Rate

I. Ganglions lymphatiques. — Avant de devenir une maladie du sang, la syphilis est d'abord une maladie du système lymphatique. Elle détermine des modifications considérables du système lymphatique, modifications qui portent indifféremment sur les divers points de cet appareil ganglionnaire.

Un point sur lequel on ne saurait, en effet, trop porter son attention dans l'examen de tout sujet syphilitique, c'est l'exploration des régions, des carrefours ganglionnaires. Pareille exploration permet de constater, au moment de la période secondaire, et bien souvent dès le début de cette période, c'est-à-dire à un âge jeune de la syphilis, des polyadénopalhies, autrement dit des adénopathies en pléiade sur des points multiples du corps. Les chaînes ganglionnaires sont atteintes sur des points multiples, différents et très éloignés de la région qui a présenté l'accident initial, et cela sans que le territoire anatomique correspondant aux ganglions trouvés engorgés présente lui-même des lésions locales (saletés, plaies, boutons, plaques muqueuses, etc.) pouvant interpréter cet engorgement.

Il y a donc là un fait clinique et anatomique, tout à la fois, qui nous montre que, à la suite de la pénétration du virus syphilitique au niveau d'un point donné de l'organisme, il se produit dans tout cet organisme des phénomènes d'infection générale, qui portent plus spécialement sur les organes lymphatiques. Et cela est si vrai que l'on peut observer — ( et nous en avons personnellement recueilli plusieurs observations intéressantes, cinq entre autres dans le service de M. le professeur Gailleton) — des malades qui, six, huit, dix, douze semaines après leur chancre, présentent tout au plus comme accidents cutanés une roséole plus ou moins intense, quelques plaques muqueuses, ou même pas, un peu de céphalée et de faiblesse générale, et, avec ces symptômes, en apparence bénins, presque insignifiants, une invasion ganglionnaire généralisée et très développée, telle que l'on se croirait en présence d'une lymphadéuie, et que l'on pourrait, d'après ces faits, décrire une forme ganglionnaire de syphilis secondaire, tant ce symptôme domine la scène. Et les malades, auxquels nous faisons allusion, ne sont pas d'anciens scrofulcux, ni des tuberculeux ; ce sont des sujets chez lesquels la santé a toujours été excellente, qui sont fort robustes, et dont les régions à ganglions lymphatiques n'ont été pareillement envahies qu'à l'époque qui correspond habituellement à l'éclosion des premiers phénomènes de généralisation de l'infection syphilitique.

a C'est surtout dans les premières périodes que la syphilis frappe les ganglions. La lésion consiste alors dans l'infiltration du système

caverneux périfolliculaire par de petites cellules embryonnaires arrondies. Leur production est peu abondante en somme, mais très uniforme dans les diverses zones du ganglion. Cet état persiste d'ordinaire fort longtemps ; il peut, en se prolongeant, aboutir à un certain degré de sclérose; mais il n'entraîne pas de lésions plus profondes. » (Bard. Anat. palholog., 1890.)

Ces adénopathies, qui se développent en même temps que les symptômes même les plus précoces de la syphilis secondaire, nous révèlent une invasion notable et générale du système lymphatique. C'est'par les voies lymphatiques que le virus syphilitique s'introduit dans la circulation générale. La lymphite et l'adénite, satellites obligés et constants du chancre, constituent, avec ce dernier, — nous y avons insisté, — l'accident initial, lequel nous offre ainsi déjà, en miniature pour ainsi dire, les phénomènes que nous verrons se dérouler dans la suite.

Invasion constante, souvent assez marquée et quelquefois très intense du système lymphatique dans l'un de ses principaux éléments, les vaisseaux et les ganglions lymphatiques, au moment de la période secondaire de la syphilis : voilà un fait qui, par sa constance, ses caractères spéciaux et sa persistance, constitue un signe précieux pour le diagnostic de la vérole, surtout en l'absence d'autres phénomènes apparents.

Les caractères objectifs de ces adénopathies secondaires plus ou moins généralisées rappellent beaucoup ceux des adénopathies primaires localisées. On trouve dans les principaux carrefours lymphatiques (cou, région sus-hyoïdienne, aines, aisselles, région mastoïdienne, région sus-épitrochléenne, région mammaire externe) des ganglions multiples, en pléiade, plus ou moins gros, de volume uniforme, en général durs, indolents, mobiles sous la peau et sous les tissus sous-jacents.

Ce glandage secondaire (expression fréquemment employée) persiste sans modification pendant des mois, et constitue ainsi un excellent signe révélateur permanent de la syphilis.

Ces adénopathies ne suppurent jamais, sauf parfois chez certains sujets tuberculeux et chez eux seulement. -^-^^ --•j-^ ■•-•■ a'» ^..ojiu.

Notons ici qu'outre les adénopathies, on pëiit' observer 'dèâ'ljnnaphites ou lymphopathies présentant des caractères analogues (infiltration, dureté moniliforme, mobilité indolente en général). Mauriac a publié des cas de lymphangites syphilitiques de la face interne des cuisses (cordons et nodosités un peu douloureuses). De son côté, Gornil a signalé les lymphangites viscérales de la syphilis.

A une période plus tardive de la syphilis, l'invasion des ganglions est autrement plus rare qu'à la période jeune. Et l'on peut presque énoncer comme lois les deux propositions suivantes : 1'^ les lésions syphilitiques tertiaires ne s'accompagnent pas d'engorgement des régions ganglionnaires correspondant aux régions atteintes; 2° il est exceptionnel que la syphilis, à sa période dite tertiaire, frappe d'emblée le système ganglionnaire.

Ce qui n'empêche pas que l'on peut observer des adénopathies dans le cours d'autres lésions syphilitiques tertiaires. Mais il ne s'agit pas alors d'adénites satellites dépendant de ces lésions; les ganglions, en pareil cas, sont pris pour leur compte personnel pour ainsi dire. C'est le syphilome ganglionnaire, comme à la période secondaire.

a A la période tertiaire, dit M. Bard [Op. cit.), les ganglions sont plus rarement intéressés; ils présentent alors, tantôt de la cirrhose, tantôt au contraire une tuméfaction blanche qui leur donne un aspect médullaire. La fermentation gommeuse y est plus rare; quand elle existe, elle s'accompagne de sclérose, et donne aux ganglions lésés un aspect assez semblable à celui des ganglions tuberculeux. »

II. Tissu connectif. [Hypoderine.) — C'est de l'hypoderme que nous voulons parler ici. Car nous nous occuperons ailleurs des lésions soit secondaires, soit tertiaires, portant sur le tissu conjonctif soit condensé ("périoste v. g.), soit interstitiel des organes. De même nous ne nous occupons pas ici des lésions inévitables qui intéressent le tissu cellulaire sous-cutané, sous-jacent aux syphilis cutanées ou muqueuses ulcérées.

^ Nous ne nous occupons ici que des manifestations syphilitiques qui intéressent d'emblée le tissu connectif lâche sous-tégumentaire. Dès les premiers temps de la syphilis secondaire, on peut voir se développer, — du côté de certains organes à tissu cellulaire souscutané, très lâche (prépuce, grandes et petites lèvres, etc.) et indépendamment soit du chancre initial, qui est complètement cicatrisé, soit de toute lésion cutanéo-muqueusc secondaire, — un œdème d'aspect spécial, indolent, non inflammatoire, aigu, dur, ne gardant pas l'empreinte du doigt comme les œdèmes par suITusion liquide des cardiaques, des brightiques ou des cachectiques. Cet œdème, qu'on peut appeler oedème sypiiililiquc secondaire — pour bien le distinguer de l'œdème primitif, qui est lié à l'existence du chancre et auquel il ressemble par la plupart de ses cài^actères objectifs — présente d'abord une coloration bien spéciale : il n'a ni la blancheur

livide de l'œdème vulgaire, ni la rougeur violacée de l'œdème de la peau qui recouvre un abcès en formation ou un phlegmon; c'est une coloration intermédiaire blanc rose. Au palper, cet œdème présente une, consistance particulière, rénitente, élastique; il ne garde pas l'empreinte digitale; il est presque dur, au moins superficiellement; il est complètement indolent au palper comme spontanément. Il ne renferme aucun liquide; ponctionné en plusieurs points, le tissu atteint de cet œdème ne laisse sourdre aucun liquide, aucune goutte de sérosité. Enfin, son évolution est assez singulière : il se développe même en dehors de l'existence de toute lésion élémentaire cutanée ou muqueuse; il est généralement unilatéral; il est assez persistant et dure facilement plusieurs semaines à plusieurs mois (c'est donc un très bon élément de diagnostic rétrospectif de la syphilis, notamment chez la femme). C'est une lésion essentiellement résolutive, qui disparaît spontanément à la longue, sans laisser de déformation de l'organe.

Quant à la constitution anatomique de cet œdème, Jullien émet deux idées contradictoires. Fournier l'attribue à une lymphangite chronique. Oberlin, dans sa thèse (Lille), lui donne la constitution suivante, d'après les recherches de Hermann : le processus n'occupe pas les lymphatiques. On trouve de nombreux leucocytes dans les gaines périartérielles. Il n'y a rien dans les glandes. C'est une sclérose d'origine vasculaire, et non pas une lymphite chancreuse. La description histologique de cet œdème, d'après Hermann et Oberlin, est en somme très analogue à celle du chancre syphilitique de €ornil, par exemple.

Au point de vue de sa chronologie, cet œdème est considéré comme pouvant se montrer à deux époques : ou pendant le chancre, ou pendant les accidents secondaires; l'aspect est le même dans les deux cas. Voilà ce que disent les classiques.

.Cette opinion est toutefois un peu discutable. Et, un point non assez étudié encore, c'est de savoir si l'œdème peut apparaître à la période secondaire sans avoir été précédé d'œdème à la période chancreuse. D'après les faits qu'ils ont constatés, la plupart des observateurs répondent négativement et admettent que pareil œdème doit faire supposer que le chancre a existé lui aussi dans la même région. Celui que l'on observe à la période secondaire ne serait que la persistance de l'œdème primitif, qui s'exagérerait peut-èti'e un peu cependant dans le cours des accidents secondaires.

L'analogie de constitution de cet œdème avec celle du chancre, rapprochée de ce dernier, autorise donc à, considérer cet œdème

secondaire comme une sorte de continuation du chancre initial.

Comme signification, cette lésion est sans aucune gravité locale; en efTet, comme telle, elle disparaît spontanément sans laisser de trace ; mais elle dénote une syphilis sérieuse. — Elle a, en outre, nous l'avons déjà dit, une grande importance pour le diagnostic rétrospectif de la syphilis et du siège du chancre, car elle persiste quelquefois quatre à cinq mois après la disparition de tout accident soit initial, soit secondaire.

Aucun traitement local; le traitement général seul a quelque influence.

A la période tardive, on se trouve en présence de la tumeur gommeuse du tissu cellulaire. C'est même dans ce tissu que l'on a observé et étudié en premier lieu ces néoplasies qui sont les lésions typiques de la syphilis tertiaire : ce n'est que par analogie de caractères d'évolution et d'origine des tumeurs musculaires, périostiques ou viscérales avec celles du tissu cellulaire, qu'on leur a donné le même nom.

C'est donc ici le lieu de décrire une fois pour toute la gomme syphilitique (que nous retrouverons dans tous les tissus), en prenant pour type celle du tissu connectif lâche sous-cutané, ou hypoderme.

Nous ne faisons que signaler ici les lésions que présente fatalement ce tissu soit dans le cours des lésions tertiaires profondes cutanées ou muqueuses, soit dans le cours de l'évolution des gommes plus profondes des muscles, des os, des viscères.

Nous n'étudions ici que le cas typique où le tissu cellulaire hypodermique est le tissu affecté, où la gomme syphilitique y prend naissance, pour évoluer ensuite de ce tissu profond à la superficie de la peau ou de la muqueuse qui le recouvre.

La tumeur gommcuse (encore appelée syphilome tertiaire circonscrit) présente à considérer dans son évolution quatre stades :

1° Stade de crudité. — On se trouve en présence d'une nodosité d'un volume variable (pois, noisette, noix, orange) arrondie; dure, indépendante encore à ce moment-là de la peau, et des tissus profonds toujours; indolente, ou très peu sensible à la pression : se développant lentement : une gomme de volume moyen met des mois à se développer.

2'' Stade de ramollissement. — Au bout d'un certain temps, le néoplasme dur devient pâteux et douloureux; il se ramollit ; il présente de la fausse fluctuation. La portion de tégument, qui le

recouvre, rougit, prend une teinte violacée. On constate que la gomme fait corps avec le tégument, qui s'amincit de plus en plus, et finit par s'ouvrir.

Cette période de ramollissement se déroule avec une assez grande rapidité, au moins relativement au premier stade ; sans réaction, froidement, tout au plus un certain degré de sensijjilité locale. Le malade ne sent rien ; et, souvent, ne s'aperçoit de rien, jusqu'à l'ouverture de la gomme. Gela est surtout vrai pour les gommes sousmuqueuses^

3'^ Stade d'ulcération. — Par l'orifice du tégument , on voit s'échapper le contenu de la gomme : d'abord une petite quantité de liquide d'aspect pyoïde, puis surtout un produit ressemblant soit à une solution épaisse et trouble de gomme, soit à du mastic.

Assez rapidement le pertuis s'élargit et laisse voir une masse jaunâtre et épaisse, comme du mastic, qui s'évacue lentement en laissant à sa place une cavité ou cavernule. Peu à peu, par suite de la destruction de la zone de tégument qui recouvre la cavernule gommeuse, celle-ci est convertie en ulcération dont les caractères sont les suivants. Configuration régulièrement arrondie (circulaire ; ovalaire) ; lorsque plusieurs gommes sont agglomérées, rapprochées, ce qui n'est pas rare, les ulcérations qui leur succèdent donnent, en outre, lieu, par leur fusion, à une ulcération unique à contour polycyclique, d'un aspect caractéristique. Bords nets, taillés à pic. — Fond notablement excavé, d'aspect atone, suppurant peu; de plus, « il ne présente pas un plan unique ; mais il est étage, c'est-à-dire que l'on peut voir des perforations qui ne sont autre chose que les ouvertures des gommes plus profondément situées, et qui viennent aboutir au foyer commun ». (Rollet.)

Parfois, l'ulcération gommeuse tertiaire n'a rien de caractéristique, et le traitement seul en assure le diagnostic. Aux membres inférieurs notamment, chez les sujets variqueux, les gommes ulcérées simulent à s'y méprendre un ulcère variqueux, et l'on ne peut que soupçonner la syphilis, ce à quoi il faut souvent songer. — Notons aussi qu'à la verge, les gommes ulcérées ressemblent parfois tellement à un chancre induré qu'une erreur de diagnostic sei'ait inévitable si l'on s'en tenait aux caractères objectifs de l'ulcération. (Examiner les ganglions.)

* Disons ici, en passant, que, à ces deux premiers stades de son évolution, et même à la fin du deuxième, lorsque la gomme parait sur le point de s'ouvrir, elle peut se résorber sous l'influence du traitement spécifique.

4° Période de réparation. — L'ulcération se déterge, le fond bourgeonne; les bords s'affaissent; au bout d'un temps variable (mais très court si le traitement spécifique intervient), elle se ferme complètement, laissant après elle, comme trace indélébile (car il y a eu destruction du derme et de l'hypoderme), une cicatrice déprimée, plus ou moins régulière au centre et brunâtre à la périphérie; ■coloration brunâtre du pourtour qui finit elle-même par disparaître. ■ Notons que les cicatrices succédant aux altérations tertiaires ne présentent en somme rien qui les distingue des autres cicatrices, rien qui autorise à un diagnostic rétrospectif ferme, et sont bien difïerentes en cela des macules atrophiques consécutives aux syphilides sèches ou superficiellement ulcérées, sorte de vergetures arrondies (Balzer), qui, par leur fréquence et leur persistance indéfinie, sont un des meilleurs signes rétrospectifs de la syphilis, à qui elles sont tout à fait spéciales.

Les tumeurs gommeuses du tissu sous-cutané ont pour siège habituel les membres, face externe surtout. On les rencontre aussi à la face, au cuir chevelu, à l'épaule, à l'insertion sternale du sternocléido-mastoïdien, dans le creux axillaire, etc.

Pareilles tumeurs gommeuses peuvent se développer dans le tissu cellulaire sous-muqueux, notamment dans les différents points de la cavité buccale (langue, joues, isthme du gosier, voûte palatine), ainsi que dans les fosses nasales, le pharynx, le larynx et la trachée. Et c'est au ramollissement et à l'ulcération de gommes sous-muqueuses et muqueuses siégeant dans ces régions que sont dues les destructions et les troubles fonctionnels graves que l'on observe chez les tertiaires. Nous reviendrons sur ce sujet important à propos de ces divers organes : leur rôle capital demande bien une petite étude à part.

Les gommes sous-cutanées sont bien plus souvent multiples que les gommes sous-muqueuses; ces dernières sont très fréquemment isolées, uniques. Les unes et les autres peuvent coïncider avec le développement de gommes viscérales ou osseuses : elles jouent dans ce cas-là un rôle pour ainsi dire indicateur, en permettant de soumettre sans retard le sujet à un traitement soitioduré, soit mixte, qui sauve du même coup des organes dont l'importance fonctionnelle est autre que celle de quelques centimètres carrés de peau.

Ce que nous venons de décrire se rapporte à une seule forme de lésion tertiaire syphilitique : la forme gomraeuse vraie, la gompie proprement dite, le syphilome circonscrit.

Mais les lésions tertiaires peuvent se présenter, dans le tissu cellulaire comme dans tous les autres tissus ou organes, sous une autre forme : la forme infiltrée ou forme diffuse ou syphilome en nappe.

« Tandis que dans la gomme proprement dite, on a des éléments isolés qui se nécrobiosent, subissent un travail de régression, et se ramollissent, pour aboutir finalement à l'ulcération — cela fatalement si la thérapeutique n'intervient pas, — dans le syphilome en nappe au contraire, l'ulcération est exceptionnelle ; ici les éléments qui le constituent infiltrent les tissus normaux, se substituent à ces tissus et finissent par aboutir à un tissu induré, lardacé, scléreux. La lésion principale du syphilome en nappe est constituée par une infiltration de cellules embryonnaires, qui au lieu d'aboutir à la dégénérescence granulo-graisseuse comme les éléments de la gomme circonscrite, aboutissent à l'organisation d'un tissu fibreux.» (Dieulafoy.)

Il y a disparition de tous les éléments nobles, différenciés, de l'organe; il y a endartérite des petits vaisseaux et substitution de tissu scléreux.

Dans un premier stade, cette infiltration gommeuse diffuse produit un épaississement, une hypertrophie de l'organe affecté, qui acquiert souvent des dimensions éléphantiasiques.

Dans un deuxième stade il y a atrophie, qui produit soit une simple déformation par amincissement des tissus, soit une raréfaction et une atrésie des parties atteintes. Sur la peau, importance médiocre d'un pareil processus ; mais on en voit toute la gravité dans les régions muqueuses, lorsque le résultat de ces lésions s'intitule : atrésie de la trachée, atrésie de l'isthme du gosier, atrésie ano-rectale, atrésie vaginale, etc. :

III. Amygdales. — Nous ne voulons pas parler ici des accidents communs (plaques muqueuses) qui s'observent sur la muqueuse de ces organes comme sur le reste de la muqueuse bucco-pharyngienne. Nous envisageons ici l'amygdale comme un organe lymphoïde. Or, comme tel, elle participe de l'hypertrophie, qui envahit, à la période secondaire de la syphilis, les organes de cette catégorie. Cette hypertrophie amygdalienne est fréquente; les deux amygdales sont prises, mais le plus souvent, d'une faijon inégale ; elles présentent une coloration pâle, un aspect tomenteux; les orifices des cryptes deviennent très apparents ; enfin, elles présentent une consistance f-erme, dure, ce qui tient à ce que i'hyperplasie du tissu conjonctif est prédominante.

79t) MALADIES SPÉCIALES

Toutefois, il y a participation de toutes les parties de l'amygdale à l'hypertrophie : il y a hyperplasie du tissu lymphoïde aggloméré en follicules, et hyperplasie de la muqueuse qui recouvre l'amygdale et pénètre dans les cryptes dont elle est creusée, de même qu'il y a hyperplasie — dominante ici — du tissu conjonctif qui réunit ces follicules.

Cette inflammation scléreuse chronique des amygdales évolue insidieusement, comme la scléradénite secondaire. Et ce n'est bien souvent que la gêne respiratoire, surtout pendant le sommeil, le timbre spécial de la voix (voix pharyngienne), ou même une surdité pliî^ ou moins marquée qui font découvrir une lésion, dont le malade ne souffre d'ailleurs pas autrement.

Car cette hypertrophie amygdalienne secondaire se rencontre fréquemment sans qu'il y ait des plaques muqueuses à la surface de l'amygdale, cas où il existe une dysphagie persistante caractéristique (signe de Garel : voyez plus haut, Chancre de l'amygdale).

IV. Séreuses articulaires. [Pseudo-rhumatisme syphilitique.) — La forme sous laquelle la syphilis se manifeste le plus fréquemment, et cela dès les premiers mois, du côté des séreuses articulaires, c'est l'arthralgie, c'est-à-dire la forme douloureuse pure et simple, sans épanchement, sans gonflement. Ces accès articulaires sont le plus souvent contemporains de myalgies, de douleurs osseuses superficielles (périoste), d'hyperesthésies cutanées. C'est là la forme la plus fréquente, habituelle, n'exigeant aucun autre traitement spécial que le traitement spécifique, et non défavorablement influencée par l'exercice.

Il existe une forme plus rare : c'est l'arthrite (mono- ou poly-) subaiguë de laquelle on a même voulu faire une manifestation tout à fait spéciale sous le nom de pseudo-rhumatisme syphilitique : question très contestée et en vérité très contestable. La description qu'en donne Fournier (Clinique, 1887), ainsi qu'un bon nombre d'observations publiées, sagement critiquées par notre collègue C. Tournier {Ann. de dermat. et syph., 1888) ne sont pas faites pour établir la nature spécifique de ce pseudo-rhumatisme, qui a cependant été l'objet de publications importantes de la part de Lancereaux (1873), Fournier (1887), Richet, qui -inspirèrent plusieurs thèses : Hyold (Paris, 1875) ; Voisin (187o) ; Dauzat (1875) ; Desfontaine (1883), qui s'efforcent d'établir la spécificité de ces arthrites survenant dans le cours de la syphilis secondaire, et qui ne trouvent que peu de contradicteurs : Després etson élève Guignard; Rouilly (Th. agrég.,1878),

SYPHILIS "idl

ZeissI [Traité des mal. vénér.), qui n'admettent pas l'arthrite syphilitique.

« D'un mot, dit Fournicr, je puis vous en donner d'emblée une idée générale en vous disant qu'elles offrent objectivement l'ensemble symptomatique qui cataractérise soit une arthrite légère, soit une fluxion rhumatismale articulaire de forme subaiguë. Ce que l'on constate, en effet, est ceci : une jointure douloureuse, empêchée dans ses mouvements, fluxionnée, non déformée. Ce qui domine, c'est la douleur avec limitation symptomatique des mouvements. »

Quant aux signes indiqués pour distinguer la prétendue arthrite syphilitique, non pas du rhumatisme articulaire aigu, ce qui est relativement facile, — mais des arthrites rhumatismales subaiguës : Début des phénomènes articulaires tout à fait au début de la période secondaire; période prodromique longue, caractérisée par des phénomènes généraux : anorexie, endolorissement général, insomnie; articulation fluxionnée, plutôt que tuméfiée; épanchement articulaire non appréciable cliniquement, au moins le plus souvent; douleur assez marquée, plus accusée la nuit ; limitation habituelle à une seule articulation, ordinairement le genou; début par les petites jointures et les bourses séreuses; fièvre, peu intense le matin, avec paroxysmes vespéraux; absence de complications cardiaques, et d'antécédents rhumatismaux ; absence de sueurs profuses ; efficacité du traitement spécifique. Il n'en est aucun de pathognomonique; et ses partisans eux-mêmes le reconnaissent : « Nous n'avons vu signalé, dit Desfontaine dans sa thèse {La syphilis articulaire, Paris, 1883), aucun caractère différentiel capable de distinguer bien nettement l'arthropathie qui nous occupe du rhumatisme vrai. »

Bien plus, tel caractère donné comme positif par l'un, est considéré comme négatif par l'autre. — Il n'y a pas jusqu'à l'argument tiré de l'influence du traitement qui ne soit passible de critique fondée, soit que les médicaments considérés comme spécifiques (Hg, Kl) aient une action favorable incontestable dans les arthrites rhumatismales, soit que le traitement spécifique interne ait été accompagné d'un traitement local (immobilisation, compression ouatée, vésicatoires, badigeonnages iodés, etc.) qui à lui seul peut guérir certains types d'arthrites.

Aussi, croyons-nous logique de nous rallier à la conclusion du mémoire de C. Tournier : « Ce prétendu pseudo-rhumatisme n'est le plus souvent que du rhumatisme vrai et l'on est en droit de refuser à la syphilis la faculté de déterminer des arthrites subaiguës. »

Dans le cours de la période tertiaire, on a signalé des manifesta-

lions articulaires, — rares il est vrai, -^ qui revêtent un des deux types suivants, et qui s'observent presque toujours au genou :

i° IJydarthrose {synovite gommeuse de Richet). — Épanchement assez abondant, à marche intermittente, mais permettant l'exploration ; perception de masses ou plaques indurées élastiques, siégeant dans le tissu cellulaire sous-synovial (Follin). Indolence ou douleur presque nulle. — Cède assez vite au traitement soit mixte, soit ioduré.

2° Pseudo-tumeur blanche [ostéo-synovite syphilitique de Richet ostéite gommeuse épiphysaire). — Douleurs très vives, surtout nocturnes (douleurs ostéocopes) soit spontanées, soit à la pression ; — hyperostose de l'extrémité articulaire de l'os; épanchement intraarticulaire peu abondant, jaunâtre, filant ; épaississement de la synoviale, mais pas de fongosités, — Pas de tendance à la suppuration; pas d'abcès périarticulaires, pas de fistule comme dans l'arthrite tuberculeuse. — Peut entraîner l'ankylose. — Elle est justiciable du traitement ioduré seul.

V. La plèvre. [Pleurésie syphilitique.) — Pour l'étude de ce point particulier, nous nous inspirons surtout des deux travaux suivants : la thèse de M. Rochon (Paris, 1893) et une clinique du D"" Chantemesse (Presse médicale, 1894).

L'état de la plèvre pendant la période secondaire delà syphilis (pleurésie d'emblée) a récemment attiré l'attention : on pouvait au moins supposer qu'elle ne reste pas intacte, alors que les autres séreuses sont fréquemment intéressées. Ces phénomènes syphilitiques ont été bien étudiés par Dieulafoy (1889), Ghantemesse et Widal (1890).

Faisons tout d'abord une distinction parmi les pleurésies syphilitiques : les unes sont primitives, essentielles, c'est-à-dire se développent d'emblée : elles sont le résultat de la localisation du virus syphilitique sur la plèvre même, en dehors de toute lésion spécifique siégeant dans les tissus voisins. Cette variété, qui peut se montrer indépendante à la période tertiaire, est surtout celle que l'on observe à la période secondaire de la syphilis : c'est la pleurésie du stade secondaire, encore appelée pleurésie du stade roséolique.

Les autres sont secondaires, c'est-à-dire consécutives à des lésions préexistantes occupant les organes ou les tissus en rapport soit avec le feuillet viscéral, soit avec le feuillet pariétal, de la plèvre, lésions d'ordre tertiaire.

1° Pleurésie syphilitique essentielle. — Directement liée à la loca-

SYl'UILIS T'JU

lisation immédiate de la syphilis sur la plèvre. C'est celle qui présente le plus d'intérêt. Elle peut s'observer soit au stade secondaire, soit quelquefois au stade tertiaire.

a. Pleurésie du stade secondaire. — Encore appelée pleurésie du stade roséolique ou pleurésie syphilitique précoce, et se produisant dans les premiers mois de l'infection.

On en connaît à l'heure actuelle treize observations publiées en France :

Chantemesse et Widal. . . 2 cas. 1890 {Soc. médic. des hôpitaux.)

„, s 3 — 1891 {Bulletin médical, n" 66.)

tnaniemesse ^ 2 1894 {Presse médicale.)

Talamon 2 — 1891 {Médecine moderne, n" 66.)

Rochon 2 — 1893 {Thèse de Paris.)

Lyon 1

Ferrand 1

Voici les caractères qu'on peut lui assigner d'après les observations.

Début. — Surtout dans les premiers mois de l'infection ; mais aussi dans le cours de la première et de la deuxième année. — Il est tantôt brusque, solennel, s'accompagnant des symptômes fonctionnels de toute pleurésie ; tantôt insidieux, latent, sans fièvre, sans point de côté, sans toux.

Coïncidences pathologiques. — Importantes à relever, pour le diagnostic.

Il y a toujours une éruption cutanée (roséole précoce, ou de retour; ou papules), ou muqueuse.

Il y a fréquemment des douleurs thoraciques, que l'on est enclin à attribuer chez les syphilitiques soit aux myalgies, soit aux périostites, soit surtout à une névralgie intercostale. Chez un syphilitique qui accuse |des douleurs thoraciques même légères, il faut toujours pratiquer l'examen des organes thoraciques : c'est alors que l'on découvre à l'auscultation des frottements pleurétiques, sans souffle ni râles le plus souvent.

Il y a assez souvent de la fièvre : chez tout syphilitique présentant un peu d'hyperthermie, il faut toujours ausculter les poumons; de la bronchite : il y en a dans la moitié des cas (éruption de la muqueuse bronchique) ; de l'hypertrophie de la rate : très souvent signalée ; de l'ictère : signalé dans un des cas de Talamon; enfin un état général mauvais : malaise général, inappétence; affaiblissement marqué, pouvant aller jusqu'à la prostration.

Marche. — La guérison a toujours lieu, et se produit rapidement; la caractéristique de cette pleurésie réside dans la rapidité de son évolution, qui est comparable seulement à celle de la pleurésie rhumatismale.

Dans cette pleurésie du stade secondaire, même lorsqu'elle s'accompagne d'un point de côté violent et d'une fièvre intense (39-40°), l'épanchement est en général peu abondant ; il semble que « cette pleurésie syphilitique soit surtout fibrineuse et plastique » (Talamon), et le même observateur ajoute : «r Un fait qui paraît caractériser ces pleurésies, c'est leur tendance peu marquée à la résolution complète ; et leur tendance, au contraire, à l'organisation conjonctive, à la formation de tissu fibreux, comme en témoigne la persistance de la submatité et de l'obscurité respiratoire dans les parties affectées ; ce qui expliquerait peut-être, pour une part, les cicatrices et les épaississements scléreux de la plèvre qu'on trouve fréquemment à l'autopsie des poumons syphihtiques. »

L'évolution vers la guérison est notablement hâtée par le traitement spécifique, qui en pareil cas sera surtout mercuriel, mais de préférence mixte.

Signification pronostique. — La constatation de cette lésion dénote une syphilis très virulente, et une infection profonde et mal supportée.

Pathogénie. — On a invoqué pour expliquer cette pleurésie : une éruption à la surface de la plèvre (Widal et Chantemesse); une lymphangite pleurale; une périostite de la face interne des côtes (pleurésie pariétale).

b. Pleurésie du stade tertiaire [onpleurésie essentielle tardive). — Talamon en a publié deux observations. Son époque d'apparition est variable. Elle a un début et une marche absolument insidieux en général : ni frisson, ni point de côté, ni épanchement, ni lièvre; mais plutôt des faits qui sont loin de mettre sur la voie, tels que troubles gastro-intestinaux, langueur générale ; pas de toux, pas d'expectoration, tout au plus de la dyspnée, quelquefois. Et ce n'est qu'une auscultation minutieuse qui fait découvrir des frottements pleuraux plus ou moins étendus, plus ou moins rugueux, soit d'un seul côté, soit des deux côtés de la poitrine.

2° Pleurésie syphilitique secondaire. — C'est-à-dire consécutive : soit à la pneumo-syphilose (Dieulafoy) ; soit à une lésion spécifique du squelette de la cage thoracique ou des muscles voisins; soit enfin

à la transmission, à travers le diaphragme, de l'inflammation occasionnée par la présence d'une gomme dans un organe en rapport direct avec ce muscle, le foie par exemple.

Cette pleurésie est ordinairement sèche. Il faut savoir toutefois que dans les cas de gommes pulmonaires, elle s'accompagne d'un épanchement citrin ou hémorragique.

Cette pleurésie s'observe non seulement dans la période tardive de la syphilis acquise, mais aussi dans la syphilis héréditaire soit précoce, soit surtout tardive.

VI. Rate. — Hypertrophie syphilitique de la rate. — Hypersplénie syphilitique secondaire (E. Besnier). — Splénomégalie syphilitique secondaire (Quinquaud etNicoUe). — L'hypertrophie de la rate dans le cours de la syphilis est assez fréquente. « Au moment où l'infection se produit, alors que tout l'organisme s'imprègne de syphilis, la rate subit le contre-coup de l'infection syphilitique : elle augmente de volume, mais ce n'est que passager. Il y a aussi un type chronique, plus particulier à la syphilis tardive ; alors le foie est toujours gros en même temps. » (Clinique H. Rendu, sur la Splénomégalie, 1892.)

Depuis plus de vingt ans, M. Besnier ne cesse de démontrer dans ses cliniques que l'hypersplénie secondaire de la syphilis est au nombre des accidents les plus constants de ce qu'il appelle la syphilis viscérale précoce. En 1874, il a publié (Art. Bâte, du Dictionnaire de Dechambré) un travail d'ensemble sur la question delà rate syphilitique secondaire. « Il existe, dit-il, une syphilis viscérale précoce, dont les manifestations sont superficielles et éphémères, et au nombre desquelles les déterminations spléniques occupent un rang de premier ordre et sont des moins difficiles à constater soit pendant la vie, soit à l'autopsie... L'hypersplénie précoce des syphilitiques s'accompagne parfois de splénodynie assez intense, et c'est là une des formes de la pleurodynie syphilitique dont la nature syphilitique et l'origine splénique ou périsplénique sont le plus universellement méconnus. »

Dans le même travail, M. Besnier considère l'hypersplénie comme faisant partie de la fièvre syphilitique.

MM. Quinquaud et Nicolle ont communiqué en 1892 [Soc. de. de7mio-syphiligraphie, 8 déc.) les résultats d'une série de recherches cliniques qu'ils avaient entreprises relativement à l'état de la rate chez les syphilitiques.

Elles leur ont permis de constater son augmentation constante de

TRAITÉ DE MÉDECINE — T. VI. ôl

volume en pareil cas, et dès la première période de la syphilis. (Il est admis qu'on peut affirmer l'hypertrophie de la rate lorsque la matité dépasse deux travers de doigt.) Les auteurs recommandent de percuter le long de la ligne axillaire, le malade étant dans la station verticale. Ils rangent les faits qu'ils ont observés en trois catégories.

Dans la première catégorie, ils rangent les malades porteurs d'un chancre syphilitique depuis quinze jours à trois semaines. Chez eux, pas d'hypertrophie de la rate : mais celle-ci apparaît progressivement à mesure que l'infection générale se produit.

Dans la deuxième catégorie, ils placent les malades chez lesquels ils ont constaté dès leur entrée une hypertrophie de la rate : celle-ci a été en augmentant progressivement.

Enfin, dans la troisième, rentrent les syphilitiques examinés une seule fois et non suivis, chez lesquels ils ont constaté une hypertrophie de la rate.

Cette splénomégalie persiste pendant la période secondaire. On la retrouve quelquefois pendant quatre, cinq, six ou sept mois. Elle disparaît ensuite et n'existe plus à la période tertiaire.

Dans les syphilis malignes précoces, elles persistent pendant quinze à dix-huit mois et plus.

La constance de cette splénomégalie en fait un signe précieux de l'infection syphilitique au même titre que l'hypertrophie ganglionnaire.

Mauifestations syphilitiques dn côté de l'appareil circulatoire. —

I. Artérite syphilitique. — C'est la plus importante et la plus fréquente des manifestations syphilitiques sur l'appareil circulatoire. Nous pouvons même dire, dès le début de ce chapitre, que l'artérite syphilitique est d'importance capitale dans l'étude de la syphilis, car elle joue un rùle essentiel (nous le verrons dans la suite) comme phénomène initial dans la production de la plupart des altérations viscérales et nerveuses; et que l'artérite d'origine syphilitique est loin d'être une des plus rares parmi les nombreuses artérites de sources diverses infectieuses ou toxiques. La syphilis tient très honorablement son rang au milieu des maladies infectieuses, qui toutes déterminent, à des degrés divers, des lésions vasculaires, artérielles notamment.

L'artérite syphilitique est une lésion aussi intéressante pour l'anatomo-pathologiste que pour le clinicien : pour l'anatomo-pathologiste qui recherche si, dans les artérites déterminées par certaines

infections chroniques, telles que la syphilis et la tuberculose, on peut retrouver les caractères ordinaires de spécificité anatomique de ces maladies (développement du tuberculome, du syphilome) ; pour le clinicien, l'intérêt est plus considérable encore : les lésions artérielles de la syphilis, en effet, sont multiples dans leurs localisations et par suite dans leurs manifestations symptomatiques ; elles sont souvent inattendues dans leur apparition ; et elles méritent d'autant plus l'attention du clinicien qu'elles sont, à certaines périodes de leur évolution tout au moins, susceptibles de guérison plus ou moins complète (traitement spécifique absolument efficace s'il est institué à temps), fait qui les distingue de la plupart des altérations artérielles d'autre origine. On comprend l'importance de ces considérations lorsqu'il s'agit de localisations telles que les artères encéphaliques, l'aorte, les artères cardiaques (système cardioaortique), sur la gravité desquelles il est inutile d'insister. La syphilis enfin est un des facteurs les plus puissants et les plus importants de l'artério-sclérose, dont le rôle est si grand en pathologie.

L'artérite syphilitique rentre, avons-nous dit, dans le groupe des artérites infectieuses, où elle se place (bien que le microorganisme de la vérole ne soit pas aussi nettement démontré encore) à côté des artérites liées à une maladie générale infectieuse, soit à marche lente, comme la tuberculose, soit à marche aiguë, comme la fièvre typhoïde, la diphtérie, la scarlatine, le rhumatisme, etc.

On a, en effet, décrit non seulement l'artérite syphilitique ordinaire à marche lente, chronique (Dittrich, 1849; Lancereaux, 1862, 1873, 1874, 1879, 1882; Gornil, 1886; Wirchow; Mauriac, 1889), mais encore une artérite syphilitique à marche aiguë (Mauriac; Baroux, Thèse de Paris, 1884).

Les lésions du côté des vaisseaux (artères notamment) peuvent être constatées à toutes les phases et dès les premières phases de la syphilis.

« Au niveau du chancre induré les tuniques artérielles présentent un épaississement scléreux portant surtout sur la membrane externe ou adventice, épaississement qui peut doubler ou tripler leurs dimensions extérieures. Si, contrairement à l'opinion longtemps professée par leshistologistes allemands, et admise encore par Unna, cette sclérose vasculaire initiale n'est ni constante ni caractéristique de l'induration chancreuse(Neisser, Leloir),il n'en reste pas moins certain qu'elle y est fréquente. — Dans toutes les productions de la période secondaire, les artères sont le siège de lésions très analogues. Ainsi, lorsqu'on examine l'endothélium des artères ou des veines d'une

région quelconque de la peau malade (éruption syphilitique), il est aisé de constater nombre de figures karyokynésiques, et cela dès les premiers stades (roséole). La profîlération prodigieuse des éléments de leur endothélium peut aller jusqu'à boucher complètement certains vaisseaux, d'où troubles de la circulation dans les foyers atteints de la peau. (Recherches de Omeltchenko, 1893.) — A la période tertiaire, les artères sont encore altérées ; les gommes paraissent avoir pour origine constante la périphérie des vaisseaux; au centre des lésions scléreuses, on trouve également des altérations vasculaires : la néphrite interstitielle des syphilitiques, la syphilis hépatique à forme scléreuse, les glossites tertiaires sont très probablement commandées par desartérites d'origine spécifique, et une étude attentive de leur processus montrerait sans doute que leur topographie est en rapport avec la distribution des artérioles viscérales.

a A toutes les périodes, les productions syphilitiques sont donc, sinon constamment, du moins presque toujours accompagnées, peut-être toujours précédées et déterminées par une lésion artérielle.

« Longtemps considérée comme portant son action principalement sur le système lymphatique, la syphilis doit être regardée comme localisant de préférence ses atteintes sur l'appareil artériel. » (G. Thibierge. Les lésions artérielles de la syphilis, Gazette des Hôpitaux, 1889.)

Toutefois, sous le nom de syphilis artérielle proprement dite, ce ne sont pas les altérations artérielles comprises dans le syphilome et dans les scléroses syphilitiques (si importantes qu'elles soient au point de vue de l'anatomie pathologique générale de la syphilis et de la pathogénie de ses lésions) qu'il faut étudier, mais plutôt les lésions des artères de plus gros calibre, celles qui peuvent donner lieu par elles-mêmes à des manifestations cliniques.

« Et, à ce propos, une remarque en passant : il est admis pour la tuberculose que le bacille tuberculeux se propage à la fois par les vaisseaux lymphatiques et par les vaisseaux sanguins ; son accumulation au niveau d'une artériole devient le point de départ d'une colonie microbienne, dont le contact avec les parois de l'artère produit sur celle-ci, quel que soit son calibre, une irritation qui suffit pour y déterminer une inflammation spécifique ; c'est là le point de départ du plus grand nombre des granulations tuberculeuses.

« Or, quoique l'on n'ait pas isolé le microbe de la syphilis, et quoique l'on n'ait pu surprendre l'évolution de la lésion composant l'artérite tuberculeuse, il est probable que l'artérite syphilitique se

développe par un processus analogue au précédent; avec cette différence, toutefois, que tandis que le virus tuberculeux s'attaque, en général, aux artérioles voisines des capillaires, la syphilis frappe souvent des artères de volume considérable, comme nous le verrons. » (Dieulafoy.)

Nous ne voulons pas nous arrêter longtemps à la description des lésions anatomiques de l'artérite syphilitique dans ses moindres détails. Il est cependant sur cette question quelques grandes lignes de connaissance indispensable.

On pourrait dire, d'une façon générale, que l'artérite syphilitique présente les lésions anatomiques, qui sont celles que l'on retrouve dans toute artérite infectieuse : endartérite, artérite pariétale, artérite circonférencielle ou oblitérante, périartérite, avec tendance générale des éléments de nouvelle formation à subir la transformation fibreuse.

Toutefois, il est curieux de voir combien, dans l'étude des lésions histologiques de l'artérite, la question de topographie histologique,

— qui est cependant de peu d'importance au point de vue pratique,

— paraît avoir préoccupé d'une façon spéciale les anatomo-pathologistes qui l'ont étudiée.

C'est ainsi que nous voyons Heubner, à qui l'on doit la première (1874) étude histologique complète de l'artérite syphilitique, conclure de ses recherches qu'elle débute toujours par les couches internes de l'artère (au-dessous de l'endothélium, entre celui-ci et la membrane fenêlrée)...

Toutefois, tout en admettant comme lésion primordiale et principale l'endartérite proliférante, Heubner reconnaît aussi l'existence d'une lésion de la tunique externe due à la propagation de l'inflammation des vasa vasorum. Donc, d'après lui, deux foyers d'origine à la lésion artérielle : l'un principal, la couche sous-endothéliale du vaisseau; l'autre accessoire et secondaire, les vaisseaux nourriciers...

Par contre, Baumgarten, Lancereaux, soutiennent qu'il n'y a pas endartérite ; mais que les lésions occupent, au début, la tunique externe, siège que Lancereaux attribue à l'existence, autour des artères cérébrales, de la gaine lymphatique de His et à la prédilection du virus syphilitique pour les organes lymphatiques. — C'est pour cela que, d'après lui, soit dit en passant, l'artérite syphilitique a pour siège exclusif les artères encéphaliques.

Rumpf (1887), et beaucoup d'auteurs actuellement après lui, admettent l'opinion de Lancereaux, en considérant que le foyer principal des lésions est dans les vasa vasorum.

8Ut) MALADIES SPÉCIALES

De la sorte, les lésions des parois artérielles sous l'influence de la syphilis deviennent, comme les lésions syphilitiques de tous les viscères et de tous les tissus, la conséquence des altérations de leurs vaisseaux nourriciers au contact du virus syphilitique.

C'est là un fait qui vient encore disparaître de la catégorie des faits' que l'on invoquait en faveur de la spécificité de l'artérite syphilitique. Plus on approfondit l'histoire des lésions artérielles de la syphilis, plus leur domaine s'étend, et moins elles apparaissent spéciales et spécifiques. Ses lésions présentent les caractères généraux qu'elles offrent dans toutes les maladies infectieuses.

Cependant, l'étude de l'artérite syphilitique, au point de vue anatomique, nous révèle un fait intéressant à noter relatif à l'évolution et surtout à la terminaison de l'artérite syphilitique. Ce processus peut aboutir à deux états, complètement différents, de l'artère : terminaison par oblitération du vaisseau : artérite oblitérante ; terminaison par dilatation du vaisseau : anévrisme.

« Si le processus histologiquë paraît, à son début du moins, toujours semblable dans sa nature, sinon dans sa localisation, il est susceptible de subir, au cours de son évolution ultérieure, des transformations telles qu'il aboutit à des lésions qui sont diamétralement opposées au point de vue morphologique, puisqu'il donne naissance finalement : tantôt (le plus souvent) à un rétrécissement du calibre du vaisseau, pouvant aller jusqu'à son oblitération (artérite syphilitique oblitérante) ; tantôt, au contraire, à une dilatation du vaisseau pouvant aller jusqu'à la rupture (anévrisme syphilitique).

« Cette différence dans l'évolution des lésions et dans les conséquences qui en résultent explique qu'on ait pu ranger ces formes, appréciables tant à l'œil nu qu'au microscope, sous deux types : l'artérite oblitérante et l'anévrisme...

« Dans ces deux formes types, les lésions sont, à leur début du 'lïïoins, identiques ; originellement, en effet, l'altération est essentiellement constituée par la néoformation d'un tissu qui, à l'égal de tout tissu embryonnaire, est tout d'abord uniquement cellulaire. Ultérieurement, en dépit d'une hypcrplasic, du reste pathologique, le tissu accuse une tendance débile à la différenciation, en raison de laquelle ses divers éléments : ou bien épuisent leur puissance de prolifération; ou bien aboutissent à la formation d'un tissu fragile

' N'aboutirait jamais à la riégénérescence graisseuse, ni à l'infiltration calcaire, d'après lieubner; sa localisation exclusive au système artériel de l'encéphale, d'après Lancereaux.

SYPniLis 807

et qui subit des métamorphoses régressives. » (P. Blocq. Des artérites syphilitiques. Annales de médecine, 1894.)

En outre, les lésions histologiques que nous observons ici ne diffèrent pas des autres processus syphilitiques, sauf par la nature du terrain sur lequel elles se sont greffées; terrain sur lequel, — en raison d'une sélection adaptive incontestable de la syphilis pour les tissus mésodermiques d'origine, — elles évoluent, en général, avec une grande rapidité.

Notons encore que nous retrouvons, à propos de l'artérite syphilitique, la grande loi générale de la tendance à la diffusion que présentent les lésions syphilitiques. Cette tendance, qui paraît en général dépendre de la nature éminemment hyperplasique du processus spécifique lui-même, n'est nulle part aussi sensible qu'au niveau des altérations vasculaires, où, si l'on observe parfois des formations d'apparence nodulaire, il est vraiment exceptionnel de les voir isolées, et plus encore de rencontrer des gommes tout à fait caractérisées. Dans la majorité des cas, c'est de pure infiltration (c'est-à-dire de syphilome diffus) qu'il s'agit.

Mais, ce qui fait l'importance de la lésion que nous étudions en ce moment, ce n'est pas tant la lésion artérielle considérée en ellemême, isolément, que les localisations de l'artérite syphilitique ; et l'on peut dire qu'à ce point de vue la syphilis s'est fait la part assez belle, étant: donné que les groupes artériels qu'elle attaque avec le plus de fréquence et de prédilection sont : le système artériel de l'encéphale ; le système aorlique ou mieux cardio-aortique.

Mais ces localisations, tout en étant les plus habituelles, ne sont pas les seules; et l'artérite syphilitique peut se rencontrer sur tous les points de l'organisme. De celte multiplicité des localisations de la syphilis artérielle, découlent autant de. variétés cliniques, autant de complexus symptomatiques; d'où l'impossibilité de tracer ici un tableau d'ensemble des symptômes et des syndromes variés par lesquels cette artérite se révèle. On n'a qu'à se reporter aux divers types morbides des divers organes (moelle, cerveau, poumon, foie', rein, etc.); on verra avec quelle fréquence la syphilis figure au chapitre Étiologie et les lésions artérielles (ou autres) de la syphilis au chapitre jbiatomie jjathologique.

Dans cette étude spéciale d'ensemble de la syphilis artérielle, il y a lieu toutefois de faire observer dès maintenant que l'artérite syphilitique se manifeste par des signes tantôt directs, tantôt indirects :

Directs : lorsqu'elle intéresse une artère superficielle, appréciable

grâce à son siège peu profond et à son volume : des douleurs spontanées et provoquées sur le trajet du vaisseau et surtout une dureté anormale (cordon dur roulant sous le doigt) ; diminution du pouls sur le trajet de l'artère malade; refroidissement du membre, etc., voilà les signes que l'on aura en cas d'endartérite oblitérante. Le cas publié par Leudet (1884), est bien classique : homme de cinquante-trois ans, syphilitique depuis cinq ans; la branche frontale antérieure de l'artère temporale superficielle gauche s'oblitéra, en même temps que le malade éprouvait des douleurs à la tempe; le vaisseau formait un cordon de consistance dure, au niveau duquel les battements, d'abord affaiblis, furent bientôt abolis. Quelques mois après, les mêmes lésions se produisirent au point symétrique du côté droit. Sous l'influence de l'iodure de potassium, les artères redevinrent souples et perméables.

Ajoutons que ces thromboses artérielles des membres peuvent s'accompagner, comme les autres, de gangrène, ou bien d'asphyxie des extrémités se rapprochant du type de la maladie de Raynaud (observations d'Hutchinson, de B. d'Ornellas), ou de paralysie, après avoir présenté parfois le syndrome de la claudication intermittente. Ils seront directs aussi, lorsque au lieu du type oblitérant, on aura affaire au type anévrisme : on connaît un certain nombre de cas d'anévrismes syphilitiques des artères des membres : anévrismes poplités, cas de Stamer 0' Grardy, de Heiberg, de Groft ; anévrisme de la fémorale, cas de Mazzoni.

Indirects : par rapport à la lésion vasculaire elle-même, qui se révèle dans les cas où l'artère est profondément située ou de petit calibre, par les désordres, les troubles fonctionnels, résultant des troubles circulatoires apportés dans tel ou tel territoire organique par l'artérite syphilitique. C'est alors par ces symptômes, variables suivant l'organe intéressé, que Ton découvre l'artérite ou pour -mieux dire l'artériolite.

Et ce sont bien là les cas les plus fréquents en pratique (encéphale, cœur, aorte, reins) : ce sont les mélopragies viscérales de Huchard.

Tel est le cas de l'artérite cérébrale syphilitique qui est un type bien fréquent d'artérite syphilitique (le seul que reconnaisse Lanceraux), et qui a fait l'objet de bien nombreux travaux (Dittrich, 4849; • — Virchow, 1859; — Lancereaux et L. Gros, 1861 ; — Thèse de Lancereaux, 186l>; — Wilks, 1863; — Iluglings Jackson, 1874; — Heubner, 1874; — Baumgarten, 187S; — Rabot, Thèse de 1875; — Ilanot, 1877; — Fournier, 1879; — Rumpf, 1887).

L'artérite cérébrale syphilitique, qui peut se montrer soit sous le type oblitérant, soit sous le type anévrismal', et cela soit à la période tertiaire surtout, soit parfois dès la première ou la deuxième année de la syphilis, intéresse tantôt les artères centrales, tantôt les artères corticales.

Artérite centrale. — Cliniquement, l'artérite syphilitique centrale se révèle surtout par une hémiplégie qui constitue le symptôme principal, parfois le premier et le seul. Or, parmi les signes physiques qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic de la cause de l'hémiplégie, et qui peuvent même précéder l'apparition de l'hémiplégie, il en est un qui est décelé par l'examen ophtalmoscopique, et qui n'est autre que l'artérite rétinienne; le contrôle anatomique a démontré que les images caractéristiques constatées en pareil cas au fond de l'œil, et bien décrites par Ostwalt (Rétinite syphilitique ; ses rapports avec Vartérite syphilitique de V encéphale, Th. de Paris, 1891), sont des lésions de pure syphilis artérielle.

Il y a là un rapprochement intéressant à faire avec ce que l'on constate de la même façon du côté des vaisseaux rétiniens dans le cours de la tuberculose des vaisseaux méningés.

L'artérite cérébrale syphilitique oblitérante se développe lentement; ce développement graduel et croissant a pour conséquence une ischémie progressive du tissu nerveux, qui se traduit par des parésies assez particulières, insidieuses, et qui demandent à être recherchées, car elles échappent au malade ou l'inquiètent peu, parésies qui sont, en outre, transitoires, à répétition et qui, dissociées d'abord, prennent bientôt l'aspect de vraies hémiparésies, ellesmêmes transitoires également et à répétition. A mesure que l'artérite progresse, l'ischémie s'accentue, le processus aboutit à la thrombose et, à ce moment, se produit l'hémiplégie vraie, généralement sans ictus, sans coma, mais plutôt graduellement, en quelques heures ou en une journée.

Artérite corticale. — Elle détermine surtout des monoplégies, auxquelles s'adjoignent, selon le siège de la lésion, diverses variétés d'aphasies partielles ou totales. Ces cas sont néanmoins assez rares et les lésions corticales d'ordre syphilitique ressortissent plutôt à des

1 Une quinzaine de cas sont connus où l'artérite syphilitique corticale s'est terminée par anévrisme, avec ou sans rupture consécutive et hémorragie méningée. — Les artères sylviennes et basilaires sont le siège de prédilection de cetti- forme d'arlérite syphilitique dont l'histoire se rattache intimement à celle des liémor ragies méningées.

lésions des méninges qu'aux altérations purement vasculaires (méningite gommeuse).

Artérite cérébrale antérieure. — Lorsque la syphilis intéresse l'artère cérébrale antérieure, les troubles mentaux l'emportent sur l'expression, à peu près nulle alors, des troubles moteurs, et constitue une forme clinique spéciale. On observe en particulier une variété de dymnésie à évolution rapide, s'accompagnant d'apathie, et parfois d'un affaiblissement intellectuel précoce pouvant aller jusqu'à la démence. C'est à une de ces formes que M. Mairet a donné le nom d'aliénation mentale syphilitique, forme qui, d'après lui, n'aurait de commun que quelques apparences avec la paralysie générale vraie.

Pour ce qui est des localisations aortiques de la syphilis artérielle, nous rappellerons sommairement les points suivants sur cette question qui (pour l'anévrisme de l'aorte notamment) est encore en pleine discussion.

Les faits, que l'on possède sur l'histoire des lésions syphilitiques de l'aorte, se rapportent principalement à des faits d'anévrismes de ce vaisseau, pour la production desquels Welch (1873) invoqua l'influence causale de la syphilis, comme aussi Lancisi avait, avant lui, accusé le premier la vérole de déterminer des anévrismes. De ces nombreux faits, de nombreuses discussions, il découle pour le moment sur ce sujet cette conclusion : que l'origine syphilitique d'un -certain nombre d'anévrismes de l'aorte est rendue probable par la fréquence des antécédents syphilitiques chez les sujets atteints d'anévrismes, mais que ces anévrismes ne présentent ni dans leurs caractères cliniques ni dans leurs caractères anatomiques aucune particularité qui permette d'établir d'emblée leur origine syphilitique. Les anévrismes sont la conséquence d'une lésion artérielle ; rien d'étonnant, étant admise l'origine syphilitique ultime de cette dernière, à ce que l'on puisse observer du côté de l'aorte des lésions syphilitiques qui ne soient pas parvenues à la période de dilatation anévrismale, qui devient en somme une aiîection parasyphilitique.

Il ne suffit pas que l'iodure de potassium ait agi favorablement sur un anévrisme de l'aorte ou sur une aortite, pour être en droit d'affirmer la nature spécifique de ces lésions.

Des observations dues à Welch, à Landouzy, à Bouverct (cardiopathies et tabès), à A. Mathieu, îi Cornil, prouvent également l'existence d'une aortite, déterminant parfois des lésions de l'orifice et des valvules aortiques et imputable à la syphilis; cela chez des sujets jeunes, indemnes d'arthro-rhumatisme, [teu ou pas entachés d'alcoo-

lisme, exempts d'autres maladies infectieuses antérieures ayant pu causer de l'artérite.

Faut-il attribuer à une artérite syphilitique des artères coronaires les cas d'angines de poitrine observés chez des syphilitiques par Rumpf et par Hallopeau (angine de poitrine syphilitique)? On pourrait l'admettre s'il était démontré que d'une façon générale l'angor pectoris a pour mécanisme pathogénique unique l'oblitération ou au moins le rétrécissement considérable des artères coronaires.

Dans son observation, M. Hallopeau attribue les accidents angineux de son malade au développement de néoplasmes spécifiques sur le trajet du plexus cardiaque.

Il n'en est pas moins vrai que les artères coronaires, destinées à la nutrition sanguine du cœur, sont parfois, comme les autres, le siège d'artérite syphilitique. Deux faits de ce genre sont bien connus, l'un dû à Erlich (1880), l'autre à Balzer (1883).

La conclusion pratique de tout ceci, c'est que l'artérite syphilitique, quelle que soit sa forme, est souvent difficile à dépister et passe souvent inaperçue du malade, à cause de l'indolence, du peu d'étendue et de la fugacité des symptômes variés dont elle peut être le point de départ.

Le médecin doit surveiller les moindres symptômes suspects qui peuvent lui faire soupçonner, chez un sujet, qu'il sait syphilitique, le début d'une lésion artérielle, particulièrement du côté des grands systèmes cardio-aortique et encéphalique (Jaccoud).

De même, en présence de certaines lésions artérielles ou de lésions imputables à des lésions artérielles, il faut penser à la syphilis, surtout si les autres causes habituelles d'artérite (rhumatismes, alcoolisme, maladies infectieuses aiguës antérieures) manquent dans les antécédents, et ne pas perdre de vue ceci qu'à un moment donné, les altérations vasculaires peuvent être les seules manifestations d'une syphilis plus ou moins ancienne et souvent complètement ignorée.

Tout cela en vue surtout d'établir le traitement spécifique, qui ne sera efficace que s'il est institué à temps, c'est-à-dire avant la formation des lésions ultimes de l'artérite (oblitération complète ou anévrisme).

IL Phlébite syphilitique. — Cette manifestation, fort rarement observée, a été l'objet de peu de travaux. Récemment, M. Mendel lui a consacré un important mémoire {Archioes générales de Médecine, 1894, mars) auquel nous empruntons les considérations suivantes :

812 MALADI12S SPÉCIALES

La phlébite syphilitique est une afFection peu connue, encore assez rare, moins rare cependant qu'on ne le pense, puisqu'il est fort probable que nombre de cas de cette variété de phlébite passent inaperçus ou restent méconnus. La phlébite syphilitique peut être secondaire ou tertiaire.

La phlébite du stade secondaire îvdLppe en général plusieurs veines, soit à la fois, soit successivement, et se traduit par des lésions relativement peu profondes, mal connues d'ailleurs, et cédant plus ou moins rapidement au traitement spécifique. M. Mendel a pu réunir dix cas de phlébite secondaire de publication antérieure à celui qu'il a eu lui-même l'occasion d'observer dans le service de M.Fournier. De l'ensemble des observations se dégagent les faits généraux suivants.

La phlébite du stade secondaire peut apparaître au bout d'un laps de temps variant de vingt-huit jours à deux ans après l'infection. Son apparition n'est en général provoquée par aucune cause habituelle appréciable; chez le malade observé par Mendel, elle a débuté à la suite d'efforts musculaires (frotteur de parquets).

Elle a pour siège constant les veines des extrémités. Les symptômes sont ceux de toute phlébite aiguë ou subaiguë. Elle est parfois symétrique comme chez le syphilitique secondaire observé par M. Cantru dans le service de M. Merklen (phlébite des deux saphènes internes guérie en vingt-deux jours par le traitement spécifique). Elle occupe tantôt un court trajet de veine (3 à 4 centimètres), tantôt toute la longueur d'une veine (toute la saphène interne dans l'observation de Mendel). La phlébite syphilitique secondaire peut être confondue avec une lymphangite : le siège anatomique connu de la veine et l'effet de la compression du membre serviront de guide. La phlébite rhumatismale est plus aiguë. La phlébite goutteuse est très rapide dans son invasion, d'une mobilité extrême et s'accompagne d'un œdème considérable et tenace.

Le pronostic de la phlébite syphilitique secondaire est celui de toute phlébite ; il ne faut pas perdre de vue la possibilité de récidives suivies d'induration persistante du Lissu veineux, non plus que celle d'une embolie (pas de signalée dans les observations publiées).

La phlébite du stade secondaire disparaît progressivement, sous l'influence du traitement spécifique, en un laps de temps variant de quinze jours à trois mois.

Dans l'observation de Mendel, l'afTcction n'avait pas complètement disparu au bout de six mois, à cause d'une récidive nette de phlébite due encore au surmenage physique. Gomme traitement, outre celui de toute phlébite (repos absolu, immobilisation du membre, etc.), deux

SYPUILIS 813

choses semblent particulièrement indiquées ici : des frictions mercurielles, pratiquées avec précaution au niveau de la veine malade, et l'iodure de potassium à l'intérieur, pour combattre l'infiltration des parois veineuses.

La phlébite de la période tertiaire est encore plus rare. Mendel, dans son travail, n'en rapporte que deux cas observés chez deux femmes et relatés par von Langenbeck. Dans les observations du chirurgien allemand, il s'agirait de gommes de la veine jugulaire et de la veine fémorale simulant des néoplasmes malins. Ces tumeurs furent extirpées et l'une des deux opérées succomba à la pyohémie.

Donc : localisation à une seule veine en général et production d'une lésion importante, la gomme veineuse. Penser à donner l'iodure de potassium avant d'intervenir.

III. Syphilis du cœur. — Nous ne ferons que la signaler. Comme bien d'autres affections (rhumatisme, maladies infectieuses, alcoolisme, arsenicisme, etc.), la syphilis figure dans l'étiologie des lésions organiques du cœur, portant soit sur le péricarde, épaississement scléreux; soit sur l'endocarde, excroissances papillaires recouvrant les valvules; soit sur le myocarde; ce sont de beaucoup les plus importantes ici ; la syphilis s'y porte de préférence et y donne naissance à de la sclérose ou à des gommes.

Sclérose. — Il y a hyperplasie diffuse du tissu interstitiel avec destruction de la fibre musculaire ; un tissu dur fibreux se substitue sur une étendue variable soit au tissu musculaire, soit aux muscles papillaires qui subissent une action très marquée (sclérose diffuse du myocarde, ancienne myocardite interstitielle de Wirchow).

Gomme. — On trouve en général plusieurs gommes, de volume très variable, tantôt ressemblant à des nodules tuberculeux, tantôt formant de grosses masses, qui font saillie à la surface externe ou interne de l'organe.

Ces deux formes peuvent se combiner ou rester isolées.

Notons que ces lésions sont le plus souvent des découvertes d'autopsie. Car cliniquement, lasymptomatologie de la syphilis cardiaque est absolument vulgaire et rentre dans celles de la myocardite chronique, de la sclérose du cœur, des lésions orifîcielles (palpitations, dyspnée, œdème, arythmie, bruits anormaux, etc.).

Signalons toutefois, en particulier, que les lésions syphilitiques précitées ont été relevées (myocardite gommeuse diffuse ou circons-

crite) dans un certain nombre de morts subites d'origine cardiaque. (Mauriac. Syphilis du cœur, Semaine médicale, 1889.)

Manifestations syphilitiques tin côté dn système nerveux. — Ce

n'est pas un des caractères les moins saillants et les moins particuliers de la syphilis que de s'attaquer d'une façon toute spéciale au système nerveux, pour lequel elle semble présenter une prédilection incontestable, que nous retrouverons à n'importe quel âge de son évolution. — Les dangers à la fois les plus communs et les plus graves de la syphilis résident dans ses localisations nerveuses. — « La vérole est le branle-bas du système nerveux, j a dit Ricord. — « La syphilis, a dit Foumiier, est principalement un poison du système nerveux : de tous les systèmes organiques, c'est ce système qui, sans contradiction possible, est le plus souvent éprouvé par la syphilis à ses diverses périodes, et surtout par la syphilis tertiaire. »

Dans sa statistique personnelle, Fournier relève 1,085 cas de syphilis du système nerveux, pour 787 cas de lésions diverses, à la période tertiaire.

Il faut, toutefois, ajouter que, à dire vrai, les manifestations du côté de ce système frappent de préférence les sujets qui y sont prédisposés, par l'éréthisme, soit héréditaire (hérédité directe ou indirecte), soit acquis, de leur système nerveux : fait, qui a une grande importance au point de vue du pronostic éloigné d'une syphilis et surtout au point de vue de l'hygiène à tracer à tel ou tel syphilitique.

Dès l'apparition des nouvelles manifestations de syphilis constitutionnelle, — et bien souvent même avant l'apparition de ces dernières, c'est-à-dire durant cette période silencieuse, ou de deuxième incubation, qui suit le chancre, — il est habituel et d'observation courante de constater, chez le malade infecté depuis peu, des symptômes nerveux souvent très accentués, et cela avant d'avoir pu relever sur la surface du tégument la moindre macule ou la moindre érosion muqueuse.

Un des phénomènes les plus habituels consiste dans l'existence d'algies de sièges variés, parmi lesquelles la plus fréquente est la céphalalgie. La céphalée secondaire n'est pas un symptôme dû à une seule cause : c'est un symptôme assez complexe comme formes et comme origines.

Comme formes elle peut être ou continue avec accès vespéraux et nocturnes, ou seulement vespérale ou nocturne : elle peut être très vive ou modérée; généralisée à toute la tête ou localisée à certains

séjours : vertex, tempes, occiput, front, avoir le caractère gravatif (lourdeur, pesanteur), ou le caractère lancinant, etc. — Le caractère vespéral ou nocturne est un des plus constants dans la syphilis.

Gomme origines : on en peut reconnaître au moins quatre au mal de tête chez un syphilitique ; il peut en effet souffrir de la tête : par le fait de douleurs ayant leur siège dans le système osseux (os de la tête; péricrâne) : céphalée osseuse ou crânienne; par le fait de douleurs ayant leur siège ou dans les régions méningo- encéphaliques ou dans les rameaux nerveux (facial; nerfs occipitaux, etc.) : c'est la céphalée nerveuse, centrale ou périphérique (névralgique) : par le fait d'une néphrite syphilitique secondaire donnant lieu à de la céphalée urémique. C'est la céphalée d'origine rénale.

La céphalée secondaire proprement dite est celle qui a pour siège les régions méningo-encéphaliques (encéphalalgie).

Un phénomène nerveux non moins fréquent est l'insomnie, soit qu'elle soit imputable aux diverses algies secondaires (céphalalgie; rachialgie; névralgie intercostale; périostalgie ; myalgies, etc.), soit qu'elle soit essentielle en ce sens que le syphilitique n'a pas de motif appréciable, palpable, pour ne pas dormir.

A ces divers phénomènes, que tout syphilitique éprouve à un degré plus ou moins marqué, et durant une période plus ou moins longue, viennent parfois s'en joindre d'autres que nous signalons seulement ici.

L'analgésie secondaire, bien étudiée par Fournier (syphilis chez la femme), tantôt généralisée, tantôt partielle; souvent symétrique; irrégulièrement répartie en îlots; ayant deux sièges de prédilection: la face dorsale de la région métacarpienne et les seins; sans analgésie des régions muqueuses en général ; sans zones d'hyperesthésie (sauf hystérie coexistante).

Les troubles intellectuels : lassitude; lenteur dans les idées; assoupissement; inaptitude au travail.

Les troubles du système nerveux sympathique : troubles de caloricité (algidités périphériques ; phénomènes simulant parfois la maladie de Raynaud) ; troubles circulatoires (syncope ou asphyxie locale); bouffées de chaleur; poussées sudorales (hyperydrose secondaire).

Des crises nerveuses (épileptiformes, ou surtout hystériformes). Il faut savoir, en effet, que l'influence de la syphilis sur le système nerveux se traduit soit en réveillant des névroses vraies, préexistantes (hystérie; épilepsie), soit en créant de toutes pièces de véritables névroses que l'on est bien tenté de qualifier de spécifiques.

816 MALADIIÎS SPÉCIALES

Mais les divers phénomènes que nous venons d'énumérer depuis le plus ordinaire, la céphalée, jusqu'aux plus rares, n'existent que bien rarement à l'état isolé; le plus souvent, ils sont multiples, groupés de faQon à constituer un état nerveux, spécialement fréquent dans les premiers mois de la syphilis et que l'on ne peut mieux décrire que sous le nom de neurasthénie syphilitique secondaire, à l'exemple de M. Fournier : état nerveux particulièrement fréquent et développé chez la femme chez laquelle on voit éclater, à la suite de la vérole, une «f véritable tempête nerveuse ».

« Cet orage nerveux est constitué par un éréthisme nerveux général, une céphalée souvent atroce, des algies variées; des troubles de la sensibilité se montrant sous forme d'hyperesthésie ou d'anesthésie ; des troubles sensoriels (vue, ouïe); puis des troubles du sympathique : bouffées de chaleur; sensations de froid; sueurs ; de petits accès de fièvre vespéraux ; enfin et surtout des phénomènes d'asthénie, de dépression nerveuse : sensation constante de lassitude, de courbature, soit chez l'homme, soit chez la femme qui parfois paraît éreintée par la vérole. Le syphilitique, à ce momentlà et dans cet état, présente absolument l'allure d'un convalescent de maladie aiguë.

a L'asthénie atteint presque tous les appareils. Il y a de l'asthénie circulatoire, se traduisant par la mollesse du pouls, les palpitations, l'anémie; de l'asthénie digestive (dyspepsie, renvois, paresse digestive ; flatulences, etc.); de l'asthénie intestinale (coliques; douleurs sourdes dans les hypocondres et localisées de préférence dans la région splénique; constipation plus opiniâtre que d'habitude). En un mot il y a amoindrissement et ralentissement des fonctions vitales, entraînant avec eux l'amaigrissement, la perte des forces, l'irritabilité, l'émotivité excessive (faiblesse irritable), des vertiges, de l'asthénie intellectuelle, etc.; en un mot l'avachissement physique et l'avachissement psychique. > Fournier.

A ces phénomènes neurasthéniques s'ajoutent souvent des phénomènes qui ont l'allure hystérique : globe, boule hystérique; spasmes; convulsions.

Il y a une liaison indéniable entre l'apparition de ces phénomènes hystéro-neurasthéniques et le développement de l'infection syphilitique, abstraction faite de l'état moral du malade, qui, s'il favorise le développement de cet état neurasthénique, n'en est pas l'agent indispensable ; un seul fait confirme cette manière de voir : les femmes sont, en général, d'une insouciance étonnante relativement aux accidents syphilitiques, qui ne produisent pas chez elles

l'inquiétude, l'état moral pénible qu'ils occasionnent chez l'homme (cas de suicide à la simple déclaration qu'ils sont atteints de syphilis); eh bien, c'est cependantchez les femmes que cet état neurasthénique atteint son plus grand développement et sa plus grande fréquence.

Dans une série de leçons cliniques récentes sur ce sujet {Bull, méd., 1893), le professeur Fournier insiste sur les trois points suivants : 1° il existe une neurasthénie syphilitique survenant dans le cours de la période secondaire; 2° cette neurasthénie peut se produire seule ou associée à d'autres symptômes de syphilis; 3*^ cette neurasthénie peut être fruste, très incomplète, se borner à de la céphalée neurasthénique, à quelques autres symptômes nerveux ; ou bien elle peut offrir le tableau classique complet de la maladie de Beard; 4° lorsqu'elle se manifeste au delà de la période de début (ce qui n'est pas rare), elle peut également affecter l'une de ces deux formes.

« La neurasthénie syphilitique, quelque intensité qu'elle puisse atteindre, devra être soigneusement distinguée des affections organiques portant sur le cerveau ou la moelle.

« La prédominance de certains symptômes pourra faire craindre quelquefois une syphilis médullaire (le tabès, par exemple). Les quatre signes suivants permettront d'éviter cette erreur : Les réflexes du genou : dans la neurasthénie, ils sont normaux ou exagérés, mais non diminués ou abolis, comme dans le tabès. Les réflexes pupillaires : la pupille est normale, et non myosique. On n'a pas non plus de signe d'Argyl-Robertson. La vessie : intacte dans la neurasthénie; paresseuse dans le tabès. Le luxe des- sy^nptômes est en faveur de la iieurasthénie. Cette surabondance, cette diffusion des symptômes n'est pas un de ses moindres caractères.

« La prédominance de certains symptômes pourra faire craindre des localisations sérieuses du côté de l'encéphale : syphilis cérébrale ; paralysie générale, tumeur encéphalique; la cérébrosthénie peut donner parfois l'image de ces graves affections (observations de Bouveret). En pareil cas, les éléments du diagnostic peuvent être ramenés aux trois considérations suivantes : Absence, dans la neurasthénie, des grands symptômes consécutifs nécessaires aux lésions cérébrales. -^ Ainsi, chez un sujet dont la cérébrosthénie simulerait la paralysie générale, on ne trouvera ni l'inégalité pupillaire, ni le tremblement des lèvres, de la langue, des mains, ni le sautillement des muscles péribuccaux, ni l'embarras de la parole, etc. Multiplicité de symptômes étrangers aux grandes lésions du cerveau. Symptômes

TRAITÉ DE MÉDECINE. — T. VI. o2

ne présentant que l'apparence, le décor ou l'image exagérée des symptômes organiques.

« En face de malades syphilitiques chez lesquels la céphalée, sous n'importe quelle forme, prédomine et persiste d'une façon rebelle, le malade ou le médecin peuvent redouter l'imminence d'une syphilis cérébrale, dont la céphalalgie est un des premiers symptômes. Comment résoudre cette importante question ?

« Premier signe, tiré de l'intensité des douleurs. La céphalée de la syphilis cérébrale est une douleur intense qui force à suspendre le travail et alite le malade.

<t Deuxième signe. Dans la syphilis cérébrale, des symptômes graves (paralysie, apoplexie, etc.) se montrent au bout de quelques semaines si un traitement convenable n'est pas institué : la céphalée neurasthénique dure des mois, même des années.

« Troisième signe. La céphalée liée à la syphilis cérébrale a des exacerbations nocturnes bien connues. La céphalée neurasthénique n'existe pas la nuit, n'empêche pas de dormir : elle apparaît le matin.

« Quatrième signe. La syphilis cérébrale est rapidement influencée par le traitement spécifique, qui reste sans aucun effet sur la céphalée neurasthénique. »

« Comme pronostic général : la neurasthénie précoce est bénigne et de durée assez courte (deux mois). — La neurasthénie survenue plus tardivement dans le stade secondaire est plus sérieuse et plus tenace. » (Fournier.)

Enfin, une question se présente d'elle-même : la neurasthénie, que nous étudions, a-t-elle bien pour cause la syphilis? La simple coïncidence des deux affections est chose courante ; c'est même le cas le plus souvent. Toutefois, il est parfaitement permis d'admettre que, assez souvent aussi, la syphilis puisse être cause vraie de la neurasthénie, en voici les raisons : l'* fréquence de la neurasthénie chez les syphilitiques : il est rare de voir un syphilitique qui ne soit tôt ou tard neurasthénique; impossible de voir là une simple coïncidence; 2° apparition fréquente de la neurasthénie en même temps qu'une poussée d'accidents dénature iiicontestablementsyphilitique. Pourquoi ne pas rapporter les symptômes neurasthéniques à la même cause? 3° absence d'autres causes capables de. produire la neurasthénie : émotions, surmenages, chagrins, traumatisme; terreur produite par la maladie sypliiliti({uc, ce qui est surtout vrai pour l'homme, moins exact pour la femme; 4° la syphilis est bien lie taille il faire ce que font les causes habituellement invoquées

SYPniLis 819

pour la neurasthénie : elle est vraiment bien faite pour provoquer cette dernière : en tant que maladie infectieuse; en tant que maladie anémiante ; en tant que maladie portant particulièrement ses atteintes sur le système nerveux en tant que maladie exerçant une influence morale parfois considérable sur l'organisme.

Ce qui serait extraordinaire, c'est que la syphilis ne produisît pas la neurasthénie.

Toutefois, tout en imputant cette neurasthénie à la syphilis, le professeur Fournier la range dans les affections parasyphilitiques.

Conclusion pratique ; la neurasthénie dite syphilitique, en dépit de son origine spéciale, n'est nullement améliorée par le traitement mercuriel, et n'est justiciable que du traitement commun des neurasthénies : régime tonique, hygiène générale, traitement moral antidépressif ; vie au grand air, hydrothérapie, etc. Le traitement spécifique ne sera indiqué en pareil cas (en dehors d'autres symptômes concomitants), que comme remplissant une des principales indications du traitement de toute neurasthénie : la suppression de la cause.

Ce qui précède est relatif à des troubles fonctionnels du système nerveux, plutôt qu'à des lésions organiques nettement définies, imputables à la syphilis. Nous arrivons à cette nouvelle catégorie de manifestations, plus sérieuses et que nous devons considérer successivement du côté des nerfs, du côté de la moelle et du côté du cerveau.

I. Nerfs. — « Pour ce qui est des névrites périphériques d'origine syphilitique, a dit Gharcot (Clinique sur les névrites périphériques, in Bulletin médical, iS92,), on n'en connaît pas d'exemples bien avérés jusqu'à présent. »

Dans son rapport sur les névrites périphériques (août 1894) M. P. Marie dit : « La syphilis pourrait également s'accompagner de polynévrites. A ce sujet, les avis sont partagés, ainsi Leyden déclare qu'il n'a pour sa part jamais observé de cas de ])olynévrite pouvant être sûrement rapporté à la syphilis. »

Les affections que présentent les nerfs dans le cours de la syphilis sont ordinairement dues à la compression qu'exerce sur le nerf une lésion spécifique du voisinage : périostites, précoces ou tardives; gommes des centres nerveux, ou de leurs enveloppes, ou des organes que traversent les filaments nerveux.

Il en résulte, au début, des troubles fonctionnels et plus tard des

altérations de structure, des modifications régressives, l'atrophie du nei'f. Il est naturel de penser que les périostites intéressent de préférence les nerfs qui passent à travers des anneaux des trous osseux ou ont un trajet plus ou moins long dans des canaux osseux. Or, c'est là le cas des nerfs crâniens et des nerfs intercostaux. C'est ce qui explique les phénomènes assez fréquents que l'on observe dans le territoire de ces nerfs, à toutes les périodes de la syphilis, et dès le stade roséolique parfois, sous forme soit de névralgies, soit de paralysies.

Parmi les nerfs crâniens, ce sont le trijumeau, les nerfs de l'œil et le facial qui sont le plus fréquemment atteints.

Les névralgies et anesthésies surviennent surtout aux branches du trijumeau et aux nerfs intercostaux.

Les paralysies s'observent surtout dans le territoire innervé par le facial (Travail de Em. Boix, in Arch. de méd., février 1894) et dans les nerfs qui se rendent aux muscles de l'œil (3% 4° et 6" paires); quand on ne peut assigner à ces paralysies aucune étiologie nettement reconnaissable, on a le droit de penser de suite à la syphilis.

Les paralysies des nerfs de l'œil sont particulièrement intéressantes à connaître à ce point de vue. Leur symptomatologie ne présente rien de particulier; elle est la même qiielle que soit leur origine : méningite, tumeurs, encéphalite, tabès, sclérose en plaques, traumatisme, anévrisme, hystérie, syphilis, etc. Ce qui nous intéresse ici, c'est leur signification étiologique. Il est, en effet, d'observation avérée, un fait bien établi, savoir que : les paralysies oculaires, et plus que toute autre encore, la paralysie de la '6° paire (oculo-moteur commun), reconnaissent dans un très grand cas comme origine la syphilis. Parmi les diverses causes précitées qui peuvent leur donner naissance, c'est encore la syphilis qui tient la tête comme étiologie. Si bien que Ricord a pu dire avec un grand fond de vérité, sinon avec un peu d'exagération : « Les paralysies oculaires et notamment une paralysie de l'oculo-moteur commun, c'est en quelque sorte la signature de la vérole sur l'œil d'un malade. »

Cette fréquence des paralysies syphilitiques oculaires a ses raisons : on peut en donner les deux suivantes surtout, basées sur des considérations analomiques : a. Les nerfs oculaires moteurs parcourent un long trajet à la base du crâne, c'est-à-dire dans cette région qui est un foyer de premier ordre des néoplasies syphilitiques. b. Dans ce long trajet, ils sont constamment en rapport soit avec le plancher osseux de la base, soit avec les méninges, ce qui les

expose à être ou irrités ou comprimés (périostites, périostoses, exostoses,hyperplasies méningées de forme rétractile et constrictive qui sont une des lésions les plus connues de la syphilis cérébrale ; infiltrations et tumeurs gommeuses).

Ajoutons que ces dangers de compression et d'irritation de voisinage sont encore plus imminents pour le nerf oculo-moteur commun en raison de son émergence au niveau même de l'espace interpédonculaire, région qui est un siège de prédilection des productions spécifiques de l'encéphale. (Broadbent.)

Donc, conclusion pratique : En présence d'un malade offrant les symptômes d'une paralysie de la 3® paire (ptosis de la paupière supérieure ; diplopie par immobilisation du globe oculaire en bas (4® paire) et en dehors (6'' paire) ; strabisme divergent ; dilatation de la pupille; troubles de l'accommodation, par paralysie des muscles ciliaires), on doit songer immédiatement à la syphilis sans négliger toutefois la recherche des autres causes bien plus rares.

On doit également, en présence de ces symptômes, voir plus loin que le cordon nerveux atteint et se demander s'il ne s'agit pas là d'un symptôme initial de syphilis cérébrale (cas fréquent), ou d'un symptôme prodromique du tabès (cas assez fréquent également) chez le sujet syphilitique observé.

Quant aux manifestations syphilitiques primitives du tronc nerveux (infiltration gommeuse du nerf, avec atrophie et induration consécutives), elles sont d'observation plus rare.

On a signalé récemment (Buttersack, Kahler, Lesser) des cas de névrite radiculaire multiple d'origine syphilitique; un certain nombre de racines nerveuses présentaient une tuméfaction fusiforme, due à une infiltration spécifique dans la substance nerveuse; d'où paralysies progressives à marche insidieuse, névralgies dans les muscles et les territoires cutanés correspondant aux nerfs atteints.

II. Moelle épinière. — Disons tout d'abord que nous ne voulons pas parler ici des affections de la moelle qui peuvent avoir pour point de départ d'autres affections au même titre que la syphilis ; cela est du ressort de la pathologie interne : on n'a qu'à ouvrir un traité de pathologie pour voir, à propos de toutes les maladies de la moelle, figurer la syphilis au chapitre Etiologie.

Nous ne voulons parler ici que des manifestations, d'ailleurs bien spéciales, auxquelles la syphilis peut, à ses diverses périodes, donner lieu du côté de la moelle épinière.

. L'histoire des myélites syphilitiques, de la syphilis de la moelle

est due principalement aux travaux de Gros et Lancereaux, Zambaco, Maurice, Rumpf, Gilbert et Lion, Charcot, Ladreit de Lacharrière, Savard, Lang, Erb, Déjerine, Sotas, P. Marie, Boulloche.

Relevons d'abord les trois faits généraux suivants, qui dominent l'histoire clinique de la syphilis médullaire :

Premier fait. — L'essence même des lésions delà syphilis étant de présenter un caractère de multiplicité, de diffusion extrême, on ne doit pas être surpris de retrouver ces mêmes caractères (loi de la diffusion) dans les altérations spécifiques qui constituent la syphilis de la moelle. C'est dire que la symptomatologie de cette affection est, par cela même, éminemment indécise, variable et complexe.

Deuxième fait. — Dans un grand nombre de cas, le cerveau ou les méninges encéphalo-craniennes sont le siège de lésions analogues à celles de la moelle et de ses méninges : on a donc souvent association de symptômes cérébro-spinaux.

Ainsi, dans la statistique de Fournier, portant sur IO80 cas de syphilis nerveuse, il y a 77 cas de syphilis médullaire pure seulement, pour 616 cas de syphilis cérébro-spinale.

De par ces deux faits, on voit déjà les difficultés en présence desquelles on se trouve pour décrire ce que, cliniquement, par une abréviation commode, on appelle syphilis médullaire, mais ce qu'on devrait en réalité appeler manifestations spinales et souvent cérébrospinales de la syphilis.

Mais cette diffusion même des lésions, et partant des symptômes, devient par elle-même déjà un indice pour le diagnostic et conduit à soupçonner l'existence de la syphilis. (P. Marie.)

Troisième fait. — Il ne faudrait pas cependant inférer des deux faits précédents que la symptomatologie de la syphilis médullaire soit toujours aussi indécise. C'est ainsi que nous verrons des types cliniques qui paraissent lui appartenir en propre (syndrome de Brown-Séquard ; paralysie syphilitique de Erb).

En tout cas, nous devons, d'ores et déjà, indiquer le troisième fait important : la tendance à l'unilatéralité, ou tout au moins à l'asymétrie que présentent un grand nombre de cas de syphilis médullaire.

Un phénomène sur lequel nous devons insister, avant de décrire les formes cliniques de sypliilis de la moelle, c'est la rachialgie, que l'on observe — à l'instar de la céphalée — dès les premiers mois qui suivent l'infection. Dans une de ses cliniques (1893, Médecine

moderne, ii°^ 48 et 59) le professeur Charcot a attiré l'attention sur cette rachialgie nocturne, signe un peu négligé, et sur ses rapports avec la méningo-myélite syphilitique.

Ces douleurs rachidiennes, • — qui peuvent coexister avec les douleurs céphaliques initiales ou leur succéder, — occupent la région cervico-dorsale d'abord, puis la région dorso-lombaire. Elles se reproduisent, en général, à heure fixe dans la deuxième moitié de la nuit.

Elles cessent après quelques semaines. Et l'on voit alors la maladie entrer dans la phase classique de paraplégie spasmodique.

Ce qui fait donc tout l'intérêt de cette rachialgie nocturne tenace, c'est qu'elle est un symptôme dénonciateur assez précoce de la méningite spinale syphilitique. Elle précède les phénomènes paralytiques ; elle enest l'avant-coureur; car trois à quatre semaines tout au plus après sa disparition, ces derniers se montrent.

On voit donc l'importance de ce symptôme pour le diagnostic et pour le traitement ; il est d'une incontestable utilité de savoir le reconnaître nettement à la période où il apparaît ; car on peut alors agir efficacement contre la méningite, et prévenir le développement d'une méningo-myélite irrémédiable (paraplégie spasmodique ; ou bien pseudo-tabes syphilitique).

La syphilis médullaire peut présenter dans son évolution soit une marche aiguë, soit plus souvent une marche chronique.

1° Formes aiguës de la syphilis médullaire. — Il serait plus logique de dire : accidents aigus de la syphilis médullaire précoce, car les méningo-myélites aiguës appartiennent à la syphilis médullaire précoce, c'est-à-dire aux syphilis intenses, à marche rapide. — Ces accidents aigus précoces ont été l'objet de travaux importants, surtout de la part de Gilbert et Lion. {Archives générales de médecine, 1889 : De la syphilis médullaire précoce.)

On peut ramener ces formes aiguës à trois types cliniques :

Premier type : c'est le cas rare — et contestable d'ailleurs — où la syphilis médullaire précoce évolue sous l'aspect de paralysie ascendante aiguë de Landry. (Obs. de Déjerine et Goetz ; Berger; Heubner ; Leyden ; Westphal.)

Deuxième type : c'est l'analgésie syphilitique secondaire de Fournier, qui, sous ce titre, a rangé (1873) des phénomènes d'analgésie véritable, des troubles des sens du toucher et de la température, affectant en général une localisation symétrique, et survenant durant le stade roséolique.

Troisième type : c'est le plus important à connaître. C'est le type habituel (rappelant le type myélite transverse ou méningo-myélite d'origines diverses) : c'est la paraplégie spasmodique. Le début est marqué par des troubles de la sensibilité : fourmillements, engourdissements et tiraillements dans les membres inférieurs ; rachialgie, intense, nocturne, à laquelle viennent parfois se joindre les douleurs pseudo-névralgiques en ceinture, décrites par Charcot dans les méningo-myélites. Puis apparaissent les phénomènes moteurs, dont le type habituel est la paraplégie : lourdeur et faiblesse des membres inférieurs; difficulté de la marche; raideur des jambes et même contractures, accompagnées d'exagération des réflexes rotuliens et de clonus du pied.

C'est dire qu'il s'agit le plus ordinairement de paraplégie spasmodique. Ces symptômes peuvent n'être pas complètement symétriques et être plus marqués sur une jambe que sur l'autre.

Les phénomènes moteurs peuvent quelquefois marquer le début, et la paraplégie spasmodique survient d'une façon tout à fait brusque, suraiguë.

A ces symptômes se joignent : troubles de la miction : difficulté, rétention, ou incontinence; troubles des fonctions génitales : impuissance; troubles trophiques (eschares) : symptôme fatal comme pronostic.

Notons enfin que, suivant la hauteur de la moelle à laquelle siègent les lésions, on peut observer du côté des membres supérieurs des symptômes analogues à ceux des membres inférieurs.

2° Formes chroniques de la syphilis médullaire. — Elles présentent des aspects variant, bien entendu, suivant la localisation différente des processus desquels elles dépendent. Pour la facilité de la description, on peut néanmoins grouper les faits autour de quatre types cliniques servant de points de repère, et desquels on pourra rapprocher plus ou moins les cas individuels observés dans la pratique.

Les premier et deuxième types se rapportent à deux formes dilTuses de syphilis médullaire chronique.

Les troisième et quatrième types se rapportent à deux formes circonscrites de syphilis médullaire chronique.

Premier type : forme diffuse ; méningo-myélite. — Nous retrouvons ici les symptômes que nous avons décrits à propos des formes aiguës : fourmillements ; engourdissements ; douleurs en ceinture avec plaques d'anesthésic ou d'hypcrcsthésie ; phénomènes spasmodi-

ques (exagération des réflexes du genou ; clonus du pied); paraplégie plus ou moins marquée, plus ou moins nettement dessinée ; troubles de la miction, des fonctions génitales, de la défécation; parfois, mais rarement, atrophie musculaire très prononcée.

Deuxième type : forme diffuse cérébro-spinal (rappelant la sclérose en plaques). — Essentiellement caractérisé par l'association et la simultanéité de phénomènes médullaires et de phénomènes cérébraux. C'est là un des types de syphilis médullaire dont la connaissance intéresse le plus le praticien ; il répond, en effet, à ce fait que nous signalions plus haut, savoir : que les manifestations syphilitiques intéressant les centres nerveux restent rarement cantonnées à la moelle ; le plus souvent elles atteignent aussi le cerveau (statistiques de Fournier; de Ehlers) ; et c'est avec raison que Oppenheim insiste sur l'intérêt de la recherche et de l'étude des phénomènes encéphaliques que présentent les myélites syphilitiques.

Dans ce type cérébro-spinal, aux phénomènes d'origine médullaire signalés à propos du premier type, viennent se joindre des symptômes d'origine encéphalique, dont les plus fréquemment relevés en pareil cas sont les suivants : des troubles oculaires : ils sont souvent très marqués. Ce sont : de l'hémianopsie; de l'amblyopie pouvant aller jusqu'à l'amaurose , des troubles de la motité des globes oculaires souvent d'un seul côté (nerf de la troisième paire surtout), de l'hémiplégie, uni bilatérale, avec ou sans aphasie; elle peut parfois ouvrir la scène, et survenir sous [forme d'ictus apoplectique ; des troubles psychiques : ce sont eux qui parfois dominent la scène : ils peuvent être assez accentués pour nécessiter l'internement du malade dans une maison d'aliénés ; des phénomènes cérébraux plus vagues, plus légers : affaiblissement intellectuel; céphalalgie; vertiges ; vomissements, à caractères rappelant un peu le vomissement dans les tumeurs cérébrales; enfin, à tous ces symptômes, vient parfois s'ajouter un tremblement plus ou moins manqué.

« On conçoit qu'alors l'affection se rapproche singulièrement de la sclérose en plaques classique. Rien d'étonnant d'ailleurs à cela : puisque dans ce type cérébro-spinal de syphilis médullaire il s'agit en réalité d'une sclérose multiloculaire diffuse, lésion qui présente de nombreuses analogies avec la sclérose en plaques proprement dite. » (P. Marie.)

Troisième type : forme circonscrite; le syndrome de Drown- Séquard. — Nous sommes ici en présence d'une syphilis médullaire, qui revêt un type à contours se dessinant plus nettement. Il s'agit

8i26 M.VLADIES SPÉCIALES

d'un ensemble de phénomènes caractérisant ce qu'on a dénommé le syndrome de Brown-Séquard, lequel consiste en ce que : Tun des membres inférieures est paralysé, tandis que l'autre membre inférieur présente une anesthésie plus ou moins prononcée ; plus haut, au niveau du tronc, les troubles de la sensibilité peuvent remonter jusqu'à des limites formées par des lignes très nettement disposées suivant une direction transversale.

Ce type de syphilis médullaire n'est pas extrêmement rare ; l'un des premiers exemples qui en aient été publiés est dû à MM. Charcot et Gombault (1873). D'ailleurs, il ne faudrait pas considérer le type comme une curiosité clinique, mais bien plutôt comme le prototype de la tendance à Tunilatéralité ou du moins à l'asymétrie que présentent un grand nombre des cas de syphilis médullaire (troisième fait général signalé plus haut).

Quatrième type : forme circonscrite; Paralysie spinale syphilitique de Erh. Myélite tran&verse syphilitique de Charcot. — Voici un autre type de syphilis médullaire à contours assez précis, et qui même, soit par sa fréquence, soit par la fixité de ses symptômes, a pu être considéré comme une véritable entité morbide. (Erb,mars 1892.)

Avant cette date, Charcot et d'autres neuropathologistes avaient observé des cas de ce genre et les désignaient, d'un commun accord, sous le nom de myélite transverse syphilitique chronique. Mais il faut reconnaître que Erb est le premier qui ait donné une description très précise et très clinique de cette variété de syphilis médullaire sous le nom de paralysie spinale syphilitique, dénomination qui est celle que l'on doit préférer, en reprochant toutefois à l'auteur de n'y faire, par aucun terme, allusion aux phénomènes spasmodiques qui sont cependant au premier plan dans le tableau morbide.

Cela dit, voici les principaux caractères de ce type de syphilis médullaire.

Un premier fait caractéristique à relever, car il distingue nettement ce type des trois précédents, c'est qu'ici les phénomènes morbides restent entièrement localisés aux membres inférieurs et aux réservoirs ; les membres supérieurs, le cou, la tête (yeux notamment et cerveau) restent absolument indemnes.

Du côté des membres inférieurs on observe successivement : des pareslhésies, une sensation de progressive mêlée de raideur des jambes. Ces symptômes, accompagnés à un moment donné de troubles vésicaux, qui parfois les précèdent, mettent des mois et des années â se développer, et à rester tels.

SYPHILfS ^i '

Plus tard, la paralysie suivant son cours, et les troubles de la démarche augmentant, on arrive à une parésie spasmodique très marquée. Parfois, et assez rarement, cette parésie se transforme en une paraplégie spasmodique, qui, lorsqu'elle se produit, rétrocède bientôt. Cette parésie spasmodique semble très intense lorsqu'on regarde les malades marcher. Mais, en explorant la force de chacun de leurs muscles, on la trouve relativement moins diminuée qu'on aurait pu le penser. De plus, Erb insiste sur le fait de la rareté des raideurs musculaires et des contractures en position fixe, contrairement à ce que pourrait encore faire supposer l'aspect des malades pendant qu'ils marchent; il semble, en effet, que, sous l'influence des mouvements volontaires, les phénomènes spasmodiques s'accroissent d'une façon manifeste, un peu comme dans la sclérose en plaques. A cette démarche essentiellement spasmodique viennent s'ajouter: l'exagération des réflexes tendineux et le clonus des pieds. Les troubles de la sensibilité : objectifs, sont rares ou peu marqués; subjectifs, sont constants (sensations de froid, de chaud, de fourmillement, etc.). Du côté des réservoirs, les troubles vésicauxsont constants : ils débutent généralement en même temps que les phénomènes du côté des membres inférieurs, rarement avant eux. Ils consistent en rétention et incontinence, soit isolées, soit simultanées, soit alternatives. Toutefois ces troubles ne sont souvent qu'ébauchés, pour ainsi dire, et n'atteignent pas leur summum. Dans un quart des cas seulement observés par lui, Erb a vu ces troubles nécessiter, soit le cathétérisme, soit le port d'un urinai. La défécation, en général, moins atteinte que la miction ; la rétention est plus fréquente que l'incontinence, qui est très rare. Du côté des fonctions génitales : Presque toujours atteintes, mais à des degrés variables : rarement impuissance comme dans le tabès; le plus souvent affaiblissement de la force virile.

Notons, en passant, que les phénomènes génitaux, ainsi que les troubles vésicaux, ne revêtent ici qu'une intensité modérée : ce qui contribue encore à donner à ce type de syphilis médullaire un aspect clinique bien spécial.

Absence complète de troubles trophiques (eschares ; amyotrophies). C'est encore là un caractère clinique important de cette forme de syphilis médullaire.

Début essentiellement lent, progressif, pour ne pas dire insidieux: la période d'état n'arrive qu'après des mois ou des années. — Un caractère évolutif important de ce type de myélite syphilitique, c'est une tendance évidente à l'amélioration, surtout après des cures

spécifiques énergiques, amélioration qui pourrait même (Erb) être assez marquée pour permettre au malade de reprendre rexercicc de sa profession et même de se marier.

Dans une deuxième catégorie de cas (les plus fréquents d'après P. Marie), la maladie s'arrête, mais s'arrête seulement : pas d'aggravation; pas d'amélioration, état stationnaire. — Dans quelques cas bien rares, malgré le traitement, l'affection continue ses progrès (cas contestables).

Comme fréquence : Erb considère la paralysie spinale syphilitique comme bien moins fréquente que le tabès; — Muchin la considère comme au moins aussi fréquente; — P. Marie, tout en admettant que le nombre des paralysies spinales syphilitiques est moins grand que celui du tabès de même origine, considère les premières comme plus fréquentes que ne le fait Erb.

« En présence d'un sujet au-dessus de vingt-cinq ans (homme surtout), dit Marie, présentant pour tout symptôme une paraplégie spasmodique survenue d'une façon progressive, c'est — (tout en se mettant en garde contre la possibilité d'un mal de Pott), — à la paralysie spinale syphilitique de Erb qu'il faut penser d'emblée. »

Comme date d'apparition, par rapport à l'infection syphilitique, Erb établit ce qui suit d'après ses vingt-deux cas : le début a eu lieu : treize fois dans les trois premières années qui ont suivi le chancre ; dix-huit fois dans les six premières années qui ont suivi le chancre ; quatre fois seulement de neuf à vingt ans après le chancre.

C'est donc une affection médullaire précoce, bien différente en cela du tabès, qui, lui, se montre beaucoup plus tardivement par rapport au chancre.

Comme lésions anatomiques, on ne sait rien de précis. Erb pense qu'il s'agit là d'une lésion transverse incomplète de la moelle, siégeant dans la région dorso-lombaire de l'organe, lésion qui serait symétrique; localisée d'abord dans la moitié postérieure des cordons latéraux, elle gagnerait de là les cornes postérieures, et enfin aussi un peu les cordons postérieurs.

Mais il est impossible de dire s'il s'agit ou d'une infiltration syphilitique de la moelle, ou d'une dégénération secondaire consécutive à une arlérite syphilitique.

Diagnostic de la syphilis médullaire. — On en comprend par avance la difficulté, étant donnée la variabilité des symptômes qu'elle peut présenter.

Un premier grand écucil à éviter, c'est de rapporter à une lésion

SYPuiLïs 8:i9

de la moelle tous les accidents nerveux qui pourront simuler cette origine chez un syphilitique.

Bon nombre des accidents observés peuvent être ou de nature hystérique (fréquence de l'hystérie chez les syphilitiques; Charcot, Fournier, leurs élèves) ou rapportés à la neurasthénie. Nous avons déjà indiqué les signes de différenciation.

On ne perdra pas de vue enfin que bon nombre de ces accidents nerveux devront être rapportés soit à Vencéphale, parmi ceux qui accompagnent les symptômes spinaux, soit à des névrites périphériques, qui, d'après Charcot, sont très rares dans la syphilis.

Un second problème à résoudre, c'est de différencier les types cliniques de syphilis médullaire d'avec les affections spinales clas' siques (P. Marie).

1° Le tabès. — Il est bien entendu que le tabès est une affection d'origine syphilitique le plus souvent ; mais le tabès vrai, au point de vue anatomo-pathologique tout au moins, ne doit pas être confondu avec les altérations des cordons postérieurs, qui se voient au cours de certaines syphilis médullaires et qui, souvent, simulent plus ou moins complètement celles du tabès typique : on comprend que le diagnostic clinique soit encore plus difficile dans certains cas.

Toutefois, on doit connaître un signe clinique qui pourra mettre en éveil et guider en présence de ces tabès normaux. C'est l'étude prolongée des réflexes rotuliens. On sait, en effet (recherches d'Erlenmeyer et de Siemerling), que l'un des meilleurs signes de la syphilis du système nerveux central consiste dans les variations du réflexe rotulien chez le même sujet.

2*^ La sclérose en 2yictques. — C'est surtout le type cérébro-spinal (sclérose multiloculaire diffuse) qui peut simuler la sclérose en plaques. Il s'en distinguera toutefois cliniquement par : la rareté du nystagmus ; la rareté du caractère scandé de la parole ; l'absence ordinaire du tremblement à l'occasion des mouvements volontaires.

3" Les 7ny élites transverses vulgaires. — C'est notamment le type paralysie spinale de Erb qui peut prêter à confusion. A vrai dire, il n'y a aucun caractère différentiel pathognomonique; c'est une question de nuances, car, ainsi que le fait remarquer Erb, dans sa paralysie spinale syphilitique, la paraplégie est bien moins prononcée (parésie), moins durable; les raideurs moins accentuées; les troubles de sensibilité moins intenses et plus diffus.

4° Le tabès dorsal spasmodique. — C'est avec lui qu'on pourrait

encore confondre la paralysie spinale syphilitique de Erb. Mais on se rappellera que le labes dorsal spasmodique est d'origine congénitale, et ne s'accompagne ni des troubles vésicaux, ni des troubles sensitifs qu'on observe dans le tabès spasmodique.

Avec ce dernier on pourrait encore confondre la myélite syphilitique par compression. Mais dans cette dernière on a des douleurs pseudo-névralgiques, que l'on n'observe pas dans le tabès spasmodique.

5° La syringomyélie. — Lorsque, dans certains cas, la syphilis médullaire s'accompagne de troubles dans la perception des sensations thermiques, elle pourrait faire songer à la syringomyélie. Mais on évitera cette confusion en se rappelant que l'absence de troubles trophiques, qui est la règle dans la syphilis médullaire, est l'exception dans la syringomyélie.

Etiologie de la syphilis médullaire. — Fréquence. « Si l'on fati entrer dans la syphilis médullaire le tabès, ainsi que les altérations médullaires qui surviennent au cours de la paralysie générale, on peut avec raison considérer la syphilis de la moelle comme étant d'une extrême fréquence. Si au contraire, on met de côté (comme on le fait ordinairement avec raison) le tabès et les formes spinales de la paralysie générale, le pourcentage baisse d'une façon très notable. » (P. Marie.)

Rappelons, d'autre part, que la syphilis médullaire pure est bien moins fréquente que la syphilis cérébro-spinale.

Chronologie. D'après les observations, on peut dire que le maximum de fréquence d'apparition de la syphilis médullaire peut être nettement fixé dans les quatre pre7nières années qui suivent le chancre ; et que la syphilis médullaire survient plus tôt que la syphilis cérébrale.

Intensité de la syphilis. Même en faisant abstraction des cas de tabès et de paralysie générale survenant chez des syphilitiques (affections qui ont une tendance très marquée à accompagner les syphilis moyennes et légères), il semble qu'il en soit de même pour la plupart des cas de syphilis médullaire proprement dite.

Toutefois il faut, à ce point de vue, mettre bien à part les cas de syphilis médullaire précoce. Gilbert et Lion (1889) ont, en effet, établi que ces syphilis médullaires précoces, dans 33 p. 100 des cas, se montrent dans les syphilis à forme sévère, soit de par la gravité des accidents cutanés ou muqueux, soit surtout de par l'apparition précoce d'accidents dils lerliaircs.

Sexe. Les femmes sont beaucoup moins souvent atteintes que les hommes; c'est là un fait analogue à ce qu'on observe pour le tabès.

Le Iraitement institué contre la syphilis semble avoir peu d'influence sur l'apparition ou la non-apparition des accidents médullaires à un moment donné. Bien que Boulloche, dans son travail important sur les paralysies syphilitiques, ait établi qu'ils sont deux fois plus fréquents chez les syphilitiques non ou mal soignés antérieurement, il semble qu'il faille accorder ici une plus grande importance aux prédispositions nerveuses héréditaires, et aux défauts d'hygiène qu'à un manque plus ou moins considérable de traitement spécifique.

Causes occasionnelles. (Traumatismes ; surmenages de tout genre, etc.) Leur rôle est bien difficile à établir d'une façon précise. Toutefois, leur influence paraît bien nette dans certains cas. (Observation du vélocipédiste de Fournier : course Paris-Amiens, aller et retour : myélite syphilitique mortelle.)

Nous ne voulons pas nous arrêter sur Vanatomie pathologique de la syphilis médullaire. « Ses lésions, dit P. Marie, sont nombreuses, et proviennent de processus très difl"érents : les unes naissent sur place (infiltration diffuse ou gomme) et peuvent elles-mêmes être rapportées à trois processus : Premier processus : action directe du virus syphilitique sur les éléments nobles de la moelle ; S'^ processus : propagation à la moelle des lésions des méninges (qui, on le sait, sont très fréquentes dans la syphilis), par l'intermédiaire des tractus conjonctifs partant de la pie-mère (origine lymphatique de la sclérose médullaire) ; 3'^ processus : particulièrement important. Les altérations médullaires se produisent par l'intermédiaire des vaisseaux sanguins (origine artérielle de la sclérose médullaire) ; endo ou péri-artérite syphilitique. Les autres ne sont que des lésions de de la moelle : soit descendante, consécutive à un foyer siégeant dans le cerveau, ou dans le mésocéphale (intéresse le faisceau pyramidal) ; soit ascendante, due aux altérations des racines postérieures (intéresse les cordons postérieurs). »

Récemment {Société de biologie, '1893, avril), M. Sottas a publié un important travail sur la nature des lésions médullaires dans la paraplégie syphilitique, travail basé sur trois cas de syphilis médullaire, qui ont permis à l'auteur d'étudier l'évolution anatomo-clinique du ramollissement syphilitique de la moelle. Ses recherches lui ont permis d'établir que dans la paraplégie syphilitique l'altération pri-

mitive est constituée par une lésion vasculaire qui produit, par ischémie (oblitération), la dégénération de la moelle.

« Les recherches de Sottas, dit M. Déjerine, tranchent complètement la question de la nature de la paraplégie syphilitique, et montrent qu'ici, comme dans le cerveau, il s'agit de ramollissement procédant de lésions vasculaires primitives (artérite syphilitique). »

On sera peut-être surpris qu'à propos de la syphilis de la moelle, nous ne parlions pas plus que nous ne l'avons fait du tabès qui est une des maladies de la moelle les plus fréquemment rapportées à la syphilis (toujours même par certains auteurs).

Cette question des rapports du tabès avec la syphilis ne porte plus, depuis les travaux du professeur Fournier, que sur la question de la prépondérance relative à accorder soit à la syphilis, soit à l'hérédité nerveuse.

Incontestablement, c'est le facteur syphilis qui est le plus indispensable à la production du tabès, lequel est relié à la syphilis comme un effet à sa cause. Mais il ne peut cependant pas être assimilé aux accidents usuels de la syphilis. Le tabès est une affection parasyphilitique (professeur Fournier) ; c'est-à-dire qu'il est d'origine et non de nature syphilitique. — Erb et B. Sachs (de New- York) considèrent également la syphilis comme étant le facteur principal du tabès et admettent qu'il existe entre les deux des relations de cause à effet.

Cette opinion de Fournier, de Erb, etc., est absolument contraire à celle de l'école de la Salpêtrière, qui nie complètement le rôle de la syphilis dans la pathogénie du tabès.

in. Encéphale. — Parmi les viscères, le cerveau est incomparablement celui qui est le plus menacé par la syphilis. Elle l'attaque, soit directement, soit indirectement (lésions osseuses, méningitiques). On ne connaissait guère autrefois que les lésions consécutives à celles du crâne ou à celles de la dure-mère, et on les mettait au premier plan; mais elles sont moins fréquentes que les encéphalopathies directes.

Laissant de côté ici les syphilomes ostéo-mcningitiques, nous aurons en vue : soit les lésions méningo-encéphaliqucs , qui sont peut-être les plus communes ; soit les lésions des artères cérébrales, qui sont également très fréquentes.

Les lésions syphilitiques méningées, — celles de la pie-mère notamment, — ont des connexions si étroites avec les affections syphilitiques de la pulpe cérébrale, qu'elles n'en f)euvent être sépa-

rées qu'artificiellement et doivent être englobées dans la même étude clinique. La même considération s'applique aux artério-syphiloses de connaissance relativement récente (Heubner, 1™ description histologique) qui jouent un rôle considérable dans la production de ces encéphalopathies spécifiques.

Toutefois, si intéressantes que soient les considérations anatomopathologiques sur cette question, et quel que soit le siège primitif des lésions encéphaliques dues à la syphilis, et le mode suivant lequel elles se produisent, nous devons reconnaître, avec Mauriac, que leur symptomatologic, leur processus, leur pronostic et leur traitement ne présentent que des différences souvent peu sensibles.

Aussi pouvons-nous, comme nous l'avons fait pour la syphilis médullaire, énoncer quelques propositions générales ou faits fondamentaux, qui peuvent servir de guide dans l'étude clinique des cérébro-syphiloses.

'P"" fait. — Les lésions syphilitiques de l'encéphale suivent la loi générale de diffusion; d'où association et complexus de phénomènes nombreux et variables à l'infini. — On voit rarement les phénomènes qui les traduisent, former des groupes systématiques, bien définis, toujours identiques à eux-mêmes et immuablement circonscrits. Le plus souvent, les symptômes s'enchevêtrent, pour ainsi dire, de la façon la plus capricieuse ; ils s'étalent, s'éparpillent. Ou bien, au contraire, ils se concentrent, se simplifient à l^extrême et se bornent à une seule expression symptomatique. Tout cela au hasard, sans obéir à aucune règle. C'est là un des caractères les plus accentués et les plus frappants des cérébro-syphiloses. « Il en résulte des combinaisons étranges, qui contrastent avec les syndromes définis, logiques, qu'on trouve dans beaucoup de cérébropathies d'ordre commun. Des symptômes qu'on a l'habitude de voir se développer isolément, qui ne sont point solidaires les uns des autres, qu'aucun lien pathologique ne semble devoir réunir, s'associent ici d'une façon inattendue, tout en ayant leur foyer sur des points très éloignés du cerveau. » (Mauriac.)

2"^ fait. — L'anatomie pathologique nous donne la raison de cette complexité symptomatique : les lésions syphilitiques du cerveau sont périphériques plutôt que centrales. Elles sont extrêmement communes dans les méninges et dans l'écorce (oîi se trouvent les grands foyers moteurs, intellectuels, sensitifs, sensoriels), et beaucoup plus rares au centre et dans la couronne rayonnante.

3*^ fait. — Il est également relatif aux localisations des lésions syphilitiques. Celles-ci ont une prédilection marquée pour les régions antérieures du cerveau, et surtout pour sa base (régions moyenne et sphénoïdale en particulier) ; l'écorce au niveau des principaux centres des localisations cérébrales, et les nerfs crâniens dans leur trajet intracranien, voilà deux points que la syphilis attaque de préférence.

4*^ fait. — Il ressort d'une des considérations précédentes, mais mérite d'être bien mis à part et en relief : ce sont les paralysies intéressant les nerfs crâniens antérieurs et notamment les nerfs oculaires moteurs et le nerf optique. Elles constituent, au milieu du chaos symptomatique que nous signalons plus haut (1®'" fait), un « phénomène morbide qui sert de point de repère et comme de phare » (Mauriac) ; elles ont une valeur clinique presque aussi grande que les symptômes corticaux. Supposez n'importe quel complexus bizarre; du moment qu'on y trouve une manifestation oculaire (mydriase; prolapsus de la paupière supérieure; strabisme; ou simple diplopie sans strabisme évident), on peut quatre fois sur cinq affirmer à coup sûr la syphilis.

5*^ fait. — Les phénomènes corticaux, qu'ils intéressent les foyers du mouvement, les foyers de la sensibilité, ou les foyers de l'intelligence, se traduisent toujours :

ou par de la dépression : ou par de l'excitation :

„..„,. „ , . i Epilepsie syphiliLique,

Parebies. Paralysieâ. Convulsions : \ p, , • r i-.-

^ ( Eclanipsie syphihtique.

Anesthésies. Névralgies.

Coma. Délires (aigu, subaigu, chronique).

Affailjlissement d'une ou Perversion inlellcctuelle : folie, de plusieurs facultés '/-n'iin

intellectuelles. ■ '' '

6*^ fait. — Comme importance relative des divers symptômes qui traduisent les cérébro-syphiloses , on retiendra les considérations suivantes : 1° les troubles de la sensibilité ne figurent qu'en dernière ligne : leur prédominance doit faire hésiter à se prononcer pour la syphilis; 2"^ les troubles de la motilité sont autrement significatifs. Ils existent dans toute cérébro-syphilose, et cela sous forme de phénomènes paralytiques, plus souvent que sous forme d'accidents convulsifs. Si la paralysie fait défaut dans les premiers temps de certaines cérébro-.syphiloses, ce n'est pas pour longtemps.

Elle est inéluctable. C'est un élément essentiel des cérébro-syphi-

SYPDILIS 83d

loses et qui no manque jamais dans celles dont le processus n"a pas été arrêté, soit par le traitement, soit par une prompte terminaison fatale.

t Et ce qui prouve bien que la paralysie prime comme fréquence les convulsions épileptiformes, c'est que celles-ci aboutissent fatalement à une diminution de la motilité momentanément surexcitée. C'est dire que la paralysie, dans les cérébro-syphiloses, est non seulement une modalité primitive, mais qu'elle est encore le terme auquel finissent par arriver les autres perversions qui atteignent le système musculaire. » (Mauriac. Leçons sur les cérébro-syphiloses. Gazelle des hôpilaux, 1889.)

Les phénomènes psychiques sont de fréquence très grande également, et ils suivent dans leur évolution une marche analogue à celle des phénomènes moteurs. En efîet, l'obtusion, l'afTaiblissement des facultés intellectuelles sont, ici, beaucoup plus communes que les délires, surtout que les délires systématisés. D'autre part, comme pour les phénomènes moteurs, lorsqu'il y a tout d'abord excitation sous forme de délire, divagations, loquacité, etc., il y a toujours finalement dépression. L'état dépressif, quand il n'y a pas guérison, est le corollaire fatal de l'état de suractivité morbide; ici, comme pour le mouvement, il y a diminution progressive des fonctions psychiques se terminant par leur anéantissement définitif, et cela avec ou sans période préalable d'excitation.

Notre intention n'est point de décrire ici, par le menu, les multiples déterminations de la syphilis sur le cerveau. Quelle que puisse être, en effet, la spécificité dont elles sont empreintes, — à l'instar des autres manifestations de la syphilis sur le reste du corps, — elles ne créent pas de symptômes qui leur soient propres. Chacun des phénomènes par lesquels se traduit la lésion cérébrale syphilitique est absolument semblable à celui que produirait une lésion de toute autre nature. Toutefois, il est incontestable que les symptômes de la syphilis cérébrale, tout communs qu'ils soient, présentent soit en eux-mêmes, soit surtout dans leur ensemble, leur évolution, leur groupement, leur succession, certaines nuances, certaines particularités qui dénotent, dès le début, et jusqu'à la fin, mais d'une façon plus ou moins facilement saisissable, leur origine spécifique. Et c'est surtout à la période initiale des cérébro-syphiloses, que nous trouverons ces nuances, ces particularités révélatrices.

C'est, d'ailleurs, là le moment le plus opportun, le seul même opportun, pour employer avec chance de réussite la médication spécifique.

836 MALADIES SPÉCULES

C'est donc sur cette période prodromique et initiale des cérébrosyphiloses, seule importante au point de vue pratique, à proprement parler, que nous voulons insister ici, '"'''" «Jiifii'iuqfXïi

Nombreux sont les phénomènes qui, soit isolés, soit réunis, peuvent faire craindre et prévoir une syphilis cérébrale : névralgies temporo-faciales, fronto-pariétales ; céphalées atroces à redoublements nocturnes; éblouissements; obnubilations, étourdissements, accès vertigineux; sensations étranges dans l'intérieur du crâne; insomnies ou somnolences invincibles; myopathies douloureuscis des muscles du cou ; irradiations douloureuses dans diverses parties du, corps; faiblesse musculaire ou indécision et incohérence dans les mouvements ; diminution ou trouble de plusieurs facultés intellectuelles, en particulier de la mémoire; modification du caractère, etc.

Ces divers symptômes prémonitoires, avec leur durée, leur continuité ou bien la fréquence de leurs attaques, ont tous une importance séméiotique que prouve l'observation de chaque jour. Toutefois, il en est quelques-uns qui ont une valeur plus grande, une signification plus précise que les autres ; nous retiendrons surtout les cinq suivants : 1° en première ligne, les céphalées, avec leurs variétés infinies comme siège, intensité, durée, continuité ou retour périodique, etc. C'est le phénomène prodromique capital des cérébrosyphiloses ; il occupe une place à part et de premier ordre; c'est le symptôme le plus fréquent, — sinon constant, — et le plus indiscutable du début; "1" l'insomnie, c'est aussi un symptôme capital. Elle peut exister seule (insomnie essentielle) ou bien elle est la conséquence des crises de céphalée nocturne ; 3° un affaiblissement notable de la mémoire, se développant brusquement, ou tout au moins très rapidement ; 4" une diminution ou une perte complète du pouvoir sexuel ; 5" à ce groupe de quatre symptômes indicateurs de premier ordre qui, sans préciser de localisation, donnent cependant la certitude que les centres nerveux supérieurs sont sous le coup d'un travail morbide grave, on peut en ajouter un cinquième qui est précieux lui aussi, surtout au point de vue d'une localisation précise ; c'est une douleur orbitairc spéciale, douleur que certains malades ressentent dans la profondeur de la cavité orbitaire, qui se mélange d'une façon plus ou moins confuse avec les autres douleurs céphaliques, qui ressemble le plus souvent h des douleurs de crampes (imputable probablement aux efforts inconscients d'accommodation que nécessite la parésie d'un ou de plusieurs des muscles moteurs de l'œil), et qui Se manifeste avant d'autres symptômes

oculaires plus révélateurs et objectifs (diplopie; strabisme, etc.) si importants dans la syphilis cérébrale.

Sans insister davantage sur ces divers signes avertisseurs, nous devons ajouter quelques mots au sujet du plus important de tous : la céphalalgie. Nous avons dit son importance dans cette période initiale. On l'observe dans les deux tiers au moins des cas. C'est dans les localisations méningo-corticales qu'elle acquiert son maximum de fréquence et d'intensité (nulle cependant dans quelques cas : Mauriac). Elle accompagne beaucoup moins souvent les lésions intra-cérébrales. Elle s'associe à tous les autres symptômes et accentue nettement leur signification. Ses principaux caractères sont : son exacerbation nocturne qui manque bien rarement; elle est presque pathognomonique. Son intensité qui peut aller jusqu'à absorber, déprimer l'intelligence, pousser au délire furieux (suicide; homicide). Quand les douleurs de tête deviennent atroces et s'exaspèrent principalement la nuit; quand, par leur violence, elles vont jusqu'à produire une sorte de délire momentané, on doit redouter l'imminence prochaine d'une attaque d'encéphalopathie. '&?>. persistance et ses récidives, pendant des semaines, des mois et même des années, avec des accalmies et des intermittences plus ou moins longues.

Les malades rapportent son foyer au centre de la tête en général. Parfois, surtout dans le cas de tumeur (gommes), elle est très circonscrite et térébrante, comme si on enfonçait un clou dans la tête. D'autres fois, elle est plus étendue, avec accentuation dans les régions frontale ou temporo-pariétales; elle est alors ou gravitive ou constrictive.

Enfin, elle s'accompagne toujours des autres phénomènes céphaliques déjà signalés : insomnie, tristesse, irritabilité, apathie , troubles des facultés intellectuelles.

Il est un autre symptôme, sur lequel nous devons insister aussi, mais qui apparaît un peu plus tard que les précédents; car son apparition est liée à des perturbations de circulation intracranienne artérielle ou veineuse, occasionnées elles-mêmes par des lésions méningo-encéphaliques déjà plus ou moins développées (oblitération artéi'ielle; néoplasmes syphilitiques; compression des grosses veines ou des sinus par les gommes ou les plaques scléro-gommeuses), et qui ont une action à la fois congestive, hyperhémique et anémiante (Mauriac) : c'est le vertige, dans toutes ses formes, mais que l'on peut ici ramener à deux types : type continu ; type intermittent ou paroxystique ; le plus souvent réunis pour constituer

une forme mixte, rémittente, avec trouble cérébral permanent, entrecoupé de crises vertigineuses et apoplectiformes.

i° Type continu. — Troubles de la vue et de l'ouïe; obnubilation ; bourdonnements d'oreilles; état vertigineux permanent ou paroxystique; troubles de sensibilité (algies); troubles de la motilité : contracture; maladresse; parésie, etc. ; troubles intellectuels; diminution de l'appétit sexuel et de la puissance virile.

2° T y 2^e paroxystique. — Au milieu d'un état cérébral à peu près satisfaisant, les malades éprouvent de vrais raptus qui leur enlèvent momentanément la possession d'eux-mêmes; ou bien sont pris subitement d'un accès vertigineux qui va jusqu'à les renverser. L'attaque passée, tout est fini ; parfois, il persiste après un peu de parésie éphémère. Parfois, coma et mort rapide.

Ce vertige, sous quelque forme qu'il se présente, indique que le malade est à la limite extrême de la période initiale de la cérébrosypliilose, et qu'il existe déjà des lésions constituées.

Nous n'insistons pas ici sur la période d'état des cérébro-syphiloses. Ce serait vouloir faire l'étude du ramollissement cérébral. — Nous ne nous arrêtons pas davantage à l'étude détaillée des gommes (forme circonscrite de l'encéphalite syphilitique) cérébrales : leur étude symptomatique rentre dans l'étude générale des tumeurs cérébrales.

Diagnostic général des cérébro-syphiloses. — C'est là un problème relativement facile à résoudre, à la condition de ne pas perdre de vue les grandes lignes de la symptomatologie et certaines circonstances qui, à elles seules, sont presque pathognomoniques.

l'^ On peut poser, comme règle générale, que toute encéphalopathie, quelle qu'en soit la forme, qui survient chez un sujet habituellement bien portant, entre vingt et quarante ans, doit faire songera la syphilis et faire diriger l'examen et l'interrogatoire (si son état le permet; du malade dans ce. sens. , ,

Le seul fait de l'âge du sujet permettra de reconnaître d'emblée la nature syphilitique d'une épilepsie, d'une hémiplégie. « Plus l'âge, dit Mauriac, est en désaccord avec la nature de la cérébropalhie, plus il y a de probabilité pour qu'elle soit de provenance syphilitique. Aussi, les épilepsies tardives, les hémiplégies ou autres paralysies précoces sont 9/10 produites par la syphilis. »

Toutefois, que la concordance entre Tùge du sujet et la cérébropathie ne fasse pasperdrede vue la syphilis. Ainsi, en présence d'un

sujet devenu cérébropathique avant vingt ans, songer à la syphilis héréditaire tardive. (Lire à ce propos le fort instructif exemple relaté et discuté qu'en donne Dieulafoy dans la magnifique leçon d'ouverture de son cours de pathologie interne.) De même, en présence d'une hémiplégie survenant après cinquante ans, penser aux échéances lointaines de la vérole.

2° L'âge de la syphilis. — On sait que le sujet est syphilitique. Doit-on attribuer les phénomènes cérébraux observés à la syphilis? On peut affirmer que plus une cérébropathie se rapproche de la période initiale, plus il est probable qu'elle dépend de la syphilis; car il est bien établi que la syphilis cérébrale peut, comme la syphilis médullaire, être précoce.

Les déterminations de la syphilis sur le cerveau ne sont toutefois possibles qu'à l'époque oîi l'infection se généralise, c'est-à-dire à partir de cinquante jours après le chancre.

Les cérébropathies qui attaquent un syphilitique d'âge moyen, de la première à la sixième année de sa syphilis, dépendent exclusivement de cette dernière, à de rares exceptions près.

L'âge avancé du sujet et l'âge avancé de la syphilis permettent de supposer, jusqu'à un certain point, qu'une cérébropathie, survenue dans ces conditions, n'est pas à proprement parler spécifique (lésion parasyphilitique).

3° On n'a rien à attendre de caractéristique, pour le diagnostic, des symptômes pris en eux-mêmes et indépendamment des combinaisons, qu'ils peuvent former avec d'autres symptômes de même origine. — On tiendra, au contraire, un compte sérieux de l'ensemble et de la succession, d'aspect souvent pathognomonique, des phénomènes.

4° Un fait qui vient solidement en aide au diagnostic dans les cas douteux, c'est la connaissance des antécédents syphilitiques, et, à plus forte raison, l'existence de traces d'accidents antérieurs, ou l'existence d'accidents actuels de spécificité incontestable (peau, muqueuse, etc.).

5° Véjweuvie thérajjeutique (Hg ou Kl, ou mixte le plus souvent). — En général, l'action immédiatement curative d'un traitement spécifique convenablement institué, est une bonne preuve de la spécificité.— On doit, d'ailleurs, toujours instituer un traitement spécifique énergique dans les cérébropathies de physionomie et de cause douteuse : c'est bien ici le cas de ne pas s'abstenir dans le doute.

Mais n'oublions pas que le Hg et le Kl peuvent agir favorablement dans bien des affections oîi la syphilis n'est nullement en cause.

Voilà les diverses circonstances qui permettent de soupçonner d'abord, et d'affirmer souvent, la nature syphilitique d'une encéphalopathie.

Mais on devra encore, dans ce diagnostic, songer aux diverses affections qui peuvent donner lieu à des encéphalopathies ayant certains caractères communs avec les précédents, les discuter, et, s'il y a lieu, les éliminer : la chlorose, l'hystérie, l'épilepsie, l'artériosclérose, la tuberculose, le rhumatisme et toutes les intoxications : Talcoolisme (congestion cérébrale à répétition des alcooliques); le saturnisme (encéphalopathie saturnine); l'urémie, le diabète, l'hydrargyrisme.

D'une façon générale, le pronostic des cérébro-syphiloses doit être considéré comme très grave, soit qu'elles entraînent la mort à plus ou moins brève échéance, soit qu'elles compromettent la santé et des fonctions importantes d'une façon irrémédiable.

Les cliniciens, qui ont soigné de nombreuses cérébro-syphiloses et les ont suivies pendant un nombre d'années plus ou moins grand, sont d'un avis unanime sur les points suivants :

Malgré l'administration intensive, et faite à temps, du traitement spécifique le mieux conduit, on ne peut jamais compter sur un résultat curatif de bien longue durée. « Un cerveau qui a été touché parla syphilis ne s'en relève jamais complètement et en garde toujours quelque empreinte. » (Mauriac.)

Les récidives et les recrudescences de la syphilis cérébrale sont excessivement fréquentes, ce qui en assombrit notablement le pronostic.

La forme de cérébro-syphilose est l'élément de pronostic le plus intéressant au point de vue clinique, sinon le plus important. — Les lésions ostéo-méningitiques sont moins graves que celles qui atteignent soit la base du cerveau, soit les parties centrales. — Les cérébrosyphiloses à forme d'épilepsie partielle (excitation corticale), sans paralysie consécutive, sont les moins graves, parce qu'elles restent longtemps isolées, parce qu'elles sont facilement influencées par les spécifiques employés à temps (c'est-à-dire avant apparition de paralysies permanentes et de troubles psychiques), enfin parce qu'elles retentissent moins que d'autres sur les fonctions psychiques.

Infiniment plus sérieuses sont les cérébro-syphiloses, qui procèdent par ictus apoplecliformes et aboutissent à la parésie et à la para-

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lysie de tout un côté du corps, avec ou sans aphasie : la contracture qui vient s'ajouter à la paralysie est un mauvais signe, car elle indique une destruction irrémédiable des éléments nerveux attenant à la lésion. — Enfin, une des formes les plus graves est la forme mentale, avec dépression, débilitation rapide et profonde des facultés intellectuelles et morales : l'hébétude, la torpeur, les accès comateux sont des signes graves indiquant que l'affection marche à une terminaison fatale malgré les spécifiques. — 11 est des formes qui sont rapidement mortelles ou qui amènent la mort à bref délai. Ce sont les ictus apoplectiques répétés, avec coma prolongé; les crises violentes de manie aiguë; les accès épileptiformes répétés, etc.

A propos de la syphilis cérébrale, nous pouvons, en terminant^ nous poser une question relative à la paralysie générale dans ses rapports avec la syphilis, question qui n'est pas sans analogie avec celle des rapports du tabès avec la syphilis médullaire.

La fréquence de la paralysie générale chez les syphilitiques est indéniable, plus grande encore que ne le font ressortir les statistiques actuelles, forcément insuffisantes, quoique déjà beaucoup plus instructives que les anciennes.

Le nombre des syphilitiques qui aboutissent à la paralysie générale est considérable; la syphilis est le facteur le plus important de la paralysie générale, qui peut se développer même pendant les périodes d'activité de l'infection. Elle peut également accompagner le tabès. Les faits de paralysie générale juvénile attestent également les relations étroites de la syphilis avec cette affection. Des objections, basées sur l'anatomie pathologique et sur l'inefficacité du traitement spécifique, ont été faites contre cette manière de voir du professeur Fournier, qui considère la paralysie générale comme une affection parasyphilitique. Ajoutons que les connexions qu'elle présente avec le tabès sont loin d'infirmer cette manière de voir.

Manifestations syphilitiques du côté du système osseux. — En

étudiant plus haut les manifestations de la syphilis du côté du système lymphatique et des organes lymphoïdes, nous avons fait remarquer que nous pourrions, au point de vue de l'anatomie générale, placer dans ce chapitre-là les manifestations de la syphilis du côté du système osseux, étant donnés la constitution fondamentale du tissu osseux et le rôle de la moelle osseuse dans l'hématopoièse. Les vertèbres n'ont-elles pas été considérées à juste titre comme une vaste chaîne de volumineux ganglions lymphatiques ? « On ne saurait contester aujourd'hui que les os ne jouent un rôle

important dans le phénomène de l'hématopoièse. Les cellules de la moelle osseuse si parfaitement semblables aux globules blancs du sang sont, à n'en pas douter, des cellules lymphatiques. Au reste, la présence, au sein de ces éléments, de granulations rouges ou brunes, détritus probables d'hémoglobine, permet de penser que les globules rouges subissent dans la moelle des os un processus destructif absolument comparable à celui qui se passe dans la pulpe splénique. Dès lors, pourquoi séparerious-nous les lésions médullaires de celles qui peuvent atteindre le parenchyme de la rate ?

« Du reste, que ceux qui seraient tentés de nous reprocher le rôle prépondérant que nous attachons à l'élément lymphatique ou mieux lymphoïde, dans les maladies superficielles de l'os veuillent bien se souvenir que, même chez les sujets arrivés au terme de leur croissance, la face interne du périoste est doublée d'une mince couche médullaire formantavee celle de la moelle de l'os un tout continu, de telle sorte que l'os peut être considéré comme baigné dans cette substance.

« Ces données physiologique que tous les auteurs spéciaux ont eu le tort de négliger vont nous rendre singulièrement intelligibles les lésions précoces du squelette dans la syphilis. » (Jullien, Traité de malad. vénér., p. 648.)

C'est pour cela, que nous rappelons au début de cette étude ces notions générales sur l'os, qui nous expliquent l'atteinte du tissu osseux dès le début de la période constitutionnelle, et qui nous montrent que l'attention du médecin doit, dès cette époque de la maladie, se porter du côté des os, surtout en présence d'une syphilis s'accompagnant soit de fièvre, soit de phénomènes d'anémie prononcée.

Dans le drame en trois actes appelé la syphilis (Ricord), on ne rencontre pas de lésions osseuses durant le premier acte. Mais à la période secondaire, — et même un peu avant les premiers accidents secondaires (c'est-à-dire dans cette période de deuxième incubation encore appelée par E. Besnier : période lymphatique ou préinfectieuse), — et enfin à la période tertiaire, on observe desphénomènes osseux dont nous devons relater les caractères anatomiques, les symptômes et l'évolution.

Comme le fait remarquer le professeur A. Poulet, il y a deux façons d'envisager cette étude : ou bien étudier successivement les lésions qui frappent les différentes parties du système osseux (périoste, tissu compact, moelle, diaphyse, épiphyse), sans tenir compte de la forme, de l'âge, etc., de la syphilis, quitte à faire remarquer, chemin fai-

sant, que telle ou telle localisation se rencontre, de préférence, à telle ou telle période de la syphilis, ou dans telle ou telle forme de la maladie; ou bien examiner : toutes les lésions superficielles et profondes de la syphilis secondaire d'abord; puis les altérations osseuses diverses de la période tertiaire; enfin l'étude générale de la syphilis osseuse héréditaire, précoce ou tardive.

Cette deuxième méthode, ajoute le professeur Poncet, est préférable; car, elle répond mieux au tableau clinique de la syphilis osseuse , dans laquelle les lésions prennent généralement une physionomie particulière suivant les différents âges et les différentes formes de la syphilis, alors que les différentes parties de l'os sont souvent toutes intéressées (ostéomyélite) ^

I. Syphilis osseuse à la période secondaire. — Elle est contemporaine des éruptions cutanées et muqueuses, des polyadénopathies, etc. — Les lésions anatomiques en sont peu connues, car les autopsies faites à cette période-là sont assez rares, et ne sont pas dirigées dans ce sens. On suppose que l'on a affaire à de simples phénomènes congestifs et à une prolifération plus ou moins active des cellules de la moelle sous-périostique ou intra-osseuse au contact du virus syphilitique.

Cliniquement, elle peut se présenter sous trois formes.

Première forme : Ostéalgie pure et simple. — On constate seulement des douleurs que le malade accuse particulièrement au niveau des parties saillantes des os (frontal, épitrochlée; épicondyle, tête du radius; épiphyses tibiales, fémorales; clavicules,). Ces douleurs ont pour caractère d'être nocturnes (nuit tombante et premières heures delà nuit). — En outre, elles sont en général atroces; le malade éprouve la sensation de l'éclatement ou du broiement de l'os : d'où le terme de douleurs ostéocopes, couramment employé. — Objectivement, on ne sent, on ne constate rien, au niveau des régions douloureuses.

Deuxième forme : Douleurs ostéocopes et gonflement osseux passager. — Ces douleurs présentent les caractères précités. Le gon-

1 Ce terme d'ostéomyélite est préférable à tout autre, non pas seulement parce que la plupart des faits démontrent l'origine centrale des lésions, mais aussi parce que l'on doit considérer la moelle osseuse soit sous-périostique, soit centrale (intra-osseuse) comme le véritable siège du processus pathologique, dès la période secondaire, et surtout à la période tertiaire (ostéomyélite gomnieuse). « .siiiiiqYa jgI oL

flement occupe surtout le front, le sternum, la clavicule, les côtes, — (comparaison avec le signe de croix), — le tibia. Il est dû à une inflammation de la face profonde du périoste, et se présente sous la forme de petites tuméfactions du volume d'une pièce de 20 centimes, oO centimes ou 1 franc; dures en leur centre, plus molles à leur périphérie; très douloureuses spontanément, et très douloureuses à la moindre pression (ainsi, pour le front, les malades ne peuvent quelquefois supporter la pression du chapeau le plus léger). Ces tuméfactions inflammatoires disparaissent soit spontanément, soit par le traitement spécifique. Elles ne laissent pas de traces. C'est de la périostite.

Troisième forme : Douleurs et périostoses. — On a les douleurs ostéocopes comme dans les formes précédentes, mais ici les tuméfactions, — que l'on constate d'ailleurs dans les mêmes sièges d'élection que pour la deuxième forme, — sont plus dures (dureté osseuse), plus saillantes (noisette, pois); elles sont très douloureuses spontanément; mais au palper, elles sont tantôt très douloureuses, tantôt au contraire nullement douloureuses. Avec un traitement convenable, elles disparaissent souvent ; mais, plus souvent, elles persistent, et constituent alors un signe indélébile d'une syphilis antérieure.

Nature de ces douleurs. — On s'explique facilement, lorsque l'on sait qu'elles ont pour siège le périoste ou plutôt la couche médullaire sous-périostique, leur fréquence à la période secondaire, période à laquelle tous les organes hématopoiétiques sont atteints à des degrés divers par le virus syphilitique diffusé dans toute la masse sanguine. « Il est tout rationnel d'attribuer le soulèvement du périoste à la tuméfaction de la couche médullaire qui le tapisse et qui, fatalement, comme la rate, comme les amygdales ou tout autre organe lymphoïde, subit l'influence du virus. » (Jullien.) Et ces douleurs ostéocopes, survenant à la même époque, indiquent qu'un semblable phénomène se passe au sein de la moelle osseuse et met en jeu la sensibilité de cet organe, si vive à l'état pathologique.

Signification clinique. — Ces douleurs et ces phénomènes ostéomédullaircs dénotent une intoxicîition syphilitiiiue sérieuse et intense. Chez tous ces malades, on observe en général, en même temps, des symptômes assez prononcés d'anémie (pâleur, vertiges, bourdonnements, bruits de souffle vasculaires, léger œdème des membres infé^ rieurs, etc.). C'est dire que, chez tout syphilitique atteint de phéno-

mènes anémiques marqués, le médecin doit porter son attention du côté du système osseux, et il y aura à ce point de vue un rapprochement intéressant à établir entre l'anémie syphilitique et l'anémie progressive (maladie de la moelle des os, moelle rouge).

Et cette surveillance du squelette devra s'exercer durant un temps éloigné de l'époque des douleurs, car il est d'observation que les localisations tertiaires de la syphilis sont souvent réglées d'après certaines localisations intenses plus marquées que les autres dans le cours de la période secondaire.

C'est dire que chez ces sujets, on devra joindre au traitement spécifique bien conduit un traitement auxiliaire tonique intensif.

II. Syphilis osseuse à la période tertiaire. — La syphilis osseuse, qui se développe dans le cours des accidents de nature tertiaire, est une ostéomyélite. C'est l'ostéomyélite gommeuse.

Les premières descriptions des lésions syphilitiques tertiaires osseuses remontent au xv*^ siècle : Vigo (1514) décrit les exostoses; Fallope (1555) décrit les exostoses et les tumeurs gommeuses, soit crétacées, soit molles des os. Astruc, Hunter, J.-L. Petit consacrent dans leurs travaux une place plus ou moins importante à cette étude. Virchow, Cornil font l'étude histologique de ces lésions.

Mais, chose à remarquer, tous les travaux sont relatifs exclusivement, soit aux ostéites du crâne et de la face (charpente nasale, palatine), soit aux lésions des autres os attirant l'attention par leur superficialité et les diiTormités produites. Et de l'ostéosyphilose des os longs des membres, — qui est certainement plus rare que les précédentes, — il est fait peu mention jusqu'aux travaux de Ghiari (Prague, 1882), qui établit que les gommes centrales médullaires des os longs sont plus fréquentes qu'on ne le croit habituellement, et qu'on ne les découvre qu'à l'autopsie, — et surtout de M. Gangolphe, dont les recherches nombreuses et complètes, et les mémoires sur cette question sont absolument classiques : les faits établis par M. Gangolphe ont été décrits dès 1884 dans plusieurs publications (Ostéomyélite gommeuse des os . longs {déc. 1884). — De Vosléoarthrite syphilitique tertiaire (1885). — Notes anatomo-pathologiques su?' l'ostéomyélite gommeuse des os longs (Lyon méd., 1888). — Etude clinique de V ostéomyélite gommeuse des os longs (Th. de Perret, Lyon, 1885, inspirée par M, Gangolphe); ils ont été acceptés par les syphiligraphes éminents : le professeur RoUet, Jullien, Mauriac, qui leur consa,crènt une importante place dans leurs traités. Ces recherches ont été exposées d'une façon complète, au point de

vue anatomique et clinique, par M. Gaiigolphe, dans son important Traité des maladies infectieuses des os, 1893.

Nous nous sommes exclusivement inspiré de ses travaux pour rédiger le court exposé qui suit.

Anatomie pathologique macroscopique: 1° Ostéomyélite gommeuse des os longs — . < Mal connue, surtout à cause de l'insuffisance des recherches nécroseopiques. Ces lésions, généralement multiples, existent souvent, du reste, à l'état latent. » Ses caractères anatomiques la différencient d'avec les autres formes d'ostéite.

Multiplicité. — C'est-à-dire que l'on trouve des foyers multiples d'ostéomyélite gommeuse, non seulement sur plusieurs os du même sujet, mais aussi sur plusieurs points d'un même os.

Siège. — Sur vingt-trois autopsies, Gangolphe a trouvé ces lésions dans les os longs suivants : fémur (12 fois), tibia (12 fois), humérus {10 fois), radius (8 fois), clavicule (1 fois), péroné (1 fois).

Elles siègent soit dans le canal médullaire, soit plus souvent dans le tissu spongieux des épiphyses : syphilome médullaire, et syphilome épiphysaire.

Caractères du syphilome lui-même. — Ils sont différents suivant que le syphilome est circonscrit ou diffus (cas le plus fréquent).

A. Syphilome diffus. — On relève les caractères suivants : la diaphyse est augmentée deux ou trois fois de volume ; les parties molles de la région sont parfois elles-mêmes envahies par la gomme ; les muscles sont pâles, gris rougeâtre, atrophiés; le tissu fibreux interstitiel est épaissi, seléreux ; elles présentent quelquefois un trajet fistuleux plus ou moins étroit, ou bien une large ulcération consécutive à la lésion profonde. Le périoste est très épaissi, irrégulièrement adhérent à l'os sous-jacent; l'adhérence est nulle au niveau des parties planes (substance gélatineuse, ou caséeuse, ou fibro-caséeuse, sous-périostique) ; il est, au contraire, impossible de le détacher au niveau des parties perforées. L'aspect extérieur de l'os dépouillé de son périoste est des plus caractéristiques (abstraction faite de son augmentali(m de volume, et de sa déformation qui est soit globuleuse, soit fusiforme, soit en massue). Ce que l'on observe toujours, c'est ce <{ui suit : à côté d'ostéophytes nombreux, irréguliers, plus ou moins aigus, on voit des vacuoles, des perforations de nombre variable et de dimensions encore plus variables, depuis les simples porosités ou vermoulures jusqu'aux véritables excavations, au fond desquelles, on trouve un grand nombre d'orifices plus petits aboutis-

sant à des tunnels intra-osseux. A l'état frais, ces diverses cavités sont remplies à la fois : par d'épaisses travées fibreuses partant de la face profonde du périoste et s'enfonçant dans l'os; et surtout par une substance gélatineuse, ou caséeuse, ou fibro-caséeuse analogue à celle qui remplit les espaces sous-périostiques et la cavité médullaire.

Sur une coupe faite suivant le grand axe de la diaphyse, on constate les faits suivants : l'os est hyperostôsé jusqu'à l'éburnation dans certaines parties, et raréfié ailleurs jusqu'à être d'une fragilité extrême. Ce qui explique que, tout en étant dans son ensemble augmenté considérablement de volume, il présente une diminution de résistance des plus marquées. Cette atrophie excentrique de l'hyperostose, cette raréfaction des exostoses (boyaux, tunnels, petites galeries spiroïdes parcourant l'os malade en divers sens) est bien signalée par tous les auteurs qui se sont occupés de l'ostéite gommeuse (Virchow, Cornil, Poulet), au point de vue anatomo-pathologique. La portion du canal médullaire occupée par la lésion est très notablement dilatée en une cavité principale irrégulière, communiquant avec les espaces sous-périostiques par les espaces lacunaires remplis par la substance gommeuse comme par une injection artificielle. Le tissu syphilomateux lui-même, qui remplit, à l'état frais, les espaces sous-périostiques, les lacunes et les tunnels intra-osseux, et le canal médullaire, présente un aspect un peu variable suivant son âge : dans les premiers temps, il est gélatineux et rose (confiture de groseilles claire) ; plus tard, il est caséeux et de coloration jaune d'or, jaune rouille ou ocre. — Signalons en passant la différence d'aspect entre la dégénérescence habituellement blanchâtre de la tuberculose et le détritus syphilomateux, lequel est, en outre, en foyers moins vastes que ceux de l'ostéo-myélite tuberculeuse. — Ce tissu syphilomateux est traversé par des brides conjonctives assez résistantes qui, parties de la face profonde du périoste, s'enfilent comme un fil de crin dans les tunnels osseux, et sillonnent, en le cloisonnant, le foyer médullaire, disposition que l'on met facilement en évidence en enlevant le détritus syphilomateux par un courant d'eau. — Ce noyau syphilomateux est ordinairement, surtout si la lésion est ancienne, entouré, à sa périphérie, d'une coque conjonctive plus ou moins épaisse.

Fait curieux: c'est au niveau de toutes ces lésions d'ostéite raré fiante, la rareté, — pour ne pas dire l'absence habituelle, — de séquestre de quelque volume, quelles que soient la ditTusion des lésions précitées, et la diminution de résistance de l'os tunnelisé en

tous sens par le processus syphilome destructif, et même dans les cas d'hyperostose étendue de l'os (tout le fémur, v. g.)-

Si l'on coupe un os ainsi éburnc, on découvre bien çà et là quelques tunnels intra-osseux, mais nulle part un séquestre.

A noter aussi l'absence presque constante de suppuration, la sécheresse de la lésion.

Ces deux faits : absence ou rareté des séquestres, absence de suppuration sont à rapprocher, car il y a lieu de penser que, si la suppuration est absolument exceptionnelle, cela tient justement à ce que son existence est en rapport connexe de la nécrose.

B. Syphilome circonscrit. — C'est-à-dire occupant un point limité de la diaphyse. Deux cas à considérer,

a. Tantôt, la lésion osseuse est circonscrite au début, mais peut affecter le caractère diffus ultérieurement.

En pareil cas, soit au centre du canal médullaire, soit sur un point de ses parties latérales, le, tissu syphilomateux se présente avec les caractères précités, en noyaux très petits, gélatineux et rosés, tranchant sur la moelle osseuse ambiante, jaunâtre, d'aspect graisseux. — Si le noyau est un peu plus gros (gros pois), on constate en même temps une raréfaction de la partie profonde qui avoisine la coque diaphysaire, et une sécrétion osseuse sous-périostique plus ou moins abondante. Cette raréfaction et cette ossification nouvelle suivent une marche parallèle et sont en corrélation absolue. L'augmentation de volume que présente aloi's l'os est le premier indice extérieur de la lésion irritative centrale. — Si la lésion augmente, l'os néoformé est à son tour envahi, perforé, détruit. L'ostéo-myélite devient diffuse, et nous retrouvons la forme décrite plus haut.

h. Tantôt^ le processus s'arrête au premier degré de son évolution, et le foyer syphilomateux reste circonscrit, limité, par suite d'un processus de sclérose fibreuse et osseuse périphérique. En pareil cas, la lésion peut passer complètement inaperçue pendant la vie. C'est une découverte d'autopsie.

Notons aussi qu'en pareil cas, si la lésion est de date très ancienne, le tissu syphilitique peut se présenter, non pas sous l'aspect gommeux ordinaire, mais sous l'aspect d'une cicatrice rayonuée, formée par du tissu scléreux lardacé.

Histologiquement ces lésions sont remarquables : 1° par l'existence d'un tissu fibrilhurc adénoïde contenant dans ses mailles une masse considérable de petits éléments cellulaires, dont une partie

est en voie de désintégration granuleuse. — A la périphérie des lésions existe souvent un processus de limitation scléreuse ; — 2° par l'absence de lésions notables du système vasculaire.

Évolution. — La division des lésions gommeuses en ostéo-périostites et ostéo-myélites est discutable et insuffisamment démontrée pour les os longs. Avec la périostite, avec les périostoses, il existe toujours des lésions intramédullaires. Aucun fait anatomique n'a encore démontré l'existence d'une altération gommeuse sous-périostique, superficielle de l'os, la moelle épinière étant indemne.

Les recherches de M. Gangolphe lui ont toujours montré qu'il existe constamment une lésion centrale lorsque l'os est augmenté de volume. Deux faits, l'un de Pellizari, l'autre de Volkmann, sont en faveur de cette loi. Enfin, la fréquence des lésions centrales, médullaires, leur existence souvent isolée, est encore une preuve de la localisation primitive de la maladie au centre de l'os.

L'altération primitive, cantonnée dans le canal médullaire, s'étend ensuite aux parties avoisinantes, très probablement par l'intermédiaire des canaux de Havers, qui mettent si largement la moelle sous-périostique et la moelle centrale en communication.

Lorsque le processus évolue vers la guérison, soit spontanément, soit par le fait du traitement, il est logique de penser que les perforations, les tunnels, les trous diminuent de nombre et de calibre, en même temps que se produit un travail de sclérose osseuse et fibreuse, auquel paraît due la réparation des parties osseuses atteintes d'ostéomyélite gommeuse. — C'est ainsi que se produisent les hyperostoses étendues avec éburnation que l'on trouve à l'autopsie, avec persistance de quelques tunnels intra-osseux, avec ostéophytes périphériques plus ou moins marquées, et surtout avec absence de séquestres.

2° Ostéo-my élite gommeuse des os plats. — Un bon type d'étude en est fourni par les os du crâne (frontal, pariétal) qui sont un vrai lieu d'élection pour les lésions syphilitiques (elles sont très rares sur l'occipital), qui se présentent sous deux formes : la forme ulcéreuse et la forme hyperostosique, suivant que le processus revêt des allures destructives, ou qu'il suscite des édifications osseuses nouvelles aboutissant à des exostoses plus ou moins volumineuses. Ces deux processus différents se combinent souvent, et cette distinction est purement théorique; elle n'est pas l'expression de la réalité. Ainsi, dans la forme ulcéreuse, le crâne est troué, vermoulu; et néanmoins, il est plus lourd qu'à l'état normal : il y a donc hypé-

8o0 MALADIES SPÉCIALES

rostosc sur certains points, et disparition du tissu osseux sur d'autres.

Il est impossible.de confondre ces crânes syphilitiques, lourds, éburnés, vermoulus, à perforations étroites, à surfaces irrégulières, végétantes, ostéophytiques, avec les crânes tuberculeux, lisses, unis, simplement et régulièrement troués comme à l'emporte-pièce. — De plus, dans les deux cas, le point de départ du processus est différent : le bourgeon gommeux émane du péricrâne et de la dure-mère pour pénétrer dans le diploé; la tuberculose frappe d'emblée le tissu osseux, et secondairement les enveloppes fibreuses avoisisinantes *.

On a décrit des gommes périostiques, avec lésions du tissu osseux sous-jacent très peu marquées et accessoires. Gangolphe n'en a pas observé; toutefois, elles pourraient apparaître dès la période secondaire, seraient fréquentes dans la période tertiaire (on les retrouve dans l'hérédb-syphilis), sur le frontal de préférence : ce sont de petites tumeurs, aplaties, très résistantes, douloureuses, disparaissant facilement par le traitement spécifique.

Les exostoses crâniennes vraies ont été distinguées en : exostoses développées dans le diploé, et faisant saillie en dedans et en dehors; et exostoses développées dans le diploé, et proéminant soit en dedans, soit en dehors.

Celles qui font saillie en dedans sont les plus graves, à cause des phénomènes de compression cérébrale.

3" Osléo-myélite gommeuse des os courts. — Un beau type d'étude en est fourni par les vertèbres; on y retrouve l'ostéo-myélite gommeuse, soit circonscrite, soit diffuse et les hyperostoses.

Levot a réuni dans sa thèse (Paris, 1881) les faits authentiques de syphilis du rachis; il a relevé 12 fois des lésions cervicales, 3 fois des lésions lombaires, 3 fois des lésions dorsales et 2 fois des lésions sacrées. On y trouve entre autres observations celle d'un malade de Fournier (mal de Pott syphilitique) atteint de nombreuses lésions syphiliti(jucs autres que celles des corps vertébraux. — Mauriac cite un cas de Portai et y relève surtout l'absence d'abcès par congestion, et la sécheresse de ces lésions. Darier a rapporté une observation excessivement intéressante par la précision et la minutie de la description {Bull. Soc. anat., janvier 1893) : « Carie syphilitique des vertèbres cervicales avec pachyméningitc syphilitique; ostéo-périos-

' Cf. Gangolphe, Tuberculose perforante du crâne, Lyon inédical, 1887, nov.

SYPHILIS 8ol

tite gommeiise du crâne; pcrihépatite et gomme du foie. » Leyden, Kœnig, Yolkmann en ont observé des cas.

Un fait à noter, c'est la fréquence des abcès de la portion cervicale, fait dont on peut trouver l'explication dans le voisinage du pharynx et l'envahissement possible de l'os par un syphilome développé du côté de la muqueuse. On a ici observé la suppuration et la nécrose, choses rares ailleurs; il s'agissait probablement d'infections surajoutées, infections mixtes. Dans un cas d'Autenrieth, on voyait, à travers la gorge, la moelle recouverte seulement parla dure-mère; l'an; antérieur de l'atlas était complètement détruit et la face antérieure de l'apophyse odontoïde malade.

Symptomatologie. Diagnostic. Pronostic. — Les principaux caractères cliniques des lésions osseuses tertiaires sont : 1° La douleur. C'est ici le premier phénomène en date (algies, douleurs rhumatoïdes, douleurs ostéocopes). 2° La tuméfaction osseuse : hyperostose régulière, lisse, ou bien accompagnée de saillies (ostéophytes). La palpation en est indolente, le choc est indolent, fait qui contraste avec l'intensité souvent excessive des algies spontanées dans les mêmes points. La consistance en est dure, sauf dans le cas où la gomme osseuse a atteint les parties molles. Pas de modifications de température locale. 3° Uabsence habituelle de suppuration : Sur 49 cas (Gangolphe, Perret), 7 fois seulement suppuration avec fistules. Dans tous les cas où il y a eu suppuration, celle-ci était peu abondante, constituée par un liquide visqueux, analogue au liquide ordinaire des gommes. Dans aucun cas, il ne s'est formé d'abcès ou de collection liquide comparables à celles qui sont la conséquence soit de la tuberculose osseuse, soit de l'ostéo-myélite infectieuse (forme prolongée surtout). D'ailleurs, cette sécheresse des lésions gommeuses des os n'est pas une rareté; on la retrouve dans les gommes du foie, du poumon. 4° IS absence de nécrose étendue. Même dans les cas où il y a eu sécrétion purulente ou pyoïde, il y a absence de tout séquestre. Ou bien, s'il y en a, ils sont très petits, parcellaires, et diffèrent totalement de ceux produits soit par la tuberculose osseuse, soit par l'ostéomyélite infectieuse. 5° Uabsence d'engorgement ganglionnaire. Les ganglions correspondant à la région occupée par l'os syphilitique sont indemnes. C'est là encore un symptôme négatif de grande valeur (différence d'avec l'ostéite tuberculeuse où l'on a une adénite localisée symptomatique de la lésion osseuse).

Fréquence relative. — Sur 49 cas (Gangolphe et Perret), on relève :

humérus, 28 fois; fémur, 26 fois; tibia, 18 fois; clavicule, 16 fois; radius, 10 fois; omoplate, 4 fois; sternum, 3 fois; côtes, 3 fois; cubitus, 2 fois; rotule, 1 fois.

En résumé, marche essentiellement chronique (troublée quelquefois par des poussées aiguës). Au phénomène subjectif douleur, succède au bout d'un temps variable le gonflement; puis plus lard l'ouverture du syphilome à l'extérieur dans certains cas exceptionnels, surtout si le traitement spécifique n'a pas été institué. — Les orifices ulcéreux ou ulcération ne donnent issue qu'à une faible quantité de sécrétion pyoïde, plus ou moins visqueuse, à des détritus jaunâtres, et rarement à de petites parcelles osseuses. — La guérison spontanée est possible à la longue ; elle est rapide sous l'influence du traitement spécifique (mixte, mais principalement ioduré). On ne doit pas s'attendre toutefois à la disparition d'hyperostoses dures et déjà anciennes, pas plus qu'à une modification quelconque dans la longueur d'un segment osseux.

Il faut ne pas perdre de vue que bon nombre de lésions centrales évoluent d'une façon latente, donnant lieu tout au plus à quelques douleurs ostéocopes, mais sans provoquer à la périphérie de la diaphyse des modifications capables d'attirer l'attention, surtout lorsqu'elles sont circonscrites. — Lorsqu'elles sont diffuses, il y a toujours des modifications très marquées (tuméfactions, fistules, etc.). Enfin, il est une variété clinique de syphilis osseuse sur laquelle M. Hallopeau a attiré l'attention, et qu'il désigne sous le titre de syphilis régionale à manifestations cutanées et osseuses. « Les parties du squelette sous-jacentes à des lésions tertiaires, dit-il, deviennent fréquemment le siège d'exostoses ou de périostoses. Celles-ci sont bien nettement liées aux lésions cutanées, car, partout ailleurs, le squelette reste intact. La syphilis, en pareil cas, mérite le nom de régionale. Il ne s'agit pas là d'une propagation directe, car les tissus intermédiaires demeurent indemnes. Il est probable que la lésion cutanée exerce à distance dans le squelette sous-jacent un trouble trophiqiie qui en fait un milieu de culture favorable au développement du contagc. »

On peut confondre l'ostéo-myélite gommeuse avec un certain nombre de processus pathologiques affectant une marche chronique, et s'accompagnant de douleurs, de tuméfactions osseuses, et dans quelques cas des fractures spontanées. Des divérâès afFeclibn^ ptéscnlant un semblable appareil symptomatique, les principales sont : l'ostéo-sarcome; l'ostéite tuberculeuse; l'ostéo-myélite infectieuse à forme prolongée.

SYPUILIS 8o3

A ne considérer que la lésion, l'ostéo-myélite gommeuse est en somme bénigne. Mais son pronostic est aggravé de par le fait des considérations suivantes, résultat de l'observation clinique :

1° L'ostéo-myélite gommeuse peut s'accompagner d'ostéo-arthrite gommeuse (genou, hanche, coude, etc.). Nous devrions consacrer un chapitre à cette importante affection. Contentons-nous ici de renvoyer à la magistrale étude qu'en a faite M. Gangolphe.

2° L'existence presque constante des lésions viscérales graves chez les sujets porteurs de syphilis osseuse tertiaire : ainsi, sur 23 cas de sujets dans ces conditions, M. Gangolphe a constaté des lésions du côté du foie, 8 fois; des reins, 8 fois; de la rate, 6 fois; cerveau, 2 fois; testicules, 2 fois.

3° L'influence sur l'accroissement des os : L'époque relativement tardive à laquelle on observe ordinairement l'ostéo-myélite gommeuse, ne permet pas d'étudier souvent cette influence. — Chez les jeunes sujets où il s'agit d'ostéo-myélite gommeuse liée soit à l'hérédosyphilis, soit à une syphilis acquise dans l'enfance, on peut avoir des troubles graves lorsque les lésions intéressent la région juxtaépiphysaire. — Chez les sujets à croissance achevée, on a également relevé des troubles notables du côté de la longueur des os. A. Poncet {Mémoire sur V influence de V ostéite sur l'accroissement des os, Gaz. hebdom., 1872) cite l'observation d'une syphilitique de quarante et un ans (service de Gailleton) atteinte d'ostéo-arthrite tertiaire ; autopsie : l'humérus malade était allongé de près de 1 centimètre. — Petersen a cité un cas d'atrophie de la diaphyse du radius qu'il rattache à la syphilis (tête réunie à l'apophyse styloïde par un simple cordon fibreux); chez le même sujet, le cubitus avait 1 centimètre de moins.

4° L'influence sur la réparation des fractures : M. Dron a bien étudié cette question en 1871 (Congrès de Nantes); il rattache le retard de consolidation à un état de dystrophie générale imputable à la syphilis. — Gellé (Th. Paris, 1884. Les fractures chez les syphilitiques) établit que la syphilis tertiaire retarde, dans quelques cas, la consolidation des os, qui est alors hâtée par le traitement spécifique, et que certains cas de pseudo-arthroses peuvent lui être imputés.

5° Le rôle étiologique et pathogénique de l'ostéo-myélite gommeuse dans la production des fractures spontanées syphilitiques. — Rôle capital bien mis en évidence par Gangolphe [Mémoire de 1885, p. 35 à 44) qui a recueilli un ensemble de 31 observations formant un fais-

8d4 maladies SPECIALES

ceau important de pièces justificatives, et qui a institué, avec M. Charpy, une série de recherches d'amphithéâtre relativement à la question.de la résistance et de la densité des os chez les sujets atteints de sj^philis constitutionnelle. « La syphilis tertiaire rend les os plus fragiles par ses manifestations locales... Aucun fait anatomique n'établit l'existence d'une atrophie, d'une raréfaction générale du squelette en pareil cas, ni la production d'une fracture spontanée par raréfaction simple, sans lésions localisées. » Là est la vraie cause de ces fractures survenues chez les syphilitiques sous l'influence du traumatisme le plus insignifiant.

manifestations musculaires et tendineuses. — Les manifestations tendineuses se montrent principalement au niveau des tendons des extenseurs des doigts et des extenseurs des orteils. On peut les observer au niveau des insertions de certains tendons, tels que : le tendon d'Achille ; l'expansion tendineuse des muscles de la patte d'oie, etc.

Il s'agit, en pareil cas, de lésions plutôt péritendineuscs, qui se présentent sous la forme, soit de synovite subaiguë, soit d'hydropisie aiguë des gaines

Les manifestations musculaires (myopathies syphilitiques) se présentent sous trois aspects cliniques différents :

1° Tantôt des douleurs circonscrites à tel muscle ou à tel groupe musculaire (membres, cou, région lombaire), exagérées par la pression et le mouvement.

2° Tantôt et surtout sous forme de contractures; la contracture du biceps brachial est particulièrement fréquente. Boyer attira l'attention sur ces myopathies syphilitiques en 184:2. Ricord les étudie particulièrement et les désigne sous le nom de rétraction musculaire syphilitique. Depuis, ont paru sur celte question les travaux de Bouisswn, Notta, Mauriac, Strauss, Fournier; la thèse de J. Prost {Des myopathies syphilitiques ; contracture du biceps^ Paris, 11)81).

Cette forme de myopathie se montre à toutes les périodes de la syphilis, mais fréfiueniment du deuxième au douzième mois après le chancre. Le biceps droit est le plus souvent atteint; ains^ que le sterno-cléido-mastoïdicÉi et ,1e masséter: d'upe ffiçori générale, les muscles fléchisseurs. Le début est insidieux (gène, raideur); puis l'extension de l'avant-bras sur le bras est incomplète et très douloureuse, finallement elle devient impossible; ravànt-brâ^ est 'fléchi à angle plus ou moins aigu sur le bras. Aucun signe d'arthrite ni d'os-

téite. Il se produit là un travail lent et insidieux de myosite interstitielle, qui évolue et reste stationnaire durant un temps yariablc, surtout suivant que le traitement spécifique est ou non employé. Le traitement mixte est indiqué :" mais l'KI est ici particulièrement efficace.

3° Tantôt, enfin, sous forme de tumeurs. Les néoplasies musculaires syphilitiques sont d'une rareté relative et d'un diagnostic souvent délicat. On connaît pas mal de cas où des myosites syphilitiques ont été prises pour des tumeurs et traitées chirurgicalement. Tels les cas de Nélaton (gomme du demi-membraneux prise pour un fibrome), de Senftblen (gomme du muscle grand pectoral) ; de Langenbeck (plusieurs cas de gommes musculaires prises pour un sarcome, un fibrome, unnévrome); de Fischer (gomme du masséter extirpée); de Bier (amputation de la jambe pour tumeur maligne ; il s'agissait d'une gomme); de Kœhler (1892) (1^'' cas : tumeur sous-claviculaire prise pour un sarcome ; après ablation des deux pectoraux, on constate une myosite syphilitique ; 2^ cas : énorme tumeur allant de l'hypocondre à l'arcade crurale, et de la ligne axillaire à la ligne blanche, et diagnostiquée par les uns tumeur de la rate, par les autres sarcomes de la paroi abdominale. Opération : diaphragme envahi; examen mticroscopique; myosite syphilitique; administration de Nal à hautes doses; résorption du reste de la tumeur); de Tichofï (1893) (myosite syphilitique fibreuse du masséter prise pour un sarcome et opérée). Cet auteur a publié en 1893 un intéressant mémoire sur la Syphilis des muscles dans la pratique chirurgicale.

SlaDifestations syphilitiques du côté des mains et des pieds. — Ce

groupe de manifestations syphilitiques mérite une description à part, soit à cause de l'aspect particulier et des caractères spéciaux qu'elles présentent dans ces régions, soit parce que ces lésions (souvent isolées) permettent à elles seules (la main en particulier), de faire le diagnostic de la syphilis, chez le sujet qui en est ou qui en a été porteur à un moment donné.

Ces lésions peuvent intéresser : le tégument ; la région des ongles; les phalanges.

A, Le tégument. — C'est à la région palmaire et la région plantaire, ainsi que sur le bord interne soit de la main, soit du pied, que l'on observe les lésions que nous allojis, décrire :

1° La syphilide 2^o,pulo-squameuse palmaire et plantaire, encore appelée dans le langage courant, psoriasis syphilitique palmaire

OU plantaire. C'est là une lésion pathognomonique de la syphilis. — Les lésions se montrent aux deux mains, et souvent aussi aux mains et aux pieds en même temps.

La forme papuleuse est la première en date :,pour être exact, il ne devrait pas être question de papule ; car, en raison de l'épaisseur de la couche cornée de la paume des mains et de la plante des pieds, les papules ne sont pas saillantes ; mais elles forment de simples taches rouges, lenticulaires, non desquamantes. C'est là une lésion qui peut exister absolument seule, et n'être accompagnée d'aucune autre éruption papuleuse ou autre sur le tégument.

La forme papulo-squameuse (vulgo psoriasis syphilitique palmaire et plantaire), succède à la précédente et l'accompagne. Ici encore on a sous les yeux, non des papules à proprement parler, mais des taches lenticulaires, rouges et desquamantes. Si l'éruption est un peu confluente, les éléments arrivent à former dans la paume de la main des aires irrégulières, au niveau desquelles la peau est dure, épaissie, recouverte et entourée de squames lamelleuses, fendillées; la lésion ressemble alors, non pas au psoriasis, mais bien à l'eczéma ou à la tricophytie, souvent à s'y méprendre.

Les syphilides palmaires et plantaires présentent trois caractères principaux qu'il faut bien mettre en relief, savoir :

Leur siège. — Bien nettement limité à la paume des mains et des doigts, sans empiéter sur les bords (tout au plus quelquefois sur le bord externe de la paume), et encore moins sur la face dorsale.

Leur aspect. — Généralement sous forme d'îlots circulaires, lenticulaires ou nummulaires, disséminés en un semis irrégulier, et constitués : soit par une papule non saillante (tache rouge cuivrée); soit par une papule recouverte d'une masse d'épiderme hypertrophié formant scjuamc ou plaque cornée, plus ou moins épaisse ; soit par une partie centrale (la plus étendue) lisse, déprimée rosée, au niveau de laquelle l'épiderme a presque complètement disparu et est très mince; et par une partie bordante, constituée par un anneau hyperkératosique. la Jo ^oorinoi zvw^-w-' > ■y\\\'A'\.j\'-^<y\

Ces diverses modalités sont' mélangées et représentent là même, lésion à des stades différents. En somme, une papule, qui devient s(juamcuse; puis des(|uamation partielle, centrale; et enfin, dcsquainatiun totale; il ne reste plus que de la congestion de la région papillaire. Aux pieds on pcUt' avoir linc hyperkeratose très étendue.

Parfois — surtout à une épO(iue un peu tardive — l'éruption un peu ccmflucnte, forme des nappes à contour circiné et polycyclique.

LeiC7^ évolution. — Essentiellement caractérisée par leur persistance (ce sont des syphilides très rebelles à tout traitement local et général), et par leurs récidives, ces syphilides ressemblent, par ce dernier caractère aux plaques muqueuses, et peuvent, comme ces dernières, apparaître à tout âge de la syphilis.

Ces syphilides palmaires et plantaires sont, nous l'avons dit, un excellent signe révélateur, un signe pathognomonique, de la syphilis, chez un sujet, car: il n'y a pas d'autres causes produisant des lésions^ ayant des caractères aussi particuliers; leur persistance et leurs récidives sont bien plus marquées que pour les autres éruptions syphilitiques (la syphilis pigmentaire exceptée).

2° La syphîlide jMhiiaire tuberculo-ulcéreuse. — Elle est beaucoup plus rare que la précédente, de laquelle elle diffère essentiellement par ses caractères objectifs, sa localisation restreinte très nette, non seulement à une seule main, mais à une partie circonscrite de cette main, par le siège profond de son processus et par son caractère destructif.

Mais par elle-même, elle ne diffère pas des éruptions de même nature que l'on observe sur d'autres régions du tégument, elle en présente tous les caractères ordinaires, et n'offre rien de spécial que son siège assez rare.

B. La région de ongles — Nous ne nous occupons ici ni des lésions des ongles dans la syphilis héréditaire, ni de ces mêmes lésions dans la syphilis tertiaire, car à cette époque on a surtout affaire à de la dactylite.

Nous avons en vue ici l'onyxis et le périonyxis.

L'onyxis présente deux grandes variétés : l'O. sec et l'O. humide.

Wonyxis sec comprend les types cliniques suivants :

Premier type. — Décollement total et chute pure et simple de l'ongle sans lésions antérieures apparentes. Comme les cheveux dans l'alopécie secondaire.

Deuxième type. — Zébrures foncées et sillons transversaux, donnant à l'ongle un aspect spécial, est d'importance diagnostique assez grande au point de vue de la syphilis.

Troisième type. — Onyxis craquelé : friabilité excessive, fendillement et crénelure du bord libre de l'ongle; lésion très tenace.

Quatrième type. — Onyxis hypertrophique : l'ongle, surtout près de son bord libre, devient grisâtre ou terreux, bosselé ; près de la

matrice de l'ongle, on voit s'élever une sorte de papule ou de monticule, avec desquamation verdàtre, s'avançant plus ou moins en avant. Ordinairement deux ou trois doigts seulement sont atteints. C'est là un type d'onyxis qui permet d'affirmer la syphilis chez le porteur.

Mais ce qui caractérise l'onyxis sec, quel que soit le type considéré, c'est : 1° indolence absolue; !2° bénignité absolue; 3° résolution, restitutio ad integrum, caractères absolument comparables à ceux de l'alopécie syphilitique ordinaire.

2° L'onyxis humide auquel se rattache la périonyxis. En effet, les onyxis humides se présentent, suivant le mode de début des lésions, sous deux aspects cliniques : l'onyxis ulcéreux proprement dit; le périonyxis.

Onyxis ulcéreux. — Il y a d'abord tuméfaction de toute la phalange unguéale; il se produit immédiatement au-dessous de de l'ongle un néoplasme, un tubercule syphilitique qui s'ulcère, et dont le développement amène une désagrégation partielle ou totale de l'ongle; après chute de tout ou partie de ce dernier, on voit une surface érodée, ou plutôt suintante, suppurante etulcérée. Cette surface n'est autre chose que la couche muqueuse et le derme envahi par l'hyperplasie spécifique. Il y a, en pareil cas, destruction, par néoplasie ulcéreuse, et du lit et de la matrice de l'ongle.

Périonyxis. — L'alîection, en pareil cas, débute parles bords latéraux de L'ongle. Une lésion d'aspect papuleux se développe dans le repli cutané qui borde l'ongle ; il se produit d'abord des phénomènes d'cxfoliation. Les choses peuvent rester très longtemps dans cet état. Mais le plus souvent, soit que la lésion ait par elle-même des tendances à la désagrégation (tubercule), soit qu'il y ait traumatisme et infection secondaire, il y a ulcération à un moment donné et suppuration entretenue par le contact de l'ongle; en somme, il se passe là quelque chose rappelant l'ongle incarné. D'autres fois, il y a d'emblée des phénomènes plus rapidement destructifs, qui ont une allure subinflammatoire, et rappellent alors iceux du développement d'une tourniole. Quelle que soit la variété de début, on se trouve à un moment donné en présence d'un périonyxis franchement ulcéreux, qui s'augmente d'onyxis ulcéreux, car la lésion à débat péri-unguéal attatjue les parties qui sécrètent la matière ôoi'néè et envahit le derme sous-unguéal ; on constate alors deux faits bien mis en relief par Jullien : la déviation de la lame cornée qui s'incline du côté sain, si la lésion est unilatérale; l'encoche d'ulcération, sorte de

perte de substance circulaire, faite comme à l'emporte-pièce, et se montrant souvent sur le bord de l'ongle qui touche à l'ulcération. D'autres fois, l'ongle tombe tout d'une pièce.

Les onyxis humides diffèrent, on le voit, complètement des onyxis sèches : 1° par les phénomènes douloureux ; 2° par leur sécrétion pyoïde, fétide ; S" par leur processus destructeur, qui supprime l'ongle et la matrice génératrice de l'ongle.

Nous ne signalons que pour mémoire les papules humides, souvent hypertrophiques, que l'on observe fréquemment aux pieds, entre et sous les orteils, chez les gens sales, les marcheurs, etc. Ces lésions papuleuses humides (plaques muqueuses de la peau) n'ont rien de spécial ici que leur fétidité encore plus grande que dans les autres points à surfaces humides et à frottement où on observe également pareilles lésions.

G. Les 2^halanges. (Dactylite syphilitique.) — A une période plus avancée encore de la syphilis, ou bien dans le cours de syphilis particulièrement intenses, les manifestations ne se bornent pas soit au tégument, soit aux phanères de la main et des pieds ; elles se localisent plus profondément et atteignent le squelette de ces organes et les parties molles qui avoisinent ce squelette : c'est la dactylite ou phalangite syphilitique.

C'est presque toujours la première phalange qui est prise, ou bien l'extrémité phalangienne d'un métacarpien. L'index est le plus fréquemment atteint.

l""" type. — Début delà gomme dans le tissu connectif sous-cutané, puis extension secondaire aux parties molles profondes, jusqu'à l'articulation inclusivement. Cette forme rappelle dans son évolution cette forme de tuberculose articulaire à début dans les parties

molles péri-articulaires, décrite par Gangolphe.

^ ^ '.B'îifqqni:

2® type. — Début par les parties superficielles de Vos : ostéopériostite gommeuse. — Le syphilome diffus s'étale sous le périoste, qui est décollé ; puis propagation à l'os par les canaux de Havers. Résorption graduelle de l'os. Pas d'ouverture à l'extérieur. Tuméfaction fusiforme deija phalange malade : tension de la peau. Effacement des plis. Finalement, déformation plus ou moins accentuée, appelée doigt en lorgnette.

3*^ type. — Début par les parties profondes de Vos : ostéomyélite gommeuse. — Evolution analogue à celle des gommes des os longs. Ouyerture tégumentaire. Remarquable par la tuméfaction rapide et

considérable de la région correspondant à la phalange malade. Fistules. Ulcérations fistuleuses. Déformation.

Enfin, nous ne pouvons manquer de signaler l'amputation spontanée des orteils chez les syphilitiques, ou chute des extrémités digitales à la suite de gangrène humide, au cours de la syphilis. Les cas en sont rares : un cas de Jullien, dans son traité ; un de Besnier (1875) ; et enfin un de M. Viennois (1891) : guérison par Kl, en quelques jours, d'ulcérations ayant débuté dix ans auparavant et détruit les deuxième et troisième orteils. La gangrène humide doit donc figurer au nombre des complications de la syphilis. Car, jusqu'ici, les auteurs, qui avaient cité des cas de mortification des orteils ou des doigts, pouvant se rattachera la syphilis, n'avaient parlé que de la gangrène sèche due à l'artérite syphilitique ; et dans ces cas, la gangrène s'est toujours étendue au reste du membre.

Manifestations syphilitiques dn côté de l'œil. — Nous ne nous occupons ici que des lésions qui se développent dans le globe oculaire dans la syphilis acquise.

A. L'iritis. — C'est là une manifestation assez fréquente et assez sérieuse vu son siège. La syphilis tient le premier rang parmi les causes d'iritis : 75 p. 100 des iritis sont de nature syphilitique.

C'est une manifestation contemporaine des syphilides papuleuses, à la période tertiaire on a affaire à l'iritis gommeuse.

Les symptômes sont ceux que l'on observe dans toute iritis, quelle qu'en soit la cause. On retrouve, en effet, ici comme symptômes principaux :

Fonctionnels : Des douleurs péri-orbitaires ; photophobie ; et obnubilalion légère de la vue (mais ils n'apparaissent qu'à la période d'état de la maladie).

Objectifs : Trois symptômes cardinaux caractérisent le début de l'iritis : l'injection radiée périkératique (cercle vasculaire) ; le rétrécissement pupillaire et la parésie de l'iris (paresse irienne) ; auxquels viennent s'ajouter, à la période d'état : la rougeur de l'œil ; Ji^e, myosis ; la teinte verdàtre de l'iris ; de petites infiltrations plus ou moins visibles, véritables syphilides de l'iris; de la pigmentation de la cristalloïde ; un état nuageux de la chambre antérieure ; enfin la déforiiialion de la papille par adhérences (synéchics postérieures) que l'on jueltra facilement en évidence par l'instillation d'atropine.

Il est, en somme, inutile de créer une variété spéciale : iritis syphilitique ; car celle-ci n'a, en réalité, de spéciale que sa cause.

Toutefois, l'iritis syphilitique a encore de spécial, outre sa cause, son évolution ; c'est la lenteur, le calme de son début, qui est absolument insidieux : à ce moment-là, la vision n'est pas altérée ; c'est à peine souvent s'il existe de la douleur. C'est une affection qui, tout en étant assez grave pour compromettre sérieusement la vision, offre des caractères cliniques qui, quoique appréciables, ne frappent pas tout d'abord autant que ceux de la conjonctivite et de la kératite. Il en résulte que l'iritis passe souvent inaperçue dans sa première période ; le syphilitique qui continue à vaquer à ses occupations est moins surveillé que le rhumatisant obligé de garder la chambre ; et lorsque surviennent des douleurs ou des troubles visuels obligeant le malade à se soigner, il est fréquent de constater déjà une déformation notable de la papule, due à la présence de synéchies postérieures.

Comme formes cliniques et anatomiques, il y a lieu de conserver la distinction de l'iritis en : forme séreuse; forme parenchymateuse (ces deux formes appartiennent à la syphilis jeune) ; forme gommeuse (syphilis tardive).

La forme séreuse est assez rare, surtout dans la syphilis ; elle est plus fréquente dans le rhumatisme et la blennorrhagie. — Caractérisée par l'abondance des sécrétions des chambres antérieure et postérieure. — Pas de douleurs ; trouble de;la vue et diminution de l'acuité visuelle; immobilité de l'iris, qui ne réagit pas à lumière.

La forme parenchymateuse : c'est la forme habituelle de l'iritis syphilitique. L'iris est très fortement enflammé, mais il l'est irrégulièrement (une des causes de déformation pupillaire, sorte de paralysie partielle d'origine inflammatoire) ; ici l'hyperhémie est plus marquée; l'injection vasculaire péricornéenne, ainsi que la congestion conjonctivale bulbaire en font foi ; les douleurs sont également plus vives, mais l'hypersécrétion des chambres oculaires est moins prononcée.

La forme gommeuse : en pareil cas on constate une petite tuméfaction de l'iris en un point — ou plusieurs — très petite, ronde, entourée d'une zone vasculaire ; ces petites gommes se développent soit près des procès ciliaires.soit vers le centre de l'iris, soit dans l'épaisseur même de l'iris. — Le développement est quelquefois très rapide et peut être alors le point de départ de phénomènes réactionnels intenses du côté de l'œil, et surtout d'hypertension intraoculaire grave (glaucome aigu).

Ajoutons que, étant données les connexions intimes (connexions

vasculaires) qui existent entre l'iris (grande circonférence) et la zone choroïdienne (muscle ciliaire et procès ciliaircs), il est habituel de voir toutes ces parties enflammées et infiltrées en même temps que l'iris. Aussi, faut-il considérer comme synonymes, au point de vue clinique, les termes : iritis, irido-choroïdite antérieure ou iridocyclite.

Alors même que l'iritis suit son évolution régulière, c'est une lésion grave pour plusieurs raisons : à cause de la délicatesse et de l'importance fonctionnelle de l'organe atteint ; à cause de sa signification au point de vue de la gravité générale de la syphilis en pareil cas ; à cause de la fréquence des récidives, ainsi que du développement alternatif, ou même quelquefois simultané, de l'iritis sur les deux yeux (iritis à bascule) ; à cause des lésions plus profondes encore de l'œil, qui accompagnent ou suivent l'iritis (choroïdite, rétinite) ; enfin à cause des conséquences plus ou moins éloignées que peuvent avoir les adhérences ou synéchies, qui sont très fréquentes et sont une cause grave d'altération de l'œil. En cas de synéchies postérieures isolées, il y a tendance aux récidives inflammatoires, troubles circulatoires; en cas de synéchies totales, annulaires, c'est le glaucome secondaire, c'est le décollement rétinien en perspective, c'est-à-dire la perte de la vue.

Le traitement est donc fort important à bien mener, car l'iritis bien soignée guérit fort bien, et l'on peut en prévenir les conséquences fâcheuses. Nous y insisterons spécialement au chapitre du Traitement de la syphilis.

B, Ophtabnies secondaires. — A la période tertiaire de la syphilis, on peut observer outre l'iritis, qui est alors liée au développement d'une gomme iricnne, des ophtalmies profondes.

La choroïdite : constituée par le développement sur la choroïde de petites taches groupées qui déterminent un aspect fongueux de la pupille et un trouble du corps vitré tel que les objets apparaissent au malade comme couverts dune gaze fine, — Lésion très grave s'accompagnant très vite de rétinite.

La rétinite : Exsudations, et quelquefois apoplexies disséminées, sur la membrane rétinienne et donnant lieu d'abord à de l'afl'aiblissement de la vision, puis à de l'héniiopsie, de la photopsic, du daltonisme.

La névrite optique^ souvent liée à la syphilis cérébrale.

La chorio-rélinile est une maladie oculaire très grave et cause fréquente de la cécité ; c'est une manifestation assez fréquente et tar-

SYPHILIS 8Gc>

dive de la syphilis acquise (nous la retrouverons parmi les lésions imputables à la syphilis héréditaire tardive).

Une particularité caractéristique de l'affection, et qui n'a pas fixé suffisamment l'attention des observateurs (Abadie, — Congrès d'ophthalmologie, 1894), consiste dans la disproportion quelquefois très grande qui existe entre la lésion apparente du fond de l'œil et la gravité des troubles fonctionnels.

Dans certains cas, en effet, alors que les troubles fonctionnels sont presque nuls et la vision à peu près intacte, l'examen du fond de l'œil révèle sur toute son étendue de nombreux foyers de choriorétinite enchevêtrés. D'autres fois, au contraire, l'image ophtalmoscopique est à peine altérée, tandis que la vision est fort compromise. — La gravité de la maladie dépend, en effet, surtout de la part que prend la papille au processus morbide.

Ce processus pouvant aboutir à l'atrophie papillaire, il est d'un -grand intérêt clinique de pouvoir différencier ces atrophies papillaires d'origine intra-oculaire, choroïdienne (atrophie primitive) justiciables d'un traitement efficace, d'avec les atrophies ordinaires de la papille qui sont d'origine cérébrale et dont le pronostic est si défavorable.

On pourra reconnaître l'atrophie papillaire d'origine choroïdienne aux faits suivants : l'existence de foyers choroïdiens, même discrets; la conservation de la vision des couleurs, y compris le vert ; ce dernier signe est capital et comporte toujours un pronostic favorable, car l'abolition de la perception du vert est un signe précoce de l'atrophie papillaire d'origine centrale ; dans l'atrophie d'origine choroïdienne, les limites du champ visuel restent jusqu'à la fin très étendues.

C. La dacryo cystite. — Elle a le plus souvent ici, pour point de départ, une ostéite de l'unguis dont la nécrose est fréquente dans la syphilis. Son développement est à marche chronique. L'on peut dire qu'une tuméfaction indolente et progressive de la région du sac lacrymal, chez un adulte, est presque pathognomonique de la vérole.

D. — Il y a enfin un phénomène sur lequel le professeur Panas a attiré l'attention dans le cours de la syphilis. C'est une mydriase, dont on ne peut trouver la cause et appelée pour cela mydriase idiopathique. On doit toujours tenir pour suspecte une mydriase persistant seule durant des mois et des années. Cette paralysie constante de la pupille existe fréquemment chez des sujets qui sont atteints à un moment donné d'accidents cérébraux de nature tuberculeuse ou

syphilitique. Panas considère même que, dans les deux tiers des eas, semblable mydriase est sous la dépendance de la syphilis. Elle est, en tout cas, à connaître, car elle peut faire instituer à temps un traitement qui pourra prévenir des accidents cérébraux graves.

Manifestation de la syphilis des côtés de l'appareil digestif. —

Nous ne nous occupons ici que des manifestations secondaires et tertiaires. Le chancre buccal, le chancre amygdalien et le chancre anal ont été étudiés précédemment. Bouche, Pharynx, Région palatine.

1° Accidents de la période secondaire. — Il n'y a pas de syphilitique qui, à un moment donné, ne présente les accidents secondaires que nous allons décrire, du côté de la région bucco-pharyngée. La syphilis secondaire de la région génito-anale est rare chez les gens qui se tiennent propres, au lieu que la syphilis bucco-pharyngée est très fréquente et presque aussi fatale que la roséole, même chez les gens les plus soigneux. C'est là ce qui explique que la région buccopharyngée est un foyer de contagion syphilitique bien autrement dangereux que le foyer génital.

Lorsqu'il y a eu chancre initial sur un quelconque des points de cette importante région, il n'est pas rare de le voir se transformer in situ en plaque muqueuse de dimension plus grande que celle des plaques muqueuses ordinaires.

Le premier phénomène que l'on constate, en date, du côté de la bouche est l'angine érythémateuse qui accompagne et parfois précède la roséole cutanée. Elle est le plus souvent indolente, cause tout au plus un peu de sécheresse de la gorge et passe inaperçue du malade. C'est l'angine syphilitique commune. Cet exanthème présente une eouleur rouge vif, ou carmin, ou vermillon, bien spéciale (bien différente de la rougeur foncée de l'angine des fumeurs et de la rougeur violacée de la scarlatine) et un siège bien spécial aussi : il est limité à la partie postérieure du plafond buccal. Piliers antérieurs et bords libres du voile : bordure rouge en lacette, voilà un caractère très important, mtus dirions presque pathognomoniquc.

Le deuxième phénomène que l'un constate, par date d'apparition également, c'est la tuméfaction pure et simple des amygdales.

Enfin l'accident le plus vulgairement connu : les plaques muqueuses, qui peuvent se rencontrer ici sous toutes les formes (érosive ; papulo-érosive ou pastillaire ; papulo-hypertrophiquc ; ulcéreuse) et dans toute la région bucco-pharyngée, mais notamment dans les points suivants où les causes d'irritation les plus inévitables existent constamment (aliments ; mastication ; parole, etc.) :

Les lèvres. — La fréquence dés plaques y est très grande et sous toutes les formes, mais notamment sous la forme érosive et opaline. — Sur la région médiane de la lèvre inférieure et sur les commissures labiales, la plaque est fissuraire, érosive avec épaississement sur les bords. Cette fissure n'est souvent que la fin d'une large plaque muqueuse existant sur la face interne de la joue. Parfois, les plaques sont assez grandes et s'étendent sur la lèvre, sur le sillon gingival et presque sur la gencive. Enfin, à côté de ces formes bénignes en elles-mêmes, il y a, surtout chez les femmes, des formes graves, profondes, douloureuses, constituées par de vastes ulcérations en nappe, formant des lésions étendues et festonnées sur les bords.

La langue. — Les plaques y occupent principalement les bords (irritation par frottement : dents) et la face dorsale.

Sur les bords, elles ont généralement l'aspect de crêtes opalines, Ou de disques opalins grisâtres. Elles sont souvent assez étendues d'avant en arrière.

Sur le dos de la langue, où elles occupent principalement les parties moyenne et postérieure, leur aspect est beaucoup plus varié : tantôt ce sont des érosions ou plutôt des pseudo-érosions, des plaques absolument lisses, non érosives, d'aspect vernissé, par chute de l'épithélium: la langue semble avoir été rasée, dépapillée en ces points ; ces plaques lisses ou disques de desquamation sont très caractéristiques de la vérole. Tantôt, ce sont, au contraire, des papules légèrement saillantes et recouvertes d'un léger enduit à reflet opalin caractéristique.

Tantôt, on observe de véritables papules hypertrophiques larges qu'on ne peut pas confondre avec les papilles fongiformes (prises par certains syphilophobes pour des plaques syphilitiques) ; tantôt, enfin, des plaques muqueuses fissuraires creusant de véritables sillons dans l'épithélium lingual et donnant à la langue l'aspect désigné quelquefois par l'expression de langue scrotale (nullement caractéristique de la vérole ; cet aspect existe normalement chez bien des sujets).

Lorsque la face dorsale de la langue présente réunis en assez grand nombre les divers types de plaques muqueuses, on la désigne ((uelquefois sous le nom de langue en dos de crapaud.

Il faut savoir que les plaques muqueuses de la langue (dos ou bords) sont toujours douloureuses, à l'inverse des mêmes lésions de la région buccale.

Il faut savoir aussi que des plaques muqueuses peuvent se déve-

TRAITÉ DE MliDECINF. — T. VI. 55

lopper dans la portion sus-épiglottique de la langue où il n'est possible de les voir qu'avec le miroir laryngé : elles sont particulièrement dangereuses, car elles rendent la salive virulente, sans que leur présence soit soupçonnée.

Les amygdales. — Voilà le point principal de concentration des syphilides secondaires bucco-pharyngées, et l'on a dit avec raison ({ue les amygdales étaient de véritables nids à syphilides : celles-ci affectent des aspects fort variés.

Dans la forme ordinaire bénigne, on se trouve en présence d'amygdales moyennement hypertrophiées sur lesquelles siègent un nombre variable de plaques un peu rouges, à reflet opalin, rappelant l'aspect d'une légère cautérisation à la pierre infernale, à bords festonnés, polycycliques. En pareil cas, il est courant d^observer pareilles plaques, érosives ou opalines, sur le pilier antérieur, sur le voile et sur la luette qui est souvent œdématiée en pareil cas. Les plaques muqueuses amygdaliennes sont souvent bilatérales.

Dans d'autres cas, les plaques amygdaliennes prennent un aspect ulcéreux diphtéroïde dont le diagnostic est parfois délicat, surtout lorsque le malade a de la fièvre et présente un mauvais état général (Cf. travail de Bourge). On a ici une membrane grisâtre simulant en tous points la diphtérie et les symptômes objectifs seuls ne permettent pas toujours de trancher la question, il faut tenir compte do l'ensemble et de la marche des symptômes, et quelquefois recourir aux cultures.

Même dans les formes les plus bénignes, l'amygdalite ou l'angine spécifique s'accompagne toujours de dysphagie tenace, très importante pour le diagnostic; c'est un signe sur lequel M. Garel a particulièrement attiré l'attention et dont nous avons parlé plus haut à propos du chancre de l'amygdale ; fréquemment de surdité et de diiuleurs d'oreille (obstruction et inflammation de la trompe).

La face muqueuse des joues. — Dans cette région de la bouche, il est deux points où l'on rencontre particulièrement les plaques nm({ueuses : près de la commissure des lèvres, où elles sont étalées et opalines, et ne devront pas être confon,due^ avec les plaques opalines, eh' éventail, des fumeurs ; ni avec les plkqueis blanches nacrées des souffleurs (verre ; joueurs d'instruments de cuivre) ; près des dernières grosses molaires, c'est là un point d'élection ; les plaques y prennent souvent un aspect ulcéreux du,' en bonne pgirtie, à des infections secondaires surajoutées. La dent de sagesse y prédispose aussi ce coin de la bouche. Enfin on peut en trouver sur

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tout le reste de la face interne des joues, où l'on aura à les distinguer surtout d'avec les aphtes vulgaires et d'avec les ulcérations de la stomatite ulcéro-membraneuse et de la stomatite.

Le voile du palais. — Aspect ordinaire papulo-érosif ou opalin, le plus souvent, et généralement assez étendues. On y observe, quelquefois des plaques muqueuses ayant un aspect bien singulier qu'il faut connaître : c'est une lésion d'aspect grenu, grisâtre, papillomateux; nous avons eu plusieurs fois l'occasion de l'observer chez des syphilitiques, porteurs d'autres variétés de plaques buccales en même temps.

On n'observe jamais de plaques muqueuses sur la paroi postérieure du pharynx.

2'' Accidents de la période lertiaire. — Ceux-ci sont plus rarement observés : mais ils sont aussi plus graves, soit par la rapidité insidieuse de leur évolution, soit par la destruction des organes importants qu'ils entraînent (troubles fonctionnels graves).

Nous pouvons rencontrer sur les divers points de la cavité buccale (lèvres, langue, pharynx), trois variétés de lésions d'ordre tertiaire, c'est-à-dire à tendance destructive : a. Des ulcérations ter. tiaires eudessyphilides ulcéreuses non gommeîises soitserpigineuses, soit térébrantes et perforantes, qui sont bien distinctes des lésions gommeuses. — Elles correspondent aux syphilides ulcéreuses de la peau. b. Les lésions gommeuses diffuses ou syphilome en nappe, qui est une infiltration gommeuse, qui se termine rarement par ulcération et aboutit ordinairement à une induration scléreuse hypertrophique ou atrophique ou mixte des organes envahis, c. Les gommes circonscrites., ou gommes proprement dites (ou syphilome circonscrit) qui, abandonnées à elles-mêmes, se terminent le plus ordinairement par ulcération (ulcère gommeux) des tissus envahis. — Cet ulcère gommeux est, dans la région bucco-pharyngée, à tendance plutôt térébrante et par suite perforante, que serpigineuse : ce fait est d'une grande importance ici.

Les ulcérations tertiaires non gommeuses s'observent surtout dans la partie profonde de la eavité buccale : voile du palais, piliers et amygdale, paroi postérieure du pharynx.

Les syphilomes en nappe se développent surtout par ordre de fréquence : à la langue, au voile du palais, aux lèvres, aux joues, au plancher buccal. — Notons que ces divers organes étant formés d'une muqueuse recouvrant une couche musculaire, le syphilome, pouvant attaquer de préférence l'une ou l'autre de ces parties, se

présente sous la forme soit de syphilome superficiel, soit de syphilome interstitiel, soit, le plus souvent, de syphilome à siège mixte. Les gommes ont ici pour sièges de prédilection le voile du palais et la voûte palatine ; puis le pharynx, les amygdales, les lèvres.

Lèvres. — Labialites tertiaires, bien étudiées par Bouisson, Taylor, Goutard (Th. de 1878 sur le Léontiaris syphilitique) ; Meunier (Th. de 1892, inspirée par Vidal) ; enfin par Tuffier (mémoire dans la Revue de Chirurgie, 1886).

Le syphilome en nappe est plus fréquent à la lèvre inférieure, et la gomme proprement dite, plus fréquente à la lèvre supérieure. L'évolution de ces deux formes est ici ce qu'elle est ailleurs : tendance scléreuse dans le premier cas ; tendance ulcérative dans l'autre.

Dans le syphilome en nappe : on a une infiltration de la totalité de la lèvre qui est symétriquement et notablement hypertrophiée ; la lèvre rappelle la lèvre du serofuleux. La consistance est uniforme et plutôt dure, ferme; il n'y a pas de période de ramollissement, pas de cicatrisation, mais une sclérose et une déformation de la lèvre lui donnant une forme irrégulière, mamelonnée avec des sillons entrecroisés, aboutissant à l'état de moignon plus ou moins informe, de consistance fibreuse. Ce processus évolue d'une façon insidieuse, irrégulière et lente, et s'accompagne de troubles fonctionnels multiples. A la période d'infiltration, embarras delà parole et de la mastication ; écoulement de la salive ; bouche plus ou moins entr'ouverte. A la période de sclérose : la lèvre forme un voile rigide et inextensible ; impossibilité de prononcer les labiales; écoulement de salive ; rétention des aliments difficile. Dans le cas où les deux lèvres sont envahies par le processus scléreux, on peut observer une sorte de phimosis labial, avec orifice buccal froncé, en forme de bourse (cas présenté par H. Mollière).

Cette forme est moins bruyante que la gomme proprement dite, mais à conséquences plus sérieuses ; traitement inactif ; indurations et déformations ineffaçables.

Dans le syphilome gommeux circonscrit, on a une déformation circonscrite et le plus souvent asymétrique de la lèvre qui présente soit à la vue, soit au toucher, une ou plusieurs nodosités à siège profond, nettement dure d'abord, puis se ramollissant lorsqu'elle est arrivée au contact de la muqueuse; elle s'ouvre alors; il s'en écoule un liquide sanieux ; on se trouve alors en présence d'une ulcération profonde, d'une véritable caverne syphilitique à fond blafard

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et à bords flottants ; à celte ulcération succède une cicatrice molle, pigmentée, brunâtre, laissant en ce point la lèvre amincie. Ce processus n'est ni accompagné, ni suivi de troubles fonctionnels comparables à ceux du syphilome difîus de la lèvre.

Langue. — Les lésions tertiaires y sont de fréquence et de variétés remarquables. Elles ont été l'objet dune étude toute spéciale de la part de M, Fournier (Glossites tertiaires scléreuses.gommeuses, 1877). — Nous pouvons y observer :

a. La syphilide ulcéreuse serpigineuse, forme mal décrite par les auteurs, et analogue à la variété que nous décrirons plus loin pour le voile du palais (qui l'accompagne en général). Ce n'est pas une lésion secondaire; ce n'est pas une lésion tertiaire gommeuse ou scléreuse ; il n'y a ici ni induration en îlots ou en nappe, ni pertuis; il s'agit d'une lésion ulcéreuse superficielle; c'est avec la tuberculose linguale ulcéreuse qu'elle a le plus de ressemblance. Et ce qui aide beaucoup au diagnostic de cette syphilide secondo-tertiaire de la langue, c'est la coexistence de lésions semblables du coté du voile et du pharynx : coexistence, simultanéité qui est presque la règle et établit d'emblée le diagnostic de cette lésion syphilitique.

b. La gomme proprement dite siège surtout à la base de l'organe, plus ou moins profondément; elle est plus ou moins volumineuse. Lorsqu'elle s'ulcère, elle laisse après elle une ulcération profondément excavée, à bords taillés à pic, à fond grisâtre et induré, recouvert d'une sécrétion sanieuse; l'ulcération, parfois encombrée de fongosités, offre quelque analogie avec le cancro'ide. L'absence d'engorgement ganglionnaire distingue la gomme d'avec ce dernier. En tout cas, c'est moins de l'aspect objectif de l'ulcération que des antécédents du malade et de l'influence du traitement spécifique qu'il faut tirer le diagnostic. Il est, en effet, de règle formelle en pratique, de sou. mettre pareil malade au traitement antisyphilitique avant de pratiquer toute opération. C'est en pareil cas que Jullien conseille l'injection sous-cutanée de calomel pour obtenir un résultat rapide. Mais avec le traitement mixte ordinaire, dans lequel toutefois l'iodure de potassium (4 à 6 grammes par jour) doit dominer, on est tout aussi rapidement fixé sur la nature de l'affection.

c. Le syphilome en nappe a une prédilection marquée pour la langue. C'est lui qui constitue la glossite scléro-gommeuse, bien étudiée par Fournier.

Tantôt, la glossite est corticale : la muqueuse, dans les parties envahies par le syphilome, est comme rasée, dépapillée, d'aspect

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vernissé, rouge, tranchant sur les parties restées normales, rouge pâle et recouverte de papilles. En la pressant entre les doigts, on sent à sa base une ulcération lamelleuse rappelant ce que l'on peut avoir dans le cas de chancre (mais dans ce dernier cas, les ganglions sont notablement tuméfiés). Les parties malades sont dépourvues en tout ou partie de sensibilité sous toutes ses formes.

Tantôt, la glossite est profonde ; c'est la glossite scléro-gommeuse classique. Dans ce cas, la langue est augmentée de volume ; sa face dorsale présente de nombreux sillons plus ou moins profonds, de directions variées, qui la segmentent en lobes et lobules; la langue est comme parquetée; dans quelques cas même, le sillon médian présente une profondeur de 1 centimètre.

On ne constate pas d'ulcérations, à moins d'irritations extérieures (saleté; traumatisme; topiques irritants). La langue, au palper, apparaît tantôt également dure comme du carton ou du bois, tantôt inégalement dure et semble bourrée de noisettes. Elle est inévitablement gênée dans ses fonctions (articulation; mastication; déglutition). Cette forme de glossite évolue lentement, sans douleur, et, comme dans les autres formes tertiaires, sans engorgement ganglionnaire.

Semblable lésion linguale sera distinguée plus facilement du cancer que la forme gommeuse ulcérée; mais elle sera plus délicate à différencier de l'affection décrite par Vidal sous le nom de leucoplasie buccale, qui peut être syphilitique ou non, qui est surtout fréquente chez les femmes et les arthritiques, et qui est constituée par des plaques opalines, blanchâtres, siégeant sur la langue, la face interne des joues et des lèvres, et caractérisées par des squames épithéliales blanches, épaisses, et par une induration superficielle de la muqueuse qui se fendille et s'ulcère. (Mém. d'Hammonic, 1886.)

Voile du palais. — Nous pouvons observer ici les trois formes de lésions tertiaires; mais les plus fréquentes y sont incontestablement la syphilide ulcéreuse serpigineuse, et surtout la gomme.

a. Syphilide ulcéreuse serpigineuse. — C'est là, nous l'avons dit plus haut à propos de la langue, une manifestation buccale de la syphilis assez mal indiquée en général par les auteurs, qui établissent seulement deux variétés dans les lésions syphilitiques du pharynx : lésions secondaires et lésions tertiaires. Or, la lésion, dont il s'agit ici, tient à la fois des lésions secondaires par son siège superficiel et par sa tendance à la régression même spontanée, et des lésions tertiaires par sa forme localisée et par son allure serpigineuse, sa grande étendue en surface destructive. Elle ne saurait être mieux comparée

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qu'à la syphilide serpigiiieuse pustulo-crustacée que rbh observe sur la verge, qui est une lésion peu profonde, qui amèiie une destruction étendue, superficielle de la peau du fourreau, indolente et à pronostic en somme bénin. Cette forme de lésion du voile — qui s'observe aussi au pharynx — tient donc le milieu entre les plaques muqueuses et la gomme; c'est une lésion ulcéreuse peu profonde, serpigineuse, à bords irréguliers, à fond blafard, s'étendant plus ou moins sur le voile et sur les piliers, détruisant peu profondément les parties atteintes, et disparaissant spontanément sur certains points pour en envahir d'autres. C'est une lésion, qui apparaît normalement entre la troisième et la sixième année de la syphilis, et dont la vraie nature est souvent méconnue.

b. Les gommes du voile du palais. — C'est la forme la plus fréquente de lésion tertiaire dans cet organe. Leur importance est très grande à cause d'abord de leur évolution insidieuse, mais très rapide en même temps, et ensuite des troubles fonctionnels sérieux qu'elles entraînent par la destruction, la perforation, ou la scission de ce voile membraneux.

On n'a guère l'occasion d'observer les lésions à leur début : ici, comme ailleurs, la gomme nodulaire commence par une période d'infiltration; le voile du palais est déformé, épaissi, induré et se contracte mal au niveau du point infiltré ; mais il n'y a pas de trouble fonctionnel : ni douleur, ni dysphagie, ni fièvre. Puis, vient la période de ramollissement : tuméfaction diffuse, mollasse, absolument indolente, occupant une plus ou moins grande étendue du voile immobile en ce point; tout au plus un peu de gêne de la déglutition, un peu de dysphagie, mais tout cela si peu intense que le malade n'y fait attention. Enfin, la période d'ulcération se montre à bref délai. Ici encore les phénomènes fonctionnels peuvent être peu marqués et la lésion passer inaperçue : il en est ainsi lorsque la gomme siégeant sur le bord libre du voile, il y a seulement échancrure de ce bord libre ou abrasion de la luette. En pareil cas, l'ulcère gommeux a son aspect ordinaire et s'accompagne tout au plus comme trouble fonctionnel de gêne et de douleur assez vive en général. Mais, bien plus souvent, malheureusement, la gomme siège en plein voile du palais; il y en a même très souvent deux : une de chaque côté de la ligne médiane; c'est alors que du jour au lendemain, et à son grand étonnement, le malade se voit atteint de nasonnement très marqué et de reflux des boissons et des aliments dans le nez. C'est qu'en pareil cas, l'ulcération de la

gomme se traduit par une perforation du voile, perforation qui n'est d'abord qu'un simple orifice, puis le lendemain a la dimension d'une lentille et en peu de jours entraîne soit la destruction complète du voile, soit sa division en deux parties égales : cette dernière variété est la fente en rideaux retroussés; les bords, en effet, s'en écartent sous l'influence de la tonicité des muscles.

Souvent, ces ulcérations s'accompagnent de lésions analogues de la paroi postérieure du pharynx ; alors, à la longue, les rideaux vont se souder quelquefois en arrière avec cette dernière et former ainsi la soudure du voile à la colonne ou symphyse palato-pharyngienne. Alors, il n'existe plus de communication entre les fosses nasales et la bouche (respiration uniquement buccale; perte de l'odorat et du goût) ; ou bien, cette communication n'est plus représentée que par un orifice plus ou moins étroit.

Autre remarque à propos de ces perforations du voile, remarque importante pour leur pathogénie et pour la pratique, et sur laquelle le professeur Duplay a attiré l'attention {Leçon clin., 1892) : « Les perforations syphilitiques du voile, dit-il, présentent des caractères assez typiques pour permettre d'en affirmer d'emblée la nature, sans aucun renseignement ou commémoratif... Si on interroge avec soin le malade, on apprend souvent que plusieurs semaines ou plusieurs mois avant l'apparition de ces accidents il y avait quelque chose du côté des fosses nasales : coryza, liquide séro-purulent, odeur fétide, quelquefois rejet de petits morceaux d'os. »

Or, ces commémoratifs sont très importants pour constituer la pathogénie de ces perforations que Duplay considère comme dues à une lésion qui se développe sur la voûte et dans le voile consécutivement et symétriquement à une gomme initiale développée antérieurement du côté des fosses nasales. Conséquence pratique : surveiller de près, chez les syphiliti(]ues, les phénomènes anormaux qui se passent du côté des fosses nasales; ils précèdent généralement et doivent faire craindre une perforation palatine; de sorte qu'en instituant à temps le traitement spécifi(iue en vue de combattre le coryza syphiliti<jue on prévient la perforation palatine avec ses conséquences graves.

Nous croyons logique de parler ici (avec la bouche, et non à pro pos dos fosses nasales) des gommes de la voûte palatine. Même rapidité et même silence dans leur développement que pour le voile; mêmes conséquences graves. La voûte est recouverte d'une fibro-mu<|ueuse, qui sort en môme temps de périoste à l'os sous-Jacent : l'évolution se fait lenlement et sans douleur; et l'on ne voit bien souvent le malade

que lorsqu'une vaste perforation s'est déjà produite. Si l'évolution se fait de bas en haut, de la bouche vers le nez, on peut la prévoir. Mais si le développement se fait du nez vers la bouche (cas ordinaire d'après Duplay), on ne voit rien du côté de la bouche. C'est alors que pour prévoir l'événement, il faut tenir compte des phénomènes de coryza avec jetage qui se passent du côté du nez. — La perte de substance produite, le traitement spécifique ne peut amener que la cicatrisation des bords de l'ulcère, mais il ne la comble pas (obturateur artificiel).

c. Le syphilome en nappe est plus rare dans cette région. Lorsqu'il s'y développe, il entraîne l'épaississement, l'induration, la perte de souplesse et de mobilité, la déformation du voile. Troubles lents et graduels de la phonation et de la déglutition, atrésie de l'isthme du gosier (Panas).

Pharynx : Piliers et amygdales. — a. La syphilide ulcéreuse ser2ngi7ieuse peut s'observer au niveau de l'espace triangulaire formé par la réunion des deux piliers et de l'amygdale : elle peut détruire (Mauriac) « la moitié supérieure de l'amygdale et des piliers, quelquefois la partie libre du voile, la partie latérale du pharynx et la trompe d'Eustache. C'est ce qui explique pourquoi elle s'accompagne fréquemment de douleurs vives dans l'oreille et de surdité ». — On peut l'observer sur la paroi postérieure du pharynx , qui est tuméfiée , rouge , chagrinée , entremêlée d'espaces recouverts soit de croûtes, soit d'une sécrétion verdâtre, pyoïde. — Ces syphilides ulcéreuses, qui se développent le plus souvent en même temps que des lésions semblables du côté du voile et de la langue, sont souvent très^ insidieuses. | Elles sont toujours douloureuses et longtemps douloureuses (dysphagie deGarel), mais souvent assez faiblement pour que le malade rapporte la douleur, la gêne qu'il éprouve, à un vulgaire mal de gorge chronique. Mais à un moment donné ces troubles subjectifs s'accentuent : dysphagie pénible; diminution de l'ouïe; nasonnement; ils consultent alors et l'on constate des ravages souvent assez étendus, quoique assez superficiels en général.

b. La gomme circonscrite a une prédilection pour la paroi postérieure du pharynx : son développement (infiltration, puis ramollissement) s'y fait sans beaucoup de vacarme : un peu de dysphagie tenace et c'est tout. Aussi en pratique ne l'observe-t-on guère qu'à l'état d'ulcération. L'ulcère gommeux a même ici (Fournierj deux caractères qui en signalent immédiatement et d'emblée la nature ;

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leur forme irrégulièrement arrondie, et leur fond jaunâtre et bourbillonneux. Ces ulcères gommeux laissent des cicatrices blanchâtres, profondes. — La gomme se développe fréquemment au niveau de l'amygdale : l'organe peut être détruit complètement ainsi qu'une partie des piliers, et l'on se trouve en présence d'une véritable ulcération en cratère. — Les cicatrices qui succèdent à ces ulcères gommeux entraînent, lorsque des gommes se sont développées sur divers points du pharynx, des adhérences et des déformations notables de la région. Ainsi, Lubinski, sur 150 cas de rétrécissement syphilitique du pharynx, a constaté 16 fois l'atrésie totale de l'isthme.

L'intérêt de l'étude de ces diverses formes de lésions syphilitiques tertiaires de la région bucco-pharyngée est d'autant plus grand qu'elles peuvent donner le change avec des lésions soit tuberculeuses (tuberculeuses et lupiques), soit cancéreuses, de cette même région. Ce qui peut augmenter encore la difficulté du diagnostic de ces lésions c'est qu'elles s'observent non seulement dans la syphilis acquise, mais peut-être plus fréquemment encore dans la syphilis héréditaire tardive, à laquelle on ne pense peutêtre pas assez souvent en présence de sujets de dix à trente ans présentant de semblables lésions, et n'ayant jamais présenté les accidents habituels de la syphilis acquise,

B. Œsophage. — La syphilis a été accusée d'amener parfois des rétrécissements de l'œsophage. Ils sont en tous cas fort rarement nettement imputables à cette cause. M. Potain {Clin. mSem. méd., 1887), n'a pu réunir que 7 cas de rétrécissement syphilitique de l'œsophage. — Dans un cas, Virchow a constaté, dans la cicatrice d'un rétrécissement, des gommes en dégénérescence. — Dieulafoy rapporte (1890) 2 cas intéressants observés par Lubinski. — « Dans le rétrécissement cicatriciel dû à la syphilis, dit le professeur Dieulafoy, nous ne trouvons ni la phase préparatoire aiguë des rétrécissements qui succèdent à l'ingestion de liquides corrosifs, ni la phase préparatoire douloureuse et parfois hémorragique qui précède le rétrécissement dû à l'ulcère simple... On arrivera au diagnostic en procédant par exclusion : le rétrécissement s'établit vile ou lentement; il n'est pas précédé des symptômes qui constituent la phase préparatoire que l'on observe dans les autres variétés de rétrécissements cicatriciels; enfin le malade a eu des accidents syphilitiques... C'est aussi par élimination que l'on arrivera à reconnaître s'il s'agit d'un cancer.»

Tillaux [Chirurgie clinique, t. 1) considère qu'il n'est pas démon-

SYl'llILlS ^75

tré que la syphilis joue un rôle dans la production des rétrécissements de l'œsophage. « Peut-être, dit-il, la syphilis joue-t-elle un rôle dans la production des rétrécissements fibreux, mais on ne peut que le soupçonner cliniquement; et il n'y a pas lieu de décrire un rétrécissement syphilitique. » Nous verrons que son opinion est bien différente pour le rétrécissement dit syphilitique du rectum.

C. Estomac. — On ne connaît pas de lésions anatomiques de l'estomac de provenance syphilitique démontrée : on ne peut citer à cet égard que les observations isolées, véritables curiosités pathologiques, rapportées par Gaillard et Gouzot.

En 1889, M. Jullien a signalé « la dilatation de l'estomac chez les syphilitiques». II en rattache le développement à la neurasthénie syphilitique, et en rapporte la cause aux lésions de précirrhose du foie qui constituent une neurasthénie hépatique à côté de la neurasthénie gastrique.

D. Rectum. Anus — 1. Nous n'insisterons pas ici sur les accidents secondaires de l'anus, non qu'ils ne soient pas fréquents, mais parce qu'ils présentent les caractères ordinaires et les variétés de plaques muqueuses observées ailleurs. Les unes sont périnéales et siègent à la marge de l'anus : elles sont fréquemment condylomateuses (marche; saleté; congestion passive); les autres siègent sur la muqueuse même de l'anus : elles sont soit opalines, soit érosives, soit hypertrophiques; le plus souvent elles sont fissuraires, à cause de la disposition radiée de la région, et sont fissuraires, non seulement en tant qu'aspect, mais aussi en tant que s'accompagnant de douleurs et de contractures rappelant la maladie de Boyer.

2° Les ulcérations syphilitiques tertiaires de l'anus sont intéressantes à connaître. « Elles présentent une si grande analogie, en tant que signes physiques avec l'épithélioma, que la marche de la maladie, les antécédents du malade, et surtout la pierre de touche du traitement spécifique par les mercuriaux et fiodure de potassium permettront seuls le diagnostic. » (Tillaux, Chirurgie clmique.)

3^ Reste un des chapitres les plus intéressants de la pathologie ano-rectale : la question du rétrécissement dit syphilitique du rectum.

L'observation clinique nous apprend que, chez un certain nombre de sujets, chez lesquels on constate les symptômes fonctionnels et objectifs du rétrécissement rectal, on relève en même temps l'existence antérieure ou simultanée d'accidents notoirement syphili-

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tiques. Aussi, la plupart des auteurs admettent-ils, sans hésitation, qu'en pareil cas, la lésion rectale est bien de nature syphilitique.

Quelques-uns même vont plus loin : non seulement ils admettent comme certain que la syphilis est une cause fréquente de rétrécissements du rectum, mais encore ils décrivent, comme une espèce clinique bien à part, le rétrécissement syphilitique du rectum. C'est ainsi que le professeur Tillaux [Chirurgie clin., t. II), qui met cependant en doute le rôle de la syphilis dans la production des rétrécissements de l'œsophage, dit textuellement : « Le rétrécissement syphilitique du rectum présente deux caractères cliniques, qui, pour moi, sont presque pathognomoniques : une rectite granuleuse (rectite proliférante d'Hamonic) avec infiltration des parois, précédant le rétrécissement; et la forme en entonnoir de la partie rétrécie, laquelle constitue une filière plus ou moins étroite, ayant parfois à peine la dimension d'une plume d'oie, qui se prolonge en haut aune certaine distance, généralement 1 à 2 centimètres, pour se terminer assez brusquementpar un bourrelet au niveau d'une portion dilatée du rectum. — Tel est l'aspect sous lequel se présente un cas type de rétrécissement syphilitique du rectum, qui ne saurait par conséquent être confondu avec la forme valvulaire, qu'elle soit congénitale, fibreuse ou musculaire, forme dans laquelle le doigt rencontre un anneau qui n'est jamais précédé de rectite granuleuse. — La confusion s'établirait plus aisément avec un rétrécissement de nature cancéreuse... »

Non seulement, les discussions ont été nombreuses et le désaccord est encore régnant sur l'existence d'un rétrécissement rectal syphilitique, mais on est loin de s'entendre lorsqu'il s'agit d'expliquer le processus par lequel la syphilis conduit au rétrécissement du rectum.

Parmi les théories qui ont été émises à ce sujet, la plus séduisante est celle du syphilome ano-rectal de Fournier, qui compare les lésions qui se produisent du côté du redtum à celles que la syphilis tertiaire détermine sur la langue, et qui aboutissent à la sclérose de l'organe. Ce syphilome ano-rectal consisterait dans l'infiltration des parois rectales par une sorte de néoplasie, analogue à la gomme, et dont l'évolution aboutirait graduellement à la sclérose des tissus envahis et par suite au rétrécissement.

Cette théorie a été tout d'abord acceptée par la majorité des pathologistes. Mais, parmi eux, plusieurs ont été conduits par l'observation de nombreux cas de rétrécissements rectaux dits syphilitiques, à en mettre en doute l'exactitude. Le professeur Duplay notamment (Cf.

sYi'uiLis 877

Clinique in Sem. méd., 1892, p. 461), la considère comme très fréquemment en contradiction avec l'observation clinique, et la rejette comme n'étant pas l'expression exacte de la vérité, se basant sur ce (jue : parmi les malades présentant les symptômes du rétrécissement dit syphilitique du rectum, il en est un très grand nombre chez lesquels rien n'est en faveur d'une syphilis antérieure ; certains rétrécissements du rectum présentent exactement les mêmes caractères que ceux attribués au rétrécissement dit syphilitique, tout en reconnaissant manifestement une autre cause que la syphilis; le traitement spécifique est absolument impuissant contre le prétendu syphilome ano-rectal.

Se basant, dis-je, sur ces diverses considérations suscitées par l'observation de nombreux faits, M. Duplay en arrive à rejeter la théorie du syphilome ano-rectal, et à mettre en doute la nature syphilitique des rétrécissements que l'on rencontre parfois chez les sujets anciennement atteints de syphilis.

D'après Duplay, pareils rétrécissements sont absolument comparables par leur nature à ceux que l'on observe sur les autres conduits naturels : œsophage, urèthre. Il s'agit là de rétrécissements inflammatoires, dont les causes sont multiples pour le rectum en particulier : diarrhée, dysenterie, constipation rebelle, les rectites consécutives aux hémorrhoïdes, à la blennorrhagie anale, au coït rectal, à l'écoulement des liquides vaginaux septiques; les lésions spécifiques, telles que chancres, plaques muqueuses, accompagnées de phlegmasie chronique des parois rectales plus ou moins intense. M. Duplay en arrive donc, sans rejeter définitivement la théorie du syphilome ano-rectal, qui est peut-être vraie dans les cas de lésions rectales syphilitiques antérieures plus ou moins intenses, à admettre que le prétendu rétrécissement syphilitique n'existe pas. Si la syphilis peut être parfois invoquée comme cause de ces rétrécissements, elle n'agit que d'une façon indirecte, en déterminant une inflammation du rectum.

Syphilis hépatique. — 1. Accidents secondaires. L'ictère syphilitique. — La syphilis paraît atteindre rarement le foie à sa période secondaire. Toutefois, on peut observer de l'ictère dans les premiers mois de l'infection, et l'existence de l'ictère syphilitique de la période secondaire est bien démontrée. Cet ictère parait ordinairement au moment de la roséole et des premières plaques muqueuses ; il peut n'apparaître cependant que dix à quinze mois après le chancre.

Son début est habituellement lent et graduel : il met facilement

dix à douze jours à être complet (l'ictère catarrhal vulgaire, l'ictère calculeux et l'ictère émotif surtout se produisent beaucoup plus vite et atteignent leur maximum en deux à quatre jours). Les démangeaisons sont rares. L'état du foie n'est pas modifié sensiblement. Les symptômes généraux sont fort peu accentués, et du côté de la syphilis on a noté en même temps que l'ictère, tantôt les phénomènes ordinaires, bénins, sans symptômes de syphilis particulièrement intense (ni fièvre, ni polyadénopathie, ni phénomènes nerveux); tantôt, au contraire, on a relevé des phénomènes viscéraux précoces, des éruptions cutanées graves et multiples, l'engorgement généralisé des ganglions, des périostites, etc. L'hypersplénie (E.Besnier) existe presque toujours en pareil cas. ' ' '' ■

Malgré sa bénignité habituelle (sauf chez les alcooliques, les albuminuriques, et les femmes enceintes, pronostic à tenir réservé), cet ictère a une durée généralement longue : plusieurs mois assez souvent.

La pathogénie de cet ictère est mal connue. Quelques auteurs nient tout simplement l'ictère syphilitique. Toutefois, l'absence de toute autre cause, la lenteur de l'invasion, la longue durée, la coexistence avec d'autres accidents incontestablement syphilitiques, l'absence de troubles fonctionnels, de prurit, de troubles intestinaux marqués, l'inefficacité du traitement habituel (purgatifs, diète, lait; alcalins, lavements froids), l'amélioration rapide du jour oii le traitement spécifique (mixte ici) est institué ; voilà une série de faits observés assez fréquemment pour être autorisé à admettre un ictère syphilitique secondaire. Quant au mécanisme même de cet ictère, il est probable (Dieulafoy) « qu'il est dû un à catarrhe des canaux biliaires analogue au catarrhe syphilitique qui se déclare sur les muqueuses du pharynx, du larynx et des bronches à titre d'accidents secondaires ».

En présence d'un sujet pris d'un ictère en apparence catarrhal, il faut, parmi les causes à considérer, ne pas oublier la syphilis et diriger alors son examen dans ce sens, car de lui dépend la direction du traitement qui doit amener la disparition rapide des accidents hépatiques.

2. Accidents tertiaires. Le foie syphilitique.' ■^' ^Hk'^syphilis du foie est une altération très fréquente, et peut se présenter soit sous forme de tumeurs gommeuses, soit sous forme de sclérose diffuse, soit le plus souvent soùsfoi'mé'hiixtèi'Oh''àV toutefois, l'habitude de décrire, au moins au point de viie 'àhatomique.

séparément : l'hépatite scléreuse diffuse et l'hépatite nodulaire gommcuse. — Troubles digestifs variés, amaigrissement, teinte subictérique ; œdème des membres inférieurs; ascite tantôt tardive habituellement, tantôt précoce; foie tantôt hypertrophié; tantôt atrophié ; hyperesthésie concomittante ; tels sont les signes révélateurs habituellement observés. (Cf. Dieulafoy, Palh. interne, II, p. 270. — Bard, Aiiatomie 2Jathologique , p. 619.)

Un fait un peu particulier à la syphilis hépatique, c'est la fréquence plus grande de la périhépatite, ici plus que dans toute autre hépatite chronique (production d'adhérences solides entre le foie et le diaphragme, et pouvant enserrer les vaisseaux veineux, d'où ascite, et les canaux biliaires, d'où ictère).

Sypiiiiis rénale. — Dès la période dite secondaire, et même dès les premières manifestations de cette période, on peut, en examinant avec soin les urines des malades, y déceler de l'albumine, en quantité pouvant atteindre un taux de 6 grammes par litre. Ces urines sont généralement peu abondantes, foncées, de couleur rosée, quelquefois presque sanguinolentes, laissant voir au microscope des globules rouges en plus ou moins grand nombre, et des cylindres : elles présentent en un mot les caractères que l'on est convenu d'attribuer à une glomérulo-néphrite à évolution aiguë ou subaiguë.

En pareil cas, on rencontre, en même temps, les autres symptômes se manifestant lorsqu'il existe du côté des reins une semblable altération (œdème généralisé, dyspnée, épanchementsdans les séreuses; symptômes d'insuffisance urinaire : urémie).

En présence de cas semblables, le diagnostic de néphrite aiguë n'est pas difficile : c'est la cause véritable (localisation de nature, d'origine syphilitique) qui passe souvent inaperçue, et qu'il est cependant important de déceler pour associer au traitement ordinaire (lait, diurétiques), le traitement spécifique indispensable en pareille occurence.

C'est là la première forme, la plus grave, sous laquelle peut se manifester la néphrite aiguë au cours d'une syphilis d'âge récent.

Bien souvent, les localisations rénales, à cette époque de la syphilis, sont beaucoup moins marquées et ne donnent pas lieu à des phénomènes généraux attirant l'attention du côté de la fonction urinaire; elles pourraient passer absolument inaperçues si l'on n'avait soin de pratiquer systématiquement l'examen de l'urine de tout malade qui se confie à nos soins et particulièrement d'un syphilitique.

Donc, dans une deuxième forme, on peut se trouver en présence

de sujets syphilitiques récents chez qui l'examen chimique et microscopique des urines révèle de profondes modifications : albuminurie, globules rouges, cylindres; c'est-à-dire encore ici glomérulo-néphrite, mais glomérulite dissimulée en quelque sorte, en ce sens qu'elle ne s'accompagne ni des signes fonctionnels ni des signes généraux de l'insuffisance urinaire.

Enfin, dans une dernière forme, prennent place les syphilitiques à accidents récents, dans les urines desquels on trouve seulement de l'albumine en quantité variable, généralement faible, et pendant un temps plus ou moins long, mais sans autres modifications qualitatives ou quantitatives des urines.

Telles sont les trois formes que M. le professeur Jaccoud décrit à la syphilis rénale secondaire dans une récente clinique sur la « néphrite syphilitique précoce' ».

A quelle époque apparaissent les manifestations du côté des reins dans le cours de la syphilis récente?

Ils peuvent se montrer de très bonne heure, c'est-à-dire peu de temps après le chanere (trois mois après l'accident primitif chez le malade de Jaccoud). Mais bien plus souvent, il existe un temps plus long entre le début de la syphilis et le début des accidents rénaux qui peuvent lui être imputés; ordinairement six à huit mois.

Au point de vue de l'évolution de ces manifestations, l'observation clinique montre que la syphilis peut frapper le rein de façons bien différentes : telles les trois formes bien distinctes comme allures que nous avons signalées plus haut dans le cours de la syphilis secondaire.

Au point de vue de la fréquence des altérations rénales |à cette époque de la syphilis, on ne peut les considérer que comme relativement rares ^, et il y a un certain nombre d'années, il eut paru un peu osé de considérer cette glomérulo-néphrite comme étant de nature spécifique.

Pendant longtemps, en effet, les rapports des affections des reins et de la syphilis de date récente ont été méconnus. On voit, par exemple, les premiers auteurs qui ont fait mention de l'albuminurie dans la première, année de syphilis, hésiter à la rattacheràla syphilis

* (;r. Semaine médicale, 18'J4, n" 34. — Clinique antérieure sur la syphilis rénale en 1887.

* Faisons remarquer que nous parlons ici des altérations du tissu même du rein et non pas des modifications <|ue peut présenter la sécrétion urinaire (phosphates, chlorures, urée, etc.) dans le cours de la syphilis, modifications chimiiiues, qui sont plus considérables et plus fréquentes qu'on ne pourrait le croire.

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elle-même et la considérer comme due à l'élimination du mercure lors du traitement hydragyrique (Wells, Blackall, Gregory). On voit d'ici la conséquence pratique fâcheuse qui découle d'une semblable pathogénie, que Rayer s'est attaché à combattre en rapportant plusieurs observations d'albuminurie imputables à la syphilis seule.

Il est bien établi aujourd'hui que la syphilis peut frapper le rein, comme bien d'autres viscères , dès les premières périodes de son évolution.

On sait aussi que, parmi les manifestations rénales de la syphilis, une des plus fréquentes et des plus intéressantes est sans contredit la néphrite précoce de la période secondaire.

En effet, les observations de néphrite syphilitique, peu nombreuses tout d'abord, se sont depuis quelques années multipliées d'une façon notable.

Rollet [Traité des maladies vénériennes^ 1886, p. 949) rapporte une très intéressante observation d'albuminurie syphilitique avec anasarque guérie par le traitement spécifique, observation qui lui avait été communiquée par le professeur Ollier.

Le professeur Jaccoud, dans sa clinique récente sur un jeune malade atteint de néphrite syphilitique précoce aiguë, rappelle que depuis 1864, époque à laquelle il eut à soignera Loureine une syphilitique atteinte de lésions rénales, il a pu observer quatre autres faits semblables.

Le professeur Perroud publie, en 1866, dans le Journal de médecine de Lyon, un travail sur V Albuminurie dans la période secondaire de syphilis.

Dans les travaux de Bamberger, de Weigert, de Wagner, de Gailleton, il est fait mention de l'existence des néphrites syphilitiques précoces.

En 1881, Burgmann observa un malade qui eut une néphrite subaiguë cinq mois après l'infection, en pleine éruption secondaire.

En 1882, paraît une thèse de Cohadon, qui insiste surtout sur la syphilis rénale précoce.

En 1886, paraît, dans les Archives générales de médecine (octobre, novembre et décembre), un important mémoire de Mauriac sur la Syphilose des reins.

Casarini, dans un mémoire récent, relate de nombreux faits de lésions rénales spécifiques survenues dès le quatrième mois de l'infection, que confirment les travaux plus récents encore deTommasoli (1888), d'Andronico (1890), de Boukieff et de Preudergast.

Le rôle delà syphilis récente comme facteur étiologique des lésions rénales est établi maintenant d'une façon irréfutable par ces travaux, qui sont les principaux sur cette intéressante question.

Voilà pour la syphilis rénale précoce.

Aune période tardive de la syphilis, les lésions rénales sont beaucoup plus connues et se présentent ou dans cette période dite de transition, ou secondo-tertiaire, ou dans le cours de la période tertiaire confirmée. Comme formes anatomiques,la plus commune est la dégénérescence amyloïde (35 fois sur 42 cas : Jaccoud) et la plus rare, la forme goinmeuse (7 fois sur 42 cas) ; toutes lésions placées sous la dépendance de l'artérite syphilitique.

Une fois la lésion constituée, son origine, la syphilis, n'en modifie nullement le pronostic, qui est toujours sérieux.

Il existe une modalité de la syphilis rénale qu'il faut connaître et qui consiste en ce que la syphilis rénale tardive se complique tout d'un coup, sans cause occasionnelle facile à saisir, de lésions aiguës, diffuses, totales, c'est-à-dire portant sur les vaisseaux, sur l'épithélium et sur le tissu interstitiel. La maladie prend alors une marche rapide ; les hématuries sont fréquentes, et la mort est la terminaison habituelle de cette forme grave.

Wagner a rapporté huit observations de ce genre : cinq succombèrent rapidement; chez les trois autres, la maladie reprit sa marche chronique antérieure.

Ajoutons, toutefois, que dans les travaux les plus rapprochés de nous, notamment depuis 1886, les auteurs s'attachent particulièrement à saisir et à bien mettre en relief les conditions pour ainsi dire accessoires qui peuvent venir en aide à la syphilis dans les déterminations rénales : ils ont reconnu dans un grand nombre de cas l'existence de causes réellement adjuvantes en ce qu'elles avaient pu diminuer la résistance du rein.

Les causes relevées sont multiples; mais celles qu'on doit retenir comme les plus importantes et les plus fréquentes sont : le froid, l'alcoolisme, le traumatisme, et enfin une ou plusieurs maladies infectieuses antérieures (scarlatine, fièvre typhoïde, dermatoses suppurées) ayant pu porter déjà une atteinte plus ou moins grave au tissu rénal.

Le professeur Jaccoud se range à cette manière de voir ; il admet dans la clinique précitée, que pour expliquer d'une façon satisfaisante la pathogénie des manifestations rénales de la syphilis, il y a lieu de ne pas négliger complètement, en présence d'une altération rénale soit précoce, soit tardive, constatée chez un syphilitique, ces

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causes accessoires plus ou moins multiples qui peuvent, jusqu'à un certain point, commander la localisation de la syphilis sur le rein à une époque plus ou moins éloignée du début de l'infection.

Quoi qu'il en soit, il y a lieu de ne pas perdre de vue dans la pratique la connaissance de ce fait actuellement incontestable, qu'il existe un véritable « brightisme syphilitique», qui, tout en indiquant toujours l'intensité de l'infection, se manifeste par des symptômes tantôt très atténués, tantôt, au contraire, à grand fracas. Et nous ne saurions mieux terminer ce bien court chapitre sur la syphilis rénale qu'en citant textuellement un passage du traité du professeur Dieulafoy ' :

« La syphilis est une cause puissante de brightisme. Elle agit sur le rein à toutes les périodes de son évolution. Elle crée toutes les variétés de néphrite.

« Tantôt le syphilitique n'a qu'une albuminurie, simple en apparence; tantôt il a des céphalées, des troubles dyspnéiques, des troubles digestifs qu'on met sur le compte de la syphilis, mais qui ont souvent pour intermédiaire des lésions du rein et une urémie consécutive. J'ai observé toutes ces modalités; j'ai pu me convaincre que la céphalée, les convulsions épileptiformes, le coma, qui surviennent au cours de la syphilis, proviennent parfois, non pas de lésions cérébrales syphilitiques, mais d'une intoxication urémique consécutive à une néphrite syphilitique. J'ai pu me convaincre que les troubles dyspnéiques de certains syphilitiques ne tiennent pas à des lésions syphilitiques de l'appareil respiratoire, mais pro viennent de l'intoxication urémique consécutive à une néphrite syphilitique. Ces notions ont un intérêt capital; on ne saurait trop les connaître, car c'est par elles qu'on arrive au traitement rationnel et à la guérison. »

Et un peu plus loin, à propos du traitement du brightisme :

« Il faut rechercher avec soin l'étiologiedu brightisme ; rechercher la syphilis acquise ou héréditaire; et, si elle existe, joindre aux agents thérapeutiques ordinaires de tout mal de Bright, le traitement spécifique, tout en surveillant l'élimination des médicaments par les reins. »

]>Ianîfcstation.s de la syphilis du côté de l'appareil respiratoire. —

Ce chapitre n'est pas un des moins intéressants dans l'histoire de la syphilis : d'une part à cause de la fréquence des localisations de

1 Dieulafoy. Pathologie interne, t. II, p. 461.

cette affection sur le nez et le larynx, localisations assez bien connues, et qui surtout, à un moment donné, peuvent amener des désordres soit irréparables, soit mortels, et cela seulement dans un laps de temps fort court ; d'autre part à cause de la connaissance de date relativement récente des localisations pulmonaires de la syphilis acquise, bien étudiée par le professeur Dieulafoy surtout.

A. Nez. — Nous ne faisons que rappeler les accidents cutanés que l'on peut observer du côté du nez soit à la période secondaire, soit à la période tertiaire : syphilide granuleuse des ailes (Gailleton, Fournier); syphilis acnéique du nez (Horand) ; syphilide scléro-gommeuse hypertrophique du nez, faisant partie du tableau du léonthiasis syphilitique; enfin les syphilides ulcéreuses du nez pouvant donner le change avec le lupus, l'épithélioma ou la morve chronique.

Nous avons en vue ici surtout les localisations syphilitiques du côté des fosses nasales.

1° Manifestations secondaires. — A ce propos, nous devons placer ici une remarque importante qui intéresse non seulement la muqueuse pituitaire,mais encore toute la muqueuse laryngo-trachéale, c'est-à-dire tout le revêtement muqueux des voies aériennes supérieures. Cette remarque a été bien mise en relief par M. P. lissier dans un travail important sur les accidents secondaires des fosses nasales de la syphilis acquise de l'adulte [Ann. des mal. des oreilles et du larynx, fév. 1893) :

a La muqueuse pituitaire, dit-il, est en realité une région qui doit être placée tout à fait à part dans l'étude de la syphilis secondaire : car elle est, avec la muqueuse laryngo-trachéale, la seule muqueuse revêtue d'un épithélium cylindrique à cils vibratiles qu'on puisse observer objectivement sur le vivant.

a C'est là une particularité essentielle pour la compréhension du développement, des particularités cliniques et évolutives, et de l'aspect des lésions érosives du nez et des régions à épithélium cylindrique du larynx et de la trachée. Le, siège des accidents érosifs typique des muqueuses se trouve sur les muqueuses dermo-papillaires, ou du type malpighien; et certainement il y a une relation entre la structure du siège de la lésion et l'aspect de cette lésion elle-même. Il ne faut donc pas s'attendre à trouver sur la muqueuse nasale, pas plus que sur les parties à épithélium cylindrique de la muqueuse laryngée des plaques muqueuses analogues à celles de la bouche par exemple. Tout au plus pourrait-il en être ainsi au niveau de certains points modifiés par une lésion antérieure, et dont le

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revêtement, sous l'influence de cette lésion, se serait ordonné suivant le type malpighien.

Les accidents secondaires sont peu connus et réputés rares parce qu'on ne fait pas l'examen systématique du nez chez les syphilitiques, au moins à cette période. P. Tissier, qui l'a pratiquée chez 27 malades de Lourcine à la période secondaire, a trouvé 17 fois, soit 68 fois p. 100, des lésions. Nous lui empruntons les faÀts suivants :

Orifice et vestibule. — Erosions. —Papules saillantes, suintantes, rappelant les papules humides de certaines régions cutanées. — Quelquefois plaques muqueuses fissuraires. Rarement sécrétion abondante, sauf chez les sujets sales (infections surajoutées).

Fosses nasales jjroprement dites. — La lésion fondamentale de la syphilis secondaire nasale est l'érythème vermillon, diffus ou limité à certains points de la pituitaire, le plus souvent unilatéral ou un plus marqué d'un côté (diffère d'avec le coryza vulgaire). Son siège d'élection est la partie antéro -inférieure de la cloison (Schroetter admet aussi ce signe de prédilection), bien plus rarement sur les cornets.

A la phase érythémateuse succède ou se superpose assez souvent la seconde phase ou phase érosive. Erosions d'aspect régulier, à bords nets, à surface tantôt revêtue d'un exsudât blanchâtre assez épais, tantôt simplement rosée avec très léger exsudât opalin ; superficielles en général, mais quelquefois intéressant la couche sous-épithéliale, d'où épistaxis; peu sécrétantes, peu douloureuses, soit spontanément, soit au contact; entourées d'une rougeur foncée. Pas de troubles fonctionnels appréciables. — Siège d'élection : partie antéro-inférieure de la cloison. On n'a pas de plaques muqueuses proprement dites (Tissier, Mackensie, Moldenhauer).

Après le stade érosif, on a, en général, retour complet ad integrum. — Quelquefois, par suite de malformation congénitale de la cloison et des cornets, il y a formation d'adhérences; de synéchies entre la cloison et les cornets (d'ailleurs cette tendance adhésive du processus syphilitique se retrouve au niveau des cordes vocales); c'est là une lésion qui paraît avoir été signalée pour la première fois, par M. P. Tissier dans la syphilis secondaire nasale.

'^^Manifestations tertiaires. — Bien mieux connues (parce qu'elles se font connaître) et très importantes à connaître. Elles sont fréquentes. La syphilis tertiaire a une prédilection marquée pour les fosses nasales et pour la cloison en particulier, et ces lésions ont

une tendance serpigineuse et perforante. Le malade ressent de la gêne; il mouche un liquide sanieux, fétide, mêlé de sang, auquel se mêlent quelquefois de petits séquestres osseux. A l'examen direct, on voit que la cloison surtout est atteinte (ulcérations ; entamures, perforations). Et elle est atteinte dès le début. Il faut surtout être prévenu de la marche rapide de ces lésions de leur début insidieux, latent, et de leur évolution presque silencieuse : on ne s'en aperçoit souvent que lorsque la lésion est sans remède, c'est-à-dire lorsque se produit le fameux effondrement du nez, qui est le résultat de la destruction de la cloison, des cornets, du vomer, de l'ethmoïde, le tout complété parfois par la perforation de la voûte palatine et la destruction des parties molles du nez. Ces dégâts peuvent se produire en quelques jours. On comprend dès lors l'importance d'un diagnostic rapide, et surtout d'un traitement immédiat et énergique. C'est un vrai traitement d'urgence ; et nous ne craignons pas d'être taxés d'exagération. (Traitement général mixte, surtout ioduré : le traitement local est sans grande importance.)

A propos de cet effondrement du nez, il est bon de connaître l'opinion de Schrœter sur la palhogénie de la dépression du nez. D'après lui, elle ne dépendrait pas, -du moins directement, de la destruction des cartilages ou des os. Un nez à lésions profondes, avec pertes de substance énormes, peut avoir conservé sa forme. Ce qu'on appelle effondrement du nez (nez en selle), dépend, pour lui, de la rétraction du tissu conjonctif situé entre la cloison et la partie externe du nez; et c'est principalement au niveau des cornets qu'on trouYfe le tissu de cicatrice sous la forme de bandes fibreuses plus ou moins larges. (Schrœter. Des manifestations de la syphilis sur les voies aériennes supérieures, 1891.)

B. Larynx. — Les laryngopathies syphilitiques sont particulièrement intéressantes et importantes à connaître pour la pratique. Servin n'a-t-il pas dit que, après la peau et la gorge, c'est le larynx que la syphilis attaque le plus souvent. Bien étudiée par Krishaber, par Mauriac, par Gouguenheim. Dieulafoy en donne, dans son Manuel de 2')alholo(jie interne (6'^ et 7° éditions) une longue description : on y trouvera surtout le diagnostic complet et détaillé des laryngopathies tertiaires.

1° Laryngopathies secondaires. — Erylhème, avec ou sans catarrhe laryngé : le plus souvent contemporain de la roséole ou de la première poussée papuleuse, il est la cause de l'enrouement ou dysphonic et même de l'aphonie bien fréquente et bien connue à

cette époque. Il dure quelques semaines, disparaît spontanénnent (hygiène surtout) et laisse souvent, à la place de la coloration vermillon des cordes vocales au moment de la poussée, une teinte ardoisée de ces organes, fréquemment notée chez les syphilitiques.

Syphilides érosives. — Opalines ; arrondies ou ovalaires : sur le bord libre des cordes vocales (où elles sont allongées) et sur les replis ary-épiglottiques. Altération de la voix ; quelquefois dysphagie; mais ni œdème, ni dyspnée.

Syphilides ulcéreuses superficielles. — Plus tardives, plus creuses et plus larges que les précédentes ; avec œdème de la muqueuse environnante. Par ordre de fréquence : épiglotte : région aryténoïde; bandes ventriculaires ; cordes vocales. Ces lésions, qu'on peut considérer comme bénignes, déterminent surtout et presque exclusivement des troubles de la voix : la voix est altérée : c'est un symptôme constant (enrouement; raucité; disphonie; aphonie) et tenace. La douleur laryngée est presque nulle; la toux est nulle très souvent. — Elles sont provoquées et entretenues par une foule de causes; le froid et les secousses de toux (liées à une bronchite antérieure àla laryngite) sont au premier rang. La dyspnée est une rareté ici. Toutefois il faut savoir que des érosions presque insignifiantes peuvent devenir un centre fluxionnaire dangereux autour duquel se forment rapidement un œdème laryngé, glottique, avec les troubles respiratoires graves que l'on connaît : c'est là un fait bien observé et bien mis en relief par Krishaber, par Mauriac, par Dieulafoy, etc.

Notons que les laryngopathies secondaires sont presque toujours associées à des lésions analogues du voile du palais et du pharynx.

2° Laryngopathies tertiaires. — Bien étudiées, surtout par Mauriac (1888 : « Syphilose du larynx, de la trachée et des bronches, » Arch. de méd.). Plus rares, mais autrement graves que les secondaires. — Elles coïncident fréquemment avec des lésions syphilitiques de la trachée et des poumons dont « elles sont comme la souche ». — Ce sont des lésions profondes, se présentant sous forme de :

Infiltrations sous-muqueuses, comprenant :

Le syphilome diffus j . ^ ,^ , non ulcéreux i r»^^i:, o,.,r ôr^-rri

Le '- cîrconscritîo-P^'"^'-! ulcéreux SltZ;?:/

Epiglotte surtout.

Replis ary-épig Cordes vocales.

Végétations, succédant généralement au syphilome ulcéreux ou non ulcéreux. Sièges de prédilection; bandes ventriculaires et cordes vocales.

Chondrite et périchondrite : lésions très fréquentes, causes des accidents les plus graves. Atteignent par ordre de fréquence : les aryténoïdes, le cricoïde ; plus rarement le thyroïde. Mais ce qui fait l'importance, la gravité de ces lésions, ce sont leurs conséquences : quelles qu'elles soient, elles peuvent donner lieu à leur tour aux lésions suivantes et aux phénomènes qui en résultent :

a. Des œdèmes : blanc ou rouge. — Rôle considérable dans l'histoire clinique des laryngopathies tertiaires : Dyspnée et asphyxie. — Plus ou moins étendus : repli ary-épiglottique , épiglotte, bandes ventriculaires ; cordes vocales; dessous des cordes vocales; trachée. — Déformation et tuméfaction des parties.

b. hes 2'Mralysies : des muscles des cordes vocales. — Unilatérales le plus souvent. — Les crico-arythénoïdiens postérieurs sont les plus fréquemment atteints : immobilité des cordes vocales dans l'inspiration : la glotte tend à se fermer, au lieu d'être béante, dans l'aspiration : menace d'asphyxie.

c. Enfin, surtout des cicatrices ayant pour conséquence la laryngosténose. On pourrait même dire que c'est en cela que se résument toutes les conséquences des laryngopathies tertiaires. En effet, cette laryngosténose peut être rapide ou lente :' aiguë : occasionnée alors par les œdèmes, les abcès, les paralysies, les spasmes glottiques; chronique, progressive : due à des troubles et à des lésions variées : circulatoires, ulcéreuses, œdémateuses, végétantes, cartilagineuses.

C. Syphilis trachéo-bronchique. — La trachée et les bronches ayant un rôle purement passif, bien différent des fonctions multiples du larynx, les lésions syphilitiques de ces organes ne donnent lieu qu'à des troubles respiratoires; mais ceux-ci sont bien plus terribles lorsqu'ils atteignent leur summum, parce qu'ici on n'a plus la ressource de la trachéotomie en cas de sténose serrée.

La trachéo-bronchite secondaire des syphilitiques est moins rare qu'on ne le pense ; comme la laryngite secondaire, elle est tenace et résiste aux traitements ordinaires, mais cède rapidement au traitement mixte. "î'^i! ''iiji «Tijjinq cl' ! -.b J;«i '■• m )ii..i!<^vi'ii •.iïi'.ù) ,

La trachéo-bronchitetertiaire a pour lésion': l*^ riéfiltra'ti'on%ommeuse nodulaire ou diffuse, soit intramuqueuse, soit sous-mu- «jueusc, ayant pour résultat l'ulcération avec ou sans perforation,

mais toujours avec cicatrices causes de sténoses ; 2" la chondrite et la périchondrite, avec les œdèmes, les nécroses, les perforations.

Elle a pour symptômes :1a toux, d'abord vulgaire, puis quinteuse, coqueluchoïde ; l'oppression ; la sensation de corps étranger et de constriction au niveau de la région trachéale. Inspiration bruyante; expiration sifflante; des accès d'oppression terribles nuit et jour, aggravés par du spasme de la glotte ; finalement, mort par asphyxie lente, par syncopes, par asphyxie rapide; ou par une complication : perforation des vaisseaux, perforation de l'œsophage, perforation du médiastin avec abcès consécutifs; bronchopneumonie. C'est dire que la lésion reconnue ou soupçonnée seulement doit être traitée spécifiquement et avec intensité.

D. Poumons. — La syphilis peut, à la période tertiaire, produire des lésions qui font penser bien plus à la tuberculose qu'à la syphilis. Polani,Mauriac, Jacques, Fournier ont attiré l'attention sur la phtisie syphilitique. Mais c'est surtout au professeur Dieulafoy qu'on doit une étude magistrale des formes cliniques et de l'évolution de la syphilis pulmonaire.

Les formes anatomiques sont, comme ailleurs : la gomme, ou syphilome circonscrit; le syphilome en nappe ou diffus; la sclérose. Ces lésions étant le plus ordinairement associées dans des proportions variées.

Les formes cliniques principales sont (Dieulafoy) : 1° la pneumopathie syphilitique simulant la broncho-pneumonie tuberculeuse aiguë ; 2° la pneumopathie syphilitique simulant la phtisie tuberculeuse chronique commune; 3° la pneumopathie syphilitique simulant la sclérose broncho-pulmonaire; 4° la syphilis pleuro-pulmonaire, à prédominance pleurale; 5° la pneumopathie syphilitique associée à la tuberculose pulmonaire.

Sur ce dernier point, le professeur Potain a publié plusieurs intéressantes cliniques à diverses époques.

Un fait clinique sur lequel on a insisté pour le diagnostic de la syphilis pulmonaire, c'est la topographie spéciale de ses lésions, qui paraissent se localiser de préférence à la partie moyenne du poumon, c'est-à-dire au niveau des 3'^, 4°, 5*^ espaces intercostaux.

Cette question n'a fait de réels progrès que depuis la découverte du bacille de Koch qui est venu donner une caractéristique anatomique importante à des lésions qui parfois avaient été rapportées à d'autres causes que la tuberculose, et, parmi elles, à la syphilis par

exemple. On a donc depuis cette époque un point de repère, un critérium important. Comme observations bien complètes de syphilis pulmonaire (observations cliniques et nécropsie) chez l'adulte, on doit citer : celles de Hiller qui a réuni tous les cas de syphilis pulmonaire chez l'adulte avec autopsie : dans 9 cas, gommes ; 1 cas de Lahcereaux (1877); 1 cas du Schutz; 1 cas de Pleischl ; 1 cas de Klos; et 1 cas récent de Pétersen.

Manifestations de la syphilis du côté des organes génitaux. —

Chez l'homme. — Nous pouvons observer des lésions isolées ou simultanées du côté des organes génitaux externes et du côté des organes génitaux internes, et dans chacun de ces groupes d'organes, nous devons considérer les accidents secondaires et les accidents tertiaires.

1° Organes génitaux externes. — A. Accidents secondaires. — De fréquence très grande et d'observation courante.

Nous trouvons ici : les plaques muqueuses, sous toutes leurs formes, mais surtout sous la forme érosive, et sous la forme hypertrophique; les papules sèches, et les papules humides du fourreau, surtout à sa face inférieure, et du scrotum; Vœdème scléreux secondaire du prépuce, du fourreau, des bourses; la balano-posthile secondaire, avec phimosis souvent irréductible, à guérison par traitement général.

B, Accidents tertiaires. — Assez rares. Les accidents tertiaires de la région pénienne, peuvent se présenter sous les formes suivantes :

La syphilide pustulo-crustacée (ulcéreuse, non gommeuse). Analogue à celle que nous avons observée du côté de la bouche et du pharynx. Elle est plutôt secondo-tertiaire que franchement tertiaire. Elle est caractérisée surtout par les faits suivants : elle envahit rapidement une étendue considérable, quelquefois tout le fourreau; elle persiste très longtemps mais est sans gravité; elle guérit très vite par le traitement ioduré sans traitement local spécial.

Le tubercule tertiaire : pouvant siéger dans tous les points de la verge ; mais son siège de prédilection est le sillon balano-préputial, en arrière de la couronne du gland. 11 débute par un petit tubercule indolent, à induration profonde ; sorte de clou ; peu à peu le centre se désagrège, s'ouvre et se vide, laissant ainsi une dépression assez profonde, en cratère conique, d'où sort une sécrétion séropurulcnte. Confondue souvent avec le chancre simple; et surtout avec le chancre initial syphilitique avec lequel la ressemblance est parfois très grande; cette ulcération tuberculeuse tertiaire a été dési-

SYI'IIILIS 891

gnée sous le nom de syphilide tertiaire chancriforme ou pseudochancre (pas d'adénopathie satellite ; nombre multiple ; durée plus longue que le chancre; antécédents). — Cet accident a dû donner lieu à pas mal d'observations de prétendue réinfection syphilitique. Les gommes. — Ce sont les moins fréquentes et les moins connues des lésions tertiaires de la verge. — Travaux de Fournier, de Mauriac, de Ozenne (1883), Jullien, Harlinger (1883), Gucca {Gaz. hebcL, 1890) Gross et Rohmer (1892). — Sièges variés ; et à ce point de vue, il y a lieu de distinguer :

a. Les gommes du tissu cellulaire sous-cutané. — On les rencontre soit dans le prépuce c'est-à-dire entre les deux feuillets de cet organe ; soit dans le fourreau, c'est-à-dire depuis la couronne jusqu'à la racine de la verge, surtout à la face inférieure ou scrotale. Elles sont constituées par de petites saillies indolentes, régulières, à prolongements profonds. Elles évoluent d'une façon très variable : le plus souvent lentement, chroniquement, et durent à l'état de tumeur pendant huit à dix mois, puis guérissent (traitement) ou s'ulcèrent; quelquefois elles évoluent d'une façon aiguë en huit à dix jours. — Si le traitement ioduré est institué, elles guérissent rapidement : sinon, une fois l'ouverture produite, on peut constater non seulement une ulcération qui va grandissant, mais aussi, lorsqu'elle siège à la face inférieure, une perforation du corps spongieux et de l'urèthre : fistule uréthro-pénienne. Parfois aussi, des pertes de substance, avec infiltration scléro-gommeuse périphérique, entraînent une déformation notable de l'organe et une gêne marquée dans son fonctionnement.

b. Les gommes de l'urèthre. — Siègent surtout dans la portion balanique; mais peuvent s'observer ailleurs. — Tuméfaction, érosion et écoulement. — Souvent infiltration syphilomateuse en nappe : (canal en tuyau de pipe). — Rétrécissements durs, calleux, consécutifs.

c. Les gommes du corps caverneux. — On y observe soit la véritable gomme circonscrite sous forme de nodules, habituellement unilatéraux, qui ne disparaissent jcimais complètement (troubles de l'érection); — soit le syphilome infiltré en nappe; dans ce cas, la verge est dans un état de simili-érection, rigide, dure (aspect de phallus); on sent à la partie inférieure le corps spongieux, tantôt souple, intact, tantôt infiltré.

La confusion devra être évitée avec l'épithélioma : elle est particulièrement possible dans le cas où l'on a à la fois une ulcération

plus OU moins étendue du gland et une induration des corps caverneux : épithélioma ou lésion tertiaire. Cette disposition des lésions s'observe dans les deux cas. (Odeur, état des ganglions, etc.; toujours huit à dix jours d'iodure, au moins 4 à 6 grammes par jour.)

2° Organes génitaux internes. — A. Période secondaire. — Les localisations de la syphilis du coté de la glande génitale sont représentées à cette époque par l'épididymite syphilitique secondaire, décrite pour la première fois en 1863 par M. A. Dron, chirurgien de l'Antiquaille {Archives générales de médecine), dont les malades furent examinés par M. Rollet qui confirma les faits et soutint la même opinion.

Nous avons dans notre thèse (Lyon, 1890) apporté une faible contribution à cette étude en relatant les observations connues jusqu'à cette date, en apportant 10 cas nouveaux observés dans la clinique de M. le professeur Gailleton, et en insistant sur un point particulier de cette lésion : sa coexistence constante avec des lésions ganglionnaires généralisées et bien marquées (polyadénopathie secondaire).

L'épididymite secondaire se présente sous la forme d'un noyau dur, petit, localisé à la tête de l'épididyme, ou étendu quelquefois à tout l'épididyme; son évolution est insidieuse, absolument indolente, et rarement aiguë ou subaiguë; son siège est bilatéral; elle cède rapidement au traitement mercuriel, accompagné d'une faible dose d'iodure de potassium ; elle dénote une syphilis un peu sérieuse, et, par sa persistance, peut servir d'éléments pour le diagnostic rétrospectif de la syphilis.

B. Période tertiaire. — A cette période, la syphilis atteint soit le testicule seul, soit l'épididyme et le testicule, soit enfin l'épididyme seul (E. Rollet, 1893).

Les affections syphilitiques du testicule (seul concédé autrefois à la syphilis : Ricord), ou mieux de la glande séminale sont groupées par bien des auteurs sous le nom de sarcocèle syphilitique qui englobe les sièges différents que nous venons d'indiquer. (Professeur Rollet.) Astruc, et surtout Bell et A. Gooper, ont les premiers bien décrit le sarcocèle syphilitique. .iii.iif....; ^1 .-'i j.i. 'i •!••

Dupuytren, Ricord, Vidal, Curling, Gosè^linV'btit' nîieilx'fait connaître ces lésions. M. Rollet a décrit en 1858 une des formes les plus graves du sarcocèle syphilitique, 'celle qui se termine par un fongus {Mémoire sur le sarcocèle fongueux syphilitique, Lyon, 1858).

A l'heure actuelle, il y a lieu d'admettre, cliniquementetanatomiquemcnt, les types suivants dans le sarcocèle syphilitique :

SYPHILIS 89o

VorchUe gommeuse. — (Moins fréquente que la forme suivante) ; tuméfaction indolente, d'abord dure, insensible, de consistance inégale (noyaux de différents volumes) ; puis augmentation de volume ; légère douleur, diminution de consistance, ramollissement ; finalement ulcération. C'est alors qu'est constitué le fongus syphilitique du testicule (Rollet) qui succède à l'orchite gommeuse : à travers l'orifice de la gomme (partie extérieure du scrotum), se fait jour une tumeur rouge, végétante comme un bourgeon charnu, indolente; s'accroissant progressivement, et comparée avec raison à un champignon, dont le chapeau est étalé à la surface du scrotum, et dont le pédicule assez gros, se prolonge avec ce qui reste du testicule. Cette tumeur est assez dure, peu friable, au milieu d'elle sont englobés vaisseaux sanguins et canalicules spermatiques. Sa durée est variable ; traitée chirurgicalement elle récidive jusqu'à destruction et élimination complète du testicule ; traitée par l'iodure de potassium sans aucune médication locale active, elle disparait très rapidement et radicalement.

'L'orchite scléro- gommeuse. (Orchite, albuginite et souvent épididymite simultanément.) — C'est la forme la plus ordinaire. C'est le testicule syphilitique classique. Bilatérale, mais pas dès le début: le premier testicule étant pris plusieurs semaines ou même plusieurs mois avant le second. Les enveloppes sont intactes. On constate, dès le début de l'affection, l'induration et la tuméfaction du testicule, et un épanchement vaginal, généralement modéré. Un sujet, ordinairement jeune, bien portant en apparence, se présentant avec une tumeur du scrotum constituée par une partie liquide, transparente, et une partie solide, de consistance ferme, dure, sans trace d'inflammation, sans douleur, avec diminution notable et parfois disparition de la sensibilité normale du testicule, ce sujet est certainement atteint de testicule syphilitique : on peut lui demander d'emblée quand il a eu son chancre. Plus tard, le testicule est dur, insensible, mais atrophié. Son induration est généralisée (blindage de Fournier), ou localisée sous forme de plaques dures, plus ou moins saillantes (surface bosselée). L'épididyme est pris dans un tiers des cas environ en même temps que le testicule : tuméfaction du globus major, et soudure avec le testicule. Le canal déférent est souvent intact; lorsqu'il est pris, il est infiltré régulièrement (baguette de verre) et non bosselé (comme dans le testicule tuberculeux). Atrophie testiculaire. Stérilité (si bilatérale) et diminution de la puissance génésique. Par le traitement mixte, guérison rapide et retour de la spermatogénèse, si le traitement a été institué assez tôt.

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Vépididymite tertiaire. — Comme l'a montré récemment E. RoUet {Archives prov. de chirurgie, 1893), la syphilis tertiaire peut atteindre isolément l'épididyme.

Cette épididymite tertiaire s'éloigne tellement du type clinique habituel du testicule syphilitique qu'il y a lieu de lui réserver une place et une description à part parmi les lésions syphilitiques testiculaires ou épididymo-testiculaires.

Chez le malade, dont E. Rollet publie l'observation dans son mémoire, et que nous avons suivi avec lui dans le service de M. Gailleton, on constatait dans la bourse droite une intégrité complète du testicule. L'épididyme était infiltré et douloureux dans toute son étendue : il avait le volume de l'annulaire d'un adulte ; il était dur, bosselé ; nullement adhérent au testicule, dont on le détachait facilement à travers les enveloppes assez tuméfiées ; il n'y avait pas d'épanchement de la vaginale ; il n'y avait aucune lésion uréthrale. Le sujet était porteur d'autres lésions nettement tertiaires : ostéomyélite gommeuse du cubitus gauche; syphilides tubéro-ulcéreuses ; gommes ulcérées disséminées multiples. La lésion épididymaire, qui avait débuté en décembre 1892 (chancre en août 1891), et qui évoluait d'une façon diffuse et subaiguë, fut complètement réduite à néant en un mois par le traitement ioduré (iodure de potassium) auquel on associa les frictions mercurielles les quinze derniers jours.

Chez la femme. — 1° Organes génitaux externes.

A. Accidents secondaires :

Les plaques muqueuses sous toutes leurs formes.

Les ^^aji^i^^es/iMm/de-s, le plus souvent hypertrophiques et confluentes.

L'œdè7ne scléreux des grandes et des petites lèvres, pouvant à un moment donné aboutir à un véritable éléphantiasis des lèvres vulvaires rappelant les labialites buccales scléro-gommeuses. Nous en observons un cas en ce moment (août 1894) à la clini(iue du professeur Gailleton.

B. Accidents tertiaires, — Du côté de la vulve on peut observer : cette infiltration scléro-gommeuse des lèvres dont nous venons de parler ; des syphilides ulcéreuses, circinées, superficielles; des ulcères gommeux, vastes et profonds, s'accompagnant de mutilations parfois considérables, ou d'atrésie vulvo-vaginale, et succédant à des gommes en nappe.

Du côté de l'urèthre, on observe des lésions analogues, coexistant avec celles de la vulve, et du vagin, où elles paraissent plus tard.

S*" Organes génitaux internes. — Utérus. — Dans sa partie visible (col) on observe des plaques muqueuses d'aspect végétant souvent, ou simplement érosif, et des ulcérations du museau de tanche. Cause de contagion de la part des femmes dites saines quant aux organes externes. Y a-t-il une métrite syphilitique?

Ovaires et annexes. — On ne sait rien de précis sur cette question, malgré le grand nombre de laparotomies faites dans ces dernières années.

Un fait certain, c'est 'que chez nombre de malades atteintes de syphilis à marche régulière, et n'ayant jamais présenté de phénomènes d'origine génitale avant leur syphilis, on constate — en l'absence de blennorrhagie — des troubles menstruels (aménorrhée ou ménorrhagie). Y a-t-il une ovarite syphilitique?

Cousidératious relatives à quelques cas particuliers. — 1 . SYPHILIS ACQUISE CHEZ l'enfant. — Elle est fréquemment contractée pendant la première année, c'est-à-dire pendant l'allaitement au sein, soit que la personne qui contagionne l'enfant ait des accidents secondaires soit à la bouche, soit au sein ; soit que la nourrice présente un chancre syphilitique, contracté avec un nourrisson hérédo-syphilitique(Dron, 1870). Nous avons observé récemment un cas rappelant presque textuellement les observations de M. Dron.

L'accident initial a son siège habituel à la bouche (chancre buccal) : allaitement; baiser; objets sales ou d'une façon plus générale à la face (chancre céphalique) : joue, menton, paupières, nez. Le chancre syphilo-vaccinal est devenu une rareté avec les nouvelles méthodes de vaccination. Le chancre génital est au moins douze fois^ plus rare que le chancre céphalique : on voyait autrefois des chancres préputiaux, contractés par la succion pratiquée par l'opérateur lors de la circoncision* (les Mohels). On peut l'observer, mais très rarement, dans quelques conditions rares chez de petits garçons. Sa fréquence est plus grande chez les petites filles (viol). Le chancre anal, soit chez les filles, soit chezles petits garçons, a ici le pas, surtout pour ces derniers, sur le chancre génital. Enrésumé,abstration faite du sexe, le chancre extra-génital marque bien plus souvent qu'un chancre génital, le début de la syphilis chez l'enfant. Il est même surprenant que les cas de contagion (indirects surtout) ne soient pas plus fréquents qu'ils ne le sont, étant donné l'état de promiscuité et d'incurie dans lequel

' Le D'" Samuel Bernheim a rapporté des cas très authentiques de syphilis ayant cette origine.

vivent les enfants et les nouveau- nés dans les familles pauvres et inconscientes, et le nombre considérable de personnes atteintes d'accidents contagieux.

La syphilis acquise est en général très bien supportée par l'enfant, soit nouveau-né (bien différente en cela de l'hérédo-syphilis), soit plus grand. « On voit, disait A. Paré, peu des enfants nés avec la vérole recevoir guérison; ceux qui sont déjà grandelets guérissent. » Les cas de syphilis grave sont exceptionnels.

On note habituellement dans la syphilis infantile les faits suivants : réparation rapide du chancre ; rareté des éruptions papuleuses ; polypadénopathie généralisée fréquente, mais n'ayant pas ici la signification de syphilis sérieuse qu'elle a chez l'adulte (suractivité du système lymphatique des impubères ; fréquence des plaques muqueuses buccales, pharyngiennes et anales ; évolution rapide des accidents vers la guérison. Rareté ou même non réapparition de nouvelles poussées ; peu de fréquence des accidents tertiaires, même chez les impubères dont la syphilis a été traitée peu énergiquement lors des premières poussées. En somme, énormes différences d'allures et d'intensité entre la syphilis infantile acquise et l'héréditaire.

La syphilis acquise de l'enfance a beaucoup de chances d'être méconnue ; à l'époque du chancre (surtout extra-génital) un bobo ; à l'époque des accidents secondaires, les humeurs en mouvement ; à l'époque d'accidents tertiaires, la scrofule ; voilà les qualificatifs vulgaires sous lesquels est souvent cachée la syphilis chez l'enfant.

En présence d'accidents ulcéreux, osseux, cérébraux, de croissance, etc., penser non seulement à l'infection extérieure, non seulement à la tuberculose, non seulement à l'hérédo-syphilis, mais encore à la syphilis acquise.

D'ailleurs le diagnostic entre la syphilis acquise arrivée aux manifestations tertiaires, et la syphilis héréditaire tardive est dans bien des cas absolument impossible : c'est là d'ailleurs une nuance de diagnostic sur laquelle il n'y a pas lieu de s'appesantir pour bien des raisons, le traitement est le même dans les deux cas.

La syphilis acquise dans l'enfance peut avoir son retentissement du côté du système osseux, tant que dure la croissance : il s'agit là d'une action irritante indirecte sur le cartilage de conjugaison, action par suite efficace,

2. Syphilis chez le vieillard'. — Elle est généralement grave, soit 1 Cf. plus loin, ciiapilre Pronostic.

par la nature, soit par le siège des accidents constitutionnels. Elle évolue rapidement ; on voit paraître, peu après, le chancre des accidents d'allure tertiaire, destructive. Elle s'accompagne d'un état d'anémie et de cachexie très marquées. Elle attaque de bonne heure et avec prédilection les centres nerveux.

3. Syphilis chez la femme. — La syphilis, chez la femme, présente un grand nombre de côtés qu'il serait fort intéressant de développer : nous ne pouvons ici que les énoncer brièvement.

Age auquel la femme conlracte la syphilis : souvent à un âge plus précoce que l'homme : causes multiples. La syphilis contractée à l'âge de la ménopause n'est pas rare ; ce fait est en rapport avec cet autre fait bien mis en évidence par G. de Mussy, B. de Boismont, Depaul, Guéniot, Icard : la folie erotique de la ménopause.

Cas fréquents de syphilis inso7itium (nourrices ; sevreuses ; accouchement, etc., etc.; chancres extra-génitaux); cas de syphilis par conception. Voilà pour le mode de contagion. ^

Siège du chancre initial. — Les chancres extra-génitaux sontils plus fréquents ? Le chancre anal est plus fréquent. Mais il existe un chancre extra-génital bien spécial à la femme : c'est le chancre mammaire. Nous pouvons, au point de vue du début ignoré de la syphilis, signaler aussi un chancre génital : le chancre utérin.

, Evolution de la syphilis constitutionnelle : Latence des accidents secondaires très fréquente. Prédominance des phénomènes nerveux et des phénomènes généraux (anémie, neurasthénie), etc., (jui sont imputés souvent à toute autre cause qu'à la syphilis, laquelle a dès lors beau jeu et n'est découverte que lorsqu'éclatent des accidents tégumentaires ou viscéraux de syphilis tertiaire.

Influence de la syphilis sur la gi^ossesse. — Une femme qui devient enceinte au cours de la syphilis secondaire est condamnée presque fatalement soit à l'avortement soit à l'accouchement prématuré, soit à la naissance d'un fœtus mort-né. Une femme enceinte qui devient syphilitique a d'autant plus de chances d'avorter, ou d'accoucher prématurément, qu'elle a été syphilisée à une époque plus rapprochée du début de la grossesse.

Ainsi le maximum de chance soit d'avorlement, soit de mort pour le fœtus, réside dans le cas d'infection et de conception simultanées; au contraire l'infection de la mère après le cinquième mois de la grossesse peut s'accompagner de la naissance d'un enfant parfaitement sain et qui restera tel.

8i:)8 MALADIES SPÉCIALES

Avortement, accouchement prématuré, naissance d'un fœtus mortné, sont d'autant plus fréquents que la syphilis est plus jeune; plus la syphilis est ancienne, plus une grossesse a des chances d'arriver à terme. (Loi de décroissance, de Diday.) Nombreuses observations à l'appui.

La polymortalité infantile ou la multiplicité des grossesses arrêtées dans, leur cours sans autre cause appréciable, constitue une forte présomption de syphilis chez une femme présentant des accidents de nature douteuse, tégumentaires ou viscéraux. C'est un fait très important pour le diagnostic rétrospectif de la syphilis chez la femme, en dehors de toute autre indication.

On peut atténuer cette action de la syphilis sur le produit de la conception par un traitement mercuriel continu. Les résultats favorables ne manquent pas.

Influence de la grossesse sur la syphilis. — L'influence se manifeste surtout du côté des accidents intéressant la zone génitale ou périgénitale : Le chancre (génital ou péri-génital) est aggravé (allure phagédénique, durée plus longue) ; les plaques muqueuses prennent le caractère hypertropbique. Et cela, d'autant plus que la grossesse est plus avancée. Amélioration et guérison rapide après l'accouchement.

L'iniluence peut se manifester, quoique moins souvent, du côté des phénomènes généraux (phénomènes nerveux plus marqués ; fièvre syphilitique ; néphrite et éciampsie) '. La fréquence de l'éclampsie chez les syphilitiques est un fait d'observation. {Arch. de locologie, 1892.)

Un point spécial de syphiligraphie qui se rattache à la syphilis dé la femme aussi bien qu'à l'hérédo-syphilis, c'est également cette grande et importante question de la syphilis des nourrices et nourrissons. Mais une semblable étude ne peut se résumer en quelques propositions. (Cf. Leçons de Fournier. Leçons du professeur Gailleton. E. Rollet : « la syphilis des nourrices et des nourissons au point de vue médico-légal. » 1893. Lyon méd.)

4. Syphilis et états fébriles ^. — Question rendue particulièrement neuve par la doctrine microbienne (mise en présence;, coexistence des virus dans un même organisme), mais qui a été l'objet d'observations cliniques nombreuses depuis fort longtemps.

* Cf. Augagneur. Syphilis el f/rossesse. Province médicale, 1892.

' Cf. Augagneur. Syphilis el maladies fébriles. Province médicale, 1892, n" 8.

Les affections fébriles survenant pendant la période d'incubation du chancre, augmentent notablement la durée de cette incubation (quatre-vingt-dix jours dans un cas de M. Jullien; quatre-vingtseize jours dans un cas de M. Augagneur).

Les affections fébriles ont une influence favorable sur la forme et l'évolution du syphilome initial (chancre et adénopalhie). Guérison en neuf à dix jours. Amélioration rapide de chancres à allure phagédénique (Ricord).

Les affections fébriles survenant pendant ou après le chancre, augmentent beaucoup la durée de la deuxième incubation (qui précède les premiers accidents secondaires). Ainsi, au lieu de quarante à cinquante jours (durée normale) on trouve cent vingt jours dans une observation de MM. Gailleton et Diday.

Les maladies fébriles, les éruptives notamment : variole, érysipèle, etc., ont une action d'arrêt remarquable sur les accidents secondaires : au premier rang la fièvre typhoïde, le rhumatisme articulaire aigu. Cette influence favorable a été particulièrement remarquée pour les éruptions rebelles : syphilide palmaire; syphilide ulcéreuse (Diday, Boyer, Bassereau). Même influence favorable sur les accidents tertiaires.

Cette action favorable doit être attribuée non seulement à une influence locale (ce qui ne seraitvrai que pour les maladiesfébriles éruptives), non seulement à l'hyperthermie, qui est déjà un élément commun à toutes, mais encore à l'action des éléments virulents de ces maladies (qui sont toutes microbiennes), sur le virus de la syphilis qui est vaincu soit par leur nombre, leur masse plus grande, soit par leur énergie infectieuse supérieure à la sienne.

Enfin une maladie infectieuse grave survenue à un moment donné chez un syphilitique (surtout dans les deux premières années), peut avoir une influence favorable notable sur l'évolution ultérieure et éloignée de la syphilis, qui dans certains cas a pu être considérée comme absolument guérie (aucune manifestation depuis lors).

5. Syphilis et cancer ^ — La syphilis ne produit pas le cancer (cette opinion a été soutenue) , et ne prédispose pas au cancer (Ricord, Bouisson, Desprez l'ont enseigné).

Tout ce que peut faire la syphilis, c'est de préparer sur certains points du tégument une lésion qui sera ultérieurement le siège, non d'une tumeur, mais d'une pseudo-tumeur résultat d'une irritation

Cf. Augagneur. Province médicale, 1892, n° 14.

locale. Le cancer n'est en rien influencé par l'infection syphilitique. L'hvbridité cancéro-syphilitique (Verneuil, Ozenne) est encore moins compatible avec les notions anatomo-bactériologiques actuelles que la vieille doctrine de la production du cancer par la syphilis, qui pourrait à la rigueur être reprise à l'heure présente sous un jour nouveau. Elle n'est admissible ni sur le terrain des faits, ni sur le terrain des doctrines. Il n'y a entre la syphilis et le cancer que les rapports qui unissent les dégénérescences aux vieux ulcères ou aux vieilles cicatrices.

Syphilis et tuberculose. — Nous ne disons pas scrofule * (celle-ci est actuellement démembrée : une partie de l'ancienne scrofule doit rentrer dans la tuberculose ; une autre partie, dans les infections d'origine externe; une troisième dans l'hérédo-syphilis tardive).

Pronostic de la syphilis. — C'est là un chapitre qui demanderait de longs développements et pourrait prêter à de nombreuses considérations. A ce point de vue, il en est un peu de la syphilis comme de la tuberculose : et l'on peut dire que dans l'un et l'autre cas, la forme évolutive de la maladie, d'une part, et les moyens de résistance ou les causes d'affaiblissement du malade, d'autre part, font l'affection plus ou moins bénigne ou plus ou moins grave.

Quelques mots sur l'évolution générale de la syphilis, supposée théoriquement abandonnée à son libre cours, à sa marche naturelle, puis sur les principaux facteurs de gravité de la syphilis.

A. Évolution générale. — Dans son admirable ouvrage intitulé : L'histoire naturelle de la syphilis, Diday distingue deux grandes catégories de syphilis qu'il qualifie de faibles ou de fortes, d'après toute une série de caractères empruntés à la cause contaminante ; à la durée de la première incubation; à l'aspect du syphilome initial; à la durée et aux phénomènes de la deuxième incubation (période lymphatique ou préinfectieuse de E. Besnier); à la première poussée d'accidents constitutionnels; au développement des adénopathie's ; enfin au nombre et au rapprochement plus ou moins grand des récidives et des poussées ultérieures.

1" Syphilis ébauchée. — Comme caractères essentiels : une ou tout au plus deux poussées, de forme érythémateuse seulement; guérison spontanée au bout de deux à trois mois. Aucune récidive.

' Cf. Augagneur. Province médicale, 1892, n°" 9 el 10.

Ces cas ne sont pas très rares (7 sur 93, Diday). Après le chancre, il n'y a qu'une poussée, constituée par une roséole légère, deux à trois acnés croûteuses du cuir chevelu, quelques dépolissures de la muqueuse buccale; pas ou très peu de céphalée; tous symptômes, qui disparaissent en deux ou trois mois, sans aucun traitement spécifique, et sans laisser évidemment aucune trace de leur passage. En somme, les accidents sont si légers, que c'est comme s'ils n'existaient pas; ces sujets, passés les accidents précités, n'ont et n'auront jamais plus rien.

2'^ Syphilis faible. — Comme caractères essentiels : des lésions tégumentaires seules apparentes (peau, muqueuses, phanères). Durée moyenne : dix à douze mois. Guérison dans ce laps de temps sans l'emploi de spécifiques, qui sont ici non pas indispensables, mais quelquefois occasionnellement utiles.

Ces cas sont d'observation courante (33 sur 93, Diday). On relève chez le sujet ainsi atteint deux et quelquefois trois poussées.

Première poussée. Eruption roséolique ou papuleuse; plaques muqueuses, en divers points opalines et quelquefois exulcérées ; syphilide squameuse palmaire et plantaire, persistant bien plus longtemps que les deux autres symptômes qui guérissent assez vite.

Deuxième poussée, quelques semaines ou quelques mois après la première; syphilides plus circonscrites et de moindre intensité; quelquefois accidents plus accentués : dysphonie, aphonie, fissures à la langue, plaques érosives au scrotum, éruption papuleuse au coude, onyxis. Ces nouveaux accidents guérissent.

Troisième p)Oussée, quelquefois analogue par ses symptômes à la deuxième ; puis tout disparaît, sauf la persistance plus ou moins tenace de certaines lésions locales dans quelques régions prédisposées par leurs fonctions ; gosier, paume des mains (une seule souvent), cuir chevelu, etc.

3° Syphilis forte. — Caractères essentiels : les lésions syphilitiques n'affectent pas qu'un seul et même système organique, le tégument; durée moyenne : vingt mois; série de poussées successives plus nombreuses que dans la variété précédente, séparées par des intervalles moindres et surtout consistant en lésions plus graves; pas de guérison spontanée : il faut adjoindre aux médications vulgaires, le traitement spécifique, quelquefois mixte.

La première poussée est elle-même un avertissement par la multiplicité et le développement de ses accidents : éruption d'emblée pa-

puleuse, papulo-squameuse ou papulo-pustuleuse, éruption du cuir chevelu plutôt impétigineuse qu'acnéique, adénopathies multiples, débilitation générale assez prononcée et rapide, céphalée, algies diverses, anémie, alopécie, plaques muqueuses opalines et ulcéreuses, papules humides et hypertrophiques, onyxis corné, quelquefois ulcéreux, syphilides palmaires et plantaires laissant au-dessous d'elles de petites indurations à forme de tubercules, s'accompagnant de fissures.

Les autres poussées successives (et cela dès la première année) consistent, en outre des accidents semblables aux précédents, en iritis, rhinite ulcéreuse, albuginite, épididymite, douleurs périostiques tibiales, sternales, costales, plus persistantes et plus résistantes à l'iodure que celles de la première poussée. Ecthyma aux jambes. Résistance assez marquée des accidents aux efforts combinés de l'hygiène et de la médecine.

4° Si/philis galojJCinte, maligne. — Caractères essentiels : brièveté de la deuxième incubation; apparition de certaines lésions sur des régions et à une époque où on est loin de les observer ordinairement; coexistence d'accidents à caractères tertiaires; impuissance relative ou absolue, même à forte dose, des spécifiques; péril imminent pour la vie, soit par la gravité de l'état général, soit par l'importance des organes atteints (les centres nerveux notamment : moelle, cerveau).

Les symptômes généraux sont intenses : céphalée, rachialgie, névralgies, insomnie, débilitation rapide, prostration; douleurs ostéocopes précoces, périostoses prématurées; éruption générale de larges papules ou de tubercules même d'emblée, qui s'ulcèrent et se couvrent de croûtes; syphilis cérébrale, syphilis médullaire précoces.

Dans cette description nous n'avons eu en vue que les accidents syphilitiques qui se manifestent dans les premiers temps de la syphilis, les deux premières années notamment. De la façon dorit les choses se passent, en effet, durant ce laps de temps, on peut, mais jusqu'à un certain point seulement, présager telle ou telle évolution pour l'avenir. Mais cela dépend d'une foule de circonstances indépendantes de la syphilis elle-même (facteurs de bénignité ou de gravité). Et il n'est pas rare de voir une syphilis appartenant à la variété ébauchée, se révéler dix, quinze, vingt ans plus tard sous' la forme d'une orchite spécifique, d'une ostéite syphilitique ou d'une syphilis cérébrale. De même qu'il n'est pas rare, dans d'autres circuustances de voir une syphilis de la variété forte. Unir de mani-

fester un beau jour, et ne jamais donner lieu pendant les trente ou quarante dernières années de l'existence à aucun accident tertiaire. Mais, en cela, il faut tenir grand compte des considérations suivantes.

B. Facteurs de gravité de la syphilis. — Nous nous contentons de les énumérer par ordre d'importance :

\°Vâge. La syphilis bénigne chez l'enfant, bien supportée le plus ordinairement à l'âge adulte, est toujours grave chez le vieillard, c'est-à-dire après cinquante ans. Quelques syphiligraphes (professeur Gailleton) la considèrent même comme mortelle chez le vieillard : Ricord, Quinquaud, Laine, Al. Renault [Étude sur la syphilis à un âge avancé. Ann. de demi, et sijphil., 1889), se rangent à cette opinion. Besnier, Mauriac, Sigmund, Lagneau, ont cependant observé et suivi chez des sujets de soixante et quatre-vingts ans quelques cas de syphilis remarquablement bénins.

2° Les intoxications et parmi elles, au premier rang : L'alcoolisme : aigu, il peut être suivi de poussées à bref délai; chronique surtout, il rend notamment les poussées cutanées plus intenses d'emblée, plus profondes et plus tenaces, et il prédispose aux localisations hépatiques, rénales et surtout nerveuses centrales. V impaludisme est également un des facteurs de gravité les moins contestables de la syphilis, abstraction faite de toute autre cause de gravité. Il est, pour une bonne part, dans la gravité des syphilis contractées aux colonies (Algérie, Cochinchine, Tonkin, etc.).

3° La scrofulo-ticberculose, soit qu'elle soit une cause de moindre résistance générale de la part du sujet syphilisé, soit qu'elle donne aux syphilides une allure accentuée précoce, à tendance ulcéreuse.

4° La misère physiologique. Ce mot remplace pour nous celui d'anémie; il a un sens plus large que cette dernière expression. On peut considérer en effet, comme atteints de misère physiologique : les anémiques vulgaires, les chlorotiques, les gens mal nourris, les riches qui mangent trop ou mal, les riches qui digèrent mal, les gens qui dorment mal, les misérables de toute nature, les cirrhotiques, les brightiques, les paludéens, les cachectiques, les déséquilibrés, les transplantés de milieu (voyageurs, émigrés; changement de climats).

5" Le surmenage ou plutôt les surmenages : intellectuel : travaux de tête excessifs, veillées de travail, préoccupations; moral : cha-

grins, émotions, hypocondrie ; physique : fatigues de tous genres, marches forcées, allaitement, excès (Terpsichore et Vénus, en particulier).

Mais par surmenés, il faut entendre « non seulement les fous qui s'amusent, dansent et font l'amour, mais aussi les sages qui veillent et sont toujours préoccupés ».

6' Les prédispositions héréditaii^es. Ceci est surtout vrai et important au point de vue des localisations possibles, précoces ou tardives, de la syphilis sur les centres nerveux.

~" La source de la contagion. Une syphilis contractée au contact d'un chancre ou d'accidents secondaires des premiers temps de la syphilis auprès d'un sujet non traité a des chances pour être plus virulente qu'une syphilis contractée dans d'autres conditions. Le virus provenant des hérédo-syphilitiques précoces paraît être l'origine de syphilis plus sérieuses également.

8° Le défaut ou Vinsuffisance de traitement convenable dans les premiers temps de la syphilis.

Au point de vue pratique, ces considérations doivent toutes être pi'ésentes à l'esprit, et peuvent être présentées de la façon suivante en vue d'établir un pronostic, qui ne doit toutefois jamais être ferme et absolu.

Considérer :

/■ Age des accidents.

. c ■ . » • 4 ^ Nature des accidents.