ANOMALIES DE POSITION. PTOSIS

Le ptosis ou blépharoptose est la chute de la paupière supérieure. Nous ne parlerons pas de ces demi ou faux ptosis dont sont affectées certaines personnes qui ont les paupières naturellement tombantes. Ici il n'y a pas paralysie, il y a seulement insuffisance du releveur, soit par faiblesse de ce muscle, soit par obstacle à l'élévation. Ce qui nous intéresse surtout c'est la paralysie vraie, complète ou incomplète. Elle est quelquefois congénitale chez l'adulte, et il est rare alors qu'elle ne soit pas associée à une autre paralysie de la troisième paire. Chez l'adulte, le ptosis seul ou associé au strabisme externe avec diplopie signifie presque

toujours OU syphilis ou ataxie. Certains ptosis isolés ont pu être rattachés à une lésion de l'écorce cérébrale au voisinage du pli courbe (Landouzy); mais le plus souvent il s'agit d'une lésion nucléaire dans la syphilis, et peut-être d'une névrite périphérique dans l'ataxie.

Grâce à des méthodes nouvelles de traitement opératoire, le ptosis est devenu maintenant très facile à guérir. Nous avons nous-même présenté récemment à la Société d'ophtalmologie de Paris un malade traité par nous, par un procédé nouveau qui nous a donné un résultat parfait.

BLÉPHAROSPASME

Le blépharospasme est dû aux contractions involontaires continues ou intermittentes du muscle orbiculaire des paupières. Il s'ensuit une occlusion spasmodique des paupières, tantôt tonique, le plus souvent clonique.

Le blépharospasme reconnaît trois causes principales : 1° les affections de la cornée, surtout les lésions superficielles très douloureuses qui amènent une photophobie intense; 2° les affections des régions voisines, dents, nez, etc.; 3° l'hystérie.

C'est le nerf facial qui agit, mais il est influencé indirectement, par action réflexe, par le trijumeau qui se distribue aux régions douloureuses.

Le blépharospasme n'est vraiment une maladie que lorsqu'il est continu, amenant ainsi l'occlusion permanente des paupières. Dans ces cas, il est le plus souvent indépendant de toute lésion oculaire, et la thérapeutique doit être exclusivement dirigée contre lui. Au contraire, lorsqu'il estclonique, intermittent ou seulement incomplet, il n'est qu'un symptôme des affections cornéennes douloureuses. C'est donc la maladie causale qu'il faut guérir, pour guérir en même temps le blépharospasme.

Le blépharospasme s'observe surtout chez les personnes ayant les paupières étroites, soit congénitalement, soit par suite de maladie. Il produit alors le renversement des bords en dedans et le frottement des cils sur l'œil. Dans ce cas il faut pratiquer la canthoplastie ou élargissement de la fente palpébrale.

Pour les autres cas, indépendants d'une lésion palpébrale ou ocu-

laire, il faudra avoir recours aux différents procédés chirurgicaux employés pour agir sur les branches nerveuses : section sous-cutanée, élongalion, arrachement ou simple massage.

LAGOPHTALMOS

Ce terme signifie œil arrondi comme celui du lièvre, ou largement ouvert. Le lagophtalmos est lié à un défaut d'occlusion des paupières. Il faut laisser de côté les défauts d'occlusion tenant soit à l'exophtalmos, soit à une malformation pathologique des paupières. Le vrai lagophtalmos est celui |qui est dû à la paralysie de l'orbiculaire. Rarement les deux paupières sont paralysées. Le plus souvent, en effet, le facial supérieur seul est intéressé dans les paralysies faciales de cause périphérique. Par suite de l'inocclusion palpébrale, la cornée exposée à l'air et aux agents extérieurs s'ulcère et peut se perforer. Pour y remédier, il faut réunir les paupières et les suturer par une opération désignée sous le nom de tarsoraphie.

ENTROPION

C'est le renversement du bord des paupières du côté du globe. Les cils viennent frotter contre la cornée, l'irritent, l'ulcèrent et amènent la formation de vaisseaux ou pannus.

L'entropion reconnaît trois sortes différentes de causes : 1° l'atrophie du globe oculaire qui fait que les paupières ne sont plus soutenues; 2° l'atonie musculaire des vieillards, c'est-à-dire la laxité des ligaments qui ne maintiennent plus les cartilages tarses dans leur position normale; 3" l'entropion cicatriciel dû à des pertes de substance de la muqueuse et à des lésions du tarse.

Les procédés d'opération de l'entropion sont très nombreux. Ils ont tous pour but de produire, en dehors du tarse, une cicatrice venant contre-balancer l'action qui porte le bord palpébral contre le globe. On s'est d'abord, mais à tort, attaque à la peau (jui n'est pas en cause. On a voulu agir ensuite sur le bord palpébral lui-même,

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comme s'il était seul malade. Enfin, avec juste raison, les nouveaux procédés agissent sur la totalité du cartilage tarse, soit simplement pour agir sur sa position comme dans l'entropion inférieur, soit pour agir sur sa forme défectueuse comme dans l'entropion supérieur ou cicatriciel. Nous ne pouvons insister ici sur la technique des différents procédés.

TRICHIASIS. DISTICIIIASIS

Le trichiasis ou implantation vicieuse des cils n'est, le plus souvent, qu'une complication de l'entropion cicatriciel. Dans ce cas il prés ente les mêmes symptômes. Le bord ciliaire étant tourné du côté du globe, les cils frottent contre la cornée et leur ordre d'implantation paraît vicieux à cause des déformations du bord palpébral, mais leur nombre n'est pas augmenté. Rarement il existe du distichiasis, c'est-à-dire augmentation des rangées de cils avec mauvaise direction sans entropion.

Pour le trichiasis cicatriciel le traitement sera le même que celui de l'entropion. Contre le distichiasis on fera soit la destruction des cils par l'électrolyse, soit le déplacement du sol ciliaire. Il en serait de même pour le trichiasis simple sans entropion qui, d'ailleurs, est excessivement rare.

ECTROPION

L'ectropion est le renversement en dehors du bord palpébral. Il y a trois sortes d'ectropion d'après leur cause : 1° Vectropion sénile dû au relâchement du muscle orbiculaire qui ne soutient plus suffisamment le squelette de la paupière ; 2° Vectropion muqueux qui provient d'un épaississement en bourrelet de la conjonctive. Ce gonflement muqueux peut être consécutif à l'ectropion sénile, mais il est bien plus souvent primitif et reconnaît pour cause un larmoiement ancien. Les larmes accumulées d'une façon continue dans le cul-de-sac palpébral s'y décomposent et amènent à la longue une inflammation hypertrophique de la muqueuse. L'ectropion est donc souvent une

complication du larmoiement; 3° Vectropion cicatriciel, dû à une perte de substance cicatrisée de la peau.

C'est la paupière inférieure qui est le plus souvent le siège de l'ectropion.

L'ectropion peut être partiel ou total suivant qu'une plus ou moins grande partie de la paupière est renversée.

Les symptômes de l'ectropion découlent de la définition même. Il faut y ajouter le larmoiement avec épiphora, l'irritation de la peau par les larmes et une conjonctivite chronique due au défaut de protection de la conjonctive par les paupières.

L'ectropion muqueux, au début, peut être arrêté par le traitement du larmoiement. Quand il est constitué, il faut lui opposer, soit les cautérisations ignées de la conjonctive, soit les sutures de Snellen.

L'ectropion sénile sera traité par le relèvement de l'extrémité externe de la paupière pour remédier à son excès de longueur.

Le traitement de l'ectropion cicatriciel variera suivant l'étendue de la lésion. Si la plus grande partie de la paupière a été détruite il faudra avoir recours à la méthode indienne qui consiste à faire une nouvelle paupière aux dépens d'un lambeau pédiculisé, emprunté au voisinage le plus proche. Pour une simple rétraction cicatricielle, partielle ou totale, on emploiera un des nombreux procédés qui ont pour but de dégager la paupière et de la relever. Nous préférons de beaucoup le procédé de Warton Jones, modifié en ce sens que nous ne suturons pas les bords de la perte de substance, préférant la combler par un lambeau dermo-épidermique (méthode d'Ollier, Thiersch, Wolfe). Ce lambeau se réduit fortement, il est vrai, mais il vaut toujours mieux qu'une suture très tiraillée qui ne prend jamais complètement.