Type ulcéro-gommeux

Ces quatre types peuvent d'autre part être à leur tour rangés sous deux grands groupes présentant des caractères bien distincts : le premier groupe comprend les deux premiers types; le deuxième groupe comprend les deux derniers.

Les syphilides du premier groupe, qui comprend, le type érythémateux et le type papuleux, sont les plus communes. Elles ont pour caractères communs et distinctifs d'être précoces, superficielles, généralisées, diffuses et résolutives.

Elles occupent une place chronologique fixe : elles surviennent après la lésion initiale ; elles se reproduisent par poussées successives : puis elles disparaissent pour toujours au bout de trois ou quatre ans en général. :nioq ■>!

Leurs variétés résultent soit du mode de groupement des éléments d'un même type, soit de la simultanéité et de la combinaison de types différents sur le même sujet.

Quelques-unes de ces variétés (syphilides papulo-crosives, papule-

ulcéreuses) sont plus tardives; elles se rapprochent d'ailleurs par certains caractères des syphilides du second groupe.

Les syphilides du second groupe, qui comprend le type pustuloulcéreux et le type ulcéro-gommeux, présentent les caractères principaux suivants : Elles sont tardives et se montrent, en général, que trois ou quatre ans après le chancre, ou même plus tard. Elles sont profondes, c'est-à-dire, elles intéressent une partie considérable ou même la totalité du derme. Elles sont localisées, c'est-à-dire que (sauf dans les syphilis précocement malignes) elles se montrent successivement sur quelques points circonscrits des téguments. Elles sont ordonnées, c'est-à-dire qu'elles ont leurs éléments disposés, dans ces points circonscrits, suivant une configuration régulière, le cercle en général. Elles sont enfin destructives, étant donné en effet, leur siège dermique et même hypodermique, elles ne disparaissent pas sans laisser de cicatrices.

« C'est d'ailleurs, ajoute Mauriac, dans ce groupe de dermosiphilopathies qu'on trouve toutes les variétés et tous les degrés de phagédénisme syphilitique et que l'on observe cet état d'imminence morbide insidieuse, illimitée, indéfinie qui est le propre de toutes les lésions syphilitiques d'ordre tertiaire. »

Entre ces deux groupes bien caractérisés, Mauriac place à part les formes vésiculeuse et huileuse.

On ne peut pas en faire un groupe distinct, car il est fort rare de les trouver à l'état de pureté et de permanence. Ainsi, sous la vésicule, il y a presque toujours une papule qui finit par prédominer.

De même, sous la bulle, il y a souvent un élément papuleux, et il s'y forme tôt ou tard une ulcération,

La vésicule et la bulle ne sont donc ici, la plupart du temps, qu'un élément surajouté à la lésion génératrice papule ou pustule, par conséquent un élément qu'on peut considérer comme accessoire et éphémère.

Et il y a tout avantage à annexer ces deux formes de syphilides, qui d'ailleurs sont exceptionnelles , les vésiculeuses au groupe érythémato-papuleux ; les huileuses au deuxième groupe.

Quant aux variétés ou subdivisions créées dans chaque type, elles ont pour point de départ :

a. Soit des différences plus ou moins marquées dans la forme, le groupement, le processus, la terminaison, que l'élément générateur de chaque type présente fréquemment, tout en restant le même dans ce qu'il a de fondamental. — C'est là une cause intrinsèque de

variété en quelque sorte. Ainsi la papule, cet élément si important de syphilodermopathie, quelles modifications ne subit-elle pas sur les parties fines et humides de la peau, et sur les muqueuses, pour devenir la plaque muqueuse, qui est, après le chancre, l'élément le plus spécifique et le plus virulent de la syphilis,

^. Soit de causes extrinsèques, telles que la combinaison de deux tvpes différents, la juxtaposition ou la simultanéité de deux types, la fusion, etc.

« D'ailleurs, ajoute Mauriac, il faut être très sobre de subdivisions dans les syphilides. Les nuances très nombreuses qu'elles présentent en clinique perdent plus qu'elles ne gagnent à être exprimées par les traits rigides d'une nomenclature invariable, ou à être enfermées dans le cadre étroit d'une classification systématique. »

Aussi, suivant en cela l'exemple donné par M. Tenneson dans son traité de dermatologie (1894), nous allons donner une description sommaire des principales formes de syphilides, sans nous astreindre à telle classification plutôt qu'à telle autre.

1° Syphilides secondaires. — 1° Roséole. — La plus superficielle et la plus précoce des syphilides secondaires. Elle est aussi souvent le premier accident secondaire. Elle apparaît généralement quarante ou cinquante jours après le chancre, c'est-à-dire dans le cours de la septième semaine après le début du chancre. Elle manque fort rarement. Elle est constituée par ces taches congestives, grandes au maximum comme une pièce de 50 centimes ; à bords régulièrement dessinés, incertains; de coloration rose tendre d'abord, puis rouge terne, enfin fauve ; à surface ne desquamant jamais. — L'éruption se montre d'une façon graduelle et croissante, durant une dizaine de jours ; elle débute et prédomine sur les régions antérieure et latérales du tronc. C'est là qu'on doit la chercher tout d'abord : puis elle se montre dans le dos et à la racine des membres. Plus rarement, elle gagne la face et les extrémités, oîi elle est toujours plus discrète. Elle est parfois très pâle et peut passer inaperçue du médecin (le malade ne s'en aperçoit lui-même presque jamais) ; il faut avoir soin de la r chercher à une lumière pâle, et de préférence à un contre-jour, ou à un jour frisant. Durée : trois à quatre semaines en moyenne.

La roséole est quelquefois légèrement saillante. C'est ce qu'on appelle roséole ortiée, roséole papuleuse.

Elle récidive parfois, mais rarement, un an, deux ans plus tard ; c'est ce qu'on appelle roséole de retour (éruption peu abondante,

pâle, à larges taches). Elle est pathognomonique d'une affection déjà ancienne et atténuée par un traitement régulier.

Lorsqu'elle reparaît à cette époque (fin de la première année ou cours de la deuxième), la roséole se présente parfois sous l'aspect d'anneaux ou de demi-cercles ne dépassant pas la dimension d'une pièce de 2 francs, ne desquamant pas. Elle dure assez longtemps. C'est la roséole circinée. Elle est pathognomonique de la syphilis.

2'-' Syphiudes papuleuses. — La papule syphilitique est une des lésions les plus caractéristiques de la syphilis, comme nous l'avons montré plus haut (caractères généraux). C'est elle qui est la base d'évolution de la plupart des syphilides. Cette lésion, à l'état de plaque circonscrite, lenticulaire, distincte, éparse, aprurigineuse, constitue la papule syphilitique classique ordinaire de la peau. Mais elle subit dans son aspect, et suivant son siège, des modifications qui permettent de décrire des syphilides papuleuses, et parmi elles : des variétés d'aspect, communes à tout le tégument; des variétés de siège, régionales, spéciales à certaines régions.

A. Comme variétés d'aspect communes, on doit surtout connaître :

1° La syphilide papulo-lenticulaire (ou simplement lenticulaire). C'est la plus commune, la forme typique, des syphilides papuleuses. Elle suit de près la roséole (troisième ou quatrième mois après les débuts du chancre), ou apparaît quelquefois d'emblée comme première éruption. Elle est constituée par des élevures régulières, remarquablement circulaires, arrondies, larges en moyenne comme une lentille (4 millimètres à 1 centimètre), rouge foncé, vineux, sombre, maigre de jambon, lisses, non desquamantes (syphilis papuleuse pure) ; bords nets, sans aréole congestive.

Elle siège : sur le tronc, le front, la nuque, les épaules, les plis de flexion. Mais elle peut être absolument généralisée.

Elle se développe en plusieurs semaines, dure un à deux mois ou plus, puis s'affaisse; elle est remplacée par des macules pigmentaires brunâtres qui disparaissent à leur tour, sans aucune atrophie du tégument.

Parfois (vers le seizième ou le dix-huitième mois de la syphilis), les éléments papuleux, au lieu d'être isolés et dispersés comme dans la première période, affectent un certain groupement ; d'où les deux variétés suivantes assez fréquentes : syphilis ^?ap2<7e?<s<? circinée (anneaux ou demi-cercles); syphihs joapw/e^^se en corijmbe : papule

centrale assez grosse, entourée d'un cercle plus ou moins éloigné d'elle, ou de plusieurs cercles de papules satellites plus petites. Caractéristique de la syphilis.

2° La syphilis paindeuse géante. Ici, les papules sont larges, et atteignent au moins les dimensions d'une pièce de 50 centimes ; les autres caractères sont ceux de la papulo-lenticulaire.

Parfois, les papules géantes, nummulaires, arrivent à se fusionner, et forment alors de véritables nappes plus ou moins étendues et circulaires. C'est la syphilide papuleuse en nappe.

3'^ La syphilide j»«j9M^eMS<? miliaire ou lichénoïde. Ici, les papules, toutes égales entre elles, sont petites ; elles ont un volume inférieur à celui d'une graine de millet; leur couleur est plutôt jaunâtre que rouge. Elles sont parfois surmontées d'une fine vésicule éphémère, suivie d'une fine squame.

Ces papules forment de petits groupes irréguliers, larges de 2 à 3 centimètres, disséminés sur toute la surface cutanée, sans prédominance à la ceinture, ni à la face antérieure des avant-bras, comme le lichen plan, dont la syphilis miliaire se distingue encore par ce fait qu'elle siège à la face également.

4° La syphilide 2)cipuleuse marginée est constituée par des papules régulièrement arrondies, presque toutes semblables entre elles, plus larges que les papules lenticulaires, d'un rouge moins sombre que ces dernières, mais surtout déprimées au centre et renflées à la périphérie ; la dépression centrale est occupée par une croùtelle sanguine ou par une lamelle cornée, plane et régulièrement arrondie, qui est en quelque sorte enchâssée dans le bord surélevé de la papule.

B. Comme variétés de siège, ou régionales, il faut citer:

1*^ La syphilide papuleuse palmaire et plantaire (nous y reviendrons plus loin : main) . C'est une lésion à bien connaître, car elle est pathognomonique de la syphilis.

2*^ La ?,y\)\i\\\.6e, p)a2Julo- granuleuse, constituée, indépendamment de la papule — qui peut être plus ou moins développée ou plus ou moins apparente, — par une série de petites élevures grenues, verruqueuses ou papillaires, sèches, grisâtres et squameuses, qui semblent résulter d'une hypertrophie papillaire recouverte deiamelles épidermiques. \> •.iH f^ir.i'

Cette syphilide s'observe : dans le sillon cutané sus-mentonnier ; et surtout au niveau des ailes du nez, dans le sillon naso-génial, oîi

SYPHILIS ' io

elle est plus connue sous le nom de syphilide granulée des ailes du nez. C'est là aussi une lésion pathognomonique de la syphilis (Gailleton).

C'est une lésion importante, comme signification diagnostique, car, d'une part, elle ne ressemble à aucune autre, et d'autre part, ne se rencontre que dans la syphilis (Fournier).

3° La syphilide papuleuse humide, ou papulo-érosive. Dans les régions recouvertes d'une peau fine et fournissant une [sécrétion abondante (sudorale ou sébacée), la papule change d'aspect : sa couche épidermique, superficielle, macérée par les produits sécrétés, irritée par les frottements, tombe ; il se fait une exsudation blanchâtre à sa surface et la lésion se transforme en papule humide (Bassereau), encore appelée plaque muqueuse de la peau.

Cette lésion, qui est spéciale aux gens ne prenant pas les soins habituels de propreté, s'observe dans les régions suivantes : Aisselles, nombril, espaces interdigitaux (doigts et orteils, face supérointerne des cuisses, pli interfessier, plis génito-cruraux, scrotum, sillon sous-mammaire (seins volumineux et flasques), vulve.

Ces lésions répandent une odeur absolument caractéristique.

Chez les sujets sales et chez les sujets cachectiques (enfants débilités, etc.), cette érosion superficielle est le point de départ soit de lésions hypertrophiques et végétantes (syphilides papulo-hypertrophiques) qui guérissent rapidement, sans laisser plus de traces que des papules ordinaires, soit de lésions ulcéreuses qui entament plus ou moins profondément le derme et laissent après elles des cicatrices.

3° Syphilide papulo-squameuse (psoriasiforme). — Elle coïncide très souvent avec la roséole, et surtout avec la syphilide lenticulaire. Mais elle peut exister seule.

Cette forme de syphilide est très fréquente ; elle est aussi très résistante, récidivante, mais ne laisse jamais plus de traces, malgré sa durée, qu'une syphilide lenticulaire ordinaire.

Elle est constituée par des papules recouvertes de squames, à la façon du psoriasis, d'où le nom de psoriasiforme qui lui est souvent donné. Ces papules sont peu saillantes leur contour est irrégulier elles ont un demi à 1 centimètre de diamètre ; leur couleur est rouge terne, assez foncé. Les squames sont sèches, blanchâtres, lamelleuses, mais se détachent d'un seul coup d'ongle (et non en tache de bougie, comme dans le psoriasis), en laissant au pourtour de la papule une fine collerette épidermique (collerette de Biett). De plus

(c'est là un fait sur lequel M. Gailleton a attiré l'attention), en détachant avec précaution cette squame, on trouve au centre de la papule soit une légère ulcération, soit un point ayant l'aspect de cicatrice superficielle (les deux choses sont l'indice d'une désorganisation superficielle du derme) ; lorsque l'on observe le fait, on peut, abstraction faite de tout autre signe, rejeter de pied ferme le diagnostic de psoriasis ordinaire.

4° Sypiiilides vésiccleuses. — A propos de la syphilis papuleuse miliaire, nous avons vu que les papules supportent quelquefois une vésicule éphémère.

Les autres syphilides exanthématiques, vésiculeuses proprement dites, sont très rares. Chez celles-ci, les vésicules sont durables et servent à caractériser la lésion ; elles reposent sur une papule plus ou moins développée: ce sont des papulo-vésicules. Mais elles sont rapidement envahies par les organismes pyogènes de l'extérieur (car le parasite — encore inconnu — de la syphilis n'est pas pyogène ; il ne peut pas plus faire du pus sur la peau qu'il n'en fait ailleurs) ; leur liquide devient purulent. Ce sont alors des papulo-pustules. On peut donc confondre dans le même groupe les syphilides vésiculeuses et les syphilides pustuleuses.

1° La syphilide vésiculeuse miliaire. — Elle rappelle, comme aspect général, une miliaire sudorale ou un eczéma vésiculeux. Les vésicules ont la grosseur d'un grain de millet, et ont l'aspect laiteux ; elles sont entourées d'une mince auréole congestive et reposent sur une base légèrement papuleuse.

L'éruption paraît sans transpiration, sans prurit, et se prolonge ; voilà les caractères distinctifs.

1'' La syphilide vésiculeuse acnéiforme. — Les vésicules sont plus grosses, et les papules plus volumineuses. L'éruption rappelle l'acné ; mais la face et le dos ne sont pas atteints exclusivement comme dans l'acné, et l'éruption s'observe, avec prédominance marquée, sur l'abdomen et les membres (exception dans l'acné vulgaire). Déplus, cette éruption acnéiforme se développe rapidement, en quelques jours.

Lorsque l'éruption est abondante et persistante, on la désigne, d'après Bazin, sous le nom de syphilide ou acné varioliforme.

5" Syphilides suppuuatives ou crouteuses. — Par elles-mêmes, les syphilides ne suppurent pas, car le microorganisme de la syphilis n'est j)as pyogène. Lorsqu'il y a syphilide suppurative ou croùteuse, c'est que, sur une syphilide antérieure, préexistante, pure, sont

venues s'inoculer les microorganismes pyogènes vulgaires, venus de l'extérieure. Le mode de traitement (guérison rapide en trois ou quatre jours par de simples applications antiseptiques) vient à l'appui de cette conception, et ramène la syphilide compliquée de suppuration à son type primitif simple.

Première forme : Impétigineuse . — Elle est particulièrement fréquente au cuir chevelu, où les papules syphilitiques sont excoriées par les ongles ou par le peigne ; les malades ont des croûtes dans les cheveux : voilà ce qu'on appelle quelquefois impétigo syphilitique — à tort. Cette complication peut se montrer ailleurs : face, mains, etc.

Deuxième forme : E cthymateuse (vulgo ecthyma syphilitique superficiel). — Cette variété d'ecthyma se développe sur des papules syphilitiques préexistantes, auxquelles il emprunte des caractères géométriques particuliers qui le caractérisent ; les papules à bords nets, réguliers, circulaires sont recouvertes de croûtes régulièrement planes, quelquefois saillantes, coniques (couches stratifiées, rupia), et toujours régulièrement circulaires, enchaînées au centre des papules-

6° Syphilide pigmentaire (Monneret, Hardy, 1853). — Voilà une variété de syphilide, simplement maculeuse, qui est une des éruptions les plus pathognomoniques de la syphilis, lorsqu'elle présente les caractères que nous allons signaler, et qui a suscité bien des théories et bien des discussions.

Disons tout d'abord que, sous ce nom, il ne faut pas confondre les macules pigmentaires qui succèdent, durant un temps variable, aux syphilides maculeuses congestives et aux syphilides papuleuses, macules pigmentaires qui sont imputables à la transformation du pigment sanguin épanché.

Dans la syphilide pigmentaire, rien de semblable. C'est une lésion primitive, qui n'a été précédée d'aucune autre éruption dans les points où elle apparaît.

Commune chez la femme, rare chez l'homme, elle apparaît dès le second semestre de la syphilis. Elle est constituée par une large tache jaunâtre ou brun pâle, non circonscrite, mélangée de parties claires, sans limites précises ; d'où l'aspect d'un réseau, ou l'apparence de peau sale. Les parties claires de la tache semblent achromiques, et moins pigmentées que la peau normale ; mais c'est une illusion due au contraste (expérience du papier percé : Fournier). Ce n'est donc pas un vitiligo. D'autres en font une mélanodermie.

Son siège de prédilection est le cou : parties latérales, parties postérieures (nuque) ; quelquefois collier complet ; quelquefois partie supérieure du tronc. Les autres localisations sont ici exceptionnelles. A citer toutefois, comme cas très curieux, des syphilides pigmentaires (observations de Chauveau — 1879 ; de J. Audry — 1 890 avec examen histologique) tellement généralisées qu'on pouvait croire à une maladie d'Addison.

Quant à la caractéristique de cette lésion (dont la durée est fort longue, fait qui, rapproché de ses autres caractères, lui donne une grande importance pour le diagnostic de la syphilis en l'absence d'autres lésions), les auteurs sont partagés en deux camps.

Les uns (Hardy, Pillon) considèrent les taches comme de véritables éphélides produites par la matière pigmentaire irrégulièrement déposée dans les régions où l'affection existe, cette matière étant en excès dans les parties brunes, et en défaut dans les parties blanches.

Les autres (avec Fournier) soutiennent que les parties prétendues décolorées, vitiligineuses, ne sont que les téguments normaux, qu'une simple illusion d'optique (voisinage des parties brunes) rend plus pâles et fait croire dépigmentés (son expérience du papier percé). Il n'y a pas, en d'autres termes, mobilisation et transport de granulations pigmentaires , des parties qui paraissent décolorées dans celles qui sont hyperchromiques.

Cette interprétation clinique est en rapport avec les recherches anatomo-pathologiques de Tanturi, de Saintin, de Tortora, et avec celles plus récentes de J. Audry. {Ann. de dermatol., 1890.)

Cette question de la lésion élémentaire caractéristique de la syphilide pigmentaire et de sa pathogénie est longuement discutée (avec exposé des nombreuses théories) dans deux mémoires récents dus, l'un à M. Renault {Sem. méd., 1891, n° 37) : Considérations relatives à la syphilide pigmentaire ; l'autre à MM. Rey et Chalancon d'Alger : Contribution à Vélude de la syphilide maculeuse, spécialement chez les indigènes. {Ann. de Besnier et Doyon, 1892.) '

Cette même question a été reprise par le professeur Fournier (1894) dans son récent ouvrage sur les alTcctions parasyphilitiqueç, au nombre desquelles il range la syphilide pigmentaire. " , : , '

i2° Syphilides tertiaires. — Circonscrite veut dire que les éléments éruptifs sont groupés sur une région (face, épaule, tronc, etc.), plusieurs groupes semblables pouvant d'ailleurs exister simultanément sur diverses parties du corps.

Les macules atrophiques et les cicatrices se produisent tantôt sans altération préalable de la syphilide, tantôt à la suite d'une syphilide ulcérée. Ces deux modes évolutifs peuvent coexister, ou se succéder dans un ordre quelconque, quoi qu'en ait dit Bazin, durant toute la durée (illimitée) de la syphilis tertiaire.

Signalons en passant un groupe de syphilides qu'il est difficile d'encadrer d'une façon exacte, et que, pour cette raison, on a l'habitude de désigner sous le nom de syphilides de transition (2° et 3° année), qui participent des secondaires en ce qu'elles sont résolutives, et des tertiaires en ce qu'elles sont circonscrites. Elles sont d'ailleurs constituées par des lésions élémentaires, qui ne sont autres que celles que nous avons décrites à propos des syphilides secondaires (papuleuses, papulo-squameuses, voire même érythémateuses), avec ce fait en plus qu'elles sont circonscrites.

Nous distinguons : les syphilides tubéreuses (sèches et ulcérées) ; les syphilides gommeuses ou nodulaires.

1° Syphilides tubéreuses. — Le tubercule de la tubérosité syphilitique consiste dans l'infiltration du produit néoplasique sous forme de petites tumeurs intradermiques circonscrites et limitées, qui peuvent ou se résoudre (syphilide tubéreuse) ou s'ulcérer (syphilide tubéreuse ulcérée). Analogie très grande avec les nodules de lupus.

1. Syphilide tuberculeuse sèche. — Comme lésions élémentaires : petites nodosités pisiformes, sèches, dures, faisant une saillie arrondie; de coloration cuivrée ou violacée; à surface vernissée; enchâssées plus ou moins profondément dans [le derme ; indolores.

Comme topographie : tantôt plaque circonscrite, ronde, ayant l'aspect d'une infiltration en nappe; tantôt anneaux concentriques, en fer à cheval, en croissant, c'est-à-dire bande de nodosités entourant une portion de tégument sain.

Comme lieux d'élection : la face, le cuir chevelu, le dos, les régions postérieures des avant-bras, la barbe. , . , , ,^ ^.

Comme évolution : état stationnaire pendant des mois; il n'y a jamais ulcération; elle résiste assez longtemps au traitement. Enfin, après la disparition de cette syphilide, on a des macules atrophiques d'aspect cicatriciel.

2. Syphilide tuberculeuse ulcérée. — a. Forme nodulaire. — Début par des nodosités analogues à celle de la variété précédente. Mais ces nodosités se ramollissent rapidement (fonte du syphilome), d'où ulcération profonde masquée par une croûte. Cette ulcération

est petite, profonde, nettement entaillée, à fond bourbillonneux, à bords infiltrés et indolents, entourés d'une aréole rouge sombre.

Comme topographie : groupement des ulcérations, d'où leur configuration polycyclique qui est aussi typique.

Comme évolution : on observe une marche extensive lente et centrifuge, ou rapide serpigineuse.

La cicatrisation se fait vite sous l'influence du traitement spécifique : elle commence tantôt par le centre de l'ulcération (fréquemment) (disposition caractéristique de la syphilis), tantôt par les bords.

b. Forme infiltrée, en nappe. — Elle s'observe surtout à la face où elle affecte une marche rapide en profondeur (phagédénisme térébrant) et où on la désigne sous le nom de lupus syphilitique. Elle attaque particulièrement le nez (syphilide mutilante) qu'elle peut détruire en très peu de jours.

Une disposition clinique très fréquemment observée est celle qui résulte de la réunion des deux formes de syphilides tubéreuses sur un même point : on se trouve alors en présence d'un placard éruptif régulier, de configuration variée, mais toujours ramené au type circiné, présentant une portion centrale cicatricielle et une bande périphérique plus ou moins large, constituée à la fois par des tubercules secs, et [par des tubercules ulcérés mélangés. En pareil cas, la syphilide tuberculeuse s'étend par la périphérie, tout en guérissant au centre; le groupe des tubercules en évolution a l'air de circonscrire dans son cercle ou dans son croissant un intervalle de peau saine, au moins en "partie quelquefois. Cette disposition rappelle à première vue celle du psoriasis annulaire. On la désigne sous le nom de lèpre syphilitique.

2° Syphilides gommeuses ou nodulaires. — Ces lésions prennent naissance dans la partie profonde du derme, ou même souvent dans l'hypoderme qui confine à cette dernière. Aussi ne nous y arrêterons-nous pas ici, renvoyant, pour leur description, aux gommes (lu tissu cellulaire, avec lesquelles d'ailleurs on peut parfaitement les réunir cliniquement. Comme elles, elles évoluent de la profondeur à la superficie où elles viennent se faire jour et créer une ulcération caractéristique au bout d'un temps parfois fort long.

Signalons ici les gommes précoces et résolutives décrites par Mauriac sous le nom d'érythème noueux syphiliti(j[ue.

En terminant ce qui concerne les syi^hilodcrmies tertiaires, signalons les caractères des macules atrophiques qui succèdent aux

lésion? sèches (comme les cicatrices aux ulcérations) ou aux syphilides très superficiellement ulcérées : « Amincissement de la peau ; dépression au-dessous des parties environnantes ; surface parfaitement lisse, souple, unie; pas la moindre brèche, pas la moindre induration; forme régulièrement circonscrite, circulaire, quelquefois elliptique; bord net; couleur uniforme; d'un blanc de lait; aréole pigmentaire dont la teinte et la largeur diminue avec le temps et qui finit par disparaître. » (Tenneson, ojj. cit., p. 387.)

Lésions des annexes de la peau. — Cheveux. Poils. — Dès les premiers mois de la syphilis, on peut assister à la chute des cheveux (par aires), des sourcils, des cils, etc. L'alopécie syphilitique vulgaire se produit sans lésion éruptive préalable du cuir chevelu : les cheveux deviennent secs, ternes; ils tombent un peu partout en même temps, mais davantage en certains points, d'où l'éclaircissement des cheveux en clairières. Peu prononcée chez les uns, elle est très intense chez d'autres. Mais on peut dans tous les cas, et quelle que soit son intensité, porter un pronostic bénin localement, et assurer au malade la repousse des cheveux; elle se fait en quelques mois. « Jamais la vérole n'a fait de chauves » (Fournier), quoi qu'en dise le public qui a grande tendance à rapporter la calvitie précoce des jeunes gens à la vérole, ce qui est absolument erroné. « Au delà de ce qu'on appelle la période secondaire, l'alopécie syphilitique n'existe plus, ne se rencontre plus. » (Fournier.) Il s'agit là d'un trouble dystrophique, d'origine toxi-nerveuse.

Ongles. — Nous reviendrons sur l'étude de l'onyxis et du périonyxis syphilitiques en étudiant la syphilis de la main.

II. Syphilides muqueuses. — Les manifestations secondaires de la syphilis du côté des muqueuses sont plus connues sous le nom vulgaire de plaques muqueuses. Toutefois, comme le fait remarquer Fournier, ce mot est un peu confusioniste. Cette appellation unique, appliquée à toutes les variétés de lésions qui constituent les syphilides du tégument muqueux, réunit, sous le même chef, des lésions grossièrement dissemblables : érosions, papules humides, ulcéralion. tumeur. Il serait bon de substituer à cette dénomination unique, qui semble constituer une unité factice parmi les lésions syphilitiques, des désignations en harmonie avec les lésions muqueuses qui, on va le voir, sont multiples et variées.

Cela dit à propos du terme général de plaque muqueuse, il faut tout d'abord reconnaître que l'on se trouve là en présence d'un phé-

nomène de caractère spécifique 1res net ; la plaque muqueuse est une lésion spécifique au plus haut point; elle est, après le chancre, l'élément le plus spécifique et le plus virulent de la syphilis. La plaque muqueuse est une lésion qui figure toujours dans révolution de la syphilis, si légères que l'on puisse supposer les manifestations secondaires : on peut dire que c'est l'accident secondaire courant.

Caractères généraux des plaques muqueuses. — Le terme « plaque muqueuse » s'applique à des formes cliniques variées (érosives, opalines; papulo-érosives ; condylomateuses , etc.), mais ayant toutefois ce premier caractère comiriun d'être des lésions syphilitiques secondaires, c'est-à-dire à tendance résolutive.

Elles ont un second caractère commun relatif à leur siège anatomique :

a. Les muqiceuses, et parmi elles uniquement les muqueuses présentant ce double caractère histologique : de posséder un épithélium pavimenteux et de recouvrir un derme papillaire bien développé. Ainsi elles ne se développent jamais ni sur les muqueuses jà épithélium cylindrique (muqueuses viscérales : estomac, intestin, v. g.), ni sur les muqueuses à derme peu épais (urèthre, rectum, v. g.).

Les muqueuses buccale et génitale sont les deux muqueuses particulièrement affectées.

b. Les dermo-ïnuqueuses, c'est-à-dire certaines régions tégumentaires de transition (marge de l'anus; périnée; pli génito-crural ; pli interfessier; plis sous-mammaires; sillon auriculo-temporal ; ombilic; scrotum; plis de la peau : enfants , gens obèses) qui se rapprochent des muqueuses par des conditions anatomiques spéciales (finesse de la peau , humectation habituelle, plicatures, adossement des surfaces).

Les syphilides muqueuses sont des lésions essentiellement secondaires ; mais elles sont tantôt précoces, tantôt intermédiaires, tantôt tardives. Elles se montrent le plus souvent dès le début de la période secondaire. Elles ne permettent de saisir dans leur apparition aucun parallélisme avec les manifestations cutanées. Pendant combien de temps peut-on les observer? A ce point de vue, il faut savoir que ce sont des lésions essentiellement récidivantes ; elles persistent durant toute la période dite secondaire. Mais, en général, elles n'apparaissent pas au delà de la période régressive, c'est-à-dire pendant la période tertiaire; les lésions similaires, que l'on peut observer alors, sont, non pas des plaques muqueuses, mais des lésions leucopla-

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siques (différentes des plaques muqueuses par leur chronologie, leur anatomie pathologique, et leur non-contagiosité). On peut dire qu'on observe des plaques muqueuses dans les trois ou quatre premières années de la syphilis.

A noter aussi que les plaques muqueuses sont plus éphémères que les dermopathies, mais aussi plus récidivantes. Ainsi, alors que l'on observe, chez un sujet, du côté de la peau trois ou quatre poussées à plusieurs mois d'intervalles, on peut avoir facilement vingt à trente poussées de plaques muqueuses, et cela toutes les fois que les conditions voulues pour leur production sont réalisées.

Enfin, fait à relever : les plaques muqueuses peuvent coexister, toujours uniformes dans leur aspect, avec des manifestations cutanées très variées, elles, suivant l'âge de la vérole.

Ce sont des lésions non inoculables au porteur, c'est-à-dire non auto-inoculables. Ce sont toutes des lésions sécrétantes à des degrés divers, c'est-à-dire des syphilides humides.

Les plaques muqueuses sont des lésions essentiellement contagieuses, et l'on peut dire qu'elles constituent les agents de propagation les plus habituels et les plus importants de la vérole. Cette contagiosité des plaques muqueuses est un point capital de doctrine syphiligraphique, qui a été bien irréfutablement établi par Bassereau et surtout par Rollet, à l'encontre de la doctrine jusque-là régnante de Hunter et de Ricord. Et le virus provenant d'une plaque muqueuse donne lieu, chez le sujet contagionné, à un chancre syphilitique, comme le fait la sécrétion provenant d'un chancre.

Cette virulence, cette puissance contagieuse des plaques muqueuses sont la principale cause de la gravité de cette lésion souvent d'apparence insignifiante.

Cette gravité des plaques muqueuses se tire : non seulement de leur contagiosité, mais encore : de leur persistance ; de leur aspect souvent insignifiant; de leur multiplicité de siège (qui est extragénital au moins autant, sinon plus, que génital ; enfin de l'inconscience du porteur.

La plaque muqueuse est la cause d'une foule de syphilis non vénériennes (syphilis insontium) ; et cette lésion, par les contagions extra-génitales, dont elle est fréquemment le point de départ, est bien une preuve que la syphilis, que le public (et, l'on peut ajouter, bien des administrations) fait synonyme de maladie vénérienne, de maladie honteuse, est la moins vénérienne des maladies qui sont ainsi qualifiées (nourrices, époux, enfants, verriers, etc., etc.).

Comme causes productrices, les plaques muqueuses reconnais-

sent : une cause générique : la syphilis ; des causes locales : qui ont une importance très grande dans leur production et surtout dans leur repullulation. En un mot, on peut dire que toute irritation locale (mécanique, physique, chimique, toxique, etc.) suffit pour déterminer l'apparition de plaque muqueuse en un point donné chez un syphilitique, et ces causes productrices locales peuvent être ramenées plus ou moins à deux principales : le frottement et l'humidité. En tout point du tégument où sont réunies ces deux conditions chez un syphilitique, on verra apparaître des plaques muqueuses. Bouche. Gosier : défaut de propreté ; aliments irritants (sel, vinaigre) : alcools forts, tabac. Région génitale : défaut de propreté ; marche ; grossesse. Plis cutanés (aisselles, sillon sous-mammaire, plis génitocruraux, interfessiers, plis interdigitaux des orteils surtout, etc.). Frottements répétés : vêtements, marche.

Notons, enfin, comme dernier caractère commun, la facile curabilité des plaques muqueuses par le seul traitement local, sans ou presque sans aucun traitement général spécifique, et par des précautions hygiéniques.

Symptomatologie. — L'aspect des plaques muqueuses varie suivant la région sur laquelle elles se développent : leur siège est, au point de vue de leur aspect, de leur allure, un fait capital.

Il y a lieu de distinguer les plaques des muqueuses et les plaques des dermo-muqueuses.

A. Sur les muqueuses, on peut observer les variétés suivantes de plaques muqueuses :

1° Plaque érylhémateuse. — Rare. S'observe principalement sur le pharynx (voile, piliers, luette) et sur la langue. Ce sont de petites surfaces rouge vif circulaires ; mais il est bien rare de les voir sous cet aspect pur qui représente, en somme, le premier stade de la plaque opaline, à la périphérie de laquelle on peut la reconnaître (cercle rosé autour de la plaque opaline).

2° Plaque opaline. — C'est une forme fréquente et couramment observée (langue, lèvres, amygdales, joues, nez, organes génitaux, etc.). La plaque opaline est blanche dans sa partie centrale (constituée par l'épithélium en voie de prolifération, mélangé à la sécrétion) et d'un rose plus ou moins vif à la périphérie (congestion du derme ; plaque érythémateuse). A l'examen microscopique d'une plaque muqueuse opaline, on constate en efTet ce qui suit. Derme muqucux congestionné, vascularisé ; comme conséquence, une dia-

pédèse intense (gaine externe des vaisseaux). En somme, mêmes phénomènes anatomiques que dans le derme d'une papule aeuminée. Epithélium pavimenteux sus-jacent : cellules à protoplasma abondant, à sécrétion continuelle et même exagérée. Les globules blancs, provenant du derme superficiel, arrivent à la surface de la muqueuse en traversant facilement les espaces qui unissent et séparent les cellules épithéliales en voie de prolifération intense, et transformés en vacuoles au milieu desquelles on voit les noyaux proliférant. Finalement, par suite de ce processus, l'épithélium se trouve transformé en une membrane macérée et infiltrée par une grande quantité de globules blancs : d'où l'aspect opalin de cette plaque muqueuse.

3'^ Plaque érosive. — Elle est due à la chute de l'épithélium, par suite de la congestion sous-jacente: le derme muqueux congestionné est mis à nu.

Elle présente en général trois zones qui sont de dehors au centre : une zone périphérique rose, une zone moyenne blanche et une zone rouge, érodée au centre.

Elle ne présente pas de signe bien spécial, et est souvent fort difficile à différencier de l'herpès génital de la vulvite érosive, et des érosions vulgaires ou traumatiques. Elle est d'autant plus dangereuse au point de vue de la contagion. Elle s'observe spécialement sur le gland, le prépuce, les grandes et les petites lèvres.

4° Plaque diphtéroïde. — Assez rarement observée. Cet aspect est dû à la présence de fausse membrane plus ou moins épaisse (analogue de la croûte sur la peau), à la surface de plaques muqueuses primitivement opalines ou érosives, et de date plus ou moins anciennes. Cet état particulier est dû à une affection surajoutée. C'est plutôt une lésion parasyphilitique recouvrant une lésion vraiment spécifique et contagieuse.

B. Sur les dermo-muqueuses , on observe les variétés suivantes :

1° Papules humides ou plaques papulo-érosives. — Forme de transition entre les syphilides cutanées et les syphilides muqueuses.

C'est une forme très commune, constituée d'abord par une papule, puis par une papule à surface érosive, humide, suintante, modification qui est due à l'humidité et au frottement de la région où siège la papule initiale (plis, sillons).

2'^ Condylome. — Qui est en définitive une grosse papule à surface étalée (plaque papulo-hypertrophique).

3° Plaque végétante. — Elle succède à des papules ulcérées et

enflammées. (On les. désigne sous le nom de plaques muqueuses ulcéreuses.) C'est un condylome exacerbé.

Ces deux dernières variétés présentent comme caractères fréquents habituels : une confluence assez grande; une disparition rapide par des soins d'hygiène pure et simple et l'absence de traces bien apparentes après leur guérison.

Elles difl'èrent donc par là essentiellement des lésions tertiaires qui sont réellement ulcéreuses et destructives.

On remarquera également le contraste singulier entre la gravité apparente de certaines lésions et leur facile curabilité, leur évolution régressive et leur résorption sur place sans traitement général spécifique et sans cicatrices ni stigmates ultérieurs.

Enfin, on se rappellera qu'il s'agit là d'une intensité purement locale, régionale des accidents spécifiques et qu'il n'en faudrait pas conclure à une intensité plus grande de la syphilis elle-même.

Les muqueuses sont le siège non seulement de lésions secondaires^ régressives, mais aussi, comme la peau, de lésions tertiaires, destructives. Celles-ci sont de trois ordres : ulcéreuses, scléreuses, gommeuses, à développement muqueux ou sous-muqueux. Nous les étudierons avec plus de détails, à propos des différents appareils (digestif, respiratoire, génital).

Manifestations syphîlitîqnes dn côté du système lymphatique et des organes lympUoïdes. — Dans ce chapitre, nous nous proposons de grouper les manifestations de la syphilis sur des tissus et des organes qui, de prime abord, paraissent n'avoir entre eux aucune relation, mais que l'anatomie générale nous montre comme unis par des liens étroits et faisant partie d'un tout. Pour être complet,, ce chapitre devrait comprendre l'étude des lésions syphilitiques suivantes : altérations du système lymphatique : adénopathies; altérations du sang; altérations du tissu connectif; altérations des membranes séreuses (articulaires, pleurales); altérations des organes lymphoïdes : amygdale, rate, moelle des os.

L'ensemble de ces altérations nous permettrait aussi bien d'intituler ce chapitre : manifestations de la syphilis du côté du milieu intérieur, titre qui serait d'ailleurs pleinement justifié par les quelques considérations d'anatomie générale que nous empruntons à l'enseignement du professeur J. Renaut.

« Le milieu intérieur complexe de l'homme, comme des vertébrés,

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est constitué par l'union de trois tissus : la lymphe, le sang, le tissu connectif.

a La lymphe est le milieu intérieur nutritif fondamental, le liquide interstitiel par excellence. Le sang est un cas tout particulier du liquide de l'irrigation générale; il représente le milieu nutritif appliqué à une fonction exclusive : c'est le milieu intérieur respiratoire proprement dit. Les fonctions respiratoires prennent un tel éclat chez les vertébrés, que le système sanguin, bien qu'en réalité simplement surajouté au lymphatique, semble acquérir une importance prépondérante. L'extrême activité du sang masque pour ainsi dire celle de la circulation lymphatique. Les voies lacunaires où le courant lymphatique prend ses origines suivent et enveloppent de toutes parts les vaisseaux sanguins dont l'ensemble rameux peut être considéré comme plongeant dans un lac de lymphe.

Œ Enfin, pour constituer ces voies en forme de lacunes, il s'édifie au sein du feuillet moyen de l'embryon, un tissu particulier : le tissu connectif qui est le théâtre d'une série d'actes nutritifs de haute importance, en même temps qu'il unit et sépare les organes. De la sorte, il constitue une véritable portion intégrante du milieu intérieur, et peut être considéré comme le stroma de l'organisme entier ».

Le système séreux n'est autre chose qu'une forme spéciale du tissu connectif modelé. Le système osseux, lui-même (périoste; tissu osseux, moelle), a la même signification morphologique. Le tissu osseux médullaire (moelle des os), en particulier, peut être rangé, au point de vue de l'anatomie générale (L. Tripier, Bizozzero, Gangolphe), à côté des tissus lymphatique, amygdalien et splénique.

Le tableau d'ensemble, que nous donnons plus haut, est donc pleinement justifié. Ces considérations générales, d'apparence un peu théorique, étant énoncées, nous nous bornerons à étudier dans le présent chapitre — (les altérations du sang ayant été étudiées plus haut ; les altérations de la moelle osseuse devant être plus loin avec celles du tissu osseux, l'objet d'un paragraphe important) — les manifestations de la syphilis sur les tissus et organes suivants :