CHAPITRE IV VAGINITES

Etioiogie. — Bien plus fréquente à l'époque de l'activité sexuelle. la vaginite chez la femme se rencontre cependant à toutes les périodes de l'existence, dans le jeune âge et dans la vieillesse.

Le canal vaginal constitue un milieu favorable à l'éclosion d'une foule de germes pathogènes et de microbes, que l'analyse bactériologique a été jusqu'ici impuissante à étudier entièrement. Rien d'étonnant à ce que, dans ce réceptacle communiquant avec l'extérieur, il se développe des vaginites, des inflammations dues à l'action des germes élaborés sur place .

Mais la vaginite résulte beaucoup plus souvent de causes internes (sécrétions utérines, puerpérales, salpingites), ou de causes externes.

Parmi les causes externes, il faut signaler le coït, les attouchements et les injections. La blennorrhagie doit être incriminée dans la grande majorité des cas. Bien que le vagin soit un milieu peu favorable au développement des gonocoques, qui ne trouvent pas sur les parois de ce canal des glandes susceptibles de s'enflammer, mais un épithélium réfractaire à la pénétration de ces agents virulents, il nen est pas moins vrai que la vaginite blennorrhagique s'observe très fréquemment. Les gonocoques déterminent une inflammation primordiale à la vulve ou vers la région cervicale de l'utérus, oii ils ont été transportés plus ou moins directement ; de là la phlegmasie gagne le vagin par continuité de tissus et la vaginite est constituée. Tel serait le processus habituel (Bumm).

Après la guérisonde la vaginite blennorrhagique chez les femmes, les gonocoques restent cantonnés dans la région cervicale de l'utérus, prêts à coloniser de nouveau et à redevenir virulents sous l'influence d'une irritation, de la congestion menstruelle ou d'une grossesse. C'est là l'origine de ces récidives, en apparence inexplicables, de la vaginite chez la femme.

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On observe encore des vaginites au décours de certaines maladies infectieuses, fièvre scarlatine, etc.

Après les causes externes dérivant de l'apport par les rapports sexuels ou par les linges, il faut donner une certaine importance aux causes internes.

L'utérus fournit, dans certains états physiologiques ou pathologiques, des sécrétions irritantes, qui déterminent l'apparition de la vaginite, ainsi durant la grossesse, la menstruation, la ménopause. Lorsqu'il existe des fistules vésico ou recto-vaginalesj des salpingites, des tumeurs utérines, l'inflammation est de règle.

Anatomie pathologique. — Il faut distinguer la vaginite aiguë et la vaginite chronique.

Dans la vaginite aiguë, la muqueuse est tuméfiée, rouge ; les papilles sont hypertrophiées et les vaisseaux dilatés. Entre les cellules on voit au microscope des globules blancs infiltrés et, dans la variété blennorrhagique,des gonocoques envahissant même les cellules.

Au bout de quelques jours, les papilles gorgées de leucocytes et, très tuméfiés donnent naissance à des granulations, que l'on remarque surtout dans certaines formes de vaginite, nées du conflit entre la blennorrhagie et la grossesse ou dans certaines variétés sujettes aux récidives (vaginite miliaire, vaginite vésiculeuse). Lorsque l'infiltration et la tuméfaction de la muqueuse augmentent, on peut observer des ulcérations, des plaques de gangrène, des suppurations sousmuqueuses (vaginites ulcéreuse, gangreneuse, phlegmoneuse).

La muqueuse se recouvre parfois de membranes constituées par des lambeaux d'épithélium; ces membranes se détachent sous forme de moules représentant plus ou moins complètement le canal vaginal (vaginite exfoliante, croupale ou diphtéritique).

Entre les granulations et les colonnes vaginales parfois très saillantes dans la deuxième période de la vaginite, on peut constater la rétention de liquides purulents ou de gaz (vaginite kystique, emphysémateuse). Ces variétés s'observent surtout pendant la grossesse.

Sauf les cas de vaginite intense, les granulations sont friables; le moindre attouchement les fait saigner. On constate surtout ce fait au voisinage des culs-de-sac vaginaux, région où l'inflammation se propage en dernier lieu et où elle demeure très longtemps.

Peu à peu l'inflammation diminue; la rougeur si intense, violacée même des premiers temps, s'atténue ; la tuméfaction disparaît et avec elle, les saillies granuleuses. Le processus s'éteint d'abord à l'entrée du vagin, puis progressivement vers le col utérin.

La vaginite chronique succède trop souvent à l'inflammation aiguë. Elle a son siège au fond du vagin et dans les culs-de-sac. Elle se caractérise par une rougeur vineuse, des granulations et une tuméfaction persistante du col utérin. Le tissu cellulaire sous-muqueux serait même souvent œdématié ; de là la coïncidence du prolapsus vaginal avec la vaginite chronique.

Symptômes. — Le début de la vaginite est marqué par une sensation de brûlure et d'ardeur au vagin, par des douleurs expulsives et l'écoulement verdâtre abondant, à odeur marquée. La muqueuse est alors d'un rouge vif, tuméfiée. L'introduction du spéculum provoque des douleurs intolérables. Assez rarement, d'après mon observation, il existe en même temps de l'uréthrite.

Dans la deuxième période de la vaginite, le pus devient jaune, la rougeur est moins vive et la douleur a perdu de son acuité.

C'est l'époque des granulations. L'écoulement est très abondant.

L'inflammation à ce moment a déjà gagné le fond du vagin et sou- Vent la matrice ; de là des douleurs dans le bas-ventre.

Dans la troisième période, la rougeur n'existe plus que dans les culs-de-sac vaginaux ; la douleur a cessé ; l'écoulement a diminué et rien ne dénote l'ancienne inflammation, si ce n'est la tuméfaction persistante du col et les granulations des culs-de-sac vaginaux. A cette période, les réinfections sont à craindre, à la faveur de la menstruation.

Dans les cas de vaginite chronique, la douleur se borne à quelques sensations d'ardeur dans le vagin et à la vulve, à des élancements dans le bas-ventre lorsque la matrice est intéressée. L'écoulement est de couleur jaune et fort peu abondant. Rarement tout le vagin est pris dans cette forme de vaginite ; la partie profonde seule recèle l'inflammation et la conserve souvent en dépit de tous les traitements.

La durée de la vaginite aiguë dépasse généralement trois à quatre semaines. La lenteur du processus varie avec l'intensité de l'inflammation. La vaginite chronique a toujours une durée exceptionnellement lente.

Diagnostic. — Le diagnostic de vaginite s'impose, lorsque, après les symptômes accusés par la malade, on pratique l'examen direct du vagin. Que la maladie soit à sa première ou à sa deuxième période, la constatation est facile et péremptoire. Seule la vaginite chronique peut prêter à la confusion, car elle se trouve limitée sou-

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vent à la partie la plus reculée du vagin et son intensité est parfois peu appréciable. Il faut se rappeler que la vaginite chronique des culs-de-sac ne va jamais seule, et qu'elle s'accompagne toujours de métrite cervicale et d'un certain degré d'hypertrophie du col.

La vaginite demande à être recherchée dans bien des cas où la malade ne soupçonne pas son existence. C'est ainsi que l'arthrite blennorrhagique, les salpingites, les bartholinites, les uréthrites, etc., sont autant de complications qui peuvent mettre sur la voie de l'affection causale.

Traitemeut. — Rien n'est plus difficile à guérir rapidement qu'une vaginite, surtout lorsque le gonocoque en est la cause. Les vaginites récidivées résistent moins au traitement que la vaginite aiguë récente. Il faut remarquer aussi qu'il est plus aisé de traiter une vaginite chez une femme dont le vagin, large et facile à déplisser, se prête à des lavages antiseptiques efficaces ; lorsque le vagin est étroit au contraire, impossible à dilater à cause de l'atrésie vulvaire ou du vaginisme, le processus inflammatoire persiste avec une désespérante ténacité.

Dès les premiers jours, il faut instituer des lavages fréquents avec des solutions antiseptiques de sublimé ou de biiodure de mercure à 1 p. 5,000 environ, des injections avec une solution de permanganate de potasse à 1 p. 2,000, en favorisant le contact avec les parois vaginales dilatées par un spéculum grillagé.

Dès que la sensibilité a diminué, les attouchements ou les lavages avec une solution de nitrate d'argent à 1 p. 400 ou 500, sont très utiles. La solution de chlorure de zinc à 1/100 agit dans le même sens. Enfin les liquides astringents, comme les solutions de sulfate de zinc, de tanin, de résorcine, de coaltar saponiné, sont réservés pour une époque plus avancée.

Les pansements fréquents sont de rigueur. Lorsqu'on voudra guérir plus vite, on aura avantage à laisser à demeure dans le vagin des lanières de gaze iodoformée ou salolée, que l'on remplacera deux fois par jour. Si l'on est appelé au début, avant que l'inflammation ait gagné la région péri-cervicale, on s'efforcera de protéger cette région contre l'invasion du mal par un tamponnement régulier à la gaze iodoformée. Rarement cette recommandation sera utile, puisqu'il est reconnu que le plus souvent l'inflammation procède d'arrière en avant.

Les lavages devront être pratiqués à l'aide du spéculum grillagé, autant pour modifier tous les points des parois vaginales que pour

se mettre à l'abri des adhérences vicieuses qui se produisent parfois à la suite des ulcérations intra-vaginales. On ne négligera pas non plus le traitement de la métrite, en se rappelant que le point de départ des récidives est la muqueuse intra-cervicale oîi les gonocoques persistent à l'état latent.

Les vaginites non infectieuses, dues à des causes passagères ou irritantes, guérissent facilement dès qu'on a supprimé ce qui leur donne naissance. Contre elles, de simples injections antiseptiques suffisent. Lorsque la vaginite s'accompagne de grossesse, il est impossible de tarir l'écoulement. Néanmoins il ne faut pas négliger les soins antiseptiques; il importe surtout de les multiplier aux approches de l'accouchement.

Vautrin, de Nancy,

Professeur agrégé à la Faculté.