CHAPITRE y

VAGINISME

Définition et historique. — Le vaginisme est une contracture spasmodique des muscles qui avoisinent le vagin avec hyperesthésie douloureuse. C'est à Huguier, en 1824, que revient l'honneur de la première description de cette affection, que Simpson, Lisfranc, Sims, Hildebrandt, étudièrent ensuite avec beaucoup de soins. Les travaux de Gallard, Lutaud, Trélat, Daude, Verneuil ont contribué à établir la description actuelle du vaginisme.

Symptômes et variétés. — On peut distinguer trois formes de vaginisme : 1° l'hyperesthésie avec contracture, variété la plus commune ; 2° l'hyperesthésie sans contracture ; 3° la contracture sans hyperesthésie.

V hyperesthésie sans contracture n'est le plus souvent qu'un vaginisme symptomatique, dû à une vulvite ou à une vaginite. La blennorrhagie, d'après Martin père (de Berlin), en serait une cause fréquente. Après la disparition de l'inflammation, il reste parfois une hyperesthésie très accentuée ; j'en ai observé quelques exemples.

Cette forme de vaginisme existe aussi indépendamment de la blennorrhagie et de toute autre inflammation. On l'observe à des degrés divers chez un certain nombre de jeunes femmes, à qui les approches de leur mari sont très douloureuses (dyspareunie).

La contracture sans hyperesthésie est plus rare. Simpson, Hildebrandt, Budin, etc., en ont cité des exemples. Ce sont les faisceaux musculaires du releveur qui contribuent pour la plus grande part à cette contracture. Certaines courtisanes arrivent par l'exercice à produire volontairement ce phénomène, connu sous le nom 6.Q i^enis captivus. Lorsque la contracture procède du constricteur du vagin,

le coït peut être impossible ; toutefois il est rare que la contracture, due à un simple réflexe, soit assez forte ou assez persistante pour s'opposer à l'intromission.

L'hyperesthésie avec contracture constitue le vaginisme à proprement parler. Ce syndrome débute par une douleur parfois localisée à la fourchette, sur les petites lèvres, sur les caroncules hyménéales, vers l'urèthre, d'autres fois généralisée à tout le vestibule du vagin. Cette douleur, subite, est éveillée par le moindre attouchement, par un frôlement, mais surtout par le contact de la verge. Elle se révèle d'emblée angoissante, violente et suraiguë, avec tendances syncopales. Peu à peu elle diminue et ne laisse à sa suite qu'un état de malaise, d'ardeur à la vulve, de ténesme vésical ou anal, de prurit ou de pesanteur.

A peine la douleur est-elle apparue, que la contracture s'installe, rendant impossible le coït. Le doigt seul peut souvent être introduit. Il est alors facile de se rendre compte que le siège de la contracture se trouve sur le constricteur du vagin, sur le releveur de l'anus, le transverse du périnée (Verneuil), et même sur tous les muscles du périnée, y compris le sphincter anal. Il n'est pas jusqu'au col de la vessie et jusqu'aux muscles adducteurs fémoraux qui ne participent à cette violente réaction.

L'hyperesthésie et la contracture s'épuisent en quelques instants, mais réapparaissent avec la même intensité à la moindre tentative. Cet état exaspère bien vite la femme et prépare des troubles nerveux qui peuvent aller jusqu'à l'hystérie confirmée et à l'hypocondrie, parfois jusqu'à la folie.

Étiologie. — Le vaginisme est de toutes les classes et de toutes les conditions. Il semble être plutôt l'apanage des femmes craintives, des jeunes filles nerveuses et des hystériques. Il n'est généralement reconnu que dans les premiers jours du mariage. On le voit cependant survenir à toutes les périodes de la vie génitale de la, femme.

Il est des causes locales qui prédisposent au vaginisme. Telles sont : la brutalité de certains maris au moment des premiers rapports, la résistance de l'hymen qui se laisse distendre sans se déchirer suffisamment pour créer une voie facile, la situation de la vulve disposée trop en avant ou trop eu arrière, l'hyperesthésie de l'hymen ou des caroncules, les déchirures ou les fissures à l'entrée du vagin, les inflammations de la matrice, de l'ovaire ou des annexes, l'atrcsic du col utérin, la nymphomanie, etc.

VAGINISME oOl

Diagnostic. — Le diagnostic de vaginisme est facile à poser, car il n'est pas possible de le confondre avec les différentes formes de névralgie vulvaire, avec l'imperforation de l'hymen, l'atrésie du vagin, etc. Il est plus délicat de rechercher la cause du vaginisme, qui échappe si souvent à l'appréciation la plus sérieuse.

Le siège de la contracture se reconnaît à l'aide du doigt introduit dans le vagin. On peut ainsi se rendre compte si le releveur de l'anus seul ou bien le transverse du périnée et d'autres muscles doivent être incriminés.

Pronostic. — Il est des formes atténuées (dyspareunie) dont l'habitude et la patience ont raison ; il en en est d'autres qui résistent à tout traitement et se prolongent durant toute la vie génitale.

Le vaginisme engendre l'infécondité dans la plupart des cas. Lorsque la fécondation a pu se produire, l'accouchement peut être pénible et extrêmement douloureux ; c'est parfois un moyen de guérison que les femmes recherchent, à cause de son efficacité.

Traitement. — Puisque le tempérament nerveux est le terrain où se développe principalement le vaginisme, on s'appliquera à diminuer toute excitabilité, surtout dans les premiers temps du mariage ; on défendra les rapports pour un temps variable et on administrera les antispasmodiques et les bromures. Il ne faudra point négliger les ressources que donnent l'hydrothérapie, le massage, les bains, etc.

Le traitement local devra absorber toute l'attention. Si l'on a reconnu l'existence de fissures, de déchirures profondes entre les lambeaux hyménéaux, on prescrira des lavages antiseptiques, des applications de nitrate d'argent (solution l/oO). Contre l'irritation du vagin et de la vulve, on recommandera les irrigations boriquées, chloralées, les ovules à la glycérine belladonée, les lavages astringents (alun, tanin). Avant l'approche, on appliquera sur le vestibule du vagin des tampons imbibés d'une solution de cocaïne ou de chlorhydrate de morphine. Lorsque la contracture est généralisée aux muscles du périnée et du vagin, les suppositoires belladones sont indiqués. Les bains de siège, les lotions émoUientes sont parfois utiles

L'électrolyse a déjà donné de bons résultats.

Un des meilleurs moyens usités contre le vaginisme est la dilatation. Dans les cas simples, on peut laisser à la malade le soin d'introduire des mèches ou des bougies analogues à celles de Hégar ou de Richet, chaque jour, dans un bain. Après quelques séances de dila-

talion progressive, la contracture commence à céder et l'hyperesthésie est moindre.

La dilatation forcée, sous le chloroforme ou après anesthésie cocaïnique, est une méthode plus rapide et souvent efficace. Trélat employait un dilatateur ; Verneuil se sert de la valve de Sims pour effondrer le périnée; je fais usage d'un simple spéculum de Neugebauer, dont j'écarte les valves à volonté.

On se trouvera bien dans quelques cas de pratiquer au bistouri ou aux ciseaux, l'ablation des caroncules, des névromes sous-muqueux ou des polypes, qui entretiennent l'hyperesthésie.

Dans ces derniers temps, on a conseillé la section des filets nerveux péri-vulvaires (Trélat) et des nerfs honteux internes (Simpson). Celte méthode n'a pas encore fait ses preuves.

Vautrin, de Nancy,

Professeur aarrégc à la Facullé.