INSPECTION

Les parties de l'oreille accessibles à la vue sont le pavillon, le conduit auditif externe, le tympan et l'apophyse mastoïde. Mais l'inspection ne doit pas se borner là; elle doit porter également sur

les fosses nasales, sur la cavité naso-pharyngienne et sur la gorge, qui ont avec l'oreille des relations étroites et dont les maladies sont souvent l'origine et le point de départ des affections auriculaires.

Inspection du pavillon. — Les affections du pavillon ne retentissant pas sur la fonction auditive, nous n'avons pas à nous étendre ici sur les signes que peut fournir cet organe. Elles sont du reste plutôt du domaine chirurgical que de celui de l'auriste , et la méthode employée pour leur diagnostic ne diffère point de celle employée pour les affections du tégument.

Inspection du conduit externe. — Le conduit externe peut être exploré directement et sans le secours d'instruments, à la lumière naturelle ou artificielle.

Si l'on veut explorer directement le conduit, il faut mettre le malade en face de la lumière d'une fenêtre ou en face d'un mur blanc. En tirant le pavillon en haut et en arrière, de manière à redresser la courbure du canal, on pourra alors apercevoir le conduit dans toute son étendue.

La lumière naturelle pourra êlre remplacée par la flamme d'une bougie, en se servant d'une cuiller comme réflecteur et comme écran placé entre la source lumineuse et l'observateur.

Un appareil plus perfectionné, c'est une petite lampe renfermée dans un manchon opaque terminé d'un côté par un miroir réflecteur, de l'autre par une lentille biconvexe destinée à concentrer les rayons lumineux. L'œil de l'observateur se trouve protégé par le manchon. La source de lumière peut être soit une lampe à essence minérale, soit une lampe électrique d'Edison de 6 à 10 volts.

On se sert encore avec avantage du miroir concave de Trœllsch, monté soit sur un manche, soit, ce qui est préférable, parce que les deux mains de l'observateur restent libres, sur des branches de lunettes ou un bandeau frontal. La source lumineuse est une lampe placée en arrière du sujet à examiner. Si cette lampe est munie du cylindre avec lentille plan convexe employé par Morell Mackensie, on a un éclairage parfait.

Le conduit externe, à l'état sain, présente une couleur légèrement rosée ; dans la première moitié on distingue des poils nombreux et de petites concrétions cérumineuses peu adhérentes.

Inspection du tympan. — Le tympan peut être vu par la même méthode que le conduit externe. Cependant on a une observation

plus précise en se servant de divers instruments appelés spéculums auris. L'éclairage se fait par les mêmes procédés que ceux que nous venons d'indiquer pour le conduit externe, mais l'emploi des spéculums métalliques concentre la lumière sur le tympan et en rend l'observation plus exacte.

Quelle que soit leur forme, ils sont constitués par des cylindres en maillechort ou en argent, qui ont une partie extérieure évasée, et dont la partie interne cylindrique peut être enfoncée jusqu'au voisinage du tympan, en tirant le pavillon en haut et en arrière, comme je l'ai dit plus haut. Une fois la courbure effacée, leur introduction est facile et non douloureuse, du moins dans la portion cartilagineuse du conduit.

Il y a des spéculums pleins (de Toynbee, dePolitzer, de Gruber) et des spéculums bivalves avec manches à branches de ciseaux (de Miot, d'Itard) ou sans manche (de Bonnafont, de Duplay).

Quel que soit le modèle adopté (il convient du reste d'en avoir de plusieurs spécimens), les parois du spéculum doivent être minces, l'orifice tympanique doit être mousse et non terminé en bourrelet. Si le spéculum est plein, il convient d'en avoir de plusieurs dimensions pour s'adapter aux divers conduits qui n'ont pas tous le même diamètre. L'écueil de leur introduction est l'union de la portion cartilagineuse avec la portion osseuse du conduit.

Il y a là, en effet, un point rétréci naturel contre lequel vient buter l'instrument et il est d'autant plus délicat de lui faire franchir le rétrécissement que c'est là que la sensibilité du conduit devient plus grande. Heureusement dans la majorité des cas, on peut arrêter à à temps l'intromission du spéculum, le tympan apparaît dans toute son étendue.

Un instrument plus perfectionné pour l'exploration du tympan c'est l'otoscope de Brunton.

Il se compose de trois parties essentielles :

1° Un spéculum auris;

2° Un entonnoir dans lequel se concentre la lumière;

3° Une lunette, avec un oculaire d'un côté, et de l'autre un large orifice dans lequel entre à frottement le spéculum. Vers le centre est placé un miroir incliné à 45° sur l'axe de la lunette et qui réfléchit, selon cet axe, les rayons lumineux reçus dans l'entonnoir. A son centre, il est perforé, pour laisser passer le rayon visuel.

Si, au lieu de recevoir dans le pavillon de l'instrument les rayons émanés d'une lampe, on place dans cet entonnoir la petite lampe à manchon dont nous avons parlé plus haut et surtout la lampe élec-

trique, on a un éclairage parfait de toute la surface tympanique.

C'est le procédé qui nous a donné jusqu'ici le plus de satisfaction. Le seul reproche qu'on peut lui faire c'est de ne permettre la vision que d'un seul œil, ce qui peut nuire à l'appréciation des reliefs.

Enfin il y a encore le spéculum de Stegle, fermé hermétiquement à sa partie évasée par un verre et s'ouvrant sur le côté dans un tube en caoutchouc que l'observateur tient dans sa bouche ; faisant automatiquement l'insufflation et l'aspiration, on peut suivre de cette façon les mouvements de la membrane tympanique, juger de sa mobilité, de ses adhérences, de la perméabilité de la trompe d'Eustache, etc.

Quel que soit l'instrument employé, si l'éclairage est suffisant, le tympan à l'état sain présente les caractères suivants : il est d'un gris bleuâtre ou d'un gris de perle. Le manche du marteau traverse son segment supérieur verticalement, sous la forme d'une bande blanchâtre à extrémité inférieure élargie en spatule. L'extrémité supérieure ne va pas jusqu'à la circonférence ; elle s'arrête à quelques millimètres de distance et, à ce niveau, on remarque un point blanc jaunâtre plus brillant; c'est l'apophyse courte du marteau. La partie du tympan située au-dessus de cette apophyse n'a plus le brillant de la partie située au-dessous ; elle paraît comme plissée et semble regarder en haut et en dehors; c'est la membrane de Schrapnell, qui a tantôt la forme d'un croissant renversé, tantôt celle d'un triangle à sommet inférieur.

A l'extrémité inférieure du manche du marteau, on aperçoit un petit triangle isocèle, très lumineux, à sommet correspondant à l'ombilic, à base tournée en bas et en avant et s'avançant parfois jusqu'à la circonférence. C'est le triangle lumineux; l'étude de ses altérations offre une grande importance, comme nous le verrons plus tard.

Le tympan à l'état sain n'offre aucune trace de vascularisation; il est parfois assez transparent pour laisser voir les parties profondes de l'oreille, en particulier la muqueuse de la paroi interne de la caisse quand elle est injectée et la branche descendante de l'enclume, située en arrière du manche du marteau.

Il est souvent nécessaire, avant d'appliquer un spéculum, de nettoyer le conduit auditif, obstrué soit par du cérumen, soit par du pus, soit par des produits épilhéliaux (pityriasis, eczéma, etc.). Il ne faut pas en général se servir de pinces, dont le maniement est toujours désagréable et provoque des mouvements instinctifs qui peuvent être l'occasion de blessures; il vaut mieux faire une détersion par une irrigation abondante. On peut se servir d'un irrigateur Eguisier avec une canule fine en gomme, ou mieux de l'appareil de

Duplay. Celui-ci est conformé comme un spéculum plein dont le pavillon serait fermé. Il est creusé de deux tubes : un pour l'arrivée du liquide, l'autre plus large pour la sortie de ce liquide et des produits qu'il entraîne. Si on relie le premier tube au réservoir-douche d'Esmarch, on peut faire passer en quelques minutes une quantité d'eau assez grande pour débarrasser complètement le conduit des impuretés qu'il renferme.

Inspection de l'apophyse mastoïde. — L'inspection de l'apophyse mastoïde pourra y faire reconnaître le gonflement inflammatoire, l'œdème, la suppuration qui sont les complications des phlegmasies de l'oreille. C'est un examen qu'il ne faudra jamais négliger et l'on pourra y trouver des signes qui aideront au diagnostic de la lésion initiale. Le résultat négatif de cet examen ne devra cependant pas faire rejeter complètement l'idée d'une lésion intra-mastoïdienne, et j'ai eu l'occasion d'observer sous ce rapport un cas bien remarquable avec mon honorable confrère le docteur Tison, médecin en chef de l'hôpital Saint-Joseph. En quelques mots, il s'agissait d'un jeune étudiant en médecine atteint d'une otite suppurée et présentant depuis quelques jours des symptômes nettement encéphaliques : fièvre, délire, vertiges, coma, constipation, vomissements, etc. Du côté de l'apophyse, aucun signe pouvant faire supposer une suppuration mastoïdienne : pas de gonflement inflammatoire, pas d'œdème, pas de douleurs. Nous penchions pour une complication cérébrale, méningite ou abcès, lorsque sous l'influence de lavages abondants de la caisse une détente se produisit dans les symptômes. Cette amélioration éloignait dès lors l'idée d'une complication cérébrale et nous détermina à tenter la trépanation de l'apophyse mastoïde, persuadés du reste que l'opération ne pouvait guère aggraver la situation, tandis qu'elle nous offrait une chance de salut. Je trépanai et tombai sur une collection de pus bien lié : le malade guérit rapidement.

Inspection des cavités nasales, de la cavité naso-pharyngienne de la gorge. — L'analogie de texture histologique de la muqueuse de la trompe d'Eustache avec celle de ces trois parties, la continuité des tissus sont les causes du retentissement de leurs lésions sur les affections des oreilles. L'hypertrophie des cornets, les polypes, les tumeurs, les rétrécissements des fosses nasales provoquent l'engorgement et l'obstruction de la trompe ; le catarrhe naso-pharyngien, les tumeurs adénoïdes, entretiennent le catarrhe de la trompe ; les affections inflammatoires de la gorge provoquent la salpingite. L'au-

riste ne saurait donc se désintéresser de l'examen de ces trois cavités et souvent il y trouvera la clef de la guérison de bien des maladies. Je me contenterai de dire que l'examen des fosses nasales doit se faire à l'aide du spéculum bivalve, qui devient alors le spéculum nasi ; que l'inspection du cavum pharyngé se fait avec le rhinoscope postérieur, miroir analogue au laryngoscope, qu'enfin un simple abaisselangue suffît pour voir l'état de la gorge et des amygdales.