I. — MÉDICAMENTS EN USAGE DANS LE TRAITEMENT DE LA SYPHILIS

Nous devrions dire plutôt des médications en usage, car dans ce chapitre nous avons en vue non seulement la médication spécifique qui est la base de ce traitement, mais encore les médications auxiliaires de la médication spécifique. L'une et l'autre sont, à notre avis, aussi importantes à connaître et à employer, car ce n'est pas seulement avec quelques flacons de pilules mercurielles ou d'iodure qu'on traite convenablement une syphilis.

A. La médication spécifique. — Nous signalons seulement pour mémoire, au commencement de ce chapitre, certaines préparations considérées autrefois ou employées encore aujourd'hui comme spécifiques :

Le traite77ient végétal, consistant essentiellement dans l'emploi des sudorifiques (gaïac, pilocarpine, etc.), dont on usait jadis avec excès; des tisanes ou autres préparations dites dépuratives, qui ont principalement pour base soit des substances laxatives ou diurétiques, soit la salsepareille (décoction de Zittmann, décoction de Pollini, tisane de Fellz, etc.).

Mais ce traitement végétal, très vanté par les anlimercurialistes, dont le nombre est heureusement devenu négligeable à l'heure actuelle parmi les médecins, est absolument impuissant contre la syphilis.

L'aj'senic, préconisé par quelques-uns comme succédané des vrais spécifiques. C'est, nous le verrons, un bon auxiliaire dans certains cas, mais non un spécifique.

Les sulfureux , vantés en particulier par Martineau comme agents antisyphilitiques. Ce sont tout au plus des adjuvants de la médication mercurielle.

Ceci dit, nous abordons l'étude des médicaments vraiment spécifiques, d'une maladie aussi spécifique que la syphilis et qui sont : le mercure et l'iode.

1° La médication mercurielle. — Le mercure, le premier des spécifiques contre la syphilis, est employé comme tel depuis bientôt près de quatre siècles. On l'employa d'abord (1493) à l'extérieur; ce

n'est qu'en 1336 qu'on en commença l'usage interne. Les préparations en usage, de même que les voies d'absorption de ce médicament sont immensément nombreuses (Hallopeau, Cf. thèse agrég., 1880, Dic Mercure). Gomme théorie générale de son absorption, quelles que soient la voie choisie et la préparation employée, on peut admettre qu'il se fait d'abord une transformation préalable de la préparation mercurielle en bichlorure (expériences de Rundfïeisch et de Fleischer), puis pénétration dans le sang, où il constitue un albuminate ou un peptonate double de mercure et de sodium.

Quant à l'élimination, elle se fait par de nombreuses voies (reins^ fèces, lait, sueurs, glandes salivaires). Mais ce qu'il y a de remarquable et d'important à noter pour la pratique, c'est que le mercure absorbé met plusieurs semaines à s'éliminer ; il agit donc longtemps et profondément.

Pour ce qui est de l'action antisyphilitique du mercure, ce que l'on en sait est purement empirique et basé sur l'observation.

Les modes d'administration sont fort nombreux; on n'a que l'embarras du choix, qui doit cependant être fait avec discernerment. Cette abondance est précieuse. Car un point important dans le traitement de la syphilis, c'est d'en pouvoir varier la forme, soit que celle choisie d'abord ne donne pas de résultat, soit qu'elle cesse d'en donner à un moment donné.

Le but poursuivi est, d'une façon générale, d'assurer l'absorption, d'augmenter l'efficacité et d'atténuer les inconvénients du mercure.

On peut faire pénétrer le mercure dans l'organisme par : la voie stomacale (pilules, solutions, sirop, tisanes); la voie cutanée (frictions, bains, emplâtres); la voie respiratoire (fumigations, flanelles mercurielles); la voie hypodermique (injections sous-cutanées mercurielles).

La voie STOMACALE. — C'cst de beaucoup la plus employée, car elle est suffisante pour la plupart des syphilis que l'on a à traiter, elle est sans aucun danger, elle est facile à mettre à exécution. C'est à elle, sous des formes variées, que l'on aura couramment recours dans les cas soumis actuellement à notre observation et qui sont en majorité des syphilis à marche régulière. Les composés mercuriels employés par la voie gastrique sont : Le mercure métallique (pilules bleues, pilules de Scdillot, pilules de Mauriac). 'liDlr ih.in, • jriii^.iiï •'■. ■li-'w^^ ■.)\\^)t,i\'

Le LanncUe de wierc?«*e pl'é'(i()'n'isé' par L'uât^arten et fréqU'ëÉhîmëht

- SYPUILIS 907

employé par le professeur Gailleton à la dose de iO à 20 centigrammes par jour en pilules de 5 centigrammes.

Le salicylate de mercure, préconisé par Silvia Araiyo (de Riode-Janeiro), et qui s'administre à la dose de 6 à 12 centigrammes, par jour par pilules de 3 centigrammes.

Le peptonale de mercure, préconisé par Martineau et par Delpech (solution ou pilules).

Le biiodure de mercure, qui n'est employé qu'associé à l'iodure de potassium (traitement mixte, procédé peu recommandable sauf cas particuliers) sous la forme soit de pilules de Gibert, dosées à 1 centigramme de biiodure, soit surtout de sirop de Gibert :

Uiiodure de mercure 1 gramme

lodure de potassium 50 —

Ean 50 —

Sirop simple 2 litres 1/2

Préparation, dont chaque cuiller à soupe (20 centimètres cubes)

représente :

0,01 centigr. de biiodure.

et 0,50 — d'iodure de potassium.

soit aussi de solution de Ricord :

Biiodure de mercure 15 centigrammes

lodure de potassium . 15 grammes

Eau de menthe 250 —

Pour 1 cuillerée à soupe par jour.

Le protoiodure de mercure (Riett, Ricord) et le hichlorure de mercure. Ces deux derniers composés sont les colonnes de la médication mercurielle par ingestion, ils sont employés journellement : le protoiodure à la dose quotidienne :

De 10 à 12 centigrammes chez l'homme De 6 à 8 centigrammes chez la femme. En pilules de 3, 4, 5 centigrammes de protoiodure.

Les plus employées sont les pilules de Ricord dont la formule classique est :

Protoiodure de mercure 3 grammes

Extrait d'opium 1 —

Thridace 3 —

Conserve de roses 6 —

P. f. s. a. 60 pilules.

Chaque pilule de Ricord contient donc : 5 centigrammes de protoiodure ; mais trop d'opium (16 milligrammes), 1 centigramme

y08 MALADIES SPÉCIALES

par pilule est largement suffisant ; on peut même s'en passer (Fournier, Tenneson).

Le bichlorure à la dose quotidienne de :

De 2 à 3 centigrammes chez l'homme De 1 à 2 — chez la femme.

En pilules de 1 centigramme, ou mieux de 5 milligrammes.

Le bichlorure de mercure, si l'on veut obtenir des effets réels, doit être pris par fractions, par milligrammes dans la journée. Les plus employées sont les pilules de Dupuytren. La formule, qu'on en donne ordinairement, est la suivante :

Bichlorure de mercure 10 centigrammes

Extrait d'opium 20 —

— de gaïac 40 —

Pour 10 pilules.

Ce qui représente 1 centigramme de sublimé par pilules, mais aussi 2 centigrammes d'opium par pilule, ce qui est trop. D'ailleurs la vraie formule de Dupuytren ne renferme que 0g'',0033 d'extrait d'opium; la voici telle qu'elle a été reproduite par Diday, qui la tenait de son maître, Dupuytren, lui-même :

Bichlorure de mercure 30 centigrammes

Extrait d'opium 10 —

— de gaïac 3 grammes

Pour 30 pilules.

Mais mieux vaut donner l'opium isolément, lorsqu'il est indiqué.

En solution, liqueur de van Swieten, solution hydro-alcoolique de sublimé qui renferme 1/1000 soit 15 centigrammes de sublimé par cuiller à soupe de 15 grammes. Elle est également très employée dans la pratique et à l'hùpital (où elle est administrée aux malades qui ne peuvent pas la dissimuler, comme ils font ordinairement des pilules).

Comme le protoiodure et le bichlorure de mercure sont les deux composés mercuriels qui seront couramment employés par le médecin praticien, nous mettons ici en parallèle l'action de ces deux composés à trois points de vue différents, parallèle d'après lequel le médecin réglera sa prescription et son choix, dans tel ou tel cas particulier :

Protoiodure de mercure

a. Action ptyalique plus marquée ; la sialorrhée est plus l'réquente avec lui, mais pas au-dessous de O.iO cependant.

h. Action sur le système gastrointestinal. La tolérance de l'estomac est plus grande pour lui; il n'occasionne ni gastralgie ni dyspepsie.

(Insolubilité.)

Mais il agit plus que le sublimé sur rintestin ; avec lui, la diarrhée n'est pas très rare; toutefois ne pas se laisser effrayer ni arrêter par la diarrhée du début qui est fréquente et cesse vite par accoutumance (diarrhée de noviciat, Fournier).

Il est le type de la médication mercurielle douce.

c. Les effets curatifs sont à peu près égaux. Si le sublimé est un peu plus actif par lui-même, le protoiodure permet de réaliser des effets thérapeutiques aussi intenses à cause d'une liberté plus étendue dans l'élévation de ses doses.

Biciilorure de merctue a. Action ptyalique faible.

b. Action sur le système gastrointestinal. L'intolérance de l'estomac pour le sublimé est fréquente, et cela surtout chez la femme (gastralgie, dyspepsie du sublimé; vulgo cassepoitrine).

« Le sublimé, dit Fournier, n'est pas un remède pour les femmes. >^

Et l'on peut dire, d'une façon générale toutefois.

Le protoiodure sera préféré dans les étapes jeunes de la syphilis; sera réservé aux sujets à estomac délicat, susceptible, irritable; il sera préféré comme médicament usuel, doux, mieux toléré ; l'intolérance buccale est plus rare avec lui que l'intolérance gastrique ne l'est avec le sublimé. « C'est le favori, le chef de file de la médication mercurielle à l'heure actuelle. » (Fournier.)

Le bichlorure sera prescrit de préférence aux phases plus avancées de la syphilis, à partir de la deuxième année par exemple, et chez les sujets à bouche sensible.

Mais lorsque la cure mercurielle doit être un peu longue, il faut varier les composés choisis, car à un moment donné il y a incontestablement de l'accoutumance pour tel ou tel, qui alors devient moins actif.

Recommandations pratiques relatives à la médication mercurielle par la voie gastrique.

Lorsqu'on adopte la forme pilulaire, les pilules doivent être fraîchement préparées. Elles doivent être molles (addition d'une faible quantité de glycérine dans la masse).

La pilule ou la cuiller de solution doit toujours être prise immédiatement ou peu d'instants avant le repas. Une excellente pratique est de la prendre soit avec le potage, soit avec une bonne tasse de lait, ce qui permet alors de la prendre loin des repas.

Dès qu'il survient de l'intolérance soit gastrique, soit intestinale (gastralgie, nausées,vomissements, diarrhée), il faut diminuer la dose; si les phénomènes persistent, suspendre durant quelques jours, pour reprendre ensuite à dose faible. D'ailleurs on évitera souvent pareils accidents en ayant soin de mettre dans un état convenable, s'il ne l'est pas, le système gastro-intestinal de son malade, avant de commencer tout traitement mercuriel par cette voie^.

Nous n'insistons pas ici sur l'intolérance buccale et sur les accidents salivaires : on peut les éviter à coup sûr si l'on prend les précautions que nous indiquerons plus loin pour tout traitement mercuriel quelle qu'en soit la forme.

Signalons, à titre de renseignement, les deux préparations suivantes faiblement mercurielles, très employées : l'une en Allemagne et en Autriche : la décoction de Zittmann :

Infusion de salsepareille et de séné 300 à 500 cent, cubes

dans laquelle on fait bouillir, contenues dans un petit sachet, les substances suivantes :

Sucre blanc , ^^ .^ gramme

Alun '

Calomel 80 centigrammes

Cinabre 20 —

A prendre dans la journée.

l'autre en Italie : la décoction de Pollini.

La voie CUTANÉE. — Les bains mercuriels, 15, 20, 30 grammes (le sublimé pour un grand bain, sont bons à employer comme traitement topique de certaines éruptions, plutôt que comme méthode de traitement général; la quantité absorbée est insignifiante. Nous en retrouverons cependant l'usage indiqué chez les tout petits enfants : 1 à 2 grammes de sublimé par bain (Dieulafoy).

Les emplâtres mercuriels^ laissés à demeure, sur une surface de tégument plus ou moins grande (région splénique ou hépatique, de préférence), préalablement bien nettoyée au savon, pendant huit à dix jours, rentrent également dans le traitement mercuriel général par voie dermique. On emploiera soit l'emplâtre mercuriel, de Vigo, soit l'emplâtre au calomel, de Quinquaud.

Nous rapprocherons de l'emploi des emplâtres mercuriels les badigeonnages de traumaticine au calomel indiqués en 1881 par Peroni, et employés récemment sur certain nombre de malades par M. Jullien qui a inspiré sur ce sujet la thèse de Gauchard. Trois fois par semaine, on fait au pinceau, sur une surface plus ou moins étendue, dans le dos, un badigeonnage avec de la traumaticine renfermant 25 p. 100 de calomel ; l'absorption est réelle (mercure dans les urines; quelquefois gingivite). Procédé indiqué chez les sujets à estomac absolument intolérant, et chez les sujets dont les lésions cutanées demandent un traitement topique parallèlement au traitement général spécifique.

.Les frictions mercurielles. Voilà le vrai procédé de traitement général mercuriel par voie cutanée. G'aété la première forme de mercurialisation employée; c'est elle que chanta Fracastor; mais c'est à elle aussi que le mercure doit le mauvais renom dont il jouit dans le public. Le traitement mercuriel par frictions, tel qu'on l'employait jadis, n'est heureusement plus qu'un pénible souvenir d'histoire, et l'on ne parle plus, qu"à titre de curiosité, de l'horrible traitement dit traitement à la casserolle : séquestration, surchauffage, dépuration par les purgatifs répétés, saignée et diète, mercurialisation jusqu'à salivation surabondante; voilà en quelques mots le total des pratiques terribles auxquelles on soumettait, simultanément et durant au moins quarante jours, l'infortuné auquel Vénus avait décoché une flèche empoisonnée... Mais laissons là ces horreurs thérapeutiques du xvi® siècle, et voyons comment on a réglementé à notre époque ce mode d'emploi du mercure qui, jusqu'aux injections hypodermiques, était le plus actif, le plus intensif et le plus sûr.

Le malade est mis dans les meilleurs conditions hygiéniques possibles générales et locales.

Pommade à employer : c'est l'onguent mercuriel double (mercure et axonge, ââ) ou onguent napolitain, que l'on emploie fraîchement préparé. On a voulu substituer la lanoline à l'axonge fraîche, ce n'est pas meilleur. On a proposé de remplacer la pommade mercurielle qui salit, par le savon mercuriel (Spillmann, Audry), Mais l'onguent napolitain reste toujours favori.

Dose de pommade : la dose moyenne est de 4 grammes pour chaque friction quotidienne. Mais cette dose peut être dépassée et portée à 6 et 8 grammes : 1° chez l'homme; 2° dans les cas de syphilis graves, les syphilis nerveuses (cérébrale, médullaire) notamment; 3° dans les traitements mercuriels qui se font aux eaux thermales sulfureuses. Dans ces conditions, on peut prescrire des frictions

mercurielles quotidiennes de 8, 10, 12, 15 grammes pendant trois à quatre semaines, sans accidents (Doyon) : cures d'Aix, d'Uriage, etc., qui accroissent la tolérance pour le mercrcure (nous en reparlerons à propos du traitement mixte).

En passant, un détail pratique qui a son importance si l'on veut éviter un insuccès ou des accidents : la dose de pommade pour chaque friction doit être, non pas indiquée vaguement (bout du doigt, noisette) comme on le fait neuf fois sur dix, mais bien pesée; on dose les pilules ; on peut bien doser les frictions qui sont autrement actives; faisons sérieusement les choses sérieuses, et formulons ce qui est bien simple et bien facile, par exemple :

Onguent mercuriel double, fraîchement préparé. 30 grammes A diviser en 7 cartouciies, pour 7 jours. (1 friction de 4 grammes par jour.)

A quel moment de la journée? Au moment du coucher de préférence, le malade a le temps de faire sa friction, et il laisse la pommade à demeure toute la nuit, sans inconvénient.

Où faut-il faire la friction? N'importe où. Toutefois : préférer les parties latérales du tronc : large surface étendue de l'aisselle à la crête iliaque, non ou peu pileuse, où le malade peut la faire facilement seul ; varier le siège des frictions pour éviter la dermite : un jour d'interruption suffît, mais pour mieux faire, on peut employer, outre les parties latérales du tronc, la face interne des membres supérieurs, la face interne des cuisses, ce qui fait six surfaces, c'est-àdire un intervalle de cinq jours pour chaque région ; éviter de faire des frictions mercurielles dans les régions suivantes : aines, aisselles (poils) ou bien alors méthode italienne, simple dépôt, sans friction, d'une dose donnée d'onguent, dans l'aisselle, coton pardessus, laisser à demeure toute la nuit ; région pubienne (poils) ; scrotum, dermatite atroce, absorption rapide, stomatite grave à la suite. Comment doit-on faire la friction ? Il faut non pas onclionner, mais frotter la peau, sans toutefois Tétrillcr : un frottement assez énergique est nécessaire pour produire la pénétration mécanique du mercure. Il faut frotter à siccité, c'est-à-dire que faisant la friction avec la main nue, on ne doit s'arrêter que lorsque la main éprouve une sensation de sécheresse, de rudesse à la place du glissement du début. Cinq minutes représentent un temps tout à fait insuffisant. Pour tirer profit de 4 grammes d'onguent, il faut une friction de douze à quinze minutes.

Immédiatement après la friction, appliquer une légère couche de ouate ou un linge fin ou du lint borique, par-dessus mettre un laiïetas

gommé et une bande ou un bandage ou un bas. Laisser le tout dans cet état huit à dix heures. Au bout de ce temps, c'est-à-dire le lendemain matin, enlever le pansement, laver la surface frictionnée la veille avec du savon et de l'eau chaude, essuyer, saupoudrer (poudre de talc, ou d'amidon, ou de riz).

Conseiller 2 à 3 grands bains émollients par semaine (pas sulfureux, à moins d'indications spéciales, sinon noircissement de la peau par formation de sulfure de mercure noir).

Nous insistons sur ces détails, car ce n'est qu'en les observant strictement qu'on arrive à tirer un parti convenable d'une méthode, un peu ennuyeuse il est vrai, mais très active; ce n'est qu'en les observant qu'on pourra la continuer pendant trois à quatre semaines, sans être obligé de suspendre, ce qui a son importance dans les circonstances où on doit recourir aux frictions.

Nous avons vu fréquemment, à la clinique du professeur Gailleton, nos malades, et des femmes notamment, se faire 32, 37, 48, 59 frictions mercurielles de 4 grammes, quotidiennes, sérieusement faites, sans trace de gingivite. Inutile de dire qu'on observera les précautions ■que nous indiquerons pour tout traitement mercuriel.

Il vaut mieux habituellement, lorsqu'il n'y a pas indication à ne pas suspendre, faire dix à douze jours de frictions à 4 grammes par exemple, puis repos de six à huit jours (durant lesquels iodure de potassium et arsenic), puis reprendre; ou bien une friction de 5 grammes un jour sur deux ou sur trois pendant trois à quatre semaines.

En tout cas, tout malade, auquel on prescrit des frictions mercurielles, doit pouvoir être surveillé, vu journellement, soit par son médecin, soit par une personne à même d'apprécier la marche du traitement.

Avantages des frictions mercurielles. — Essentiel : traitement actif, puissant, énergique. De tous les traitements mercuriels à la portée de la malade, ou d'une personne intelligente de son entourage, c'est le plus énergique, le plus rapidement actif.

Il laisse indemnes les voies digestives, ce qui est important soit chez les malades qui ne peuvent supporter aucune préparation mercurielle prise par cette voie, soit pour le nouveau-né (hérédosyphilis), chez lequel il faut agir vite, chez lequel la friction est fort bien tolérée (car il n'a pas de dents), et qui ne tolère le mercure par le tube digestif, même supposé en bon état, ce qui est rare. « qu'à dose suffisante pour le laisser mourir, » comme le dit Fournier.

11 laisse libres les voies digestives pour radministration d'autres médications indiquées en même temps que le mercure (ce qui est le cas lorsqu'on doit recourir aux frictions) : lïodure de potassium notamment (traitement mixte), l'arsenic, le fer, etc.

Inconvénients. — Il est un peu sale ; il demande beaucoup de soins et d"hygiène locale ; il s'accompagne, plus fréquemment que les autres méthodes, d'accidents hydrargyriques : diarrhée, courbature, éruption, et surtout stomatite qui est bien particulière (stomatite spéciale des frictions; par son invasion brusque, sans petits foyers gingivaux d'alarme, par son étendue à toute la bouche, et par son intensité (flux salivaire, oreillons mercuriels, ulcérations).

Indications. — Aussi, doit-on faire des frictions mercurielles, non pas une méthode courante, habituelle, de traitement antisyphilitique, mais seulement une méthode éventuelle, exceptionnelle, réservée aux cas suivants : 1° cas de syphilis graves, soit par l'intensité, soit par le siège des accidents (syphilis cérébrale, médullaire, oculaire, viscérale, osseuse (nez); S"-" cas rebelles aux médications ordinaires, V. g. glossites à tendance scléreuse ; 3" cas où la voie gastro-intestinale est contre-indiquée ; 4^ cas où il faut réserver la voie gastrique pour d'autres médications simultanées ; 5'^ hérédo-syphilitiques précoces, chez qui il faut agir vite.

La voie respiratoire. — Fumigations. — Les inhalations de vapeurs mercurielles sont d'emploi très ancien. Elles ont été remises en vigueur en France par Horteloup. Le malade est placé dans une caisse où l'on fait brûler des trochisques renfermant du cinabre ou du sublimé; les vapeurs s'échappent par la boîte et pénètrent dans l'air ambiant. Horteloup n'a eu que 3 fois de la salivation dans 133 cas.

C'est un procédé peu pratique, peu précis et peu sûr.

Flanelles mercurielles. — Ce mode d'administration du mercure, a été imaginé parle professeur Merget de Bordeaux (Cf. Journal de rnéd. de Bordeaux., 1892, janvier) et Caries (thèse de Bordeaux); il est basé sur ce fait que les flanelles imprégnées de mercure laissent échapper constamment des vapeurs mercurielles que le malade respire et qui pénètrent uniquement par la voie respiratoire.

La préparation de ces flanelles consiste à réduire le métal sur un tissu spongieux; une pièce de laine est plongée dans une solution dazolate de protoxydede mercure, puis essorée, et enfin passée dans une solution ammoniacale, sous l'influence alcaline de laquelle il se produit du mercure soluble d'Hanneman, mélange où domine sura-

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bondamment le mercure métallique infiniment divisé, ce que nos

pères appelaient du magistère de mercure. La flanelle sèche, la majeure partie du métal réduit fait intimement corps avec le tissu. On se débarrasse, en battant légèrement la flanelle, des poussières qui sont libres et qui seules pourraient donner facilement lieu à de la stomatite et l'on enferme la pièce de laine mercurielle dans un sac de toile serrée ou coutil.

Ces flanelles mercurielles, ainsi enveloppées, laissent passer des vapeurs mercurielles (on s'en est assuré expérimentalement). Le malade place une de ces flanelles enveloppées, la nuit, sur le traversin, et y applique sa joue, s'il dort sur le côté; ou bien, s"il dort sur le dos, on les suspend au cou, sous le menton.

A une température inférieure à la normale du corps humain, l'émission des vapeurs se fait en quantité suffisante pour être active, sans crainte d'intoxication mercurielle. Les expériences de Merget et de Caries dans le service de M. Arnozan, permettent d'affirmer que le sujet absorbe dans ces conditions une dose de mercure qui peut être évaluée à 12 milligrammes dans une nuit de huit heures. Ce procédé est efficace et sans aucun danger.

La voie hypodermique. — Le mercure et les composés mercuriels furent administrés en injections hypodermiques dans le traitement de la syphilis dès 1863 (Hébra, Hunter). Puis vinrent les observations de Berkley-Hill, de Scarenzio (1864), de Lewin (1867), de Fournier, de Jullien (depuis 1878), de jMartineau, de Smirnoff (1883). Une excellente thèse, due à M. Endlitz *, et une minutieuse revue générale de M. P. Raymond [Gazette des hôpitaux, 1S9'2) renferment des détails complets sur cette méthode, qui a été, cette année même, mise à Tordre du jour des questions étudiées au dernier congrès de dermatologie et syphiligraphie, où elle a été l'objet de nombreuses et intéressantes communications.

Il faut dans cette méthode, dont les avantages généraux principaux sont : la sûreté du dosage, la rapidité d'absorption, la facilité d'emploi, faire une distinction fondamentale, suivant que l'on emploie : les composés insolubles ou les composés solubles: car leur action et leur mode d'administration sont bien diûerents.

Les Composés insolubles (injections distancées).

Calotnel. Scarenzio, 1864 ; Ambrozoli, Jullien (nombreuses obser-

' Traitement hypodermique de la syphilis. Paris, 1893.

valions depuis 1878), Neisser, Balzer et Corre, Leioir et Tavernier, Ducastel.

L'emploi du calomel en injections sous-cutanées, encore appelé méthode de Scarenzio-Smirnoff, a été surtout préconisé et vulgarisé en France par M. Jullien, qui l'a utilisé dans de fort nombreux cas depuis 1878, soit dans sa clientèle privée, soit dans son service hospitalier. Voici, d'après sa communication à la Société de thérapeutique (1894 : sur le traitement intensif précoce de la syphilis) les indications relatives à la mise en pratique de cette méthode.

L'injection (préparée aseptiquement) est la suivante :

Pétrovaseline 1 centimètre cube

Calomel 5 à 10 centigrammes

Commencer dès l'apparition du chancre ; faire une injection semblable tous les quinze jours, pendant les deux premiers mois; l^s deux premières seront faites le plus près possible du chancre, v. g. à la hanche (point de SmirnofT, ou point de Galliot)ou à l'épaule; après deux mois, une injection tous les vingt, vingt-cinq ou trente jours seulement; les supprimer après dispaintion de tout accident; les reprendre à l'apparition du moindre accident; avec les précautions aseptiques convenables, on ne doit avoir ni abcès, ni douleur (ce dernier point est très contestable).

Oxyde jaune de mercure (Galliot, Moncorvo, Leioir et Tavernier, Balzer).

Injection :

Huile de vaseline 1 centimètre cube

Oxyde jaune de mercure, 5 à 10 centigrammes pour une injection. Une tous les huit jours.

A dose minima, 6 à 7 injections sont nécessaires; à dose maxima, 3 à4 injections sont suffisantes. Incompatible avec l'administration de l'iodure de potassium à l'intérieur (Galliot).

Thymol-acétate de mercure (Jadasowich, Zeissing, Barthélémy). C'est le sel insoluble de mercure dont l'injection paraît être la moins douloureuse. Elle agit du reste très bien.

Huile d'olives stérilisée 10 grammes

Thymol-acétate de mercure 10 centigrammes

Injecter tous les huit jours 5 centigrannnes de ce sel. Ln général, il suffit de 4 à 6 injections en quatre à six semaines. Réserver aux cas graves la dose de 10 centigrammes par injection.

Huile grise (Briard, Luton, Lang, Neisser, Balzer, Hirtz, Mon-

corvo).

Formule de Neisser (c'est la meilleure) :

Mercure purifié 4 grammes

Teinture de ijenjoin 1 —

Huile de vaseline 8 —

Formule de Lang :

Mercure métallique 5 grammes

Lanoline 5 —

Huile d'olives 4 —

Ne jamais injecter à la fois plus de 5 à 10 centigrammes de cette huile.

Une injection tous les huit jours; en faire 4 à 6 au plus en quatre ou six semaines.

Les Composés solubles. Leurs injections agissent plus vite, mais elles doivent être très fréquemment renouvelées.

Bichlorure de mercure. C'est celui auquel on a songé en premier lieu (B. Hill, Lewin, Liégeois, Diday, Dron).

Sublimé 1 gramme

Chlorure de sodium 6 —

Eau stérilisée 100 —

Une injection quotidienne de 1 centimètre cube de cette solution, ou bien 2 centimètres cubes tous les deux ou trois jours.

La douleur est très variable suivant les sujets. Elle donne rarement lieu à des accidents locaux. On a conseillé de faire ces injections durant deux à trois mois consécutifs : c'est une faute. Il ne faut pas les prolonger de la sorte, à cause surtout (Quinquaud) des désordres qu'elles peuvent déterminer du côté des reins.

Biiodure de mercure. C'est le sel auquel la préférence est donnée par M. Fournier, qui l'emploie en injections hypodermiques, et par M. Panas, qui l'emploie en injections franchement intra-musculaires.

Solution :

Huile d'olives stérilisée 10 grammes

Biiodure de mercure 4 centigrammes

Faire chaque jour une injection de 1 centimètre cube, c'est-à-dire de 4 milligrammes de biiodure.

On peut continuer durant quatre à cinq semaines. Les douleurs

sont peu marquées. Très efficace. Sans danger ; jamais de stomatite, même après un usage continu pendant plusieurs mois (Chantemesse).

Peptonate de mercure. C'est, parmi les albuminates de mercure celui qui est préférable (Fournier)., Préconisé par Bamberger, puis Gaillard, Martineau, Delpech. Voici la formule de la solution de peptone mercurique ammonique de Delpech et Martineau :

Peptone en poudre 9 grammes

Chlorure d'ammonium 9 —

Sublimé corrosif 6 —

Glycérine pure 72 —

Eau distillée 24 —

Faire d'abord dissoudre le sublimé dans la glycérine et l'eau.

Pour les injections on prendra :

Solution de Delpech-Martineau 5 grammes

Eau stérilisée 25 —

Chaque seringue de 1 centilitre renferme 1 centigramme de sublimé. On fera chaque jour une injection de 1 centilitre. Cette injection est très active, elle doit être réservée aux cas particulièrement graves. Elle est assez douloureuse.

Sozoiodolate de mercure. C'est un sel obtenu par l'action du phénol, de l'acide sulfurique et l'iode (qui forment de sozoiodol) sur le mercure. C'est un agent très actif, mais très douloureux (Fournier, Endtith).

Formule de Schwimmer :

Sozoiodolate de mercure 80 centigrammes

lodure de potassium 1 gr. 60 cent.

Eau distillée stérilisée 10 grammes

Injecter 4 centigrammes de sozoiodolate tous les quatre jours ou 6 centigrammes toutes les semaines.

Siège des, injecllom^ — On ne les fera jamais à la nuque, ni aux membres. Les sièges d'élection sont les suivants : la fossette rétrotrochantéricnnc ou point de SmirnofT; l'ensellurc lombaire (parties latérales) ; le point de Galliot, situé à l'intersection d'une ligne horizontale passant à deux travers de doigt du grand trochanter et d'une ligne verticale séparant le tiers interne de la fesse de ses deux tiers externes. Absence de vaisseaux et de nerfs importants. (Th. de Maclaud, Bordeaux, 1890.)

SYPJiius 919

Indications. — Les avis sur l'emploi des injections mercurielles sous-cutanées sont très partagés : les uns sont des partisans convaincus, et parfois un peu exclusifs de cette méthode ; les autres, sont des ennemis un peu acharnés peut-être, et n'ayant pas une clinique aussi grande de cette médication que ceux qui la préconisent avec ardeur parce qu'ils la connaissent à fond, dans ses moindres détails de mode d'emploi, de technique, de mode d'action, etc., toutes choses très importantes à considérer, si l'on veut retirer un bénéfice convenable d'une méthode de mercurialisation très énergique, très sûre, mais aussi très délicate à bien manier (soit comme doses, soit comme technique).

La notejuste sur cette intéressante question nous paraît avoir été donnée nettement par M. Augagneur dans son rapport présenté à la Société française de dermatologie et de syphiligraphie (Lyon, 2 août 1894), sur « les injections hypodermiques de substances mercurielles dans le traitement de la syphilis ». Nous ne saurions mieux faire que de reproduire textuellement les principaux passages de ce rapport [in extenso dans la Province médicale du 4 août).

« J'écarte immédiatement de mon sujet l'énumération et la comparaison des innombrables substances toutes dérivées du mercure, qui ont été successivement préconisées... Les inventions des chimistes venant en aide à l'imagination des praticiens, chaque jour voit naître une panacée nouvelle. Laissez-moi faire observer que ce luxe n'est pas une preuve de l'efficacité des injections. La muUiplicité des moyens thérapeutiques est presque toujours une preuve de leur insuffisance. La médication gastrique, dont la puissance se vérifie tous les jours, n'a guère depuis un siècle changé ses formules. Le traitement par les frictions, plus puissant encore, est fixé par l'immuable formule de l'onguent napolitain.

« ... Je fais bon marché des agents employés, et j'envisage la méthode comme toujours identique, quel que soit l'agent chimique injecté.

« Je pose, en commençant, un premier aphorisme, c'est que la méthode sous-cutanée ne doit être qu'une méthode exceptionnelle. Le plus grand nombre des syphilitiques n'ont pas besoin d'autre traitement que le traitement classique par les pilules mercurielles... Il y a, de plus, des raisons majeures pour n'admettre la méthode des injections que comme une méthode exceptionnelle; ces raisons sont tirées des accidents graves et nombreux auxquels elle expose. De ces accidents les uns sont immédiats, les autres tardifs; ceux-ci sont sans importance; ceux-là sont mortels... La douleur immédiate, au

moment de l'injection, l'impression qu'elle produit suffisent pour faire rejeter la méthode par certains malades impressionnables. Bien plus souvent les douleurs sont persistantes, se montrant longtemps après l'injection. Autour de la masse liquide, déposée dans les tissus, se forme une coque inflammatoire, douloureuse par les mouvements, les chocs. Les symptômes nerveux ne se bornent pas toujours à des manifestations douloureuses; on peut observer des paralysies. Les abcès sont fréquents, abcès souvent interminables, parce qu'ils se sont ouverts tardivement entourés d'une épaisse coque réactionnelle n'ayant aucune tendance à s'aplatir, pour que ses surfaces arrivent en contact. Mais voici qui est plus grave. On a observé des accidents attribués à des embolies de paraffine (Blascho) ; pour qui connaît la gravité des embolies graisseuses, si redoutées en chirurgie, il y a là de quoi faire réfléchir. Le grand danger des injections, c'est l'intoxication hydrargyrique avec toutes ses conséquences. Elle est loin d'être rare : Vogeler, en 1891, connaissait dix cas de mort publiés; Smimolf, en 1892, avait eu six décès dans son seul service. J'en connais un cas à Lyon, où le procédé a été relativement ]jeu employé. M. Gémy a eu également un décès avec l'huile grise. A côté des observations d'intoxication terminée par la mort, se placent les faits nombreux d'intoxications graves. J'ai publié jadis l'histoire d'un homme intoxiqué chroniquement par une seule injection de mercure métallique, salivant et présentant de la stomatite chaque fois qu'un traumatisme brisait la zone de sclérose périphérique au noyau métallique. Je dus disséquer et enlever tout le tissu cellulaire de la fesse, pour supprimer la cause des accidents. Et ces intoxications, quand on étudie les observations, se produisant en dehors de toute prévision. En résumé, le malade souffre presque toujours, et meurt quelquefois, des injections mercurielles. Étant donné que le plus grand nombre, l'immense majorité des syphilitiques peuvent être traités avec succès par les méthodes usuelles, la méthode gastrique, il faut, pour imposer les injections, des indications spéciales ; ce ne peut être un procédé systématique indistinctement applicable à tous les syphilitiques.

« Nous en arrivons à rechercher quelles sont les indications de la méthode hypodermique. Nous venons de voir que cette méthode est dangereuse ; est-il des cas dans lesquels l'on puisse passer outre à ces menaces, pour nous confier à son efficacité ? Je ne sais rien de plus obscur que cette question, la plupart des publications sur le sujet renfermant pêle-mêle des faits dont aucune conclusion ne se dégage. Ne pas perdre de vue que dans ces grosses masses, les cas

bénins, guérissant par tous les moyens, sont l'immense majorité. La plupart des défenseurs des injections leur attribuent une plus grande rapidité d'action. En théorie, cette supériorité est soutenable, mais, en pratique, rend-elle beaucoup de services ? En est-on réduit souvent à ce que l'imprégnation des lésions par le mercure doive se faire vingt-quatre heures plus tôt? et cet intervalle est tout au plus celui qui sépare l'absorption par friction de l'absorption par injection. La rapidité, l'instantanéité du traitement a de l'importance presque uniquement dans les syphilis cérébrales, et encore dans les cas exceptionnels. Les récidives des accidents ne sont pas plus prévenues par les injections que parles autres procédés. Comme indication, je néglige celle admise par certains syphiligraphes, l'avantage d'administrer le mercure au malade, malgré lui. Dans les. hôpitaux militaires, l'infirmier de chaque salle fait avaler les pilules devant lui; le résultat est le même qu'avec les injections, avec les abcès et l'intoxication en moins.

« L'intoxication réelle, scientifique de la méthode résiderait dans ce fait que l'organisme serait sans cesse imprégné de l'agent thérapeutique, le foyer d'injection contenant constamment du mercure. Et d'abord cette absorption est-elle aussi régulière, aussi durable? Je ne le crois absolument pas, et je n'en veux pour preuve que l'histoire du malade que je rapportais plus haut. Cette absorption, au lieu d'être constante, mathématiquement dosée d'après le titre et le nombre des injections est, en fait, livrée au hasard des réactions inflammatoires; ce qui le prouve en partie, c'est l'irrégularité des effets toxiques avec une même substance et une même dose. La méthode n'est rigoureuse qu'en apparence, et je tiens les frictions quotidiennes, faites avec soin, à des doses déterminées, comme produisant une imprégnation beaucoup plus régulière.

« Rapidité, régularité et constance de l'absorption, ce sont les prétentions sinon les indications de la méthode; et, à part la rapidité, elles ne sont rien moins que justifiées.

« Je ne reconnaîtrais, pour ma part, qu'une seule indication aux injections : c'est l'échec des frictions.

« En raison des dangers des injections, nous ne sommes autorisés à les employer que si les autres méthodes ont été impuissantes. En présence de la syphilis bénigne, la méthode gastrique : la syphilis plus grave réclame les frictions ; et si les frictions ne réussissent pas, nous pouvons tenter les injections.

« Or, dans combien de cas cette conduite a-t-elle été observée? Bien rarement, je crois, et c'est regrettable; car, dans ces conditions

seulement, le succès des injections eût affirmé leur supériorité sur les frictions. Le plus souvent, les injections ont été employées d'emblée, sans que rien n'établisse que les frictions n'auraient pas réussi. Parfois, j'ai rencontré des cas où les injections avaient succédé aux frictions, cas fort rares, d'ailleurs ; mais le succès n'est pas franc; il s'agissait de lésions nerveuses, d'origine non exclusivement spécifique, ou appartenant à cette catégorie de faits ne guérissant jamais complètement. En fait, la supériorité des injections sur les frictions n'est nullement démontrée.

« En résumé, la méthode hypodermique appliquée au traitement de la syphilis par le mercure ne peut et ne doit être qu'une méthode d'exception.

c Elle emprisonne dans les tissus des substances toxiques dont l'action est subordonnée à l'intervention d'agents dont le rôle est inapplicable d'avance à la susceptibilité du sujet pour l'intoxication mercurielle, et aux hasards de l'absorption variable avec l'état anatomique des parties oîi l'injection a été déposée.

« Le plus grand nombre des syphilis guérissant par les méthodes ordinaires, il n'est pas légitime d'exposer sans nécessité les malades à de véritables dangers, d'autant plus que la supériorité des injections sur les frictions n'est nullement démontrée.

« Je termine cet aperçu parles conclusions suivantes : 1° l'emploi des injections mercurielles dans le traitement de la syphilis doit être réservé à des cas exceptionnels, en raison des inconvénients et des dangers auxquels il expose; 2° si dans un cas de syphilis cérébrale, l'indication paraît extrêmement pressante, on peut d'emblée employer les injections; 3° dans les cas où cette urgence d'un traitement immédiat n'est pas démontrée, les injections ne doivent être employées que si les frictions ont échoué. »

Reste un autre point à résoudre. M. Augagneur, dans son rapport, s'occupe ou semble s'occuper principalement des injections de composés mercuriels insolubles dont le mode d'action et le mode d'administration sont bien différents de ceux des composés solubles, ces derniers n'étant pas administrés à doses massives et permettant une surveillance plus efficace des malades; tandis que les premiers sont administrés en masse et par intervalle, et ont pour but d'assurer une mercurialisation chronique.

Cette question du choix entre les composés solubles et les composés insolubles mercuriels est aussi difieremment résolue par les observateurs. On en trouve un excellent exposé critique dans un travail récent de P. Raymond, {fiaz. des hùp., 1892, p. 747.)

Le professeur Fournier rejette les insolubles (méthode massive, aveugle, non dirigeable, et exposant à des surprises désagréables). Il n'accepte que les injections de sels solubles, seules logiques et dosables; mais il ajoute qu'elles ne font pas mieux que les frictions et l'iodure de potassium combinés sur les accidents secondaires, tertiaires ou tertiaires graves.

Nous nous rallions pleinement à cette manière de faire.

A la suite des injections hypodermiques, nous devons, au moins à titre de renseignement, signaler les injections intraveineuses de sublimé. Imaginées par M. Fré (de Bordeaux), elles ont été préconisées par le professeur Baccelli (Congrès de Rome). Elles doivent avoir un action incontestablement très rapide; mais elles exigent dans le manuel opératoire de très grandes précautions. Elles sont donc loin de constituer pour la pratique courante une méthode de choix.

AcCmENTS POUVANT SURVENIR DU FAIT DU TRAITEMENT MERCURIEL. —

Les inconvénients du traitement mercuriel, quel que soit le mode d'administration employé, sont les suivants :

Au premier rang la stomatite, qui se manifeste dans les formes ordinaires par de la salivation, de la gingivite, et une odeur absolument caractéristique; dans les cas graves on a, en outre, des ulcérations parfois profondes, étendues et toujours fort douloureuses. Disons que cette stomatite n'est pas uniquement imputable au mercure ; mais que la théorie pathogénique de la stomatite mercurielle qui fait jouer un grand rôle aux microorganismes de la bouche % est absolument logique et coïncide bien avec ce que montre l'observation clinique; entre autres faits, signalons sa non-existence chez les sujets qui soignent convenablement leur bouche, et sa fréquence chez ceux qui ont la bouche sale et les dents malpropres, encrassées de tartre. Notons enfin la non -existence de la gingivite chez les sujets édentés (nouveau-nés, vieillards).

Érythème desquamatif généralisé, qui n'a de spécial que sa cause qui disparaît spontanément avec la cessation du remède, et reparaît dès qu'on le reprend. Il s'agit là d'une idiosyncrasie remarquable et fort rare.

Précautions générales a prendre avant et pendant le traitement MERCURIEL. — Mettre son malade dans de bonnes conditions hygiéniques générales (voir plus loin).

' Cf. Travail de G. Lion, in Annales de médecine, 1892.

Examiner l'état de sa bouche : s'il y a du tartre autour des dents, s'il y a des chicots, l'envoyer chez le dentiste, avant tout traitement mercuriel. Durant tout le traitement mercuriel, veiller au bon état journalier de la bouche : la brosse à dents douce, et le savon, et une solution de chlorate de potasse à 2 p. 100, dont on fera usage le matin, après chaque repas et le soir en se couchant.

Examiner l'état de l'appareil digestif (dyspepsie, gastralgie, constipation, tendance à la diarrhée). Le mettre également dans un état qui permette d'administrer le mercure sans inconvénient, ou prescrire telle précaution qui sera indiquée. Surtout ne jamais prendre les préparations mercurielles à distance des repas : les prendre soit au commencement même des repas, soit avec une bonne tasse de lait. Donner ou ne pas donner d'opium, suivant les cas. S'il y a de l'embarras gastrique, administrer un léger purgatif, suivi de quelque antiseptique intestinal pris durant trois, quatre jours avant de commencer le traitement mercuriel.

Examiner l'état du foie et des reins surtout, en particulier lorsqu'on doit instituer un traitement un peu intensif.

Varier les préparations dans le cours d'un traitement continué, par exemple, durant huit, dix, douze semaines consécutives.

Lorsqu'une préparation mercurielle paraît ne pas agir chez un malade (voie digestive surtout), ne pas en augmenter la dose sans s'être assuré que le malade prend bien la dose prescrite, que la préparation est bien faite et absorbable (pilules). Il est préférable, en pareil cas, de recourir à un autre composé mercuriel ou à un autre mode d'administration.

Recommander au malade des soins de bouche réguliers (brosse à dents douce; savonnage; rinçage avec de l'eau alcaline chloratée), et lui prescrire quelques pastilles de chlorate de potasse, qui agit alors comme topique et comme médicament absorbé en même temps que le mercure.

2" La médication iodurée. — Elle est de date beaucoup moins ancienne que la médication mercurielle. C'est en 1836 seulement, que Wallace (de Dublin) introduisit l'usage de l'iodure de potassium dans le traitement do la syphilis. Lugol et Ricord en propagèrent l'emploi en France.

Cette médication s'administre exclusivement par la voie gastrique ; exceptionnellement on l'administre en lavements. Les essais d'injections hypodermiques iodées (iodoforme notamment) n'ont pas eu de succès.

SYPHILIS 9::2o

La médication iodurée a pour agent principal l'iodure de potassium, que l'on doit toujours préférer aux autres iodures alcalins pour le traitement des accidents syphilitiques. La dose prescrite ne doit pas être inférieure à IsfjSO par jour, ni supérieure à 10 grammes. La dose moyenne et la plus ordinairement adoptée est de 2 à 4 grammes par vingt-quatre heures. Sa solubilité dans l'eau est très grande : il faut toutefois la donner toujours dans une quantité assez grande de véhicule (tisane, eau ou sirop). Il ne faut jamais l'administrer en pilules ou en cachets.

Le plus habituellement on l'administre sous une des formes suivantes :

Solution :

lodure de potassium 20 grammes

Eau distillée 300 —

de laquelle chaque cuiller à soupe (15 gr.) renferme 1 gramme d'iodure de potassium.

Sirop :

lodure de potassium 20 grammes

Eau distillée 0. s. pour dissoudre

Sirop d'écorces d'oranges amères 300 grammes

On peut remplacer ce sirop par un autre : de préférence sirop de salsepareille, ou sirop de café, ou de réglisse, ou de glucose (ce dernier étant un préservatif des accidents d'iodisme d'après quelques observateurs).

Le professeur Fournier préconise, pour masquer le plus possible la saveur désagréable de l'iodure, la préparation suivante :

lodure de potassium. 25 grammes

Sirop simple 350 —

Anisette de Bordeaux 150 —

dans laquelle une cuiller à soupe renferme exactement 1 gramme d'iodure de potassium.

Quelle que soit la préparation iodurée choisie, fractionner les doses dans la journée, chaque dose étant prise au repas, de façon à atténuer son action irritante sur l'estomac : l'iodure de la sorte est infiniment mieux toléré. Si les doses sont nombreuses, on fera suivre immédiatement chaque cuiller d'un bol de lait ou d'un bol de tisane, de façon à en augmenter la dilution dans l'estomac, et à réduire le plus possible la saveur métallique désagréable qui en accompagne l'ingestion.

On peut recommander aussi de prendre chaque dose (une cuiller à soupe ou à dessert de solution aqueuse à 20/300) dans un verre de bière : ce véhicule convient parfaitement.

Un autre agent assez employé aussi, pour la médication iodurée, c'est la teinture d'iode. Charcot en était très partisan, surtout dans la syphilis cérébrale, où il la prescrivait à haute dose : deux verres à liqueur par jour, à prendre aux repas dans de l'eau-de-vie ou du vin d'Espagne.

L'iodure de potassium est en général bien toléré, même et surtout à haute dose (4, 6 gr.). Mais il faut se tenir en garde au début du traitement et demander au malade s'il a déjà pris de l'iodure; s'il l'a bien supporté antérieurement, on peut commencer d'emblée par une dose convenable (2, 3, 4 gr. par jour). S'il n'en a jamais pris, procéder graduellement : débuter par 1 gramme, ls'",50 par jour. Car, si l'on avait la malchance de tomber sur un idiosyncrasique, une dose un peu élevée (3, 4 gr.) amènerait des accidents fort graves, parfois m.ortels (œdème laryngé). D'ailleurs, même chez les malades tolérants pour l'iodure de potassium autrefois , débuter par 2 grammes, — sauf indication pressante, — est une bonne règle de conduite.

Quand un malade absorbe de l'iodure de potassium, il se forme de nouvelles combinaisons dans l'organisme ; il se forme de l'iodure de sodium et des composés albuminoïdes iodés qui sont éliminés sous forme d'iodure de sodium. Ces transformations de l'iodure de potassium dans l'organisme sont mieux connues que celles du mercure.

L'iodure de potassium s'élimine par les glandes salivaires, par les reins, par le foie; on en trouve des traces dans le cerveau. Il s'élimine très vite par les urines, dans lesquelles il apparaît 15 à 20 minutes après l'ingestion (ajouter à l'urine un peu d'amidon, puis quelques gouttes d'acide sulfurique ; il se produira une coloration bleue).

L'iodure imprègne vite l'organisme : c'est là une supériorité qu'il a sur le mercure. Mais, par contre aussi, s'il s'absorbe vite, il est vite éliminé : au bout de quarante-huit heures, le syphilitique n'élimine plus d'iodure de potassium, lorsqu'on l'a cessé; il ne fait donc que traverser l'économie (à l'inverse du mercure). Cette rapidité d'imprégnation de l'organisme est un des principaux caractères de l'iodure de potassium, comme spécifique de la syphilis.

IndicalloiDi. — L'iodure peut être donné à toutes les périodes de

svpriiLis 0-7

la syphilis, de même que le mercure. Toutefois, il est surtout indiqué contre les lésions dites tertiaires lésions gommeuses (en foyer, ou diffuses, infiltrées), ulcéreuses : c'est là sa grande indication. Là il agit seul, et il peut agir seul sans que le malade prenne en même temps, ou même ait déjà pris du mercure.

Mais il est aussi indiqué contre certains accidents de la période dite secondaire : si son action, à ce moment-là, est absolument nulle contre les syphilides exanthématiques et contre les plaques muqueuses, il n'en est pas de même contre les phénomènes douloureux de cette période jeune de la syphilis (céphalée intense, douleurs ostéocopes, algies diverses) et contre la fièvre syphilitique, c'està-dire dans les cas d'infection un peu plus intense qu'à l'ordinaire.

D'une façon générale, on peut dire que l'iodure est indiqué toutes les fois qu'on veut obtenir un résultat rapide contre une lésion syphilitique de quelque gravité, quel que soit l'âge de la syphilis, cela en vertu de la rapidité avec laquelle l'iodure imprègne l'économie. Ainsi, on peut soigner des gommes cérébrales avec le mercure seul; mais avec lui, on n'obtiendra pas des résultats aussi rapides qu'avec l'iodure.

Le mercure étant efficace contre toutes les manifestations de la syphilis, — et plus efficace peut-être contre les lésions tertiaires que contre les secondaires (Tenneson), — certains observateurs sont d'avis d'adjoindre toujours le mercure à l'iodure dans les cures iodurées, association qui s'impose dans certains cas.

L'iodure ayant la propriété remarquable d'augmenter assez fréquemment l'appétit, et cela d'une façon quelquefois considérable, il est indiqué d'en prescrire dans ce but à toutes les périodes de la syphilis (2, 3 gr.) : le malade engraisse, et son état général s'améliore.

Il faut cesser l'administration de l'iodure, chez les syphilitiques, dès que les manifestations contre lesquelles il a été prescrit ont disparu ; car si l'action préventive du mercure est problématique, celle de l'iodure de potassium est certainement nulle. Et en prolongeant ainsi l'ingestion de l'iodure chez des malades qui n'ont plus de manifestation syphilitique, on s'expose à provoquer chez eux, sans nécessité, une foule d'accidents plus ou moins sérieux.

Ajoutons trois conseils pratiques concernant l'administration de l'iodure : 1° veiller à ce que l'iodure soit de bonne qualité, et ne renferme surtout pas d'iodates (cause la plus fréquente des accidents d'iodisme) ; 2° veiller à ce que les fonctions gastro-intestinales se fassent régulièrement : antisepsie intestinale (purgatif au début ou

y:28 MALADIES SPÉCIALES

dans le cours du traitement ioduré; et antiseptiques intestinaux) comme dans le cours du traitement bromure pour l'épilepsie. Au besoin, mettre le malade à tel ou tel régime (lacté ou autre) s'il est atteint de troubles dyspeptiques. Veiller aussi au parfait état de propreté de la peau (bains simples, savonneux, fréquents); 3° chez tout malade, qui prend de l'iodure, ne jamais prescrire de calomel comme topique dans les régions suivantes : gland, cavité préputiale (balano-posthite intense, Cordier) ; vulve (vulvite intense); œil : collj're sec (accidents suraigus de kérato-conjonctivite ; parfois même panophtalmie). Car l'iodure s'éliminant par la muqueuse génitale, mais surtout par l'urine, celle-ci au contact du calomel produit un iodure de mercure excessivement caustique. Même réaction au niveau de la muqueuse conjonctivale.

Accidents imputables à la médication iodurée (iodisme) : cutanés : toutes les éruptions possibles (urticaire; éry thèmes; œdème aigu), mais les plus fréquentes sont : l'acné surtout : acné iodique, principalement à la face; le purpura : purpura iodique, aux membres inférieurs; dermite suppurée ulcéreuse, rare, mais bien signalée par Gemy (d'Alger).

Voies digestivcs. — Goût métallique insupportable à la bouche; quelquefois inappétence, dyspepsie ; ne pas rapporter celle-ci à l'iodure. Faire un peu d'antisepsie intestinale (purgation , puis cachets antiseptiques).

Muqueuses — Au premier rang le coryza. Il existe très souvent, léger, dans les débuts de la médication iodurée; ne pas s'en effrayer trop tôt; l'accoutumance s'établissant, il disparaît. Parfois cependant le coryza persiste, ou augmente, et s'accompagne de céphalée (maximum aux sinus frontaux). En pareil cas, administrer, en même temps que l'iodure, suivant la pratique de M. Aubert, 3 à 5 centigrammes d'extrait de belladone par jour. Si l'intolérance persiste, c'est qu'il y a une idiosyncrasie indiquant la cessation du médicament.

D'autres muqueuses peuvent être atteintes en même temps que la pituitaire, on a alors de la conjonctivite, de la pharyngite, de la laryngite, avec une bronchite plus ou moins marquée, le tout constituant, avec la céphalée, le tableau décrit par Fournier sous le nom de grippe iodique. On cesse l'iodure pendant quelques jours; puis on le reprend et la tolérance s'établit souvent peu à peu.

Enfin on peut avoir des accidents plus graves, soit à forme

d'érysipèle (faciès vultueux, congestionné, subdélire, dyspnée), soit surtout à forme d'œdèine de la glotte, pouvant nécessiter la trachéotomie. (Cesser l'iodure de potassium; administrer un purgatif; puis une potion belladonée; en même temps, appliquer 6 à 8 sangsues ou l'éponge chaude au cou, et des sinapismes aux membres inférieurs : papier moutarde; pédiluve sinapisé ; les accidents s'enrayent le plus généralement. Sinon, se tenir prêt pour la trachéotomie ou le tubage.)

3" Le traitement mixte (Hg et Kl). — Le mercure a parfois ses indications en présence d'accidents tertiaires, comme l'iodure de potassium a quelquefois les siennes en présence de certaines manifestations secondaires. Le mercure est le médicament de fond de la syphilis; il convient à toutes les périodes de la maladie; il est efficace contre toutes ses manifestations (une preuve entre bien d'autres, c'est que l'on guérissait les accidents syphilitiques longtemps avant de connaître l'iodure de potassium). Son action curative est incontestable ; son action préventive est très douteuse, au moins contre les accidents secondaires; toutefois il y a deux faits indéniables révélés par l'observation clinique : fréquence considérable des manifestations tertiaires chez les sujets pas ou insuffisamment mercurialisés lors de leurs accidents secondaires ; rareté de ces manifestations tertiaires chez les sujets correctement mercurialisés; on peut donc admettre que le mercure a une action préventive contre les accidents tertiaires. Il a, en outre, une action préventive incontestable sur l'hérédité syphilitique. C'est là un point important au point de vue pratique. D'autre part, l'iodure de potassium s'absorbe très vite, agit rapidement ; il occasionne moins d'accidents que le mercure, et l'on peut en augmenter plus largement la dose. Dans certains cas il faut agir vite, et l'iodure de potassium est alors absolument indiqué.

Mais dans la plupart des cas sérieux, à forme tertiaire, où l'iodure de potassium est indiqué à doses fortes, il convient de lui associer le mercure; et quand un organe important est intéressé (cerveau, moelle, nez, voûte palatine, larynx), cette association médicamenteuse spécifique appelée couramment le traitement mixte, s'impose.

Ce traitement mixte est indiqué : 1° contre certains accidents de la période secondaire : algies ; céphalée ; éruptions persistantes ; épididymite; iritis. Syphilides palmaire et plantaire (1, 2 gr. d'iod. de potass.) ; S'^contre les accidents suivants qui s'observent à la fin de la

période dite secondaire et qui intéressent des organes importants : iritis, irido-choroïdite; périonyxis etonyxis; périostoses et douleurs ostéocopes (ostéo-myélite); sarcocèle syphilitique; syphilides cutanées, sèches; syphilides ulcéro-croûteuses; paralysies, névrites périphériques (faciale; Nf. IIP, etc.); dans ces cas on donne de 2 à 4 grammes d'iodure de potassium en général par jour; 3° contre tous les accidents graves et à marche rapide, par lesquels le fonctionnement d'un organe malade, ou même la vie du malade sont menacés. „ ,,,;.,; .;., /,; , -

Quant à rqxé,cutiQrx,,pf'jÊ|ti,(jue, d^ tp^^|ement mi^^^j,>^pjlï;i .quelques explicatiofli^s., Pli,,, ^qr.'(\a(nc^'> &\ é 'irinif ï>nr.oôq« Jn^m.'^^Ji/i'ij

Ne jamais se servir du sirop de Gibert, ou de préparations mixtes analogues.

Donner séparément l'iodure en solution titrée, par 3, 4 doses par jour, ^et le mercure soit sous forme de pilules de Ricord ou de Dupuytren (2 par jour) , soit sous forme de frictions mercurielles (4, 6 gr.) dans les cas pressants. D'une façon générale, cette dernière manière de faire est préférable : elle soulage d'autant jAejifcijiibe digestif. . i; ..m,-.!,;,

Il est un mode d'exécution du traitement mixte qu'il faut connaître, car il peut être inspiré par certains accidents à marche rapide (les localisations nerveuses notamment). C'est le traitement mixte associé à l'hydrothérapie (douches chaudes et bains sulfureux). On l'appelle encore traitement d'Aix (D'" Blanc, d'Aix), mais il peut s'exécuter partout où l'on peut administrer convenablement des douches de vapeur et des bains sulfureux. On peut le résumer ainsi : Friction mercurielle convenablement faite avec 6 à 10 gr. d'onguent napolitain pendant vingt, vingt-cinq minutes, sur une large surface; après la friction, douche de vapeur^ après la douche, bain sulfureux. Prendre dans la journée de 4 à 5 grammes d'iodure de potassium en cinq ou six doses. Une cure de vingt à vingt-cinq jours, faite de la sorte, arrive à enrayer rapidement et à guérir des accidents qui seraient devenus rapidement incurables ou mortels,

B. Les médications auxiliaires du traitement spécifique. — Avec du mercure et avec de l'iodure de potassium on guérit les accidents syphilitiques ; mais ce n'est pas avec du mercure et de l'iodure de potassium seuls que l'on traite un syphilitique.

« Un sujet atteint de syphilis est en imminence morbide pour toutes les manifestations de la syphilis. » A lui de se mettre dans les meilleures conditions de résistance.

Parmi les médications auxiliaires, nous rangeons :

1° Au premier rang Vhygiène. On peut, sans exagération, dire que le véritable traitement préventif des accidents syphilitiques réside dans Thygiène (hygiène générale, hygiène locale, hygiène physique, hygiène morale).

Et l'hygiène est souvent même le meilleur traitement curatif, c'est-à-dire que l'on voit journellement des malades, chez lesquels, le traitement spécifique n'agit que du moment où ils observent de sévères règles hygiéniques. Tout le monde connaît le cas de l'étudiant de Ricord et de FoUrnier, qui guérit par suppression de tout traitement spécifique et le séjour à la campagne fphagédénisme tertiaire). C'est à propos de lui que Ricord disait : < Alors qu'on a tout fait et en vain, le mieux est d'essayer de ne plus rien faire. »

a La syphilis, disait le professeur Gailleton dans une de ses cliniques, est une intoxication; mais l'organisme peut lui résister, et ne se laisse pas envahir facilement. Et dans les cas où la syphilis marche mal, c'est-à-dire où elle est en avance sur l'heure d'apparition de certains accidents, dans le cas où ceux-ci ne s'amendent pas comme ils doivent le faire avec un traitement spécifique convenable, c'est que dans la vie du malade il y a quelque chose d'anormal (alcoolisme, impaludisme, tabac, excès de tz-avail, surmenage de tout genre, antécédents héréditaires, etc.) qu'il faut rechercher et qui, — en dehors de la virulence particulière que peut avoir le poison syphilitique, — entrave fatalement et d'une façon désespérante, toute thérapeutique mercurielle et iodurée la plus intensive et la mieux conduite. »

Donc, en présence de tout sujet syphilitique, il y a lieu, pour lui tracer une hygiène convenable, d'être fixé, directement ou indirectement sur ses antécédents héréditaires (particulièrement au point de vue nerveux), sur ses occupations, sa profession, l'emploi de son temps, ses habitudes, son régime, ses vices, ses défauts, le milieu dans lequel il vit, etc.

Nous ne pouvons ici qu'indiquer les grandes lignes; la prescription elle-même varie avec chaque sujet en particulier. Un mot résume toutes les prescriptions : pas d'excès, de quelque nature qu'ils soient (travail, plaisir, régime, thérapeutique).

Vie bien réglée, en particulier au point de vue du sommeil, des heures des repas, de l'exercice et des fonctions diverses (digestion, aération, forces intellectuelles, forces génitales, force urinaire). A part cela, aucun régime spécial.

Pour l'hygiène locale : même indication. Un seul mot peut éga-

lement en résumer toutes les prescriptions : la propreté. Eviter toute irritation locale.

Pour l'hygiène morale : combattre les tristesses, les angoisses, et par-dessus tout Tangoisse syphilitique ; les hommes surtout ont l'angoisse syphilitique (pas les femmes), et se divisent à ce point de vue en deux groupes : les expansifs et les silencieux. Consolations médicales. Exposer la situation telle qu'elle est et ce qu'il faut faire.

2° Les médications auxiliaires proprement dites, qui comprennent toutes celles auxquelles on doit avoir recours suivant les faiblesses organiques de son malade (anémie, arthritisme, nervosisme, tuberculose, etc.). Ce sont :

La médication tonique. Grand air (campagne, lieux élevés, mer); bonne alimentation (viandes, féculents, etc.); exercice, massage, hydrothérapie (bains sulfureux, douches surtout) ; aux neurasthéniques, douches tièdes; aux anémiques, douches froides; contre les douleurs ostéocopes, douches chaudes. Les stimulants médicamenteux ; ne pas en abuser.

Les ferrugineux.

Les arsenicaux, surtout chez les arthritiques, et en dehors des périodes de traitement spécifique.

Les bromures. Indiqués dans certains cas de complication d'ordre général (épilepsie, surexcitation nerveuse), et aussi dans certaines localisations, par exemple les laryngopathies soit secondaires, soit tertiaires, la syphilis cérébrale. (Cf. Augagneur, Province médicale, 1890.;

Les eaux minérales. On en prescrit deux espèces dans la syphilis : les eaux sulfureuses et les eaux chlorurées sodiques.

Les sulfureuses surtout ont joui longtemps d'une grande réputation, non seulement comme modificatrices de la syphilis, mais aussi comme indiquant si le malade est encore en période d'activité de la syphilis. On en faisait un moyen d'épreuve, surtout avant le mariage. Luchon était très en vogue. Or, c'est là un moyen de contrôle très dangereux; il peut réussir quelquefois; et alors un syphilitique, à la troisième année de sa maladie, peut voir revenir des accidents imputables aux eaux sulfureuses; mais ces accidents, on n'en est pas maître; et ils ne se produiront pas toujours où l'on veut, c'est-à-dire à la peau; la syphilis peut très bien se localiser ailleurs et provoquer, par exemple, des accidents cérébraux; il est arrivé plus d'une fois qu'un syphilitique en bon état de santé, envoyé

aux eaux sulfureuses, en revenait hémiplégique. Toutefois, on peut envoyer les syphilitiques aux eaux sulfureuses, mais avec précaution, et seulement pour combattre certaines manifestations locales rebelles de la gorge, par exemple (gargarismes, pulvérisations, inhalations), ou pour permettre un traitement mercuriel ou mixte intensif (Aix, Uriage, Challes), ou comme tonique (scrofuleux, arthritiques).

Les chlorurées sodiques demandent les mêmes réserves que les sulfureuses. Bourbon-l'Archambault, Salins, sont souvent trop actives; aussi Plombières, Néris, Lamalou sont-elles préférables.

Les eaux iodurées ont également ici leur indication à une période tardive de la maladie, ou en présence d'accidents tertiaires torpides longs à disparaître (Bondonneau).

II. Quelques considérations sur la direction générale du traitement DE la syphilis. — A cc point de vue, nous visons surtout le traitement spécifique. Et d'abord, faut-il traiter la syphilis? On a répondu non; et il fut un moment où l'on n'était pas loin de se contenter d'une expectation complète : c'était l'opportunisme poussé aux extrêmes. On attendait les accidents pour les traiter; pas ou peu d'accidents? on ne faisait aucun traitement spécifique. Les partisans en sont heureusement rares. Ce qui est vrai, et basé sur une observation sérieuse, c'est ceci : l°les syphilis abandonnées à elles-mêmes et constituées par des manifestations secondaires longtemps bénignes, faibles, aboutissent presque fatalement au tertiarisme ; 2° chaque jour, on voit des résultats déplorables du traitement par le mépris, ou de l'absence de traitement dans le cas de syphilis ignorées; 3° l'influence néfaste des syphilis négligées sur la descendance est incontestable; et, par contre, l'influence heureuse du traitement mercuriel ou mixte est évidente et incontestable; 4° le quotient comparé de la mortalité infantile par influence herédosyphilitique est de 3 p. iOO dans le camp des enfants nés de parents traités, et de 82 p. 100 dans le camp des enfants nés de parents non traités.

Donc il faut traiter spécifiquement la syphilis.

Mais, comment faut-il comprendre ce traitement spécifique?

Ici, deux grandes écoles sont en présence.

1° Les uns (école opportuniste) : ne traiter la syphilis que lors de ses manifestations : simple expectation vigilante (hygiène et médications auxiliaires) dans les périodes de silence.

Cette école — à laquelle l'école lyonnaise de l'Antiquaille se rallie — se base sur ce que : le mercure n'agit que sur la syphilis en acti-

vite; le mercure n'agit que sur les symptômes de' là*' feyp'hilis 'et; non'' sur son principe morbide (Diday). m!, ■ !i ! <■-!., ., <-.

Cette dernière raison est discutable. En pratique, on peut adopter' la règle de conduite générale suivante.

Instituer le traitement spécifique plus ou moins intense (suivant les indications), pendant les poussées d'accideiits (mèircuriél seul ou mercuriel et ioduré faible à la période secondaire; ioduré seul ou ioduré fort et mercuriel à la période des lésions tertiaires ou

graves). tsJUaUiuJujiJ HJù yboiiJym al insàUui^-JS [i'iiôi-: ifïU'ji.'

Prolonger le tVstitèmëftt ' iii'érctiriél V 'aprê^ ' 'la 'éesèaticin ' coôiplètë des accidents traités, pendant dix à vingt jours, que ceux-ci aient été d'ordre secondaire ou d'ordre tertiaire.

Dans les périodes de silence, hygiène et médications auxiliaires variant suivant les cas.

Chaque année (du moins pendant les quatre ou cinq premières années) faire, cinq à six mois à partir de la dernière poussée, alors même qu'il n'y a pas d'accidents, deux cures mercurielles de vingtcinq à trente jours chacune (voie gastrique : sublimé de préférence). Les cures iodurées préventives n'ont pas leur raison d'être.

2° Les autres (Fournier), méthode des traitements successifs ou méthode de traitement chronique intermittent, c'est-à-dire traiter la syphilis, non seulement au cours de ses poussées, mais encore dans les périodes d'accalmie et de latence, en vue de combattre la maladie dans son principe, et de conjurer ses manifestations à venir.

Cette méthode est basée sur les deux principes suivants : le traitement de la syphilis doit être prolongé, presque chronique, pour être suffisant, c'est-à-dire préventif; ce traitement doit être intermittent pour laisser reposer le malade et éviter l'accoutumance.

En pratique, série de cures mercurielles d'abord, iodurées plus tard, échelonnées au cours des premières années de la maladie, et séparées les unes des autres par des stades de repos d'autant plus prolongés qu'on s'éloigne davantage du début de l'ailection.

Par exemple : syphilis récente : poussée secondaire : deux pilules de protoiodure de mercure par jour durant deux mois. Cesser quatre à six semaines. Les reprendre pendant six semaines, même en l'absence d'accidents. Puis deux à trois mois de répit. Reprendre pendant six semaines, et ainsi de suite. De la sorte quatre traitements mercuriels dans la première année, trois traitements pendant la deuxième, deux traitements pendant la troisième. A partir de la troisième année, recourir plutôt à l'iodure de {)otassium administré

aussi par cures intermittentes, de un mois à six semaines chacune (3 à 5 grammes d'iodure de potassium par jour), seules, ou alternant avec des cures mercurielles. i;a<^ mosi/'/i ^yiéïfvr

Martineau préconise aussi la méthode des traitements successifs.

Mauriac, Dujardin-Beaumetz se rallieraient plutôt à l'école opportuniste, comme Rollet, Gailleton, et en général les maîtres de l'école de l'Antiquaille, ainsi que l'école allemande.

Combien de temps faut-il poursuivre le traitement spécifique? Kaposi (1894) repousse la méthode des traitements successifs de Fournier ; pour lui, il suffît, chez la plupart des syphilitiques, d'instituer une cure unique, de plusieurs mois de durée et suffisamment intense, ou bien deux ou trois cures dans l'espace des deux premières années, pour les voir rester bien portants pendant le reste de leurs jours, et donner naissance à des enfants bien constitués.

Aux yeux de Kaposi, prolonger outre mesure le traitement antisyphilitique est à la fois chose inutile et dangereuse. D'après lui, la première cure antisyphilitique doit être prolongée et surveillée avec soin. Cette première cure ne doit être répétée qu'autant que l'on se trouve en présence de manifestations syphilitiques bien caractérisées. A l'occasion, on pourra soumettre un syphilitique bien portant en apparence à une seconde cure, dans le courant des premières années qui suivent la contamination.

Pour Kaposi, la syphilis est une maladie curable. Cette maladie n'a un pronostic réellement grave que chez les sujets qui, pendant la première période, ne sont pas soumis à un traitement général méthodique.

A notre humble avis, l'opinion de Kaposi est absolument vraie, à la condition de donner à l'expression de première période, la signification des trois premières années qui suivent l'infection. C'est, d'ailleurs, durant ce temps que les poussées ont la chance d'être le plus fréquentes : par conséquent si chacune est traitée comme nous l'avons indiqué plus haut (traitement pendant la poussée, proportionné à l'intensité et à la nature des manifestations, et prolongé quelque temps après guérison de ladite poussée), le malade aura été soumis en somme à un traitement spécifique assez riche et presque analogue au traitement successif de Fournier, avec cette différence qu'il aura eu pour guide la fréquence, la nature et l'intensité même des accidents.

La syphilis guérit-elle? La preuve que la syphilis guérit ou peut guérir, c'est que d'une part on a cité des cas de réinfection; ils sont bien rares, c'est vrai, mais paraissent, quelques-uns du moins, assez

bien établis; d'autre part, bien des syphilitiques ont une descendance dont l'aspect, la santé, ne permettent en rien de songer à la syphilis chez le ou les générateurs. Hâtons-nous toutefois d'ajouter que des faits sont là qui prouvent qu'un syphilitique peut donner naissance à des enfants parfaitement sains, restant bien portants, grandissant normalement, contractant à leur tour la syphilis à l'âge habituel — tous faits qui prouvent que le sujet était indemne d'accidents syphilitiques au moment où il a engendré ces enfants — et que cependant ce syphilitique ancien peut, vingt, trente, quarante ans après ce moment-là, présenter tel accident (gomme du testicule, ostéomyélite gommeuse, etc.) de nature incontestablement syphilitique.

Aussi, doit-on souscrire pleinement aux considérations par lesquelles le professeur Fournier termine son ouvrage {Traitement de la syphilis, 1894), à propos de la question posée par bien des malades à un moment donné : « Docteur, suis-je guéri? »

« A ce sujet, exposer la situation telle qu'elle est; le prévenir de l'avenir, lui dire : Oui, je vous crois guéri; je vous crois guéri, autant que scientifiquement j'ai le droit de le croire, étant donné le traitement soigneusement suivi. Mais quoi qu'il vous advienne dans l'avenir, quel que soit le trouble qui puisse survenir dans votre santé, souvenez-vous de votre ancienne maladie. Accusez-la à votre médecin, ne négligez à aucun prix d'éclairer le médecin sur vos antécédents spéciaux. Dites-lui bien, dites-lui dix fois plutôt qu'une, qu'autrefois vous avez eu la vérole. Il est très probable que souvent le renseignement lui sera utile. Ce renseignement a pour vous une importance majeure capitale; de la connaissance de vos antécédents peut dépendre votre guérison, votre vie. »

Ici se place la question, bien souvent, sinon toujours, posée parle syphilitique, relative à la possibilité du mariage. Nous la traiterons à propos de la prophylaxie (prophylaxie de l'hérédo-syphilis).

III. Traitement du syphilitique aux différents stades de sa MALADIE. — A la période du sypliilome inillal. — Ici se pose la grande question de l'abortion de la syphilis par la cautérisation ou plutôt par l'excision du chancre, objet de publications intéressantes de la part de Diday, Jullien, Fournier, objet de la préoccupation constante des syphiligraphes; question dont la solution est négative et rendue bien décourageante soit par les nombreux essais déjà faits, soit par cette seule considération que, lorsque le chancre est même très peu apparent, l'infection lyiiiphalifpie est déjà produite,

et que l'accident initial est constitué, non seulement par la lésion chancreuse, mais encore par la lymphite et l'adénopathie. Donc, ne pas compter faire avorter la syphilis en excisant le chancre et même les ganglions (cas de Gailleton et A. Poncet). Malgré cela, la syphilis suivra son cours; tout ce que l'on obtiendra, ce sera un retard, souvent fort grand (cas de D. de Fortunet), dans l'apparition des accidents secondaires, mais c'est tout. Toutefois, si le malade insiste pour qu'on lui excise son chancre, si la région atteinte n'a pas trop à en souffrir, si on n'a pas d'adénite volumineuse, développée (rare), et que l'on soit cependant bien fixé sur la nature syphilitique de la lésion, accorder cette satisfaction au malade, bien prévenu d'avance de l'inutilité probable de cette intervention.

Dans la pratique courante, on devra s'en tenir à un traitement local, le plus simple possible : le chancre étant une lésion à évolution cyclique, tendant spontanément à la guérison, il suffira de favoriser celle-ci : soins antiseptiques, lavages bi-quotidiens à l'eau boriquée ou sublimée faible et pansement sec à la poudre de calomel. Dans le cas de chancre buccal, remplacer le calomel par de la vaseline au zinc simplement. Dans ce dernier cas également, à cause du danger facile de contagion, on hâtera la guérison par quelques attouchements tous les jours ou tous les deux jours au nitrate d'argent. On pratiquera ces cautérisations dans tous les cas où l'on voudra obtenir une guérison rapide, et dans tous les cas où l'on aura un grand chancre.

Si le chancre est enflammé (bouche assez souvent, doigts, organes génitaux) commencer par un traitement purement émollient et antiseptique pendant plusieurs jours.

Si le chancre est très induré, on se trouvera bien d'appliquer chaque jour à sa surface une petite dose (1 gramme) d'onguent napolitain après lavages antiseptiques, l'induration mettra moins de temps à disparaître ensuite.

De même pour l'adénopathie, on évitera qu'elle ne suppure (ce qui est fort rare ici) en tenant le chancre antiseptiquement pansé. Si elle est très volumineuse on se trouvera bien de faire, tous les deux jours, une friction à sa surface avec un peu d'onguent mercuriel (1 à 2 grammes), laisser une nuit en contact, laver le lendemain (comme pour les frictions), mais avec un jour de repos (sinon dermite).

S'il y a une complication tel que phimosis irréductible (avec chancre sous phimosis), cas assez fréquent dans la pratique, faire deux fois par jour avec une seringue en verre ou mieux avec une sonde

uréthrale de femme en verre, introduite entre le gland et le prépuce, de larges irrigations sous-préputiales boriquées 4 pi. 100 ou sublimées 1/2000; puis introduire un peu de poudre antiseptique ou un tampon de coton sur l'orifice préputial. S'il y a vin oedème notable du prépuce et du fourreau, ne pas faire autre choçe que des lavages sous-préputiaux soigneux, et l'enveloppement humide de la verge (compresses d'eau blanche). Dans le cas de complication sous-préputiale à allure inflammatoire aiguë (chancre mixte, infections diverses surajoutées), fendre le prépuce sur sa face dorsale pour mettre les lésions à découvert. On parachèvera plus ^ tard ^la^circoncision ainsi commencée d'urgence, rèq alifio J(t/il).n."'

Faut-il instituer un traitement spécifique général dès la période primitive, dès le chancre, c'est-à-dire pendant la deuxième incubation? Question très discutée. D'après les uns, commencer le traitement mercuriel dès que le chancre est constaté et bien diagnostiqué; d'après les autres, attendre pour donner du mercure l'éclosion des premiers accidents secondaires. uyiii^u»! liu

Cette question est toujours en suspens. Diday soumit dès 1863, le problème au contrôle de la clinique : tout ce qu'il obtint, c'est un retard de sept jours dans l'apparition des premiers accidents secondaires, qui étaient aussi développés que chez les sujets qui n'avaient pas pris de mercure avant ce moment-là. Il en conclut qu'il n'y a aucun avantage, et qu'il y a même des inconvénients à donner du mercure pendant la période de deuxième incubation (période lymphatique de Besnier).

Jullien, dès 1874, étudia l'effet de ce traitement mercuriel à la période initiale, il eut des résultats différents de ceux de Diday; car il recommande cette manière de faire comme plus logique et plus profitable. Et il insiste encore plus sur l'efficacité de ce traitement mercuriel précoce depuis qu'il recourt, non au traitement par la voie gastrique, mais aux injections hypodermiques de calomel, qui l'ont rendu partisan encore plus convaincu de l'efficacité de la mercurialisation précoce.

Pratiquement, voici la ligne de conduite «ju'il est ordinairement suffisant et indiqué de suivre (Gailleton, E. Besnier.)

Si l'on n'est pas absolument sûr du diagnostic de chancre syphilitique, pas de discussion : ne pas donner de traitement spécifique, attendre les accidents secondaires. Si le diagnostic est ferme, sûr, si le cliancre ne présente rien d'anormal, si l'adénopathie est ce qu'elle est d'habitude, pas de mercure (à moins que le malade tienne absctlument à en prendre) et ceci pour plusieurs raisons (clinique

du professeur Gailleton; clinique de Besnier): Le traitement général précoce n'est nullement préventif. Les accidents secondaires ne sont en général pas moins marqués. Enfin le traitement mercuriel précoce, surtout si l'on emploie la voie gastrique, expose le malade soit à des troubles dyspeptiques, soit à de l'anémie mercurielle, qui obligerait à suspendre la médication juste au moment propice.

Si le syphilome initial, par son allure (grand chancre, infiltration profonde, induration étendue et très marquée, pléiades ganglionnaires très développées, très volumineuses), indique une infection intense, on est pleinement autorisé à commencer d'emblée le traitement mercuriel pendant cette période de deuxième incubation ou lymphatique.

Durant cette deuxième incubation, ne serait-il pas indiqué, puisque l'excision chancreuse donne si peu de résultats, puisque le traitement mercuriel n'a pas d'efficacité préventive, de recourir à la médication, qu'on pourrait dire être à la mode actuellement, la sérumthérapie ?

La chose a été tentée; on a eu recours pour cela au sérum des animaux réfractaires à la syphilis, ils ne sont pas rares ; car malgré les quelques prétendues inoculations suivies de succès chez quelques animaux, les espèces indemnes sont encore légion.

Ajoutons que, dès 1843-1846, Diday émit un plan de recherches dans ce sens et fit même quelques expériences dans ce but; il peut, à ce point de vue, être considéré comme un des précurseurs de la sérumthérapie.

On a pris le plus ordinairement du sérum provenant du sang de cheval : pas de résultat.

On a été plus loin : récemment, Pellizarri a injecté du sérum provenant du sang de vieux syphilitiques (tertiaires), à des sujets arrivés à la période secondaire. C'est dans cette voie [vaccination antisyphilitique) qu'il est indiqué de chercher (E. Besnier); mais aucun résultat pratique n'a été obtenu jusqu'à présent.

Besnier fait remarquer que ces injections de sérum devront être faites non pas dans le tissu cellulaire, mais directement dans le torrent circulatoire sanguin.

2° A la période des accidents secondaires. — Instituer, dès leur apparition, le traitement spécifique mercuriel. Lui adjoindre des prescriptions hygiéniques sévères, générales et locales, et les prescriptions auxiliaires médicamenteuses qu'on jugera convenable (nous avons étudié tout cela en détail plus haut).

L'intensité du traitement mercuriel sera proportionnée surtout a la nature des accidents; il sera rendu aussi pratique que possible, à moins de gravité exceptionnelle, car les malades abandonnent vite les traitements ennuyeux.

Il faut les persuader que lorsqu'on a la syphilis, légère ou sérieuse, il faut la traiter très soigneusement; c'est la seule façon pour eux, avec l'hygiène, de se mettre à l'abri des accidents tertiaires, qui sont déjà pour la plupart ^un véritable cauchemar, et dont ils vous entretiennent alors qu'ils ont à peine leur roséole. Rassurer les hypocondriaques, les poltrons; effrayer un peu les étourdis, les utopistes. Prévenir les uns et les autres des poussées répétées qui peuvent se produire la première et la deuxième année.

Une fois les accidents d'une poussée guéris, faut-il et combien de temps faut-il continuer le traitement spécifique? Nous avons déjà envisagé ce point spécial à propos de la direction générale à donner au traitement. Les uns disent : très longtemps, les autres, disent : un mois à six semaines : ce peut être insuffisant dans certains cas. Les autres enfin disent logiquement qu'il faut se baser sur ce qu'ont été les accidents de cette poussée.

C'est là qu'est la vérité; il faut être ici opportuniste. Voici, à ce propos, l'enseignement de M. Gailleton dans ses cliniques.

« Les accidents secondaires (1''° poussée), dit-il, durent en moyenne de cinquante à soixante jours ; puis les plaques muqueuses et les éruptions mettent encore quelques jours à disparaître complètement. Donc, dans les cas ordinaires, pour une syphilis de moyenne intensité, évoluant régulièrement, il y a lieu de continuer régulièrement le traitement mercuriel en tout pendant trois mois en moyenne, quatre mois au maximum. Au bout de ce temps, cesser; continuer les médications adjuvantes s'il y a lieu; observer une bonne hygiène; se livrer avec sagesse aux différents sports ; et s'en tenir là jusqu'à une poussée nouvelle.

« Dans les cas où l'on a eu des accidents plus graves que d'ordinaire, des accidents précoces, continuer durant cinq à six mois en tout le traitement mercuriel fait d'une façon régulière et aussi intensive qu'il pourra être supporté ; varier les préparations mercurielles et leur mode d'administration; leur adjoindre en même temps par intermittence, un peu d'iodure de potassium, ou bien le prescrire pendant de courtes suspensions (10-15 jours) du traitement mercuriel. Veillera l'hygiène scrupuleusement. »

Ajoutons que, dans l'appréciation de la gravité de la syphilis

secondaire d'après ses manifestations, il faudra éviter de se laisser égarer dans un pronostic grave et sévère en présence de certains accidents dont l'intensité est d'origine purement locale, et tient à un défaut d'hygiène locale (humidité, saleté, frottements, pression, fatigue locale ou générale, alcoolisme, tabac, etc.). En pareil cas, inutile de faire du gavage mercuriel ou ioduré, lequel ne donnera aucun résultat local ; celui-ci ne s'obtiendra que par un traitement local convenable.

3° A la période , des accidents tertiaire. — C'est la période des gommes, circonscrites ou diffuses, c'est la période de la médication iodurée (iode, iodure de potassium), qui sera instituée au moment des accidents et que l'on continuera pendant toute la durée des symptômes, seule, s'il s'agit d'accidents à marche lente, torpide, ou associée à la médication mercurielle (pilules, solution ou mieux frictions). S'il s'agit d'accidents gommeux à marche rapide ou à localisation sérieuse (larynx, centres nerveux, œil, etc.) ou d'accidents gommeux lents rebelles à la médication iodurée employée seule.

IV. Traitement, et en particulier traitement topique, des accidents LES PLUS FRÉQUENTS. — Parmi les accidents de la syphilis à ses diverses périodes, il en est qui, soit à cause de leur siège et de leur contagiosité, soit à cause de leur résistance au traitement général seul, soit à cause des mutilations et des troubles fonctionnels qui peuvent en résulter, nécessitent certaines médications auxiliaires soit générales, soit surtout topiques, que nous allons indiquer sommairement.

A. Du CÔTÉ DU TÉGUMENT CUTANÉ ET MUQUEUX. — 1° ErUptionS CUta-

nées ordinaires, sèches : aucun traitement topique spécial ; recommander les bains généraux simples (savonneux ou alcalins), sulfureux, si l'éruption est un peu confluente.

2° Eruptions cutanées humides (papules humides, papules hypertrophiques). — Hygiène locale : éviter les frottements, propreté rigoureuse ; poudres inertes à demeure (talc, oxyde de zinc, bismuth); repos; lavages à l'eau de Labarraque dédoublée, ou à l'eau sublimée i/2000. Ne pas prescrire de bains sulfureux chez les malades qui usent localement des lotions au sublimé, sans les prévenir de la réaction qui, en se produisant, noircit les téguments (formation de sulfure de mercure); linges ou coton secs, isolants.

3° Psoriasis palmaire . — Souvent rebelle, confluent. Éviter les frottements répétés (course, canne, etc., etc.). Friction chaque soir, soit avec de l'huile de cade, soit de préférence avec une pommade au calomel à S/'">0 sous forme de frictions ; enveloppement dans des gants de peau pendant la nuit; lavage le matin; s'il y a des fissures, enveloppement caoutchouté la nuit, et emplâtre de Vigo pendant le jour. Bains de sublimé 1/2000.

4° Onyxis ulcéreuses, humides ei périonyxis. — Traitement général spécifique mixte. Bains locaux antiseptiques dans la solution sublimée à i/2000, suivis de pansement à l'iodoforme ou à l'aristol.

5° Alopécie. — Rassurer le malade. Lui prescrire des lotions soit avec une solution alcaline au carbonate de soude, soit avec un bon vinaigre de toilette et pendant la nuit l'application d'une pommade au calomel au 4/30, aromatisée à volonté.

6° Eruptions cutanées ulcéreuses, croûteuses, ulcères gommeux. Traitement général ioduré ou mixte. Chute des croûtes à l'aide d'applications humides. Lavages au sublimé 1/2000. Pansements soit à l'iodoforme, soit à l'aristol, soit au calomel, soit avec la solution iodo-iodurée. Mais surtout : occlusion (les emplâtres variés de Gavai 1lès-Vigier sont très propices ici) et repos de la région. Après cicatrisation, teinture d'iode.

7° Acné du cuir chevelu. — Lotions de tête au sublimé 1/2000 et pommade au calomel 4/30. uiiJi;.,;

8° Plaques onuqueuses. — Quel que soit leur siège, fô'ti'on's antiseptiques boriquées ou sublimées ; attouchements soit au nitrate d'argent, soit au nitrate acide de mercure (plus actif, mais demande plus de précautions); enfin, pansements secs pulvérulents dans les régions où la chose est possible. Hygiène locale : éviter toute cause d'irritation. Prévenir le porteur des dangers de contagion pour son entourage.

Bouche. — Ce sont celles qu'il est indiqué de guérir le plus vite, à cause de la contagion : lavages triquotidiens à l'eau boriquée ; attouchements tous les deux jours au crayon de nitrate d'argent, ou tous les cinq à six jours au nitrate acide de mercure. Gargarisme à l'eau phagédénique noire (calomel, opium et eau de chaux) pure ou dédoublée avec de l'eau glycérinée ; résultats excellents dans le cas de pla(iues muqueuses confluentes de la bouche et surtout du pharynx ; il ne noircit pas les dents comme le font les autres gârgarismes mercuriels. Hygiène (alcool, tabac, épices, etc.).

Nez. — Douches nasales à la liqueur de van Swieten dédoublée ou à l'eau phagédénique noire dédoublée. Poudre iodoformée camphrée.

Anus. Organes génitaux. — Lavages à l'eau sublimé 1/2000, ou à l'eau de Labarraque si elles sont hypertrophiques. Poudre inerte ou poudre de calomel (excepté dans le cas où le malade prend de l'iodure). Suppositoires iodoformés belladones. Cautérisations au nitrate d'argent.

D. Du CÔTÉ DE CERTAINS ORGANES DONT LE FONCTIONNEMENT RÉGULIER

PEUT ÊTRE RAPIDEMENT COMPROMIS. — 1° Làrynx. — Aphonie secondaire. — Traitement général mercuriel. Bromure de potassium (!2, 3 gr.) comme médication auxiliaire. Eviter les irritants (voix, parole, chant, tabac) et les refroidissements. Calmer la toux s'il y en a ou s'il y a de la bronchite. Pulvérisations avec l'eau phagédénique noire. S'il y a des plaques muqueuses : attouchement au chlorure de zinc à 1/1000, ou à l'alun à 1 p. 100, ou à la glycérine iodée.

Laryngopathie tertiaire (atteint non seulement l'émission des sons, mais aussi le passage de l'air). — Le traitement local a ici une importance secondaire (attouchement iodés ou iodoformés), sauf dans les cas avancés (laryngosténose aiguë : œdème glottique, végétation, abcès, périchondrite, nécrose des cartilages) où une intervention d'urgence s'impose : tubage ou trachéotomie. Ce cas mis à part, le traitement général mixte intensif doit tenir le premier rang (frictions mercurielles et iodure de potassium : 2, 3, 5, 6 gr.); il produit rapidement des résultats merveilleux : troubles vocaux et respiratoires diminuent et disparaissent avec une rapidité surprenante, et les exemples existent des sujets allant subir la trachéotomie, dont les accidents ont été conjurés par le traitement spécifique. (Iodure surtout.)

2° Nez. Voûte palatine. Voile dit palais. — Traitement immédiat et intensif mixte. L'instituer sans retard chez tout sujet atteint de lésions du côté du nez, en apparence insignifiantes, et que l'on a quelque raison de supposer être de nature syphilitique : on peut ainsi prévenir une perforation grave et irréparable qui se produirait un jour ou l'autre du côté de la voûte palatine, ou bien un effondrement du nez.

Le traitement local (badigeonnages iodo-iodurés; douches nasales au sublimé 1/2000) n'a plus la même importance ici. S'il y a de la

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fétidité (ozène syphilitique), poudre au charbon et benjoin, et douches au permanganate de potasse à 1/2000.

3*^ Œil. — Nous avons surtout en vue ici l'iritis, qui se montre souvent de très bonne heure et exige une médication hâtive.

Traitement générai mixte (frictions mercurielles, 4 à 6 gr. cha'c^é jour, ou injections sous-cutanées solubles (biiodure de mercure) et iodure de potassium 2 à 4 gr.). Régime sobre. Selles régulières. Repos au lit. Chambre obscure. Immobilisation et repos des deux yeux : bandeau. Instillations d'atropine : collyre à 1/200, trois à six fois par jour, ou de duboisine : collyre à 1/200, si l'atropine était mal tolérée, trois gouttes par instillation. Il faut obtenir une dilatation complète de la pupille, c'est-à-dire un effacement aussi complet que possible de l'iris et le maintenir tel jusqu'à guérison.

S'il y a inflammation, congestion intense, quatre, six sangsues^ à la tempe, ou ventouse de Heurteloup scarifiée; s'il y a douleurs violentes, injection de morphine qui ne contrarie pas l'action de l'atropine; bien au contraire, celle-ci n'agit souvent bien et rapidement qu'à partir du moment où les douleurs sont calmées.

S'il y a de l'insomnie, de l'agitation nerveuse, chloral et bromure.

S'il y a des synéchies déjà formées, employer alternativement l'atropine et l'ésérinè, de façon à en amener la rupture par mobilisation artificielle de l'iris.

Quand l'iritis paraît guérie, et qu'il n'existe plus d'injection périkératique pendant le jour, il faut toujours observer si la cornée n'est pas encore entourée d'un cercle rosé le matin au réveil : tant que ce dernier signe persiste il faut se méfier d'une récidive et continuer l'atropine pour la prévenir.

Continuer aussi le traitement mixte atténué, pendant plusieurs semaines. Reprendre graduellement l'usage des yeux : verres fumés. Prévenir le malade de ne pas négliger les moindres troubles fonctionnels dont il s'apercevra ultérieurement du côté de la vue.