PHLEGMON DE L'ORBITE

Le phlegmon aigu de la cavité orbitaire peut s'observer à la suite de certaines blessures accidentelles ou opératoires de l'œil et de

la région rétro-bulbaire ou à la suite des plaies contuses de l'orbite. Oq l'a vu également survenir <à la suite de certaines fièvres éruptives et de l'érysipèle de la face. Quoi qu'il en soit, c'est toujours un accident infectieux.

Les symptômes du phlegmon rétro-bulbaire sont immédiatement, très graves.

Gomme signes physiques, on observe d'abord de l'exophtalmie et un chémosis intense en même temps que de l'œdème et de la rougeur des paupières. D'abord le pourtour de l'œil, au niveau du bourrelet œdémateux, est dur et tendu; plus tard il devient fluctuant.

Les phénomènes généraux sont immédiatement très marqués. Il y a une fièvre intense accompagnée de délire. Les douleurs sont très vives. La vision est considérablement diminuée et parfois complètement abolie par compression du nerf optique.

Le phlegmon aigu de l'orbite peut entraîner très rapidement la mort, soit par suite de l'intensité des accidents inflammatoires et par la propagation de ceux-ci aux méninges et au cerveau, soit par phlébite de la veine ophtalmique.

Le phlegmon peut se terminer par résolution, ou par suppuration.

Le traitement doit être antiphlogistique, au début. Lorsque la suppuration s'est déclarée, il faut pratiquer un assez large débridement au niveau de la partie la plus déclive et faire de grands et nombreux lavages antiseptiques à travers un ou deux drains laissés à demeure.

OSTÉO-PÉRIOSTITE DES PAROIS DE L'ORBITE

Les lésions ostéo-périostiques de l'orbite peuvent se montrer à la suite d'un traumatisme; mais elles sont le plus souvent sous la dépendance d'une diathèse : la scrofulo-tuberculose et la syphilis.

Vostéo-périoslite aiguë, assez rare, donne lieu à des phénomènes presque semblables à ceux du phlegmon aigu. Ils sont seulement moins intenses et plus localisés.

V oslco-périoslite chronique présente une physionomie toute particulière. Elle procède par poussées aiguës. Peu à peu, sans phénomènes graves, il se forme en un point des parois orbitaires un abcès qui finit par manifester sa présence à l'extérieur. Au voisinage de la partie atteinte, et au pourtour de l'orbite, à ce niveau, il y a de

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i'empâtement, de l'épaississement du rebord orbitaire et un peu de

douleur.

Lorsque l'abcès est ouvert, il s'en écoule le pus ordinaire des

abcès ossifluents, mal lié, contenant des débris osseux. Au niveau du

foyer plus ou moins éloigné on trouve l'os dénudé- Avant l'apparition de l'abcès à l'extérieur, le diagnostic peut être

embarrassant. On peut à ce moment hésiter entre une lésion ostéo-

périostique de l'orbite et un abcès des cavités péri-orbitaires. Ce

sont les signes propres à ces dernières lésions qui viendront tirer

d'embarras.

Le traitement devra consister dans l'ouverture de l'abcès et le

grattage du foyer et du trajet fîstuleux. Il sera bon de maintenir

dans la plaie une mèche imbibée de teinture d'iode.

Les tumeurs de l'orbite sont très nombreuses. On peut y rencontrer à peu près tous les néoplasmes qu'on trouve dans le reste de l'organisme.

Toutes ces tumeurs, situées sur les côtés ou en arrière du globe oculaire, ont des symptômes communs. Pour ne pas nous répéter à propos de chaque tumeur en particulier, nous allons commencer par les décrire. Nous étudierons ensuite chaque espèce de tumeur séparément avec les symptômes qui lui sont propres. Nous terminerons par le diagnostic des tumeurs de l'orbite.

Symptômes communs aux tumeurs de l'orbite. EX02ihtahnie. — L'exophtalmie ou exorbitisme ne fait presque jamais défaut lorsque la tumeur a acquis un certain volume. Au début d'une exophtalmie, l'œil, très peu poussé en avant, paraît seulement un peu plus gros que l'autre et la fente palpébrale plus grande. A un degré plus avancé, l'œil peut être presque complètement sorti de l'orbite, les paupières ne pouvant plus ou à peine le recouvrir.

Suivant la situation de la tumeur dans la cavité orbitaire, l'œil peut être poussé directement en avant, en haut ou en bas ou sur les côtés. C'est par la position de la pupille, par rapport à l'axe normal de l'œil, que l'on peut se rendre compte de cette direction du pôle antérieur du globe.

Gêne des mouvements de Vœil. — Les mouvements de l'œil peuvent être gênés soit par la tumeur elle-même qui comprime l'organe ou un de ses muscles, soit parce qu'un ou plusieurs nerfs sont détruits, d'oii paralysie musculaire et diplopie.

Déformations du globe. — Suivant la situation de la tumeur, l'œil pourra être comprimé au niveau de son pôle postérieur ou au niveau de l'équateur. Suivant le point oîi s'exerce la pression, il y aura allongement ou raccourcissement de l'axe antéro-postérieur. Certains auteurs en ont conclu, peut-être un peu théoriquement, qu'il devait s'en suivre de la myopie ou de l'hypermétropie. Nous ne croyons pas qu'il faille attacher une grande importance à ce symptôme.

Troubles visuels. — Les tumeurs de l'orbite peuvent occasionner des troubles de la vue de trois manières : 1° en comprimant le nerf optique ; 2'^ en gênant les mouvements du globe ; 3° en amenant des troubles nutritifs de l'organe.

Le nerf optique peut vivre longtemps intact à côté d'une tumeur même volumineuse, parce qu'il peut être déplacé sans être comprimé au milieu du tissu cellulo-adipeux qui lui sert de coussinet au fond de l'orbite. Si donc le nerf optique est atteint dès le début de l'exophtalmie, il y a des chances pour qu'on ait affaire aune tumeur du nerf optique lui-même.

Il est inutile d'insister sur les deux autres catégories de troubles visuels qui s'expliquent d'eux-mêmes. Il a été déjà question de la gêne des mouvements. Quant aux troubles nutritifs, ils dépendent soit de l'exagération de l'exophtalmie qui empêche les paupières de recouvrir la cornée, soit de la compression des vaisseaux ou des nerfs.

Douleurs. ■ — Les tumeurs de l'orbite ne sont généralement pas douloureuses. Cependant il y a des exceptions, et la douleur alors s'explique soit par la compression ou l'envahissement des nerfs de l'orbite, soit par la compression des nerfs des régions voisines.

Yascularisalion. Œdème. — Une tumeur comprimant les vaisseaux rétro-bulbaires a pour première conséquence la stase veineuse du globe et des paupières. A la vascularisalion succède l'œdème sousconjonctival. Il n'est pas rare de trouver à la base de l'orbite, surtout au niveau de son bord inférieur, un bourrelet œdémateux dur qui peut en imposer pour une dépendance de la tumeur elle-même. Rarement l'œdème est assez prononcé pour qu'il forme un chémosis

autour de la cornée ; lorsqu'il existe, des troubles nutritifs graves sont à craindre.

Troubles nutritifs. — Les lésions oculaires dues à une tumeur de l'orbite sont de cause mécanique ou trophique. De cause mécanique, lorsque la cornée ne pouvant plus être recouverte par les paupières est blessée par les agents extérieurs ou altérée par le dessèchement. De cause trophique, lorsque les lésions de nutrition sont dues à la compression des vaisseaux ou des nerfs. Les premiers troubles portent sur la cornée dont la transparence s'altère très rapidement. Plus tard des ulcères se produisent, puis la perforation. Ces troubles nutritifs peuvent enfin aboutir à la destruction complète de l'œil dont il ne reste plus quelquefois qu'un très petit moignon au-devant de la tumeur.

Envahissement des régions voisines. — Les tumeurs de l'orbite ne restent pas toujours cantonnées dans cette cavité. Quelquefois elles envoient des prolongements dans les cavités voisines : dans la cavité crânienne, dans les fosses nasales ou dans les sinus. Réciproquement, il n'est pas rare de voir des tumeurs de ces régions envahir l'orbite. Il est un fait digne de remarque et très important au point de vue du diagnostic, c'est que l'envahissement de la cavité crânienne par une tumeur de l'orbite ne donne pas lieu à des symptômes capables de faire prévoir cette pénétration. Il n'y a souvent pas de signes de compression de la base du cerveau, de sorte que le diagnostic est très difficile avant l'opération.

Description des tauiears de l'orbîie en particnlier. — Après avoir parlé des ostéomes et des lipomes, nous décrirons les autres tumeurs solides sous le titre commun de néoplasmes et nous terminerons par les tumeurs liquides : kystes et tumeurs vasculaires.

Ostéomes. — Les tumeurs osseuses de l'orbite sont assez rares. Les auteurs sont assez indécis au sujet de la cause à leur attribuer. Gomme toujours on peut accuser, sans preuves bien certaines, la scrofule, la syphilis et quelquefois une ancienne périostite.

Ces ostéomes sont les uns formés de tissu compact très dur {exostoses éburnées), les autres de tissu spongieux. Les premières sont assez lisses et unies, les secondes sont très irrégulières. Ces tumeurs naissent tantôt de la paroi orbitaire elle-même, tantôt elles proviennent de la cavité d'un sinus voisin (exotoses du sinus frontal). Les ostéomes de l'orbite peuvent siéger à la base ou au sommet de cette cavité. Les exostoses éburnées seraient plus fré-

quentes à la partie supérieure et interne vers l'ethmoïde et le frontal.

Les symptômes particuliers de ces tumeurs sont la dureté qu'elles présentent au toucher et aux instruments, et leur situation sur les parois orbitaires.

Lorsque les ostéomes sont très volumineux, ils amènent des phénomènes de compression très graves.

Le seul traitement efficace à leur opposer est l'extirpation. Le pronostic de l'opération doit être réservé lorsque la tumeur osseuse siège à la paroi supérieure de l'orbite. Si la syphilis est en jeu, on pourra essayer un traitement résolutif.

Lipomes. — Les tumeurs graisseuses de l'orbite sont très rares ; on en a observé quelques-unes qui se sont développées symétriquement dans les deux cavités orbitaires. Ces tumeurs siègent ordinairement aux environs de la base.

Ces lipomes sont mous, faussement fluctuants. Ils produisent une exophtalmie variable suivant leurs rapports avec l'œil.

Le seul traitement qui leur soit applicable est l'extirpation en ayant soin de ménager l'œil et autant que possible les organes rétrobulbaires.

Néoplasmes. — Parmi les néoplasmes vrais qui constituent les autres tumeurs solides de l'orbite : fibromes, carcinomes, sarcomes, ces derniers sont de beaucoup les plus fréquents. D'ailleurs, toutes ces tumeurs présentent à peu près les mêmes symptômes ; elles ne diffèrent que par le pronostic ; ce serait donc nous répéter que de les décrire chacune en particulier.

Toutes ces tumeurs siègent d'ordinaire en arrière du globe où elles prennent naissance ; mais elles envoient souvent des prolongements du côté de la base de l'orbite. L'exophtalmie qu'elles produisent, plus ou moins directe au début, finit plus tard par devenir latérale suivant la direction qu'a pris le prolongement.

Les autres symptômes dépendent beaucoup et de la grosseur de la tumeur et de sa nature. Une grosse tumeur comprimera plus facilement le nerf optique, les vaisseaux et les nerfs, d'où perte de la vision, œdème et douleurs. Cependant ces divers symptômes, surtout les douleurs et la perte de la vision, s'observent plus fréquemment quand on a affaire à un sarcome ou à un carcinome qui finissent par envahir les tissus voisins.

Ces néoplasmes, après une période de début assez brève, forment, lorsqu'ils apparaissent au dehors, une masse lisse, unie ou lobulée,

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de siège variable, d'une couleur blanc jaunâtre ou rouge, d'une consistance molle et élastique.

Il ne faut pas oublier que ces tumeurs renferment souvent des icystes dans leur épaisseur et que, par suite, elles donnent au toucher la sensation de fausse fluctuation.

Il est assez rare que ces tumeurs fassent assez de progrès pour donner lieu à une adénopathie qui en indiquerait la nature maligne.

Parmi les tumeurs malignes de l'orbite, sans parler de celles qui ont débuté par le nerf optique, et que nous étudierons ailleurs à propos de ce nerf, il faut distinguer celles qui sont nées primitivement dans la cavité orbitaire et celles qui ne sont que la propagation d'une tumeur intra-oculaire. Il est certain que, même parmi ces tumeurs développées primitivement dans l'orbite, il en est de très graves surtout à cause de leur envahissement des parties voisines ; mais il est bon de faire une distinction très importante au sujet des tumeurs dites mélaniques de l'orbite. On a l'habitude de considérer toutes ces tumeurs en masse comme très graves. Cependant il faut bien savoir, comme l'a bien montré Lagrange, que les tumeurs mélaniques développées en dehors du tractus uvéal renferment un pigment spécial d'origine hématique et non point le véritable pigment mélanique toujours malin qui n'existe que dans les tumeurs originaires du tractus uvéal. Les tumeurs du premier groupe à pigment hématique ne sont malignes qu'à cause de leur structure épithéliale ou sarcomateuse, mais ce pigment n'ajoute rien à leur malignité.

Les tumeurs du second groupe sont malignes pour deux raisons : d'abord à cause de leur tissu sarcomateux, enfin parce qu'elles renferment le véritable poison mélanique dérivé par une métamorphose inconnue du pigment uvéal normal.

L'ablation de ces tumeurs devra être faite de bonne heure et le plus complètement possible ; ainsi on pourra et conserver l'œil et éviter les récidives.

Kystes. — Les tumeurs liquides ne constituent pas la classe la moins intéressante des tumeurs de l'orbite : ce sont les kystes et les tumeurs vasculaires.

Les kystes de l'orbite ne sont pas tous liquides ; on y trouve, en effet, des kystes congénitaux à contenu sébacé ; ce sont les kystes dermoïdes.

Les kystes à contenu liquide sont de deux sortes : les séreux simples et les kystes hydatiques.

Les kystes séreux simples ont une origine encore assez obscure. Cependant, il est probable que beaucoup d'entre eux ne sont qu'une hydropisie d'une des bourses séreuses qui entourent le globe pour favoriser les mouvements des muscles.

Ces kystes arrivent d'ordinaire, par leur extrémité antérieure très près du bord de l'orbite où l'on peut les palper ; mais aussi, ils se prolongent souvent fort loin en arrière, et présentent des connexions avec les muscles oculaires.

Les kystes à contenu sébacé, qui ont l'origine habituelle des kystes dermoïdes, prennent naissance soit en dehors de l'orbile, au niveau de la suture fronto-maxillaire, soit dans l'épaisseur de la paroi supérieure de l'orbite. Les premiers ont peu de tendance à pénétrer dans l'orbite ; en tout cas, ils forment primitivement une tumeur externe qui ne devient orbitaire que plus tard. Les seconds, au contraire, sont inclus dans l'orbite dès qu'ils ont perforé la paroi orbitaire supérieure. Nous serions même enclins à penser que tous les kystes dermoïdes orbitaires reconnaissent cette origine.

Signalons enfin les kystes huileux ou pré-lacrymaux^ ainsi dénommés à cause de leur contenu et à cause de leur siège ordinaire au niveau de l'angle interne de l'œil. On les observe surtout chez les jeunes sujets.

Les symptômes les plus précieux des kystes sont fournis par la palpation. Ils sont plus ou moins tendus, mais toujours fluctuants. Ils ne donnent pas lieu à de fortes douleurs à cause de la faible compression qu'ils exercent. L'exophtalmie qu'ils produisent est presque toujours latérale à cause de leur situation habituelle sur les côtés du globe.

L'ablation de ces kystes doit être aussi complète que possible pour éviter les récidives. Comme on doit toujours chercher à conserver l'œil, ces opérations peuvent être très laborieuses lorsque le kyste est profond.

Tumeurs vasculaires. — Nous désignerons sous ce nom toutes les tumeurs reconnaissant pour cause une altération vasculaire quelconque. Mais, parmi ces tumeurs, il faudra faire des distinctions, car elles sont loin de présenter toutes la même fréquence et par conséquent le même intérêt. Il est remarquable d'ailleurs, en étudiant l'histoire de ces tumeurs, que chaque auteur a voulu donner la prépondérance au genre qu'il avait plus particulièrement observé. C'est ainsi que pour Fano la plupart des tumeurs pulsatiles de l'orbite seraient des anévrysmes cirsoïdes. Or ces derniers sont au contraire

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très rares, d'après les autopsies. Nous pouvons en dire autant des tumeurs érectiles artérielles.

Nous allons étudier ces tumeurs par ordre de fréquence et d'importance en commençant par les plus rares.

Anêvrysmes de V artère ophtalmique. — Les anévrysmes du tronc de l'artère ophtalmique ont été signalés par plusieurs auteurs. La dilatation artérielle existait tantôt dans l'orbite, tantôt dans le crâne, sur les côtés de la selle turcique. Nous y reviendrons à propos de la pathogénie de certains cas d'exophtalmie avec souffle sans pulsations.

Les tumeurs vasculaires de beaucoup les plus intéressantes sont les anévrysmes artérioso-veineux de la carotide interne et du sinus caverneux.

Anévrysmes artérioso-veineux . — Le premier cas a été observé par Nélaton. Depuis, on en a publié de nombreuses observations.

Les causes sont ordinairement des traumatismes : soit des plaies pénétrantes de l'orbite, soit des chocs violents sur le crâne. A l'autopsie, on trouve une plaie de la carotide interne dans son parcours du sinus caverneux.

Les symptômes sont : l'exophtalmie pulsatile, la vascularisation anormale, et les bruits de souffle.

L'œil est plus ou moins projeté en avant, suivant l'ancienneté de la maladie ; la vascularisation et le chémosis sont aussi variables.

Le symptôme qui domine, c'est le bruit de souffle. C'est un bruit continu avec renforcement systolique qui ôte tout repos aux malades. On l'entend très bien en auscultant soit au niveau du globe, soit au niveau de la tempe ou des apophyses mastoïdes.

La vue, intacte au début, ne tarde pas à être compromise soit par suite des lésions oculaires dues à l'exophtalmie, soit par la compression du nerf optique.

Le pronostic de ces anévrysmes est très grave. Le traitement consistera d'abord dans la compression de la carotide primitive qui arrête les pulsations et les bruits de souffle. Si la compression ne suffît pas, il faudra en venir à la ligature, mais avec beaucoup de réserves pour le pronostic, vu la gravité de cette opération.

Varices de la veine ophtalmique. — Dans le plus grand nombre des cas, lorsqu'on se trouvera en présence des symptômes précédents, il s'agira d'un anévrysme artério-veineux. Cependant de Wecker a signalé des cas suivis d'autopsie où il n'y avait absolument qu'une dilatation de la veine ophtalmique. Il manquait les pulsations du

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globe, mais l'exophtalmie et le souffle présentaient les mêmes caractères que précédemment.

En même temps que l'absence de pulsations du globe, il faut signaler la présence d'un autre signe qui a été observé deux fois seulement : une fois, la première, par de Wecker, une seconde fois par nous-même. Ce signe des plus curieux consiste dans l'arrêt du bruit de souffle par une compression très légère au-dessus de l'angle interne de l'œil, au niveau de l'anastomose de la veine faciale avec l'ophtalmique.

Les tumeurs vasculaires, qui donnent lieu à ce dernier symptôme, sont évidemment d'une autre nature que les anévrysmes artériosoveineux carotidiens. D'ailleurs, une autopsie a démontré qu'on avait affaire à une dilatation de la veine ophtalmique. Définir l'effet de la compression au niveau de l'anastomose de la faciale serait, à notre sens, établir le mécanisme du souffle. Nous croyons que le souffle est dû à la compression de l'artère ophtalmique par la veine dilatée. Quand on comprime l'anastomose delà faciale, on empêche l'ophtalmique de se remplir ; elle se vide et ne comprime plus l'artère ophtalmique. Il resterait à expliquer la pathogénie de la dilatation veineuse. Malheureusement les autopsies sont muettes sur ce point. Elles constatent l'absence de toute communication entre la carotide interne et le sinus caverneux. Le cas de Wecker est survenu à la suite d'un traumatisme sur le crâne ; mais celui que nous avons observe nous-même est survenu spontanément. Il est donc difficile lie l'attribuer à une lésion de la veine par le squelette. Quoiqu'il en soit, la pathogénie de ces cas est encore très obscure.

Le traitement ne saurait être le même dans ces derniers cas où il n'y a pas de battements artériels. Il est donc inutile de s'adresser à la ligature de la carotide primitive. D'un autre côté, il est impossible, dans l'état actuel de nos connaissances sur ce sujet, de déterminer le traitement le plus rationnel, faute d'indications étiologiques suffisantes. Ce qui gêne le plus les malades, c'est le bruit continu qui les empêche de dormir. Ils pourront donc utiliser la compression veineuse qui arrête ce bruit. Dans le cas qui nous est propre, le malade faisait une compression suffisante au moyen de son pince-nez. Mais si la pathogénie que nous avons adoptée provisoirement était exacte, cette compression ne saurait être un traitement curalif suffisant.

Hématomes spontanés. — Les hématomes spontanés de l'orbite sont rares. Le dernier cas signalé est celui de Panas {Arch. (Tophl., 1888). L'auteur n'en a trouvé que trois autres observations. Dans le

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cas de Panas, il s'agit d'un enfant de quatre ans bien portant d'ailleurs, mais sujet à de mauvaises digestions, à des vomissements et des épistaxis. L'exophtalmie survint brusquement pendant la nuit. Le lendemain, il y avait perte absolue de l'acuité visuelle et stase papillaire avec décoloration de la papille. Une incision profonde donna issue à du sang liquide noir.

La pathogénie de ces hématomes spontanés est très obscure. Le professeur Panas tend à incriminer une action réflexe dilatatrice et congestive des vaisseaux orbitaires provoquée par les lésions d'autres organes splanchniques. Chez cet enfant il y avait une dilatation de l'estomac. Ces hémorragies orbitaires seraient à rapprocher de certaines hémorragies oculaires qu'on a attribuées à des aff'ections du tube digestif (Zieminski).

Angiomes caverneux. — Cette variété de tumeurs vasculaires est encore assez rare. Les angiomes caverneux sont constitués anatomiquement par un tissu caverneux à larges mailles avec des vacuoles et des dilatations vasculaires. Ce qui les caractérise surtout c'est qu'ils sont parfaitement encapsulés et logés derrière l'œil dans l'entonnoir musculaire. Quelquefois ils coïncident avec des angiomes simples péri-orbitaires sans qu'il y ait entre les deux tumeurs aucune communication directe.

Les angiomes caverneux s'observent assez volontiers chez les enfants. Comme pour beaucoup d'autres tumeurs, le traumatisme est souvent incriminé, sans preuve certaine.

Les symptômes des angiomes caverneux sont ceux des tumeurs ordinaires de l'orbite. Les symptômes fonctionnels se bornent d'ordinaire à l'exophtalmie et à la diplopie. Mais ce qui a le plus d'importance, c'est que lapalpation donne la sensation d'une tumeur très élastique, sans battements, et que l'auscultation ne fait entendre aucun souffle.

Le pronostic des angiomes caverneux n'est pas grave en ce sens que ces tumeurs ne menacent pas de se généraliser, mais en raison de la gêne considérable qu'ils apportent à la vision, il faut les opérer. L'énucléation en est en général facile en conservant le globe oculaire.

Diagnostic des tiuueurs de l'orbite. — Le diagnostic des tumeurs de l'orbite est presque toujours difficile. Dès le début, alors qu'il n'y a pas encore d'exophtalmie, il est déjà malaisé de se prononcer, même sur l'existence d'une tumeur. Plus tard, lorsque l'existence de

la tumeur n'est plus douteuse, il n'est pas toujours facile de définir la nature du néoplasme.

Et d'abord, en présence d'une exophtalmie, il faut se demander si elle est vraiment due à une tumeur située derrière l'œil.

Si l'exophtalmie est survenue subitement, surtout à la suite d'un traumatisme, il faudra penser soit à un hématome soit à de l'emphysème, l'air étant venu des fosses nasales.

Si ce sont des phénomènes inflammatoires aigus et récents, qui accompagnent la propulsion de l'œil, il s'agira d'un phlegmon rétrobulbaire.

L'exophtalmie est-elle double et survenue lentement, il faudra s'enquérir s'il n'existe pas d'autres signes de la maladie de Basedow qui d'ailleurs peut ne se manifester que par l'exophtalmie et les signes cardiaques sans qu'il y ait goitre.

Mais nous n'insisterons pas davantage sur cette partie du diagnostic en général facile. Nous admettrons donc que l'exophtalmie est bien due à une tumeur rétro-bulbaire et nous commencerons par nous demander si elle provient de l'orbite elle-même ou des régions avoisinantes.

Il nous sera le plus souvent facile d'être fixé sur ce point important en raison des symptômes auxquels a dû donner lieu une tumeur née dans le voisinage. Ces symptômes sont différents suivant le point d'origine. La tumeur a-t-elle pris naissance dant les fosses nasales? On s'en apercevra par la difflculté de la respiration et l'anosmie plus ou moins complète. Des épistaxis auront marqué le début du néoplasme et enfin, pour peu que la tumeur soit volumineuse, il y aura une certaine déformation du nez.

La tumeur vient-elle d'un des sinus voisins, soit le sinus frontal, soit le sinus maxillaire ? La lésion, avant d'envahir l'orbite, aura certainement passé par une période marquée par des phénomènes particuliers, et parmi ceux-ci nous signalerons en première ligne les douleurs produites par la compression et la destruction des nerfs voisins et les déformations de la région du sinus.

Quoi qu'il en soit, après quelques premières recherches en général sans difficulté, nous avons acquis la conviction que l'exophtalmie est bien due à une tumeur intra-orbitaire née soit des parois soit du contenu de la cavité.

Nous avons maintenant à nous demander à quelle espèce de tumeur nous avons affaire.

Pour arriver à ce diagnostic le plus souvent très difficile, nous allons procéder par élimination en écartant de prime abord les tumeurs

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qui, dans leur processus symptomatique habituel, présentent des phénomènes assez marquants pour les faire reconnaître facilement.

C'est ainsi que si l'auscultation permet d'entendre un bruit de souffle, on aura déjà beaucoup de chances d'être en présence d'une tumeur vasculaire. Cependant, il faut savoir que certaines tumeurs malignes, les sarcomes très vasculaires, par exemple, peuvent donner lieu aussi à un bruit de souffle continu avec renforcement comme celui des tumeurs anévrysmales.

Ce qui fera éviter toute erreur, c'est qu'une vraie tumeur anévrysmale donne lieu à des battements; ou bien, si les battements n'existent pas, ce qui tranchera la question, c'est que lorsqu'une dilatation vasculaire donne lieu à un souffle, le malade lui-même l'entend, tandis qu'il n'en a pas été de même dans les rares cas de sarcomes accompagnés de souffles entendus par l'auscultation.

Si le diagnostic de la tumeur vasculaire elle-même n'est, en somme, pas trop difficile, il n'en est pas toujours de même de sa nature.

Si on trouve un souffle continu avec renforcement, s'il y a des battements du globe oculaire, si ces phénomènes sont arrêtés par la compression de la carotide primitive, si enfin tout cela est survenu à la suite d'un traumatisme, il s'agit, sans aucun doute, de l'anévrysme artérioso-veineux de la carotide interne et du sinus caverneux. Cette variété de tumeur vasculaire est tellement bien caractérisée qu'il n'y a pas ici d'erreur possible.

Mais je suppose qu'on n'ait aff'aire qu'au bruit de souffle et à l'exophtalmie, sans battements, et que ces phénomènes soient survenus subitement mais sans traumatisme. C'est là, en effet, le tableau clinique de ces cas, dont de Wecker a bien tracé l'histoire par plusieurs observations dont une autopsie très curieuse, où l'on ne trouve absolument qu'une dilatation de la veine ophtalmique. Ce qui caractérise encore ces tumeurs vasculaires avec souffle mais sans battements, c'est qu'en comprimante veine supra-orbitaire, on arrête le souffle, ainsi que cela s'est produit dans deux cas, dont un rapporté par de Wecker et l'autre observé par moi-même.

Il est donc incontestable qu'une simple dilatation de la veine ophtalmique, une varice, en un mot, peut avoir les mêmes caractères qu'une tumeur anévrysmale artérielle ou artérioso-veineuse, sauf les battements.

Quel est le mécanisme du souffle dans ces tumeurs? C'est ce qu'il est très difficile de dire ; et ce qui rend encore cette explication plus ardue c'est que ce souffle s'est produit tout d'un coup, pendant la nuit, par exemple, comme dans mon observation, où le malade ne

s'en est aperçu que le matin, au réveil. Il est certain que la dilatation veineuse existait déjà; mais pourquoi cette manifestation spontanée et si tardive du souffle? Nous croyons que l'explication la plus plausible est que le souffle est dû à la compression de l'artère ophtalmique par la veine dilatée et que ce souffle ne se produit que lorsque la dilatation veineuse est arrivée à un degré suffisant pour comprimer l'artère. Cette interprétation du mécanisme du souffle peut du même coup expliquer l'arrêt du souffle par la compression de la veine supra-orbitaire et de la terminaison de la faciale. En effet, la veine ophtalmique privée de l'apport du sang de ces veines se dégonfle et ne comprime plus l'artère ophtalmique. Le même effet est produit parla compression de la carotide en arrêtant le cours du sang dans l'artère ophtalmique.

Quoi qu'il en soit, en présence d'une exophtalmie accompagnée de souffle sans battements et dont le souffle s'arrête par la compression des veines qui vont aboutir à l'ophtalmique, nous serons en droit de conclure à l'existence d'une simple dilatation de la veine ophtalmique. Il est inutile d'insister sur l'importance de ce diagnostic, étant donnée la différence de pronostic des deux grandes variétés de tumeurs vasculaires que nous venons d'étudier. — Nous nous occuperons plus loin des autres espèces de tumeurs vasculaires.

Après les tumeurs vasculaires, ce sont les tumeurs osseuses qu'il nous sera le plus facile d'éliminer. Le plus souvent, en effet, elles siègent du côté de la base et il est facile de les explorer directement avec le doigt.'On sent alors une tumeur accolée aux parois, plus ou moins bosselée. L'exophtalmie est latérale. La tumeur osseuse estelle plus profonde et inaccessible au doigt, on se basera sur les commémoratifs. Les exostoses de l'orbite ne se produisent pas sans douleurs dès le début, surtout si elles sont consécutives à une périostite. Enfln l'acupunture sera d'un grand secours.

Il existe quelques rares observations de tumeurs symétriques de l'orbite sur la nature desquelles on est maintenant fixé. En présence d'une exophtalmie double, chez un sujet d'une santé peu florissante, présentant d'autres symptômes de lymphadénie, si d'ailleurs les tumeurs siègent dans l'angle supéro-externe de l'orbite, il faudra tout de suite songer au lymphadénomc de l'orbite que nous décrirons au chapitre des AffecUons lacrymales, car nous sommes persuadés, malgré le silence des observations sur ce point, que l'oiùgine en est dans les deux glandes lacrymales. Ce diagnostic sera donc des plus faciles.

Nous arrivons maintenant au diagnostic des tumeurs qui préseu-

tent des signes communs ou bien n'en présentent aucun de particulièrement saillant pouvant nettement éclairer le diagnostic.

Il faut cependant, dans cette grande classe de tumeurs qu'il nous reste à étudier, faire pour le diagnostic, comme pour les symptômes, une division entre les tumeurs solides et celles à contenu liquide.

Il est évident que si la tumeur envoie un prolongement sous-conjonctival facilement explorable, si ce n'est pas avec le doigt ou les yeux qu'on reconnaît sa nature kystique ou solide ou vasculaire, le diagnostic sera rapidement élucidé par une ponction exploratrice.

Si la tumeur est plus profonde et- inaccessible directement aux doigts, il faudra en apprécier les caractères, la résistance, par exemple, par l'intermédiaire du globe oculaire. C'est ainsi que les angiomes caverneux sont très élastiques ; mais ne partagent-ils pas cette propriété, à un degré plus ou moins considérable, avec beaucoup d'autres espèces, les kystes, les sarcomes, par exemple ? Cependant, si, avec cette élasticité particulière, on observe une dilatation veineuse autour de l'orbite ou surtout un angiome, on aura des chances d'avoir affaire à un angiome orbitaire dont la variété la plus commune est l'angiome caverneux.

Maintenant, privés que nous sommes des moyens d'investigation que nous fournissent la vue, le toucher ou les ponctions exploratrices, nous ne pouvons plus nous baser que sur le degré de fréquence des tumeurs.

Les kystes, quelque profonds qu'ils soient, pourront toujours être reconnus par une ponction exploratrice; nous pouvons donc les éliminer.

Il nous reste les lipomes, les fibromes, les carcinomes et les sarcomes.

Les lipomes et les carcinomes sont excessivement rares. Les sarcomes au contraire sont assez communs. Le sarcome sera donc incriminé, sans grandes chances d'erreur, chaque fois qu'une tumeur solide n'est pas une exostose. Il pourrait se faire, cependant, que la ponction ayant donné issue à du liquide, on croie avoir affaire à un kyste simple, méconnaissant ainsi l'existence d'un sarcome kystique. Il suffira d'être prévenu de la possibilité de l'erreur, carie liquide des sarcomes n'est presque jamais clair et limpide comme celui des kystes séreux. Il est rare que la ponction d'un sarcome pur ne donne pas un peu de sang, tandis que l'aiguille plongée dans un fibrome, un fibro-sarcome ou un lipome ne ramène aucun liquide.

En présence d'une tumeurde l'orbite, il faut toujours se demander quels rapports elle présente avec le nerf optique. A priori, lorsque

l'exophtalmie est assez marquée et que, cependant, la vision est conservée, il est à peu près certain que le nerf optique n'est pas atteint. Nous n'insisterons pas davantage sur ce diagnostic pour le moment, devant y revenir plus tard à propos des tumeurs du nerf optique.

11 va sans dire que toute tumeur de l'orbite doitêtre extirpée. Mais avant de pratiquer l'opération, il est utile d'être fixé sur les rapports de la tumeur avec les cavités voisines ; en un mot, il faut savoir si le néoplasme est limité à l'orbite ou bien si, ayant perforé une de ses parois, il a envoyé un prolongement dans le voisinage. Si c'est du côté de la fosse temporale, des fosses nasales ou du sinus maxillaire, le diagnostic en sera facile et l'opération n'en sera qu'un peu plus laborieuse sans devenir plus dangereuse. Il n'en sera pas de même si la tumeur, ayant perforé la voûte orbitaire, a pénétré dans la cavité crânienne. Cet envahissement de la cavité crânienne par une tumeur de l'orbite ne se manifeste pas toujours par des symptômes bien nets. Quelquefois, de légères céphalalgies, quelques engourdissements passagers en sont les seuls signes. Le moindre symptôme cérébral devra donner l'éveil, car l'opération sera bien plus grave s'il faut aller chercher un prolongement de la tumeur dans la cavité cérébrale.

Avant de commencer l'opération, il est impossible de dire si l'on pourra conserver l'œil ou bien s'il faudra l'enlever avec la tumeur. Cette détermination, qui ne pourra être prise que dans le cours de l'opération, devra se baser sur deux notions importantes : celle des rapports de la tumeur avec le globe oculaire et celle de sa nature. Souvent, dès le premier coup de bistouri qui ouvre la loge orbitaire, on peut être fixé sur les rapports de la tumeur, parce que celle-ci, repoussée en avant par l'élasticité du coussinet adipeux de l'orbite, vient faire saillie et peut être exploré avec le doigt dans ses contours et son lieu d'implantation. Par le même examen, il est rare qu'on ne puisse pas se rendre compte de sa nature. Il est évident qu'un fibrome, un angiome caverneux qui sont ordinairement enkystés pourront être facilement enlevés en conservant l'œil. Si, au contraire, on est en présence d'un sarcome mal limité dont il serait dangereux de laisser des parcelles il vaut mieux pratiquer en même temps l'énucléation. Quelle que soit la vision de cet œil, les demi-mesures dans ces cas-là sont toujours nuisibles.

JocQs, de Paris.

Les paupières présentent deux faces : une face externe ou cutanée, une face interne ou muqueuse et un bord libre bordé de cils.

Nous n'avons pas à nous occuper ici de la face interne tapissée par la conjonctive.

Les maladies de la face cutanée ne relèvent, à proprement parler, pas toutes de l'ophtalmologie ; on y peut observer la plupart des lésions cutanées qu'on trouve sur le reste de la peau. Il en est cependant quelques-unes qui tirent de la région palpébrale où elles siègent certains caractères particuliers ; c'est pourquoi nous les décrirons en commençant par l'inflammation des bords libres ou blépharite.

BLÉPHARITE

La blépharite est l'inflammation des bords des paupières. Les personnes atteintes de cette maladie ont constamment les bords des paupières rouges, gonflés et souvent dépourvus de cils.

Causes. — Les blépharites reconnaissent pour cause tantôt un mauvais état général, tantôt une irritation ou une infection locale. Les arthritiques et les eczémateux y sont sujets. On l'observe souvent chez les enfants à la suite de la rougeole. Elle coïncide parfois avec le pityriasis de la face. Quelquefois une blépharite rebelle ne recon naît d'autre cause qu'un vice de réfraction ou un mauvais état des voies lacrymales.

Symptômes. — H y a deux principales variétés deblépharites, qui ont chacune leurs symptômes propres : ce sont la blépharite simple et la blépharite ulcéreuse.

La blépharite simple se caractérise par une rougeur et un gonflement habituels du bord des paupières. Les cils sont habituellement intacts, mais les espaces de peau qui les séparent sont recouverts de pellicules sèches poussiéreuses qui ne laissent pas d'ulcérations quand on les enlève. La moindre irritation, le vent, la poussière, un travail prolongé augmentent l'intensité des symptômes.

La blépharite ulcéreuse se caractérise, comme son nom l'indique, par la présence d'ulcérations sur le bord des paupières. Habituellement, ces ulcérations sont masquées par des croûtes dans lesquelles sont implantés les cils. A la première période de la maladie, lorsqu'il n'y a pas encore de croûtes, on voit à la base des cils un petit abcès qui s'ouvre quand on enlève le poil, et laisse à sa place une ulcération. Plus tard, tous ces petits abcès se réunissent et forment une ulcération tout le long dubordciliaire. En même temps, le bord de la paupière est gonflé, hypertrophié et émoussé, arrondi au lieu dêtre à contours nets et abrupts comme à l'état normal.

Complications. — La blépharite simple peut amener, à la longue, une déformation des bords palpébraux, mais, fort longtemps, les malades ne se plaignent que de larmoiement, de démangeaisons et de rougeur des yeux. Ce qui les gêne le plus, c'est la difficulté à travailler à la lumière artificielle ; mais cet inconvénient tient plutôt à un vice de réfraction, qui a besoin d'être corrigé par des verres qu'à la maladie elle-même.

La blépharite a des conséquences bien plus graves. D'abord, les cils tombent et ne repoussent plus ; les bords des paupières sont rouges, arrondis et hypertrophiés. Cette déformation des bords palpébraux amène plus tard leur renversement et le larmoiement avec toutes ses conséquences désastreuses.

Traitement. — La blépharite simple est souvent justiciable d'un traitement général en rapport avec le tempérament du malade. Le traitement local devra être très modéré. Si l'usage de verres correcteurs appropriés ou le traitement de la lésion lacrymale ne suffisent pas, il faudra s'adresser à des collyres légèrement antiseptiques et astringents sous forme de lotions.

La blépharite ulcéreuse, bien plus grave que la blépharite simple, est, heureusement, justiciable d'un traitement qui manque rarement

son effet. Nous rejetons toutes espèces de pommade, malgré que leur usage soit encore très fréquent parmi les oculistes, parce que nous avons pu nous convaincre qu'elles étaient plus nuisibles qu'utiles. Il faut commencer par enlever soigneusement tous les cils, pour mettre à nu les ulcérations; puis les cautériser ou agir sur elles au moyen d'un antiseptique énergique. Nous employons depuis longtemps le nitrate d'argent à 3 p. 100, mais on peut employer aussi le sublimé. Par ce traitement, une blépharite ulcéreuse, qui durait depuis des années, put être guérie en trois semaines, et même plus rapidement. Ce n'est que plus tard, après guérison des ulcères, qu'on devra avoir recours aux diverses pommades à base de mercure appliquées modérément sur les bords palpébraux.

ZONA OPHTALMIQUE

Nous n'insisterons pas sur les phénomènes cutanés, qui sont ici les mêmes que dans les autres régions. Mais nous devons signaler les complications oculaires qui peuvent en résulter. Les symptômes oculaires, assez rares, sont dus à ce que l'éruption peut se produire sur la conjonctive et sur la cornée. Bien plus rarement on a observé de l'iritis et de l'irido-choroïdite, et même des paralysies oculaires. Les complications oculaires du zona palpébral tirent leur gravité de la nature même de la lésion, qui est une névrite des nerfs ciliaires. Leur traitement est le même que si elles étaient dues à une cause banale, mais il va sans dire qu'on traitera en même temps la maladie générale. Ce qui domine dans la symptomatologie de cette bizarre affection, c'est la longue durée de la névralgie du trijumeau après la guérison complète des lésions ulcéreuses.

DERMATOSES

Ephydrose. — C'est l'exagération de la sécrétion sudorale des paupières. Les paupières, constamment humectées de sueur, surtout l'été, s'irritent ; il se produit dans les plis cutanés des rhagades, qui provoquent de vives démangeaisons. Le traitement qui nous a le

mieux réussi sont les lotions très chaudes et la poudre de bismuth.

La chromhydrose e&i une affection bizarre constituée par la sécrétion d'une matière noirâtre, surtout au niveau de la paupière inférieure. Cette couche pigmentée s'enlève facilement, mais se produit de même. On ne l'observe guère que chez les femmes.

Le xanthelasma est caractérisé par la présence de plaques jaunâtres, surtout au niveau de la paupière inférieure. Ces plaques tantôt planes, tantôt en relief, s'observent surtout dans le cours de certaines maladies du foie, mais on les trouve aussi chez des personnes bien portantes. Le xanthelasma est une affection bénigne qui ne doit être traitée chirurgicalement que si les malades en sont défigurés.

Veczéma des paupières se caractérise par de la rougeur, des fissures, du suintement et des démangeaisons très désagréables. Il faut la distinguer de la blépharite ciliaire dite eczémateuse, qui n'a pas de rapports avec l'eczéma aigu des paupières. Le meilleur traitement local consiste dans les cautérisations, soit avec la solution de nitrate d'argent à :2 ou 3 p. 100, soit en lavages avec une solution de sublimé à \ p. 100 ou 1 p. 500.

NÉOPLASMES

Parmi les néoplasmes des paupières nous trouvons tous ceux qu'on peut observer dans les autres régions; et, sauf quelques particularités tirées de la forme et du voisinage de la partie qui nous occupe, sauf surtout les procédés opératoires spéciaux qui ne -sauraient nous intéresser dans cet ouvrage, nous ne pourrions en dire que des généralités. Bornons-nous donc à signaler la plupart d'entre eux sans insister. Ce sont les kystes de diverses natures, les verrues, les papillomes, les fibromes, les névromes plexiformes, le sarcome, Vépilhéliome, le lupus.

CIIALAZION

Parmi les tumeurs des paupières, il en est cependant une , le chalazion, qui, appartenant en propre à la paupière, mérite une description spéciale.

MALADIliS DES PAUPIÈRES 293

Le chalazion est une petite tumeur développée dans l'épaisseur du tarse, dure, arrondie, indépendante de la peau. Ce chalazion se montre dans les deux paupières, mais plus souvent dans la supérieure. Il fait toujours plus ou moins de relief sous la peau. Au niveau de la muqueuse, tantôt il ne manifeste sa présence que par une tache brunâtre, tantôt il déborde un peu son niveau par sa base d'implantation. Quelquefois alors on observe en ce point une fistule par laquelle s'est vidée une partie du contenu ramolli de la tumeur. Il n'est pas rare, dans ce cas, de voir quelques bourgeons charnus aplatis autour de l'orifice.

Tumeur à développement lent et indolore, le chalazion ne suscite pas d'inflammation appréciable autour de lui. Quelquefois, cependant, il peut s'enflammer, augmenter de volume et manifester alors seulement sa présence, tandis qu'auparavant il était passé inaperçu à cause de ses faibles dimensions. Bientôt, souvent après s'être vidé en partie, il diminue de volume, mais reste cependant plus gros qu'avant cette poussée aiguë.

L'origine du chalazion paraît être dans une glande de Meibomius. C'est probablement d'abord un kyste par rétention, mais plus tard sa constitution anatomique change tellement qu'on n'y trouve plus trace de la glande, mais un tissu rappelant tout à fait le granulome de la classification de Virchow. La cause première paraît être l'introduction d'un élément infectieux dans le corps de la glande meibomienne.

Tout chalazion doit être enlevé. Rarement, en efl'et, il guérit de lui-même. En tout cas il y met un temps très long et donne lieu fréquemment à des poussées aiguës qui entretiennent la conjonctivite et amènent une déformation de la paupière. L'ablation se fait, soit par la peau, soit par la muqueuse, suivant sa situation anatomique. Le chalazion ne récidive jamais.