CHAPITRE IV CONJONCTIVITES

La classification des conjonctivites a été aussi variée que possible suivant les auteurs. Tantôt ils prenaient pour base de leur classification l'étiologie particulière de la maladie, tantôt le caractère contagieux, tantôt enfin la prédominance de tel ou tel symptôme; et l'on décrivait alors quinze ou vingt variétés de conjonctivites. Ces variétés sont bonnes à conserver pour une statistique, mais pour une description, ce genre de classification ne saurait être employé. En oculistique comme dans toute la pathologie, les caractères anatomiques doivent servir de base à toute classification, et, à l'exemple des auteurs modernes, nous diviserons les conjonctivites en :

Conjonctivite catarrhale ;

— purulente ;

— phlycténulaire;

— diphtéritique;

— folliculaire;

— granuleuse.

Dans le cours de notre étude, nous ferons rentrer dans chacune de ces cinq classes d'autres variétés qui ne peuvent en être éloignées.

CONJONCTIVITE CATARRHALE

(simple, franche, aigué, catarrhe de l'oeil)

Symptômes. — L'alTection est caractérisée par la rougeur et le gonflement des muqueuses palpcbrales et bulbaires, surtout au

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niveau des culs-de-sac (hyperhémie de la conjonctive). La muqueuse est sillonnée de villosités et d'inégalités, quelquefois même de replis rouges et épais.

Dans les cas graves, et même dans certaines conditions particulières, le tissu sous-conjonctival présente une infiltration séreuse, qui a la forme d'un bourrelet transparent qui recouvre tout ou partie du globe autour de la cornée. C'est le chémosis séreux qu'il ne faudrait pas confondre avec le chémosis dur, indice d'un trouble circulatoire ou d'une infection profonde tels qu'on les trouve dans les ophtalmies blennorragiques, les panophtalmies, etc.

En même temps, l'on remarque une sécrétion qui prend la forme de filaments muqueux nageant dans un liquide légèrement opalin, puis de muco-pus mélangé à ce liquide de plus en plus trouble. Dans la forme catarrhale bénigne, ces filaments muqueux se montrent de préférence au réveil, dans le grand angle de l'œil; dans la forme aiguë, le muco-pus se montre sur le bord des paupières et s'accumule entre les cils qu'il agglutine sous forme de pinceau. Les paupières participent à l'inflammation et sont rouges, tuméfiées, augmentées de volume de façon à simuler quelquefois des conjonctivites purulentes.

Les symptômes subjectifs varient suivant le degré de l'afTection. Le malade accuse tantôt une lourdeur de paupières, ou des picotements, ou une sécheresse de l'œil, ou la sensation d'un corps étranger souvent fort pénible, et assez intense pour faire croire à la présence réelle de ce corps étranger, ou bien encore une cuisson et une brûlure de tout le globe.

En même temps la vision est un peu troublée par les flocons de muco-pus qui nagent au devant de la cornée et elle est légèrement irisée; l'application des yeux ne peut être soutenue surtout au soleil et à la lumière artificielle, qui sont difficilement supportés.

Anatomie pathologique. — Au point de vue anatomo-pathologique, les lésions sont celles de toutes les inflammations des muqueuses ; les papilles sont gonflées, les vaisseaux engorgées. La sécrétion présente tantôt des cellules épithéliales, tantôt des cellules du pus et des bacilles; le liquide est ou albumineux ou simplement une exagération de la sécrétion lacrymale.

Étioiogie. — L'étiologie est fort variable et les causes nombreuses; ce qui explique la fréquence de l'affection ; souvent on note l'action du froid, des poussières (conjonctivites professionnelles des

peigneurs de laine, de chanvre, de lin, des tisseurs, des menuisiers, maçons, etc...) ; d'autres fois le rétrécissement des points lacrymaux seul ou le rétrécissement du canal nasal [conjonctivites lacrymales), souvent la constipation ordinaire et les troubles de menstruation; les anomalies ou lésions des paupières telles que trichiasis, dystichiasis, ectropion, entropion, ou bien encore des lésions de la réfraction, telles que l'asthénopie accommodative des hypermétropes.

On rencontre souvent la conjonctivite catarrhale dans le cours des fièvres éruptives, de la rougeole [conjonctivite rubéolique ou morbilleusé); de la scarlatine [conjonctivite scarlatineuse) ; de la variole [conjonctivite varioloïque) ; de l'érysipèle [conjonctivite érysipélateuse).

Enfin, elle coïncide souvent avec la fièvre des foins (hay-fever) [conjonctivite des foins) ; elle s'est fréquemment observée dans les épidémies d'influenza et de fièvres grippales. Les mauvaises conditions hygiéniques, misère physiologique, logements insalubres, humides, etc., sont également des causes prédisposantes.

Marche. Durée. Pronostic. — La marche en est très variable, plus ou moins rapide suivant la cause génératrice et les soins donnés.

La durée dans les cas légers est de quelques jours, dans les cas graves de quinze jours à trois semaines.

Le pronostic est toujours bon, si l'affection est soignée à temps. Si on laisse l'affection à elle-même, elle passe à l'état chronique, comme cela se voit chez les vieillards.

Quelquefois, il peut survenir des complications, kératites et iritis, mais rarement.

Prophylaxie. — Elle est assez restreinte; elle consisterait à éviter toutes causes pouvant amener une inflammation de la muqueuse oculaire. Dans les fièvres éruptives, et surtout dans la rougeole, il y a lieu de laver les yeux avec une solution antiseptique, puisque laconjonctivite est un des symptômes caractéristiques de l'affection.

Traitement. — Il consiste : 1° en lavages et en nettoyages de l'œil; 2° en cautérisations de la muqueuse.

Les lavages doivent être faits avec un liquide antiseptique; le plus employé est une solution boriquée à 3 p. 100. Le sublimé ou l'acide phénique sont trop irritants.

On doit éviter l'emploi des éponges et du linge, de quelque nature

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qu'il soit, comme n'étant pas aseptique et pouvant mettre constamment au contact de la muqueuse le muco-pus qui y est resté adhérent.

On doit se servir uniquement de tampons ou boulettes d'ouate hydrophile simple ou boriquée qu'on aura le soin de jeter au feu une fois qu'ils auront servi.

Avec ces tampons imbibés de solution chaude, on lavera avec soin la surface interne des paupières, des cils, de l'angle de l'œil, de façon à ne laisser séjourner aucun filament de muco-pus. On enlèvera également ces filaments dans les replis de la conjonctive palpébrale inférieure que l'on dépliera, et de la supérieure en retournant la paupière supérieure.

Dans les cas très légers, de simples lavages boriques chauds répétés souvent et faits larga manu peuvent suffire. Mais quand le catarrhe est établi, il faut de toute nécessité cautériser la muqueuse. Cette cautérisation varie suivant le degré de la conjonctivite.

Dans la conjonctivite légère, des instillations d'un collyre au sulfate de zinc Q°/^g- réussissent très bien ; quelquefois d'un collyre au nitrate d'argent de ogr.o^/à'ogr.os-

Dans les conjonctivites catarrhales aiguës, on devra toucher les muqueuses supérieures et inférieures avec un pinceau à aquarelle imbibé d'un collyre au nitrate d'argent ogi-.os, Jgr^iu, o-^r.ao' P^^^ ^^u" traliser avec l'eau salée, et cela deux fois par vingt-quatre heures. Entre chaque pansement, onlaisserales pinceaux dans de l'eaubouillie,

Si la sécrétion est assez abondante pour agglutiner les paupières, ou si la sensation de corps étranger est trop intense, on se trouvera bien d'introduire le soir entre les paupières un peu de vaseline parfaitement neutre. Si la douleur était trop violente, on instillerait deux gouttes d'un collyre à la cocaïne à 3 p. 100.

En cas de chémosis rebelle, quelques légères scarifications conjonctivales seraient avantageuses.

Les complications seront traitées dans les articles qui y seront relatifs.

CONJONCTIVITE PURULENTE

(ophtalmie purulente)

Cette forme de conjonctivite se rencontre assez souvent chez les enfants nouveau-nés (ophtalmie purulente des nouveau-nés); puis elle se montre chez des malades atteints de blennorragie uréthrale

qui mettent les muqueuses en contact avec le pus blennorrhagique (ophtalmie blennorrhagique, blennorrhée oculaire) ; ou chez des femmes atteintes de leucorrhée (ophtalmie leucorrhéique).

Mais ces différentes appellations suivant les causes n'en constituent pas pour cela une série de formes ; c'est bien le type de conjoncti^te que nous décrirons.

Symptômes. — On pourrait dire que les symptômes de la conjonctivite purulente sont l'exagération des symptômes de la conjonctivite catarrhale, avec, en plus, la présence de la suppuration.

On y trouve rougeur et tuméfaction de la conjonctive, tuméfaction allant dans la majorité des cas jusqu'au chémosis qui est très fréquent ; les replis conjonctivaux sont épaissis, agrandis, mais toujours parallèles; la tuméfaction et la rougeur des paupières sont exagérées au point de donner l'apparence du volume d'un œuf de pigeon, et ce qui domine la scène c'est la suppuration.

Ce ne sont plus des larmes, ce n'est plus ce liquide louche renfermant des filaments de muco-pus; c'est le pus coulant entre les paupières, séchant à l'air et agglutinant les cils, jaillissant en flot lorsqu'on écarte les paupières que le gonflement a fait se fermer. La sensation de brûlure est très pénible, surtout au début, et le malade souffre réellement. La vision est très trouble et s'exerce difficilement.

Lorsqu'on n'a pas paré dès le début à cette inflammation formidable, le malade est exposé à des complications de la plus haute gravité : ulcération de la cornée, abcès de la cornée, hypopyon et souvent perte de l'œil.

Auatomic pathologique. — L'anatomie pathologique nous révèle l'engorgement considérable des vaisseaux et surtout la présence de gonococcus en très grand nombre.

Étioiogie. — L'étiologie varie suivant chacune des formes de conjonctivite purulente.

Chez les nouveau-nés, le mécanisme de l'accouchement, à lui seul, expose à l'infection des muqueuses oculaires. Pendant le passage de la tête à travers les parties maternelles, les cils balayent pour ainsi dire les germes infectieux qui s'y trouvent; nous dirons plus loin le moyen de l'éviter.

Dans la variété blennorrhagique, les malades atteints de blennorrhagie infectent les muqueuses oculaires en touchant les yeux de leurs mains souillées par le pus de l'urèthre.

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L'ophtalmie purulente des nouveau-nés se montre le deuxième ou troisième jour de la naissance, et arrive en deux ou trois jours au paroxysme de l'inflammation. Soignée au début, elle dure de huit à dix jours, tandis que la conjonctivite blennorrhagique simple a une durée plus considérable.

Prouostlc et complications. — Le pronostic est toujours grave.

L'ophtalmie purulente des nouveau-nés est la maladie des yeux, qui a fait le plus d'aveugles par les complications survenues au cours de son évolution, lorsqu'aucun traitement énergique n'a été appliqué.

Je dis a fait, parce que les mesures antiseptiques prises par les accoucheurs, ont fait diminuer sensiblement le nombre des aveugles du fait de cette affection. Quoi qu'il en soit, lorsque la conjonctivite purulente est installée, on doit porter un pronostic grave.

De même dans la variété blennorrhagique où le médecin est souvent appelé trop tard.

Prophylaxie. — Elle joue ici un rôle prépondérant.

En ce qui concerne la conjonctivite blennorrhagique, le malade porteur d'une blennorrhagie, doit être averti du danger que peut présenter pour ses yeux le contact avec sa muqueuse de ses mains souillées de pus uréthral.

Tout le traitement préventif est là.

Dans certains hôpitaux militaires, on a eu le soin de faire placer dans les salles affectées aux vénériens des pancartes indiquant le danger.

En ce qui concerne l'ophtalmie purulente des nouveau-nés, la question prophylactique a une importance de premier ordre.

J'ai dit que depuis les mesures antiseptiques prises par les accoucheurs, l'ophtalmie purulente des nouveau-nés avait diminué dans une mesure notable ; mais elle est loin d'avoir disparu et les praticiens de province savent combien grand est le nombre d'accouchements faits à la campagne par des matrones ou des sages-femmes dénuées d'instruction pour lesquelles les soins antiseptiques actuellement en usage sont lettre morte.

Donc, avant l'accouchement, le médecin ou la sage-femme devra, à plusieurs reprises, pratiquer dans le vagin de la femme enceinte des injections au sublimé, suivant la formule de la Maternité ou de l'Académie de médecine. Si ces soins n'ont pas été donnés, l'enfant sera infecté alors même que la femme ne serait pas leucorrhéique.

En tout état de cause, lorsque l'enfant vient au monde, éviter à tout prix de lui laver les yeux, ce qui se fait trop souvent, avec

l'éponge qui sert au lavage du corps. Il faut laver les paupières et irriguer l'œil au moyen d'un appareil vaporisateur ou d'un petit siphon, avec du liquide antiseptique, la solution boriquée à 3 p. 100 de préférence; essuyer avec des tampons d'ouate hydrophile et laisser tomber derrière les paupières une goutte d'une solution de nitrate d'argent ^^/^g (méthode de Crédé).

A un point de vue plus général, il serait désirable que les mères ou celles qui vont l'être fussent averties de l'extrême gravité de l'affection en même temps que de la possibilité de la guérir absolument, et possédassent quelques notions de ces soins spéciaux et de ces précautions de propreté en même temps que du caractère extrêmement contagieux de l'affection.

Le plus souvent, dans l'ophtalmie purulente des nouveau-nés, l'affection atteint les deux yeux. Mais si elle n'atteint qu'un seul œil on devra empêcher, par un bandage monocle, le pus de l'œil infecté de souiller le congénère, laver l'œil sain avec la solution boriquée et même instiller quelques gouttes de collyre au nitrate d'argent faible.

Dans la forme blennorragique, il est très rare que les deux yeux soient atteints.

On devra donc éviter à l'œil sain tout contact pouvant le contaminer, et à cet effet il y aurait avantage à faire porter au malade du côté de l'œil sain, un monocle, soit celui de Morel, soit tout autre coque servant à l'occlusion absolue et complète de la région de l'orbite, sans empêcher la vision de cet œil de s'exercer.

Traîtemeut. — Le traitement peut être divisé en deux parties : l'une faite par le médecin ou l'oculiste, l'autre par la personne chargée de soigner le malade.

Mais je crois qu'il y a avantage à s'étendre sur le traitement presque universellement employé qui a donné à tous les médecins les résultats les plus heureux.

Ce qui doit être érigé en principe, c'est l'absolue nécessité pour le médecin d'appliofuer le traitement lui-même, sans que le malade cesse d'être un jour sous sa surveillance directe.

De cette façon, le médecin parera aux accidents, s'il en survient, lesquels sont souvent irréparables si le malade n'est pas surveillé.

Certaines personnes hésitent à ouvrir les yeux d'un enfant, fermés par le gonflement de la maladie. C'est une pratique détestable qui empêche toute surveillance de la marche de l'affection. Combien de désastres n'avons-nous pas vus de ce chef!

On lavera avec le plus grand soin les paupières du malade ou de

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l'enfant, les cils et les angles, à l'aide de boulettes d'ouate hydrophile imbibées de solution boriquée à 3 p. 100.

Lorsque la surface des paupières et des culs-de-sac sera parfaitement propre, on passera sur ces conjonctives un pinceau de blaireau de grosseur moyenne imbibé d'une solution au nitrate d'argent à 3 p. 100 jusqu'à ce que la muqueuse devienne légèrement blanche. Aussitôt après, sans abandonner les paupières, on passera, de la même façon, un autre pinceau imbibé d'eau salée pour neutraliser l'excès du nitrate d'argent.

On touchera ainsi les conjonctives de chaque paupière, de l'inférieure en la dépliant tout entière, de la supérieure en la renversant autant que possible de façon à découvrir les culs-de-sac.

Ce traitement, cautérisation précédée et suivie de lavages antiseptiques, devra être renouvelé toutes les douze heures, pendant quelques jours, jusqu'à ce que la tuméfaction et la sécrétion aient diminué et qu'il n'y ait plus menace de complications.

Dans certains cas, le retournement de la paupière supérieure présente de grandes difficultés, à cause de la distension des tissus; mais on y arrive toujours en saisissant avec les doigts la paupière à la base des cils et en la faisant basculer sur un stylet quelconque.

La répétition toutes les douze heures du traitement est une condition indispensable de guérison.

Cette partie du traitement ne peut être pratiquée que par un oculiste ou un médecin.

Quant aux lavages antiseptiques, ils doivent être pratiqués toutes les demi-heures au début, puis à des intervalles plus éloignés, à mesure de l'atténuation de la sécrétion ; cette autre partie du traitement doit être confiée toujours à une même personne chargée des soins à donner à l'enfant.

J'ai dit plus haut que les cautérisations doivent être faites au pinceau imbibé d'une solution au nitrate d'argent. En effet, de cette façon, on ne touche que la conjonctive et l'on doit proscrire formellement les instillations de collyre qui se répand sur toute la surface de l'œil.

Le médecin, à chaque pansement, devra, à l'aide d'écarteurs, s'assurer de l'intégrité de la cornée.

Grâce à ces soins donnés de la façon indiquée plus haut, mais seulement grâce à eux et à une surveillance complète et intelligente, la conjonctivite purulente des nouveau-nés est toujours curable et guérit sans laisser aucune trace.

Faute de ces soins et de cette surveillance, l'œil est exposé à des ulcères de la cornée, des hypopions et des perforations cornéennes

avec hernie de l'iris, qui peuvent amener la perte de l'organe ou tout au moins des lésions irrémédiables, telles que leucomes adhérents avec toutes leurs conséquences pour l'avenir.

CONJONCTIVITE PHLYCTÉNULAIRE

(pustuleuse, lymphatique)

Symptômes. — L'affection est caractérisée par la présence de phlyctènes sur la conjonctive bulbaire. Ces phlyctènes se présentent sous la forme de petites vésicules blanchâtres à contenu séreux. Autour de la vésicule s'irradient de nombreux ramuscules vasculaires en forme triangulaire, le reste de la conjonctive bulbaire et la conjonctive palpébrale restant sains.

Quelquefois il n'y a qu'une phyctène ; d'autres fois plusieurs, de dimensions plus ou moins grandes. Quelquefois aussi, elles siègent sur le limbe de la cornée et nous avons alors la kératite phlycténulaire.

Les phénomènes symptomatiques diffèrent ici profondément de ce que nous venons de dire dans les deux formes décrites plus haut.

Ici peu ou pas de sécrétion, une injection conjonctivale discrète et limitée, pas de photophobie ni de larmoiement; lorsqu'ils apparaissent, il y a de grandes chances pour que la cornée soit envahie par une ou plusieurs phlyctènes.

Au point de vue anatomique, ces vésicules sont sous-épithéliales : leur contenu consiste en sérosité. Quelquefois elles contiennent des globules de pus avec leucocytes. Sous l'influence du traitement les vésicules se vident et laissent après elles une petite ulcération qui guérit en quelques jours.

Le diagnostic est on ne peut plus facile. La présence d'une saillie sur la conjonctive bulbaire ne pourrait prêter à confusion qu'avec un bouton d'épisclérite, mais dans ce cas la teinte violacée de l'injection qui accompagne l'épisclérite boutonneuse ne permet pas l'erreur.

On pourrait encore la confondre avec une pinguecula enflammée ; la situation toute spéciale de la pinguecula au côté interne ou externe du méridien horizontal de la cornée, au niveau de la fente palpébrale, et la présence d'une inflammation bien plus considérable mettront sur la voie.

Les médecins de province ayant souvent à donner leurs soins aux

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personnes adonnées aux travaux de la campagne, feront bien de s'assurer si la saillie conjonctivale qu'ils voient n'est pas l'indice de la présence d'un corps étranger, fragment de graine ou autre, ce qui est très fréquent.

Un point très important du diagnostic différentiel est celui qui a trait à l'âge du malade. Or la conjonctivite phlycténulaire est l'apanage des enfants et particulièrement des enfants lymphatiques, scrofuleux, d'où son nom fréquent de conjonctivite lymphatique.

Pronostic et complications. — Le pronostic est très bénin; le traitement a toujours raison de l'affection en quelques jours.

Les complications résident du côté de la cornée dans le cas de kératite phlycténulaire.

L'affection se complique aussi souvent d'éruption exanthémateuse, eczémateuse des paupières et de toute la région.

Traitement. — Le traitement doit être local et général.

Localement, il consiste en lotions et fomentations chaudes et dans l'introduction matin et soir, entre les paupières, de pommade au précipité jaune.

A ce propos il n'est pas inutile de signaler que nombre de pharmaciens appellent précipité jaune le turbith minéral ; on fera donc bien de spécifier et de formuler ainsi :

Vaseline blanche 10 grammes.

Bioxyde jaune de mercure 20 centigrammes.

Comme on a affaire à des enfants et que l'introduction de cette pommade cause quelque douleur, on se trouvera bien de la faire précéder d'une instillation de deux gouttes d'un collyre à la cocaïne à 3 ou 4 p. 100.

Ce traitement par la pommade au précipité jaune est le traitement par excellence; il date de longues années, mais il donne des résultats toujours si satisfaisants qu'on n'a guère cherché à lui en substituer d'autres.

Outre le traitement local, le médecin doit donner tous ses soins à l'état général. Ici, comme du reste dans toutes les affections oculaires, l'oculiste doit être doublé d'un médecin. Il faut en effet donner à l'enfant porteur de conjonctivite phlycténulaire des reconstituants et antilymphatiques, tels que l'huile de foie de morue, le sirop antiscorbutique, le biphosphate de chaux, prescrire des bains salés et tout ce qui est de nature à activer la vitalité des tissus chez l'enfant.

CONJONCTIVITE DIPHTÉRITIQUE

Symptômes. — Cette forme de conjonctivite est caractérisée par l'infiltration d'un exsudât fîbrineux dans l'épaisseur même du tissu conjonctival.

D'abord la conjonctive est épaissie, gonflée, chémotique, si bien que les paupières sont tuméfiées, dures au point de ne pouvoir les retourner et même les écarter que très difficilement.

Une incision de la fente palpébrale externe facilitera cette petite opération si indispensable pour permettre l'examen de la cornée.

La conjonctive est pâle, exsangue, et si l'aspect externe est à peu près celui de la conjonctivite purulente, l'aspect des conjonctives ne lui ressemble plus.

Ici, les conjonctives, au lieu d'être saignantes, ne le sont nullement, même pas sous l'influence d'un frottement à sec. Par contre on voit quelquefois d'endroits en endroits de légers points ecchymotiques qui, tranchant sur le fond, donnent l'aspect de marbrures.

Le chémosis dur que l'on observe indique une gêne dans la circulation, gêne qui se traduit par une mortification de la muqueuse. Ce chémosis entraîne à son tour après une période de quelques jours, quelquefois moins, une ou plusieurs ulcérations cornéennes. D'autres fois c'est une teinte grisâtre louche de toute la cornée qui aboutit à une nécrose totale, c'est la perte de l'œil qui devient un moignon informe. D'autres fois encore, c'est une ulcération avec perforation de la cornée et hernie de l'iris; c'est là la conséquence la moins grave.

En même temps que les lésions de la cornée, apparaît la suppuration; les paupières deviennent moins tuméfiées, les conjonctives deviennent moins dures et plus saignantes, comme dans le cours de la conjonctivite purulente. Le pus s'écoule au dehors à travers la fente palpébrale en quantité notable et donne l'aspect de la conjonctivite blennorrhagique. Puis, au bout de quelques jours, les phénomènes conjonctivaux graves s'amendent. Les parties mortifiées des conjonctives tombent ou spontanément ou sous l'influence du léger frottement que cause le nettoyage et fait place à des cicatrices vicieuses amenant la rétraction des paupières et par suite de l'ectropion, de l'entropion ou du symblépharon.

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Il est inutile d'insister pour appeler l'attention des praticiens sur cette affection si redoutable, d'autant plus qu'elle atteint les enfants du premier âge.

Étiologie. — C'est une affection épidémique au premier chef, où la contagion joue un rôle prédominant.

Les auteurs sont partagés sur la question de savoir si elle est une manifestation de la diphtérie, ou bien si elle n'est qu'une affection locale, sans aucun lien avec un état général. Les faits semblent plaider en faveur de la première hypothèse.

Diagnostic. — Disons dcux mots eu passant d'une conjonctivite, la conjonctivite membraneuse décrite par Bouisson de Montpellier; de Greafe a établi magistralement le diagnostic différentiel entre cette forme et la forme diphtéritique.

Dans la conjonctivite membraneuse, il y a aussi un exsudât fibrineux, mais il n'est pas dans l'épaisseur des tissus, il est à la surface des conjonctives, il est facilement détachable et laisse les conjonctives sous-jacentes rutilantes et saignantes; de plus elle n'intéresse que la conjonctivite palpébrale et se termine très rarement par des lésions cornéennes.

Le pronostic de la conjonctivite membraneuse, quoique grave, n'a pas le caractère de gravité extrême de la conjonctivite diphtéritique.

De plus la conjonctivite diphtéritique atteint presque toujours les deux yeux, en dépit des précautions, toujours utiles cependant, prises pour sauvegarder l'œil sain, bandage monocle ou bandeau isolateur, tandis que la conjonctivite membraneuse, n'atteint qu'un seul œil.

Traitement. — Au point de vue du traitement, nous devons malheureusement avouer notre quasi-impuissance.

La première indication est d'élargir la fente palpébrale du côté externe, cette incision donne du jour et permet d'écarter et de retourner plus facilement les paupières, elle empêche aussi d'autre part la compression de la cornée.

Il faut nettoyer l'œil, le débarrasser des exsudats fibrineux. Mais là est toute la question. Si l'exsudat est considérable, il faut appliquer de façon permanente des compresses chaudes légèrement antiseptiques; se bien garder surtout des cautérisations qui sont bien plus nuisibles qu'utiles, car les eschares sont un danger de plus pour la cornée.

Les scarifications, souvent si utiles dans les conjonctivites purulentes, ne trouvent leur indication qu'à la période de suppuration, car à la période des exsudats, le fond des scarifications deviendrait un siège d'élection pour l'exsudat.

Ne jamais faire usage pour les lavages et les compresses que d'ouate hydrophile aseptique, qu'on aura soin de jeter au feu.

On a essayé beaucoup de moyens, entre autres les cautérisations au jus de citron, mais tous ces moyens n'ont donné que des résultats imparfaits et non exempts de graves dangers, et l'on peut dire que le traitement vrai de la conjonctivite diphtéritique est à trouver.

A la période de suppuration, on devra remplacer les compresses chaudes par des compresses glacées.

Contre les complications cornéennes, ulcérations, perforation, nécrose totale, on aura recours aux moyens appropriés.

En même temps on portera son attention sur l'état général.

Le calomel à dose de 2 à 5 centigrammes chaque deux heures a donné de bons résultats à de Greefe.

Contre les lésions ultimes, ectropion, entropion, symblépharon, on aura recours aux opérations appropriées.

CONJONCTIVITE FOLLICULAIRE

Symptômes. — Dans cette forme, nous voyons des petites vésicules semi-transparentes, des follicules, disséminés sur la surface de la conjonctive palpébrale, surtout dans le cul-de-sac inférieur.

La conjonctive est rouge et l'injection s'étend autour de la cornée. En même temps, il y a production d'une sécrétion muco-purulente qui donne à l'affection un caractère contagieux.

Outre l'injection bulbaire périkératiqae on constate des pertes de substance de l'épithélium cornéenplusou moins étendues, qui revêtent ensuite la forme d'ulcères cornéens avec grande tendance à la vascularisation.

Au point de vue anatomique, les petites vésicules ont la structure des follicules des lymphatiques.

Toute la symptomatologie peut se résumer dans la présence des follicules dans le cul-de-sac inférieur, l'injection bulbaire et la présence du liquide séro-purulent.

L'affection est bénigne, mais de durée souvent très longue ; elle peut du reste passer inaperçue pendant fort longtemps.

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Diagnostic. — Le point capital de la question est le diagnostic différentiel avec la conjonctivite granuleuse.

La granulation n'a pas de siège d'élection à proprement parler; cependant elle se montre de préférence sur la conjonctive palpébrale supérieure, sur le tarse supérieur, à l'inverse du follicule, qui ne s'y montre jamais.

De plus, dans la forme folliculaire, les lésions cornéennes sont rares, et, quand elles existent, peu accusées, tandis que, dans la forme granuleuse, elles sont la règle et prennent un caractère de gravité par elles-mêmes et par leur chronicité (kératite interstitielle, pannus).

Enfin la conjonctivite folliculaire guérit sans laisser de trace, tandis que les granulations laissent toujours après elles des cicatrices.

Étiologie. — La conjonctivite folliculaire correspond le plus souvent à un mauvais état général, une mauvaise hygiène : logements insalubres, peu aérés, mal éclairés, travail à la lumière artificielle; elle est propre à certaines professions (poussières et vapeurs irritantes).

On la voit aussi souvent produite par l'atropine {conjonctimte toxique); la cessation de la cause fera cesser l'effet. Cependant dans les cas où il y a indication urgente d'employer l'atropine, on la remplacera par la duboisine ou par l'homatropine.

Traitement. — Comme traitement, des lotions chaudes, des cautérisations très légères avec une solution de nitrate d'argent, ou de sous-acétate de plomb liquide ou de borate de soude, combinés avec de bonnes règles hygiéniques. On aura facilement raison de cette maladie.

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CONJONCTIVITE GRANULEUSE

(granulaire, granulation, trachome)

Anatomie pathologique. — Ce qui caractérise la conjonctivite granuleuse, c'est la présence de petites saillies arrondies (granulations) sur la surface et dans l'épaisseur même du tissu de la conjonctive.

Il importe tout d'abord de bien reconnaître la granulation.

Nous avons vu que la conjonctivite folliculaire présentait aussi des saillies à la surface conjonctivale. Ce qui différencie ces deux formes, en dehors des caractères anatomiques, c'est le siège de ces saillies et leur forme.

Dans la conjonctivite folliculaire, elles sont ovalaires et siègent dans les culs-de-sac, surtout dans le cul-de-sac inférieur. Dans la conjonctivite granuleuse, elles siègent sur la conjonctive palpébrale supérieure, surtout sur le tarse.

Il suffit de retourner la paupière supérieure pour les voir disséminées. On les a assez justement comparées à du frai de grenouille ; elles sont arrondies, semi-transparentes, et disposées en amas.

La granulation est une néoplasie ; elle est constituée par un amas de cellules lymphoïdes sous la couche épithéliale, sans aucune enveloppe isolante du tissu ambiant. Une de ses particularités est leur multiplication et leur envahissement de toutes les parties anatomiques constitutives de la conjonctivite. Peu à peu, se développent dans leur intérieur des éléments de tissu cellulaire, qui forment un vrai tissu cicatriciel.

Symptômes. — Les symptômes varient selon que l'affection es aiguë ou chronique.

A l'état aigu, on voit une affection discrète de la muqueuse, qui pourrait ne pas mettre le médecin sur la trace des granulations. La muqueuse présente des villosités et les paupières sont distendues. En même temps, on voit une sécrétion muco-purulente comme dans la conjonctivite simple. Le malade accuse une chaleur, une cuisson de l'œil et la sensation de poussière.

En même temps, le tissu de la cornée participe à l'envahissement général. On y voit quelquefois de petites ulcérations, mais, le plus souvent, une kératite interstitielle, un pannus qui est très rebelle.

Dans la forme chronique [trachome]^ le début passe souvent inaperçu, tant sont minimes les phénomènes subjectifs et objectifs. Ce qui explique que le médecin n'est souvent consulté qu'à une période très avancée de la maladie.

Ici la désorganisation de tout le tissu conjonctival est complète. Les granulations sont répandues dans toute l'épaisseur du tissu supérieur ; les conjonctives disparaissent sous les villosités et les paupières sont hypertrophiées au plus haut point. L'injection gagne la cornée, qui s'infiltre et devient louche ; c'est le pannus tantôt superficiel (tcnuis), tantôt charnu, membraneux (crassus).

La muqueuse subit la dégénérescence cicatricielle et, grâce à la rétraction des cartilages tarses, on voit non seulement du dystichiasis, mais un véritable entropion avec ou sans symblépharon.

Les symptômes sont ceux de la forme aiguë, mais plus discrets ; cependant, avec la kératite, qui accompagne presque toujours la

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deuxième période d'évolution des granulations, se montrent la photophobie et le larmoiement.

La vision est plus ou moins trouble, selon le degré de la vascularisation de la cornée. Lorsque le pannus est membraneux et total, la vision est pour ainsi dire abolie.

Étîoiogie. — Au point de vue étiologique, la contagion joue un rôle prédominant. L'inoculation du produit de sécrétion d'une granulation sous la muqueuse conjonctivale saine produit la granulation.

Comme causes favorisant la maladie, nous voyons les mauvaises conditions hygiéniques, la misère physiologique, l'encombrement. Ces différentes conditions expliquent sa fréquence chez les Orientaux et dans notre colonie algérienne et chez les grandes agglomérations d'individus. A l'époque des guerres du premier empire, on a même décrit l'ophtalmie égyptienne, l'ophtalmie des armées, qui n'étaient autre chose qu'une épidémie de conjonctivite granuleuse.

Diaguostic. — La description des granulations simplifie le diagnostic différentiel. On pourrait confondre la forme granuleuse non seulement avec la forme folliculaire, mais avec la forme purulente.

D'un côté, le liquide franchement purulent de la conjonctivite purulente ne ressemble pas au liquide séro-purulent de la conjonctivite granuleuse, et nous n'y trouvons pas non plus les granulations arrondies, transparentes sur les tarses supérieurs. D'autre part, les vésicules de la conjonctivite folliculaire n'offrent ni la forme ni le siège des granulations de la conjonctivite granuleuse.

Je passe sous silence la constitution anatomique et le caractère franchement contagieux, qui ne sont guère des signes pratiques de diagnostic différentiel. De plus, à la période ultime, nous ne trouvons pas dans la conjonctivite folliculaire de travées cicatricielles avec rétraction des tissus si caractéristiques.

Pronostic. — Le pronostic de la conjonctivite granuleuse est toujours grave. La forme aiguë bénigne peut se terminer sous l'influence d'un traitement approprié, sans laisser de traces profondes. Mais, soit que la forme aiguë devienne chronique, soit que la forme soit chronique d'emblée, le pronostic acquiert une gravité exceptionnelle, en raison des lésions cornéennes qui aboutissent souvent à la cécité, et en raison de leur état binoculaire.

Traitement. — Le traitement a une importance capitale dans la forme bénigne : le séjour à la campagne, dans de bonnes conditions hygiéniques, joint à quelques cautérisations légères soit au sous-

acétate de plomb liquide, soit au nitrate d'argent, soit au sulfate de cuivre suffisent à enrayer le mal.

Mais, dans la forme chronique, lorsque le trachome est installé, la thérapeutique longtemps hésitante se composait de cautérisations faites avec le sulfate de cuivre en crayon, en solution ou en glycéré, ou de cautérisations profondes avec le crayon de nitrate d'argent, puis, après, raclage des granulations. Mais depuis quelques années, Abadie a institué un traitement qui, après lui avoir donné d'excellents résultats chez ses malades de Paris, lui a donné également des succès chez les granuleux d'Orient, sur lesquels il est allé l'expérimenter sur place.

Il consiste en une opération très délicate, qu'il est oiseux de détailler; disons que cette opération est le brossage des conjonctives granuleuses avec la solution de sublimé à 1/1000, après chloroformisation du malade.

Je ne parle pas du traitement des complications cornéennes, du pannus qui est la complication la plus grave ; cela rentre dans le cadre des kératites.

Disons seulement qu'on doit y parer, aussitôt que faire se peut. L'oculiste consulté fera ou l'abrasion péricornéenne, ou la péritomie ignée, et des injections sous-conjonctivales de sublimé selon la méthode d' Abadie et Darier.

FoucuARD, du Mans.