avec les fonctions du foie, soit avec les autres appareils destinés à ce travail chimico-moléculaire progressif qui rend diffusible la molécule de l'albumine venue du monde extérieur (albumine brute) en la transformant en albumine peptone, et ensuite en albumine diffusible pour lui permettre de remplir la fonction biologique lorsqu'elle arrive à l'état de serine. La réponse à la question posée ci-dessus devrait précisément indiquer quels sont ces appareils et ces fonctions destinés à rendre assimilables les albuminoïdes alimentaires après qu'ils sont digérés. Que ce mécanisme de perfectionnement biologique existe, personne n'en doute; mais quel est-il d'une manière précise et démontrée? Il n'est point facile de le dire. Quand la physiologie se tait, il est clair que la pathologie ne peut de son côté répondre à certaines demandes. Or, la chimie physiologique ne sait rien nous dire de ce travail ou mécanisme chimico-moléculaire progressif de la molécule de l'albumine venant du monde extérieur jusqu'à son activité cellulaire. Certainement le foie est un organe dont la fonction complexe a le premier rôle dans le grand édifice de l'assimilation des albuminoïdes venus de la digestion. Mais après le foie tout est incertain et obscur. Nous pouvons dire, sans crainte d'erreur, que la fonction si complexe et vitaïe de la peau a une grande importance dans les fonctions ascendantes des albuminoïdes; cette notion pourtant est presque exclusivement clinique et tout ou plus expérimentale parce que certaines maladies cutanées ou le vernissage de la peau des animaux produisent l'albuminurie, mais réellement ces exemples sont peu probants par une raison physiologique, que personne ne peut ignorer, c'est-à-dire par suite de la pauvreté de nos connaissances physiologiques sur les fonctions complexes de la peau et sur les rapports chimico- biologiques qui existent entre les fonctions visibles de la peau et les activités de l'échange. La suppression brusque de la fonction sudorale est une pâle et bien imparfaite expression des maux très grands

TRAITÉ DE JIÉDECINE. — T. IV. -iO

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qui peuvent dériver de la lente suppression du perspirable cutané. Elle est cause de graves états dyscrasiques qu'on peut observer cliniquement il est vrai, mais qui d'un autre côté n'ont jamais pu jusqu'à présent nous faire comprendre par quel mécanisme la nature permet son développement. L'idée naturelle d'une infection due à la rétention des produits qui doivent être éliminés par la peau renferme selon moi une petite part de vérité, mais certainement ne contient pas la vérité tout entière. Tandis que la clinique nous démontre chaque jour l'importance de ces rapports, nous ne savons donc pas en réalité nous expliquer scientifiquement.

Je le répète donc, la non-assimilabilité des albuminoïdes est certainement en rapport avec la lente altération des fonctions cutanées, mais les anneaux de cette chaîne purement chimique nous sont absolument inconnus.

Ne pouvant répondre scientifiquement à la première question qui se présentait à ma pensée, j'ai toujours, comme je l'ai dit ci-dessus, et depuis 1861, dirigé mes investigations en vue de déterminer quelle était la cause de cette altération chimico-moléculaire des albuminoïdes qui constitue vraiment le brightisme, quel était en somme ce trouble des activités de l'échange nutritif qui a pour résultat la nonassimilabité des albuminoïdes provenant de l'alimentation. Je ne négligeai jamais de me poser le problème de la nature de cette altération chimico-moléculaire des albuminoïdes dans la maladie de Bright, comprenant bien que cette notion devait être retenue comme la démonstration la plus complète et la plus certaine de ma doctrine hématogène de l'albuminurie brightique. Dès 1861 je. multipliai mes recherches chimiques pour élucider ce point si obscur de chimie biologique. J'en compris dès le début toutes les difficultés et elles ne pouvaient que croître à mesure que je multipliais les recherches chimiques pour éclairer cette altération chimico-moléculaire. [Gaz. des Hôp., 1861 et Bul. de VAc. de Médecine de Paris, 1867.)

Il devait en être ainsi, car la notion physiologique de la constitution physico-chimique des albuminoïdes circulant à l'état normal ne pouvait être considérée comme assez avancée pour présenter un point de départ certain dans les recherches de cette nature, destinées à montrer les gradations infinies de l'altération de la constitution des albuminoïdes dans les diverses maladies. Si l'on songe qu'une solution d'ovialbumine peut changer son coefficient de coagulabilité en traversant simplement un filtre de porcelaine, il est facile de s'imaginer plus que d'apprécier quels changements infinis et graduels de constitution chimico-moléculaire doit subir la molécule

d'albumine venue par l'alimentation du monde extérieur pour arriver à cette constitution chimico-biologique spéciale et inconnue qui lui permet de former une partie constitutive du milieu intraorganique et à être apte à la réparation des divers éléments cellulaires. Jusqu'ici les pathologistes n'ont fait qu'effleurer ces difficultés insondables, tout en reconnaissant leur importance ils ont cru pouvoir les supprimer et se contenter de pathogénies albuminuriques trop mécaniques ou trop physiques. Or il est bien certain que la physique et la mécanique de l'organisme vivant sont toujours subordonnées aux conditions chimiques spéciales de la matière vivante (conditions que nous ignorons); par suite ces mécanismes ne peuvent s'identifier ni peu ni beaucoup avec ceux qui se produisent dans le laboratoire et qui se basent exclusivement sur les lois de la physique ou de la mécanique.

Dans une récente discussion sur ce sujet, à l'Académie de méde-

. cine de Paris, après ma dernière communication de 1891, j'entendis parler de toxalbumines à propos des expériences que j'avais présentées dès 1881 sur la production expérimentale de la néphrite sous l'influence des injections hypodermiques de l'ovialbumine. Un pathologiste de valeur affirmait que l'ovialbumine est une toxalbumine, et qu'il serait d'autre part impossible de démontrer qu'il en est de même des albumines circulant dans le sang des brightiques. Cette objection faite à mes expériences ne peut pas être considérée comme une objection sérieuse et la preuve qu'il circule dans le sang des brightiques une albumine toxique, c'est qu'elle est éliminée, car il est impossible, en admettant même l'origine néphrogène de l'albuminurie que la quantité d'albumine éliminée en vingt-quatre heures soit toujours en rapport avec le degré du processus rénal. Je l'ai déjà démontré dès le début, l'expérience fondamentale et indiscutable, unanimement confirmée, que je publiais en 1850, démontre péremptoirement que cette quantité d'albumine éliminée en vingt-quatre heures est en rapport constant avec la quantité des albuminoïdes ingérés par l'alimentation. Donc en admettant même, je l'ai toujours reconnu d'ailleurs, que les altérations de l'épithélium rénal puissent contribuer à la production d'un certain degré d'albuminurie (quoique toujours très légère), il n'en reste pas moins vrai que la grande quantité d'albumine éliminée par les vrais brightiques doit être considérée comme une toxalbumine, c'est-à-dire comme une albumine hétérogène; quoique bien digérée par l'estomac, elle est plus impar-

. faitement élaborée, par suite inassimilable, et devra être éliminée comme toutes les substances toxiques, peu importe qu'elles viennent

du dehors ou qu'elles soient formées dans l'intérieur de l'organisme. Il est étrange que les nombreux adversaires plus ou moins préconçus de ma doctrine hématogène (Hayem, etc.). tout en se reconnaissant partisans de la doctrine dyscrasique de l'albuminurie, déclarent d'autre part qu'on ne peut pas encore en donner une démonstration scientifique. Ils voudraient l'obtenir de moi pour savoir quelle est l'altération spéciale que l'albumine subit pour permettre de la considérer comme corps étranger, par suite inassimilable, et devant de nécessité être éliminée par tous les appareils dépuratifs de l'organisme (reins, foie, etc.). Cette démonstration n'existe pas parce que la situation actuelle de la chimie biologique, comme je l'ai dit déjà, ne permet pas de la donner. Ceux donc qui prétendent l'exiger, pour reconnaître la vérité de ma doctrine hématogène, ne peuvent pas la demander de bonne foi, car ils savent mieux quemoi à quel état embryonnaire en sont encore nos notions sur la constitution chimico-moléculaire des albuminoïdes vivants. Une variation minima des proportions du soufre, un groupement moléculaire différent, une proportion diverse dans la combinaison chimique avec le chlorure de sodium et le phosphate de soude (il est connu que l'albumine du sang ne circule que combinée avec certains principes salins) suffisent pour rendre hétérogène et inassimilable l'albumine. En effet, le mécanisme de la série infinie des variations chimiques des substances albuminoïdes après leur transformation en peptones, est si délicat, gradué et progressif, qu'il est impossible de le suivre dans son voyage biologique ascendant, et nous ne connaissons et ne pouvons connaître, pour le moment, que les seuls termes extrêmes, tout au plus quelques-unes des phases régressives intermédiaires. L'objection qui m'est faite par certains pathologues qui ne veulent point reconnaître pleinement ma doctrine de l'albuminurie est donc absurde, en voulant exiger la démonstration scientifique de l'altération spéciale de l'albumine circulante, qui tout en étant restée dyalisable ou diffusible, est devenue inapte à ses fonctions biologiques, doit par suite être éliminée, et produit ainsi l'albuminurie, les albumino-colies, etc. La démonstration scientifique que l'albumine du sang est altérée dans sa constitution chimico-biologique et par suite inassimilable, qu'il s'agit en somme d'une toxalbumine, est simple et péremptoire : c'est son élimination de l'organisme et, je le répète encore une fois, la fonction biologique de l'albumine normale est tout interne et aucun organe n'est destiné à l'éliminer quand elle a toutes les conditions chimico-moléculaires nécessaires pour accomplir ce rôle physiologique.

Mais j'ai voulu encore donner l'unique preuve scientifique possible de cette altération chimico-moléculaire de l'albumine dans les diverses albuminuries, en étudiant son degré de diiîusibilité. La vraie albumine normale circulante (serine) n'est pas difTusible. Il est vraiment providentiel que l'albumine peptone, qui l'est beaucoup, perde peu à peu dans son voyage ascendant après l'absorption cette qualité et en arrive à ne plus être difTusible, une fois devenue serine circulant dans le torrent circulatoire. C'eût été un non-sens de conserver sa difTusibilité, car elle n'aurait pu alors remplir ses fonctions bio-chimiques. Voilà une vérité fondamentale, conséquence nécessaire de la mission intra-organique de l'albumine du sang; j'ai noté déjà, ci-dessus, que c'eût été absurde physiologiquement de conserver à cette albumine vivante physiologique un degré de diffusibilité qui la ferait filtrer de toutes parts à travers les parois capillaires et la ferait par suite sortir de l'organisme, elle qui est un facteur indispensable à la conservation de l'économie vivante. Je fus donc le premier à démontrer que, dans le sang des brightiques, il existe une certaine quantité d'albuminoïdes diffusibles et que la quantité d'albumine éliminée par les urines est toujours en rapport avec la plus ou moins grande quantité d'albumine circulante diffusible. (Voir Archives de Physiologie, Paris, 1884.) Ce rapport dérive justement de ce que cette transformation graduelle que doit subir du duodénum au sang artériel l'albumino-peptone pour devenir difTusible, ayant lieu nécessairement alors, sous l'influence d'un excès d'albuminoïdes alimentaires, une augmentation des albuminoïdes diffusibles dans le courant circulatoire.

Voilà précisément la raison pour laquelle a lieu chez les brightiques le fait classique que je découvris dès I80O, c'est-à-dire l'augmentation considérable ou la diminution de la quantité d'albumine émise dans les vingt-quatre heures, en rapport avec l'alimentation plus ou moins riche en principes azotés. Ce fait fut pour moi une base certaine de la véracité de la pathogénie hématogène de l'albuminurie. Je la soutins donc et je la soutiens énergiquement encore, parce qu'elle dérive naturellement et légitimement des lois physiologiques de la nutrition; aucune doctrine préconçue ou systématique ne pourrait détruire ces lois quand il s'agit d'interpréter l'altération de l'échange dans les diverses maladies en prenant pour guide la physiologie. Ce qui advient chez les brightiques se vérifie à l'état normal même; il semble donc impossible que tous les pathologistes qui s'occupèrent de l'albuminurie aient préféré, plutôt que de diriger leurs regards vers le phare de la physiologie, torturer la nature en forgeant eux-mêmes des lois physiologiques ad usum delphini.

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