CHAPITRE IX TUMEURS DE L'OREILLE. — CHOLESTÉATOMES

Étioiogie et auatomie pathologique. — Les néoplasmes de l'orcille, aussi bien dans le conduit externe que dans la caisse et le labyrinthe, sont rares. Néanmoins les différentes tumeurs bénignes ou malignes se rencontrent parfois, et, comme dans les autres régions, leur nature n'est pas toujours facile à déterminer, sinon après l'ablation.

On a vu l'hyperostose du conduit, les exostoses à large implantation siégeant de préférence dans la portion cartilagineuse ; les polypes, qu'on a divisés, selon leur nature histologique, en polypes granuleux, fibreux et myxomes. Toutes ces tumeurs, qui sont bénignes, surviennent le plus souvent après une otorrhée plus ou moins longue.

Les tumeurs malignes sont tantôt primitives, tantôt secondaires, et agissent sur les organes de l'ouïe par destruction et par compression. On a rencontré des épithéliomas, des carcinomes, des sarcomes; Politzer a vu une fois un angiome cancéreux. L'otorrhée préalable a été notée, quelquefois on a pu constater la dégénérescence d'un polype.

Mais les tumeurs spéciales à l'organe sont les cholestéatomes. Hétéroplastiques d'après Virchow et les anatomo-pathologistes, elles résulteraient, d'après les auristes (Politzer, Meyer, Moos, etc.) d'une prolifération du tégument du conduit. On sait que la peau de la paroi supérieure du canal auditif envoie un prolongement en forme de languette jusqu'au tympan. C'est cette languette qui, dans certaines perforations de la membrane tympanique, surtout dans la portion flaccide, envahira les bords de la solution de continuité, puis l'attique, puis l'antre mastoïdien. La prolifération excessive des divers éléments de ce prolongement cutané produirait, par l'effet de l'exfoiation continue, des amas d'éléments épidermiques qui, se tassant,

se feutrant, produisent un refoulement des parties osseuses avoisinantes, en déterminent la perforation, et entretiennent ces écoulements chroniques interminables. A la coupe, ces tumeurs présentent une couche superficielle épidermique, la couche sous-jacente est analogue à la couche de Malpighi, enfin au centre on trouve tous les éléments du derme. La couche superficielle est dans un état continuel d'exfoliation et les produits détachés se retrouvent dans le pus de l'otorrhée concomitante.

Il faut ajouter que ces tumeurs sont le plus souvent adhérentes, par un point de leur surface, au tégument dont elles proviennent. Ces tumeurs surviennent toujours dans le cours d'une otorrhée, et si l'on a rapporté quelques observations de tumeurs cholestéatomateuses sans écoulement, ces cas auraient besoin d'être revisés ; il est à craindre qu'on ait confondu les cholestéatomes vrais soit avec de simples exfoliations épidermiques dues à l'eczéma, au pityriasis ou au psoriasis, soit avec d'autres tumeurs voisines d'apparence. Quelques auteurs ont en effet décrit une espèce particulière de tumeur perlée ou margarit07ne, qui ne serait pas sans analogie avec les cholestéatomes. Sa genèse serait indépendante de la perforation du tympan; sa constitution histologique serait également différente.

Symptômes. — Dans le cours d'une otorrhée, apparaissent des symptômes d'intolérance : inflammation, douleurs locales et douleurs périphériques, établissement de fistules, soit à la surface de l'apophyse mastoïde, soit dans le conduit externe.

La caisse est ordinairement remplie de masses concrètes composées de lamelles épidermiques qui se détachent et sont entraînées par le lavage. On a pu en recueillir de cette façon jusqu'à plusieurs cuillerées à soupe. Quand les produits exfoliés ont été en grande partie enlevés, on peut voir dans le fond du conduit une masse adhérente, si le siège de la tumeur est dans la caisse ; si au contraire la tumeur s'est développée primitivement dans l'antre mastoïdien, ce n'est qu'à l'ouverture de l'apophyse qu'on rencontrera la production néoplasique.

On sera alors étonné de l'étendue de la destruction du tissu osseux; non seulement l'antre est rempli, mais on peut dire que toute l'apophyse ne forme plus qu'une cavité unique renfermant la tumeur. On peut suivre au surplus l'envahissement cholestéatomateux jusque dans les canalicules de Havers. Parfois les parois sont usées et la tumeur fait saillie, soit dans le conduit externe, soit à la surface externe de l'apophyse, soit dans la cavité cérébrale. Quand la tumeur a été

enlevée, on peut voir la paroi de la poche recouverte d'un épithélium tégumentaire qui sera le point de départ des récidives presque constantes. Aussi dans toutes les opérations curatives sera-t-il nécessaire de gratter cet épithélium et de le détruire aussi complètement que possible.

Diagnostic. — Le diagnostic est facile, même sans examen histologique. La présence de produits épithéliaux abondants se détachant par le lavage, les symptômes d'inflammation, les fistules osseuses survenant dans le cours d'une otorrhée suffiront à faire reconnaître la maladie. L'aspect perlé, le siège, la nature tégumentaire de ces tumeurs serviront encore à les différencier des autres néoplasmes. L'existence d'une otorrhée ancienne permettra de ne pas confondre les exfoliations cholestéomateuses avec les affections eczémateuses.

Pronostic. — Le pronostic est toujours grave, non seulement en raison des opérations nécessitées par ces tumeurs, mais surtout à cause des récidives fréquentes qui demandent de nouvelles interventions, et des complications possibles du côté de l'encéphale. Si la guérison est difficile, du moins elle n'est pas impossible à obtenir.

Traitement. — Le seul traitement est l'ablation. Il n'entre pas dans le plan de cet ouvrage de décrire les différents procédés opératoires. D'une manière générale, tous tendent au même but : l'ablation totale de la tumeur, la destruction aussi complète que possible de l'épithélium tapissant la cavité cholestéatomateuse, l'établissement d'une fistule permanente assurant l'écouleipent du pus qt des produits d'exfoliation. Les badigeonnages avec la solution de violet de méthyle, les irrigations antiseptiques seront toujours employés comme moyens préventifs d'une récidive.

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