I. — Contagion directe

i° Rapports sexuels ;

2° Rapports de bouche à bouche;

3'^ Allaitement : nourrisson syphilitique (lésions buccales et nasales) à nourrice saine (chancre mammaire), ou nourrice syphilitique (lésions primitives ou secondaires; mais pas le lait) à nourrisson sain;

4° La vaccination (Viennois et Rollet, 1860). Cause peu importante, aujourd'iiui la vaccination de bras à bras étant définitivement remplacée par la vaccination animale ;

5° Les rapports sexuels ab ore ;

6° La sodomie ;

1° Les toicchers médicaux : vaginal, rectal, bucco-pharyngien.

IL — Contagion médiate, c'est-à-dire contagion par un intermédiaire, vivant ou non, établi entre l'induration syphilitique et la personne à laquelle est portée la syphilis, intermédiaire chargé du virus, mais n'ayant pas la maladie en nature :

1° Coït d'un même sujet avec deux personnes dilTérentes successivement ;

!2° Allailement : mode analogue d'infection dans certains cas;

3° Communauté des objets usuels : cadre très vaste;

4° Le soufflage dît verre (Rollet, 1853, 1863) ;

o" Le parasitisme : acare de la gale (? Diday), la puce, etc.

6" La vaccination de bras à bras (Rollet, Viennois, Laroyennc, les auteurs italiens). Intérêt purement historique aujourd'hui.

.4. — SYI'IIILOME PRIMITIF (chancre et LYMI'IIO-ADÉNOPATIIIe)

Accident initial; chancre syphilitique ; chancre induré; chancre infectant. — Sclérose initiale des Allemands.

Le chancre syphilitique ou syphilome primitif, à siège cutané ou muqueux, constitue la première lésion en date de toute syphilis acquise. Toute syphilis acquise débute par un chancre induré.

Il s'agit là d'une lésion présentant, soit dans son origine, soit dans son évolution, soiL dans ses caracLères objectifs, un certain

nombre de faits absolument particuliers et qui n'appartiennent qu'à elle.

Son origine. — Le chancre syphilitique se produit dans tout point du tégument, soit cutané ou muqueux, au niveau duquel une solution de continuité, si minime fùt-elle, a permis l'inoculation, la pénétration d'une certaine quantité de sécrétion de même nature, c'est-à-dire syphilitique provenant, soit d'un chancre, soit d'une lésion secondaire humide (plaque muqueuse, papule humide, sangsyphilitique).

En d'autres termes, le chancre syphilitique ne provient que d'une lésion de même nature.

Mais il peut provenir non seulement d'une lésion syphilitique semblable, c'est-à-dire chancre, comme on l'a cru pendant longtemps (Hunter, Ricord), mais également d'accidents syphilitiques constitutionnels, notamment des plaques muqueuses, fait bien établi par le professeur Rollet (1859) et qui a une importance capitale au point de vue prophylactique et au point de vue social (médecine légale, sources de contagion, etc.).

Dès 1839, le professeur Rollet a établi d'une façon irréfragable, les lois suivantes fondamentales en syphiligraphie :

1° Les accidents syphilitiques secondaires sont aussi contagieux que le chancre, et, en se transmettant, ils donnent naissance à l'accident primitif, au chancre, aussi bien que le chancre lui-même (seul contagieux d'après Ricord) ;

"i" Par conséquent, la syphilis acquise commence toujours par un chancre, comme le veut Ricord, et cela non seulement quand elle a pour origine l'accident primitif lui-même, le chancre, mais encore quand elle procède d'une lésion syphilitique d'un autre ordre.

Enfin, il ne prend naissance que dans un point de tégument présentant une solution de continuité si faible qu'on la veuille supposer.

Son évolution. — L'étude de l'évolution du chancre syphilitique nous révèle trois faits des plus intéressants et des plus importants à connaître.

Premier fait. — L'existence constante d'une incubation longue entre le moment de la contagion, de Vinoculation, et le jour oit le chancre commence à apparaître.

Cette incubation constante et qui n'est jamais inférieure à douze

jours, — peut-être dix tout au plus, — est un caractère fondamental du syphilome initial.

La durée ordinaire de cette période, — dite période d'incubation ou mieux période de préparation du chancre, — est le plus ordinairement de dix-huit à vingt-cinq jours, assez souvent d'un mois. Les incubations de durée inférieure (15, 12, 10 jours) ou supérieure (45, 60, 90 jours) sont des exceptions, des raretés.

Cette période de longue incubation est acceptée universellement aujourd'hui comme un des caractères essentiels du chancre syphilitique : c'est un caractère qui lui est bien spécial et qui manque notamment dans les autres maladies vénériennes (chancrelle; blennorragie; herpès génital).

Ricord niait cette incubation (confusion avec le chancre mixte), puis il l'admit. Clerc l'admettait dès 1855 (Blacheyre, Th. de Paris, 1855). Rollet insista sur ce fait dans un Mémoire publié en 1859. [Arch. de médecine, mai.)

Quant à la cause de la durée plus ou moins longue de cette incubation, elle nous échappe. Elle n'est imputable ni au mode de pénétration du virus (inoculation spontanée, inoculation artificielle), ni à la nature de la lésion contagionnante (chancre ou accident secondaire). Avec ce que l'on sait aujourd'hui sur les maladies virulentes, il semble assez logique d'admettre que la longueur de cette période d'incubation est liée à la virulence plus ou moins considérable de la source syphilitique. S'il en était réellement ainsi, disons-le en passant, ce serait là un fait dont il y aurait lieu de tenir compte dans le pronostic d'une syphilis donnée.

Enfin, il est permis de se poser la question suivante : Que se passe-l-il durant cette période de préparation? Sur ce point particulier, deux écoles sont en présence : les virulistes centraux, et les virulistes successifs.

Les premiers (virulistes d'eml)lée) admettent que, pendant cette période, l'organisme tout entier est affecté ; qu'il est affecté dès la pénétration du contagium qui, lancé dans le torrent circulatoire, irait du coup imprégner l'organisme, et reviendrait à son gîte primitif pour accuser l'action du poison, rester là quelque temps — (quelques semaines) — silencieux, et reprendre son cours plus vigoureux après cette époque franchie.

A cela les virulistes successifs répondent par des arguments assez difficiles à réfuter.

Gomment expliquer ce silence primitif?

Pourquoi le contagium revient-il ainsi, pour ainsi dire, au gite?

Si le contagium a été absorbé par la circulation, pourquoi n'accuse-t-il pas immédiatement ses effets? Lorsqu'on injecte de l'alropine, de la morphine, ou de la strychnine, on a des effets immédiats : le temps de l'absorption, et tout est dit. Ce silence de vingt à trente jours, absolument inexplicable avec la théorie des virulistes d'emblée, devient plus compréhensible avec la théorie suivante des virulistes successifs.

La contagium syphilitique est déposé sur un point du tégument, peau ou muqueuse : pour devenir visible et nocif,' il doit proliférer, c'est-à-dire grandir et multiplier. Or, pour cela, il lui faut un temps plus ou moins long, variable suivant le nombre de sa colonie, la vitalité de ses émigrants, et la résistance de l'ennemi, qui n'est autre que l'organisme infecté.

Alors seulement qu'il aura multiplié, il provoquera par sa présence une réaction, une inflammation, qui empruntera à cette circonstance une physionomie spécifique, ou tout au moins bien spéciale.

Cette période de préparation, d'incubation du chancre, est la première incubation de la syphilis : elle en constitue la première attaque. Et Ton comprend qu'en admettant la théorie des virulistes successifs, on soit autorisé ou tout au moins porté à conclure aux deux points pratiques suivants :

1° Pronostic de la vérole d'autant plus favorable (relativement aux accidents ultérieurs^ que l'incubation première aura été plus longue, circonstance qui dénote ou une faible intensité du virus infectant, ou une solide résistance de la part de l'organisme infecté ;

î^"" Possibilité de détruire sur place la syphilis par excision du syphilome faite à temps, avant que les éléments nés sur ce point n'aient infecté l'organisme. (Traitement abortif de la syphilis, logique théoriquement d'après cette manière de concevoir l'incubation première, mais bien peu facile à réaliser pratiquement.)

Deuxième fait. — Le début trùs nst du syphiloms initial ou, chancre par un bouton rouge, non siqjpuré, plus ou moins saillant, restant tel et sec 2)endant un temps variable (8 à lo jours), j)uis sérodant ou s ulcérant.

Cette période de début, qui constitue le deuxième stade de l'évolution du syphilome initial (le premier stade étant représenté par la période d'incubation), échappe bien souvent aussi à l'observation.

Aussi, les observations relativement rares, mais faites par des observateurs compétents (Castelnau et Chausset, Diday, RoUet,

Laroyenne, Gailleton, etc.) à cette période, établissent d'une façon bien précise qu'à son début le chancre syphilitique est cliniquement constitué, soit par une taclie simplement érythémateuse, soit par une saillie papulo-tubéreuse, qui ultérieurement, dix à quinze jours, s'érodera on s'ulcérera. On voit par là que le chancre syphilitique, — question d'incubation mise à part, — diffère déjà notablement, dès son début, soit de la chancrelle (pustule caractéristique), soit de l'herpès génital (vésicule).

Notons, enfin, que cette période de début du chancre syphilitique est bien souvent masquée complètement, ou tout au moins voilée par le développement antérieur ou simultané, soit d'un herpès génital, soit d'une chancrelle, soit d'une blennorragie.

Troisœme fait. — Invasion lente, progressive des tissus sains, le point infectf^, central, servant de j^oint de départ. Développemejit simidlané d'une inflammation péripjhérique dans les tissus avoisinants et dans le territoire bjmjjhatique correspondant au siège du syphilome (lymphite, œdème dur, adénopathies). Ulcération du syphilome.

La lésion, tantôt simplement érythémateuse, tantôt papulo-tubéreuse, qui représente primitivement le syphilome initial, s'érode ou s'ulcère à un moment donné de son développement. Ce moment est très variable, et l'on peut voir l'érosion ou l'ulcération, — qui constitue le troisième stade de l'évolution du chancre, — se faire dès le quatrième ou le cinquième jour, ou bien beaucoup plus tard. En tout cas, à un moment donné, le chancre syphilitique, arrivé à sa période d'état, est constitué par une érosion ou une ulcération à caractères bien spéciaux (base indurée, configuration régulière, symétrique, surface plane, souvent élevée, parfois déprimée; fond de coloration variée ; bords non décollés ; sécrétion peu abondante, pas ou peu purulente; pas ou peu douloureuse; à marche progressive, mais lente). Caractères sur lesquels nous allons revenir en détails.

Mais, en même temps que l'on voit ces phénomènes se développer au niveau du point qui a été le siège de pénétration du virus, il se fait dans les tissus sains qui entourent le chancre un travail d'infiltration qui n'est que la propagation lente, progressive du processus d'infiltration et de prolifération cellulaire, qui est arrivé à constituer le chancre, point central d'infection. Le résultat de celte invasion des tissus périchancreux est la production d'un œdème, à allures bien spéciales, bien particulières, qui ne trompe pas ceux qui ont eu l'occasion de l'observer quelquefois avec attention. C'est un œdème

SYPHILIS 69o

plutôt dur, pâle, scléreux, plus ou moins développé suivant la richesse des téguments en tissu conjonctif hypodermique. C'est ainsi qu'il atteint son maximum de développement au fourreau de la verge, sur les grandes lèvres, aux paupières et aux lèvres de la bouche.

Il s'agit là de l'invasion des premières racines du système lymphatique [lymphite syphilitique réticulaire) auquel correspond la région sur laquelle s'est développé le chancre. Si l'on pousse en effet l'exploration à une petite distance du chancre, on perçoit un ou plusieurs cordonnets durs, moniliformes, qui ne sont autre chose que les canaux lymphatiques dont les parois sont infiltrées {lymphite syphilitique tronculaire) et qui aboutissent aux ganglions plus ou moins nombreux, tuméfiés, durs, indolents, mobiles eux-mêmes, envahis dès le début de la formation du chancre {adénite chancreuse).

Ces phénomènes d'invasion du territoire lymphatique correspondant au siège du chancre (réseau dermique et hypodermique, vaisseaux lymphatiques et ganglions) par le processus syphilitique, sont inséparables du développement du chancre lui-même {lymphopathie pri7naire). Ils sont les satellites obligés et constants de tout chancre syphilitique. Et, dans bien des cas, ils sont du plus précieux secours pour établir le diagnostic et affirmer la nature syphilitique primaire d'une érosion ou d'une ulcération à caractères douteux. Ils doivent donc être très bien connus ; ils sont de première importance, et il est même bon de bien se graver ce fait dans l'esprit, à savoir que l'accident initial de la syphilis acquise est constitué non pas seulement par un néoplasme induré et ulcéré (chancre proprement dit), mais qu'il est en réalité constitué à la fois par cette induration localisée du tégument et par les lymphopathies satellites (œdème dur, lymphite et adénites).

C'est là l'idée que l'on doit se faire, tant au point de vue pratique qu'au point de vue doctrinal et scientifique, du syphilome initial.

Quatrième fait. Tendance spontanée à la réparation, à la guérison. — Une fois ses dimensions maxima atteintes, le chancre reste un temps généralement assez court dans un état stationnaire, puis entre en réparation. Le premier phénomène qui marque le début de la réparation est le changement de couleur du chancre, qui prend un aspect rouge franc, comme une plaie simple de bonne nature. Le deuxième phénomène est un bourgeonnement plus ou moins marqué des tissus ulcérés.

On constate en même temps en général un certain assouplissement et pour ainsi dire une fonte de l'induration, qui se fait rapidement

SOUS rinfluence du traitement spécifique; un retrait et une cicatrisation de l'ulcération qui est en général rapide, surtout lorsqu'on fait un traitement local convenable. La cicatrisation est parfois lente à se faire et peut ne pas être complète lors de l'apparition des premiers accidents constitutionnels. Tant qu'elle n'est pas complète et parfaite, le chancre est contagieux.

La cicatrice du chancre se présente ordinairement sous l'aspect d'une pellicule épidermique recouvrant une surface rouge brunâtre, distincte durant quelque temps par sa coloration d'avec les tissus voisins; du rouge brun, elle passe aune couleur livide, bronzée, qui elle-même finit par disparaître, mais au bout d'un temps parfois très long. Cette macule, fortement pigmentée, peut même persister indéfiniment. D'autres fois, au contraire, cette pigmentation pâlit et la région malade devient plus blanche que la peau saine (atrophie pigmen taire).

Lorsque le chancre a été fortement ulcéreux, on a alors une cicatrice inodulaire, rétractile, d'aspect nacré, avec perte de substance plus ou moins marquée (destruction partielle ou totale du derme), comme les cicatrices que l'on a à la suite de brûlures au troisième degré, de chancrelles, etc.

Telle est la terminaison habituelle du chancre. Mais nous devons savoir aussi que le chancre syphilitique, une fois ulcéré, peut, au lieu de se cicatriser : tantôt se mettre à bourgeonner de façon à prendre l'aspect d'un condylome ; tantôt se transformer in situ en plaque muqueuse.

Cette transformation m situ du chancre en plaque muqueuse a été signalée pour la première fois par Ricord et bien étudiée par Deville et Davasse en 1846 {Archives générales de Médecine).

« En pareil cas, la surface de l'ulcère chancreux devient rouge, granuleuse et reste saillante; puis, sur cette surface, il se forme de la circonférence au centre une pellicule meinbraniforme qui fait que la lésion cesse d'être ulcérée ; elle a l'aspect d'une simple saillie régulière.

« Si le chancre qui a subi cette modiOcation était peu induré ou Ijicn si l'induration s'est assouplie, cette lésion souple, saillante, de lormc régulière, succédant au chancre, ne saurait être mieux comparée qu'aux plaques muqueuses de par les caractères objectifs. » (Professeur Kollet.;

Cette transformation in situ s'observe particulièrement : 1° Chez la femme et chez l'enfant;

2" Sur les chancres qui occupent certaines régions (cutanées ou muqueuses) où le tégument est mince, ou humecté, ou exposé à des frottements, c'est-à-dire où le tégument est, d'une façon générale, plus irritable ou plus irrité (bouche, anus, méat, mamelon, muqueuse balano-préputiale, face interne des grandes et des petites lèvres, plis cutanés).

De ces diverses périodes que parcourt le chancre syphilitique dans son évolution, la plus régulière est celle du début. Elle ne présente pas, en effet, les écarts très grands que l'on observe dans la période d'incubation ou dans la période de progrès (ulcération ou exulcération) qui est la plus variable de toutes. La période de réparation est habituellement courte. « L'éclosion lente ou rapide, la marche plus ou moins progressive , les oscillations dans les périodes, les variétés de formes dépendent de circonstances variées (âge, sexe, constitution, siège, régime, hygiène générale, hygiène locale), qui agissent d'une façon individuelle, mais réelle et marquée sur la marche et la durée du syphilome initial, lesquelles présentent néanmoins au fond une certaine analogie et une certaine unité, comme le virus dont procède le syphilome. » (Professeur Rollet.)

Comme durée totale moyenne du chancre proprement dit, on peut admettre trois à quatre semaines, avec de nombreuses variations en plus ou en moins. — Quant à l'œdème lymphatique, à la lymphite et aux adénopathies, qui font partie intégrante du syphilome initial, leur durée est parfois fort longue après la guérison complète du chancre proprement dit; aussi sont-ils un excellent signe à relever pour le diagnostic rétrospectif d'un chancre qui n'a pas été vu par le médecin à sa période d'état ou qui a échappé au malade.

Caractères objectifs du syphilome. — ■ Sous ce titre-là, nous devons étudier les caractères objectifs présentés à l'observation : 1° par le chancre lui-même proprement dit, considéré à sa période d'état ; ^1^ par les tissus environnants (œdème périchancreux); 3° par le territoire lymphatique en relation avec le siège du chancre.

1° Du CÔTÉ DU CH.\NCRE LUI-MÊME, on doit cousidérer successivement:

1. V aspect général de V ulcération. — C'est une ulcération régulière dans le principe et restant telle jusqu'à la fin de son évolution.

Elle est arrondie, ou ovalaire, ou oblongue, mais pour ainsi dire toujours symétrique, c'est-àdire divisée en deux moitiés semblables. Cette symétrie parait parfois ne pas exister. C'est qu'alors, le plus

souvent, l'ulcération, en apparence unique, résulte de l'adossement de deux chancres primitivement distincts.

Cette ulcération repose souvent sur une base plus ou moins saillante. En tout cas, elle est comme creusée à l'évidoir (en cupule ou en cratère), mais non taillée à l'emporte-pièce.

"2. Son étendue. — Elle est plus ou moins grande, suivant les variétés : son diamètre oscille entre quelques millimètres (chancres nains) et 6 à 7 centimètres.

Elle est peu étendue dans le principe; elle présente, en moyenne vers le cinquième jour, les dimensions d'une pièce de 20 centimes. Elle s'étend en général jusqu'à atteindre les dimensions d'une pièce de 1 franc, quelquefois plus cependant, sans qu'il y ait phagédénisme.

Cette ulcération s'étend aussi en profondeur. Mais on peut dire que, dans son ensemble, l'ulcération dans le chancre syphilitique est en général superficielle, c'est-à-dire qu'elle arrive à fleur du réseau vasculaire superficiel du derme ; l'épiderme (ou l'épithélium) semble seul être intéressé par elle. Bassereau, le premier, en a fait la remarque et a consacré l'usage de l'expression d'érosion chanereuse. C'est au centre du chancre, et non sur ses bords, que l'ulcération a le plus de tendance à détruire les tissus, et à se creuser, à s'accroître en profondeur.

« En général, progrès en surface et progrès en profondeur sont parallèles et les grands chancres sont aussi des chancres profonds. » (Rollet.)

3. hQ?,:bords du chancre syphilitique ne sont pas taillés à pic; ils sont élevés et limités par un ourlet plus ou moins saillant, en forme de margelle de puits ; ou bien ils se continuent insensiblement avec les parties voisines. On arrive insensiblement du centre, plus ou moins excavé vers la périphérie, à un simple liséré formé par l'épithélium. Au delà, le tégument est intact (la couche épilhéliale est conservée) et simplement érythémateux (aréole d'un rouge foncé au pourtour de l'ulcération).

4. Le fond de l'ulcération chanereuse est lisse, plutôt qu'anfractueux; il est plat, quelquefois même bombé dans les chancres superficiels, cupuliformc dans les chancres en nappe, en cratère dans le chancre huntérien.

5. La coloration du chancre syphilitique est assez remarquable. Dans son ensemble, on peut dire (jue le plus souvent le chancre syphilili(iue se présente avec une coloration rouge livide foncée

SYPuiLis 699

(chair de jambon ou cuivrée), tantôt uniforme, tantôt nuancée de points blanchâtres ou de quelques points noirâtres. « Cette coloration spéciale, singulière, bien connue, de la plupart des lésions syphilitiques, n'est pas le propre de la syphilis secondaire ; le chancre initial la possède aussi, peut-être à un plus haut degré encore. » (Rollet.)

Parfois, cette coloration rouge présente des degrés, des nuances, qui sont disposées en zones concentriques. Au centre, rouge violet, sorte d'ecchymose interstitielle; plus en dehors, rouge plus clair se rapprochant de la couleur acajou; à la périphérie, rouge sombre, mais moins foncé qu'au centre.

Les chancres qui présentent cette disposition (pas rare) sont appelés chancres en cocarde.

6. La sécrétion. — La surface de l'ulcération chancreuse présente une sécrétion peu abondante, relativement à celle de la chancrelle par exemple. Elle est le plus souvent séreuse ou séro-purulente, ou séro-sanguinolente (présence du réseau dermique superficiel), par conséquent d'aspect généralement gris rougeâtre ou sanieux; en se concrétant, elle donne lieu à la production d'une croûte mince et boursouflée. Parfois, il se forme à la surface du chancre une couche couenneuse, diphtéroïde, plus ou moins adhérente, blanchâtre, rougeâtre ou grise.

7. La consistance. — Nous arrivons à un caractère essentiel du chancre syphilitique : l'induration. Ce caractère représente, avec l'incubation et les lymphopathies, l'un des points cardinaux dans la symptomatologie de cette lésion.

C'est un des caractères les plus importants du chancre syphilitique qui a pour synonyme employé couramment : chancre induré.

Elle ne manque jamais. Elle existe toujours à un moment donné et à un degré quelconque. Elle se montre de bonne heure. Il n'est pas rare de la voir développée et de la constater avant l'ulcération, quoi qu'en ait dit Ricord.

En prenant le chancre entre le pouce et l'index, comme pour le détacher des tissus sous-jacents, et l'attirer vers soi, on perçoit la sensation d'un corps dur à la façon d'un cartilage, occupant la base, la partie profonde de l'ulcération chancreuse.

Cette induration est remarquable par son élasticité qui tranche avec la mollesse habituelle ou la dureté non élastique des parties environnantes.

Au point de vue de la sensation spéciale que donne cette indura-

lion, on en a distingué deux variétés extrêmes : l'induration parcheminée, et l'induration cartilagineuse ou chondroïde.

L'induration parcheminée est mince et lamineuse; elle est comparable à la sensation que donnerait une lamelle de carton enchâssée dans la peau. Elle s'observe particulièrement sur les chancres à exulcération superficielle, sur les chancres du feuillet interne du prépuce (où elle rappelle l'aspect du cartilage tarse renversé). Elle est parfois limitée à une partie du chancre, le centre ou la périphérie.

L'induration cartilagineuse est plus étendue en surface et surtout en profondeur ; elle occupe tout le chancre ou même le dépasse, enchâssant pour ainsi dire l'ulcération. Elle s'étend en profondeur sous la forme d'un demi-pois, d'une demi-noisette et peut s'étendre jusque dans l'hypoderme. Elle est comparable à un corps plan-convexe ou concave-convexe.

Outre ces deux variétés extrêmes, on a décrit : l'induration en bordure ou en filet, en noyau, en nappe, enmasse périphérique formant coque, etc.

Quoi qu'il en soit, cette induration est due à une structure particulière des tissus, qui peut être considérée comme la structure même du chancre syphilitique (sclérose initiale des Allemands) ; nous en empruntons la description à M . Bard [Anatomie -pathologique, p. ^2!2) :

« Le chancre induré est constitué par une infiltration abondante dans les mailles du tissu dermique de petites cellules embryonnaires du type conjonctif... Ces cellules embryonnaires sont très nombreuses; elles déterminent la résorption atrophique des fibres conjonctives, ou bien remplissent exactement tous leurs interstices : de là la sensation spéciale de dureté du chancre syphilitique. C'est l'induration par infiltration, ou induration primitive...

<r D'autre part, celles des cellules embryonnaires qui échappent à la mort poursuivent leurs étapes évolutives et arrivent à constituer un tissu fibreux abondant; de là l'induration secondaire ou consécutive, ([ui est une induration par sclérose ; elle fait suite à l'induration primitive par infiltration et dure beaucoup plus longtemps (jue cette dernière. »

On voit donc que le caractère important du chancre syphiliticpie, l'induration, doit être rapporté à deux causes analomiques différentes suivant le stade de l'évolution au(iuel un observe le chancre : à une infiltration abondante interfibrillaire de cellules embryonnaires, lors du slade d'état; aune production de tissu scléreux, lors du stade de réparation, de cicatrisation.

SYPUILTS 701

Deux petites remarques en passant, à propos de l'induration du chancre.

Le siège du chancre influe très évidemment sur l'induration. Pour ne citer qu'un exemple, les chancres des lèvres (portion cutanée) s'indurent plus fortement et plus constamment pour ainsi dire que tous les autres. « Je ne me souviens pas, écrivait Rodet en 1854, d'en avoir rencontré un seul qui n'ait présenté ce phénomène et qui n'ait été suivi d'infection générale. »

Autre exemple : sur les muqueuses, l'induration est généralement moins marquée, quelquefois même à peine appréciable. Il en résulte que chez la femme, par exemple, lorsque le chancre siège à l'entrée du vagin, ou au niveau du vestibule, ou au niveau de la fourchette, ou sur le prépuce clitoridien, on observe très rarement une induration prononcée : elle est toujours en tout cas beaucoup moins marquée qu'ailleurs. De même, les chancres qui siègent sur la portion muqueuse des lèvres buccales présentent une induration bien moins considérable que lorsque la même lésion se développe sur la portion cutanée de ces organes.

Au point de vue de la recherche de l'induration, il est bon de connaître, outre le procédé classique avec deux doigts, un procédé spécial indiqué récemment par M. Aubert, chirurgien de l'Antiquaille (Chazeaux), pour la constatation de l'induration avec un seul doigt : « Il est des régions, dit-il, et spécialement la région de l'anneau vulvovaginal chez la femme, la fourchette, la fosse naviculaire, où il est souvent difficile de saisir le chancre entre les deux doigts. Dans ces régions on peut constater nettement l'induration avec le bout ou les parties latérales de la pulpe de l'index poussés directement d'avant en arrière ; on ramène par les régions latérales sur le bord du chancre. Une légère couche de vaseline placée sur la pulpe de l'index facilite beaucoup la perception de l'induration. »

Que devient cette induration du syphilome tégumenlaire, à mesure que celui-ci se cicatrise ?

Tantôt, elle disparaît à mesure que se fait la cicatrisation. TanLùt, et souvent, le chancre se répare, en laissant persister au-dessous de sa surface, soit une plaque, soit un noyau de dureté plus ou moins grande.

Cette induration, qui survit à l'ulcération chancreuse, au lieu d'être élastique (induration primitive par infdtration), se rapproche de plus en plus de la consistance du tissu fibreux (induration secondaire par sclérose). Cette persistance de l'induration, assez fréquente à la suite des chancres fortement indurés (chancres mamelonnés, chancres

creux, cupuliformes, infundibuliformes), est plus rare avec les chancres superficiels, plats, ou peu saillants : elle dure deux ou trois mois : on l'a vue (mais rarement) durer fort longtemps. D'après cela, on comprend que l'induration du chancre peut encore exister lors de l'apparition des accidents secondaires. Elle est alors précise — et. dans certains cas. très précieuse, surtout si l'on constate en même temps la tuméfaction indurée des ganglions correspondants — pour établir le siège de l'accident initial lorsque l'on ne voit pour la première fois le malade que lors des accidents secondaires (chancre génital, extra-génital, chancre chez les nourrices, chancre chez un enfant, etc.).

Nous n'insistons pas ici sur les variétés et les complications du chancre : nous y reviendrons un peu plus loin après avoir étudié les caractères des deux autres éléments du syphilome initial, savoir : l'état des tissus périchancreux ; et l'état du système lymphatique régional.

A la suite de l'énumération de ces caractères objectifs du chancre syphilitique, signalons un caractère subjectif de cette lésion, caractère qui, quoique négatif, a son importance pour le diagnostic : c'est Vindolence du chancre syjjJiilitique, indolence presque absolue. Un chancre syphilitique ne fait pas de mal, et la meilleure preuve en est qu'il passe souvent inaperçu, ou bien que, quoique remarqué parle malade, il ne l'inquiète pas parce qu'il n'en souffre pas.

Lorsqu'un chancre syphilitique fait mal, c'est ou bien qu'il occupe un siège spécial (sous l'ongle; anus, etc.) ou bien surtout en raison d'excitations surajoutées qui l'irritent, qui l'enflamment (chancre syphilitique enflammé).

2" État des tissus périchancreux. — Au pourtour immédiat du chancre, il n'y a pas d'inflammation aiguë (sauf le cas de complication, d'infection secondaire). Mais il existe toujours un œdème de voisinage qui est plus ou moins étendu, plus ou moins prononcé, suivant les régions. Mais quel que soit le degré de son développement, il s'agit toujours, en pareil cas, d'un œdème dur, consistant, voire même lardacé, bien dilférent de l'fedème vulgaire. Cet œdème syphilitique périchancreux, qualifié d'œdème dur, d'œdème scléreux (Fournier), n'est en définitive qu'une dcrmilc hyperlrophique, débutant par le corps papillaire : « la prolifération conjonctive gagne peu à peu les couches sous-jacentes, en suivant d'abord la tunique adventice des vaisseaux; les éléments conjonctifsncoformés infiltrent

sïi'iiiLis 7U^

uniformément et en masses serrées tous les interstices qui peuvent exister entre les divers éléments du derme. » (Jullien.)

Telle est la constitution de cet œdème périchancreux, qui nous explique son induration bien spéciale.

Cet œdème dur est particulièrement développé dans le pourtour des chancres de certaines régions : lèvres buccales, paupières, prépuce, fourreau, grandes et petites lèvres.

De plus, il persiste après la cicatrisation du chancre.

De par ces diverses considérations, c'est donc là une lésion bien intéressante à connaître au point de vue pratique. Dans certains cas par exemple, — chez les femmes surtout, — oîi l'on voudra établira quelleépoques'estdéveloppéraccidentinitial,rexistencedecetœdème — qui passe bien rarement inaperçu du malade, — pourra être d'un grand secours pour établir un diagnostic rétrospectif.

3° État du territoire lymphatique en relation avec le siège du CHANCRE. — La tendance de la syphilis à s'attaquer d'une façon particulière au système lymphatique se manifeste dès les premiers temps de son évolution, dès les premiers jours d'existence du syphilome initial.

Tout syphilome initial présente parmi ses éléments constitutifs essentiels un engorgement spécial des organes lymphatiques (vaisseaux ou ganglions), qui sont en relation anatomique avec un autre de ses éléments constitutifs, le chancre proprement dit.

Cette lympho-adénopathie symptomatique est de règle absolue dans le chancre infectant, quels que soient le siège, la forme de ce dernier : elle en est le satellite constant.

Cette lympho-adénopathie primitive est aussi spéficique par ses caractères, ses symptômes que par son origine. Étudions-les successivement.

1. Lymphite syphilitique. — Dans quelques cas, mais pas toujours, on peut suivre en quelque sorte le trajet de l'infection syphilitique dans les lymphatiques, entre l'induration chancreuse et l'adénopathie. Sans réaction inflammatoire, sans douleurs, il se développe dans ces vaisseaux un processus néoplasique qui les transforme en cordons indolents, très durs, mobiles, variant comme volume de la grosseur d'une cordelette de fouet à celle d'une plume d'oie, présentant un trajet, tantôt lisse, uniforme, tantôt, et plus souvent, bosselé, moniliforme, interrompu de distance en distance par des nodosités dures et plus ou moins grosses, rondes ou allongées, échelonnées suivant l'axe du vaisseau. Si le volume des lymphatiques infiltrés

est variable, leur induration est constante et caractéristique. L'absence de tout phénomène du côté de la peau (tout au plus quelquefois un peu de rougeur avec une fine desquamation), l'absence de douleur, font que cette lésion, bien précieuse cependant pour le diagnostic de certaines variétés de chancres, peut passer inaperçue, si l'on n'a pas soin de rechercher d'une façon systématique cette chaîne lymphatique.

Ces cordons de lymphite apparaissent dès le premier septénaire du chancre ; mais persistent encore après sa cicatrisation.

Une région sur laquelle il est bien facile de se rendre compte des caractères susindiqués (induration, renflements, indolence, mobilité, etc.) de cette lymphite syphilitique primitive, c'est au niveau du lymphatique du dos de la verge et le long du limbe préputial.

Sa terminaison la plus habituelle est la résolution complète sauf complication du côté du chancre.

2. Adénite syphilitique. — L'adénite, ou adénopathie, ou bubon syphilitique, est Un élément essentiel du syphilome primitif'. Si la lymphite peut manquer ou être difficilement perceptible dans certains cas, l'adénopathie est constante et toujours appréciable. « C'est le compagnon obligé de tout chancre syphilitique. » (Ricord.)

Son apparition est toujours précoce; son développement se fait dans la première ou la deuxième semaine du chancre au plus tard.

En explorant, au voisinage d'une induration chancreuse les régions où existent des ganglions superficiels, on constate que la plupart d'entre eux sont tuméfiés et présentent la même consistance dure que le nodule chancreux. Cette tuméfaction se fait sans réaction inflammatoire appréciable, froidement pour ainsi dire. Tout au plus, relève-t-on, quelquefois, dans les premiers jours de leur développement, une légère douleur qui disparaît bientôt.

Ces bubons durs ont donc pour autx-es caractères d'être aphlegmasiques et indolents. A mesure qu'ils se développent, ils perdent un peu de leur mobilité profonde. Une gangue périganglionnaire les fixe plus ou moins fortement aux couches profondes sous-jaccutes; mais la peau, qui les recouvre, reste toujours intacte et mobile à leur surface.

On note constamment une relation anatornique exacte de cette

' I.es cas de sypliilis acquise sans cliancre, sur lesquels on a récemment attiré rallenlion (Verclière, Corclier), viennent à l'appui de l'importance qu'il faut accorder aux adéiio- lympliopalliies dans la cunslilution de l'accident initial de la

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adénopathie avec le siège du nodule ou de l'ulcère chancreux : aussi est-elle le plus souvent unilatérale.

Enfin il est rare de trouver un seul ganglion infiltré au milieu de ses voisins : tous les ganglions correspondants à la lésion chancreuse sont pris ; ils sont tous plus ou moins indurés, plus ou moins gros; il y en a toujours un qui est plus développé que les autres ; mais celui-là est entouré d'une pléiade de ganglions infiltrés. Ainsi à l'aine, on a une pléiade ganglionnaire avec un ou deux ganglions planètes. C'est celui-là que Ricord appelait humoristiquement « le préfet de l'aine ». De même dans d'autres carrefours ganglionnaires.

En résumé : l'adénopathie ne manque jamais avec le chancre syphilitique dont elle est le satellite inséparable.

Il n'y a pas plus de chancre syphilitique que d'épithélioma sans ganglions.

Cette adénopathie, — sans présenter de caractères spéciaux pour les diverses variétés de chancre, — présente une série de caractères généraux constants :

a. Elle est constituée par une pléiade de ganglions infiltrés, au milieu desquels s'en trouve généralement un, quelquefois deux, plus gros. Les ganglions en pléiade arrivent parfois à se confondre, à cohérer, de façon à constituer ces masses ganglionnaires volumineuses et très dures, qu'il n'est pas rare d'observer.

Adénopathie. \ MonogangUonnaire. . , ^^ Uons. . \ Jf^J^,^"

( Polyganghonnau'e . . ) ( Cohérents.

h. Cette adénopathie est en rapport anatomique avec le siège du chancre ;

Chancre, lèvres, menton. . . S ^- sous-maxillaires.

( G. sus-hyoïdiens.

Chancre langue G. sus-hyoïdien.

— amygdale

— paupière G. préauriculaire et prémassétérin.

— des doigls ^ G. axillaire.

{ G. épitrochléen (pas toujours).

— du sein G. axillaire.

— du bras id.

Chancres génitaux ^ Internes

— périgénitaux. . . . ' G. inguinaux. ) . ou

— anus \ \ Externes.

etc.

c. Cette adénopathie est dure, même très dure. Souvent elle est

mobile sous la peau, non adhérente à la peau; elle est indolente soit spontanément, soit à la pression.

d. Son développement est progressif, parfois assez lent. Sa durée est toujours assez longue : il n'est pas rare de voir cette adénopathie persister stationnaire pendant trois ou quatre mois, en dépit du traitement spécifique.

Aussi n'est-il pas rare, pour ne pas dire habituel, de la constater encore au moment de l'apparition des accidents secondaires.

e. Cette adénopathie syphilitique primitive se termine toujours par résolution. Ricord considérait comme un principe général presque nbsolu que : « par lui-même et en dehors de toute excitation étrangère, le bubon symptomatique du chancre infectant ne suppure jamais »,

Ce n'est que dans les cas de complication inflammatoire du côté (le l'ulcération chancreuse que l'on voit se produire de l'adénite et surtout de la périadénite inflammatoire qui peut passer à suppuration.

On peut voir aussi l'adénite syphilitique suppurer dans le cas de chancre mixte. (Bubon syphilitico-chancrelleux.)

Enfin, on peut voir l'adénite syphilitique chez certains sujets prédisposés ou infectés de tuberculose, soit générale, soit locale, se ramollir à un moment donné, se caséifier et devenir le siège d'une véritable tuberculose locale ganglionnaire. (Bubons syphilitico-tuberculeux, autrefois appelés strumo-syphilitiques.)

Variétés cliniques du chancre syphilitique. — Dans la description qui précède et qui est surtout relative à l'étude générale complète du syphilome, nous avons laissé de côté quelques points de détails concernant plus spécialement le chancre lui-même. Nous devons nous en occuper actuellement, sans y insister toutefois beaucoup.

Les variétés, les modalités objectives, que peut, dans l'observation clinique, présenter le chancre syphilitique, peuvent être groupées de la façon suivante :