OBSTRUCTION DES VOIES D'EXCRÉTION DES LARMES

Étioiog'ie et symptômes. — Une fois déversées par les glandes à la surface du globe oculaire, les larmes répandues uniformément par les mouvements des paupières, viennent aboutir au niveau de l'angle interne, où elles sont puisées par les canalicules lacrymaux qui ont leurs embouchures (points lacrymaux) accolées au globe. Des canalicules les larmes doivent passer dans le sac lacrymal où viennent aboutir les deux canalicules par une ouverture le plus souvent unique, les deux s'étant réunis avant d'y arriver. Du sac lacrymal enfin, les larmes passent dans le canal lacrymo-nasal qui aboutit d'ordinaire à la partie supérieure du méat inférieur.

L'obstacle au passage des larmes peut occuper différents points de

ce système de canalisation. Mais il faut d'abord distinguer deux cas, suivant que l'obstacle siège avant ou après le sac lacrymal. Nous verrons combien cette distinction est importante au point de vue des symptômes du pronostic et du traitement.

1° L'obstacle siège avant le sac lacrymal. — Plusieurs cas peuvent se présenter :

a. Atrésie ou même absence congénitale des canalicules;

b. Obstacle dans les canalicules ;

c. Eversion des points lacrymaux;

d. Rétrécissement ou obstruction de Vembouchure commune des canalicules dans le sac.

Les deux premiers cas sont très rares. Les deux autres, au contraire, sont assez fréquents. L'éversion des points lacrymaux est toujours liée à un certain degré d'ectropion. On l'observe à la suite des blépharites anciennes, dans l'ectropion sénile et dans l'ectropion muqueux. Il n'est pas rare de voir l'obstacle siéger à l'embouchure des canalicules. Les larmes parcourent le petit canal jusqu'à son extrémité, mais elles ne peuvent pas se déverser dans le sac.

Dans ces différents cas, les symptômes sont ceux du larmoiement simple. Les yeux sont toujours larmoyants. On voit une couche de liquide stagnant entre le bord de la paupière inférieure et le globe. Au froid ou au vent, les larmes s'accumulent en plus grande quantité et s'écoulent sur la joue; il y a de Xépiphora.

Tel est le larmoiement sans complications ; mais celles-ci ne tardent pas à se produire. Ce sont d'abord les conjonctivites à répétition dues à l'irritation de la conjonctive par la stagnation des larmes. Plus tard, la conjonctive reste enflammée d'une façon chronique ; la muqueuse se gonfle et l'ectropion muqueux est constitué.

Il n'est pas rare que le larmoiement au début, alors qu'il ne se manifeste pas encore par l'écoulement des larmes, s'annonce par des symptômes qu'on a, en général, peu de tendance à attribuer à une affection des voies lacrymales : ce sont les troubles de l'asthénopie accommodative. Les malades se plaignent de picotements et de fatigue des yeux, surtout à la lumière , tout travail délicat devient vite fatigant; il y a des migraines fréquentes. Tous ces symptômes annoncent souvent que le fonctionnement des voies lacrymales commence à s'altérer et qu'il n'est que temps d'y remédier, si l'on ne veut pas voir survenir bientôt leur obstruction complète. Ces symp-

tomes s'expliquent par ce fait que les larmes non excrétées répandues à la surface de la cornée en modifient la réfraction.

Tels sont les signes du larmoiement simple, sans complications du côté du sac. Nous n'y reviendrons pas dans la description des autres variétés d'obstruction lacrymale qui présentent d'ailleurs ces mêmes symptômes ajoutés à d'autres plus particuliers.

2° L'obstacle siège après le sac lacry7nal. — Qu'il soit dans le trajet du canal lacrymo-nasal ou au niveau de l'un de ses deux orifices, il peut constituer soit un simple rétrécissement, soit une obstruction complète, qui peuvent l'un et l'autre reconnaître pour cause soit une lésion de la muqueuse, soit une altération .de la paroi osseuse du canal. On est tenté d'admettre a priori que les inflammations répétées de la muqueuse olfactive doivent, à la longue, amener le gonflement de la membrane et, par suite, le rétrécissement du canal. Cependant on observe le larmoiement chez bien des personnes n'ayant eu que peu de coryzas et sans aucune lésion chronique de la muqueuse des fosses nasales.

Les obstacles par lésion osseuse sont assez fréquents. Il est en effet facile de comprendre qu'un foyer de périostite, d'ostéite ou une exostose de la paroi osseuse du canal puissent en diminuer ou effacer complètement le calibre. C'est ainsi que la syphilis peut entrer en cause dans cette étiologie.

C'est quelquefois à l'orifice inférieur, au niveau du méat inférieur, que les larmes se trouvent arrêtées. Ici, il est facile d'admettre l'influence d'une lésion de la muqueuse nasale.

Les symptômes d'une lésion, rétrécissement ou obstruction, siégeant au delà du sac lacrymal, seront d'abord le larmoiement et ses conséquences sur lesquels nous ne reviendrons pas, ensuite des phénomènes du côté du sac que nous allons maintenant étudier.

Les larmes arrivant dans le sac, mais ne pouvant pas descendre dans le méat inférieur, s'y accumulent, y séjournent, s'altèrent et deviennent ainsi un milieu de culture excellent pour les microorganismes. Ces larmes, mélangées au mucus normal sécrété par la muqueuse du sac, deviennent d'abord du muco-pus qui altère la muqueuse et lui permet de se distendre. A cette période, si l'on appuie sur l'angle interne de l'œil, on fait sortir soit par le nez, si le canal n'est que rétréci, soit par les canalicules, s'il y a obstruction complète, un liquide filant plus ou moins louche qui emplissait le sac. C'est la deuxième phase, celle qui succède au larmoiement simple, la période de dilatation du sac.

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Le sac continuant à se distendre et son contenu à s'altérer, celuici devient du pus véritable. Qu'il se produise alors, au niveau de la muqueuse altérée, une éraillure, et le pus venant infecter le tissu cellulaire ambiant, produira un phlegmon, c'est le phlegmon du sac, ou dacryocystite aiguë. Le phlegmonlivré à lui-même s'ouvre au dehors et si l'ouverture ne se referme pas, il reste une fistule lacrymale. Ainsi se trouvent expliquées les diverses phases symptomatiques qui sont la conséquence d'un obstacle à l'écoulement des larmes dans le canal lacrymo-nasal : d'abord le larmoiement simple, puis les dilatations du sac et la dacryocystite chronique, enfin le phlegmon du sac et la fistule.

Telles sont les complications, qui attendent presque tous les larmoiements s'ils ne sont pas soignés au début.

Traitement. — Le traitement varie suivant les phases de la maladie.

S'il n'y a que du larmoiement, sans dilatation du sac, il s'agit de savoir si l'obstacle siège en deçà ou au delà du sac. Si le liquide injecté ne revient pas par le canalicule supérieur, c'est qu'en efTet il n'a pas pu pénétrer dans le sac. Dans ce cas, il est probable que l'obstruction existe au niveau de l'embouchure commune des canalicules. Il suffira de la dilater au moyen d'une sonde sans pénétrer dans le canal lacrymal. Ces cas sont très rares.

Si au contraire le liquide reflue par le canalicule supérieur, c'est qu'une fois arrivé dans le sac, il n'a pas pu entrer dans le canal lacrymo-nasal, où il a été arrêté par un obstacle. Pour vaincre cet obstacle, il n'y a qu'un moyen : le cathétérisme. Mais pour pratiquer le cathétérisme,il est absolument nécessaire de débrider un canalicule, soit le supérieur soit l'inférieur, car il n'est pas possible de faire passer dans le canal une sonde de moyen volume sans cette opération préliminaire.

Lorsque les malades viennent nous consulter pour un larmoiement, d'ordinaire la maladie est déjà ancienne et l'obstruction du canal est complète. Cependant ces malades passent par une période de simple rétrécissement dont les symptômes, quoique moins prononcés, sont les mêmes que ceux de la maladie confirmée. Si à ce moment-là ces personnes étaient plus soucieuses de leur santé et mieux conseillées, elles s'éviteraient de graves désagréments pour l'avenir. Autant il est facile, en effet, de guérir un simple rétrécissement des voies lacrymales, autant il est rare de pouvoir remédier complètement à une obstruction complète. Pour le rétrécissement, il suffira le plus souvent de quelques injections appropriées ; rarement il sera nécessaire de faire même un seul cathétérisme.

Le pronostic de l'obstruction complète variera suivant l'existence ou l'absence de complications. Ces complications, nous l'avons dit, sont l'ectropion muqueux et la dilatation du sac. Si ces lésions consécutives n'existent pas encore, on pourra espérer une guérison complète à la suite de quelques cathétérismes. Cependant cela dépendra beaucoup de la nature de la lésion qui a occasionné l'obstacle.

Si, au contraire, les complications existent déjà, si surtout le sac est dilaté, il sera inutile d'espérer, par un traitement quelconque, guérir le larmoiement d'une façon complète. S'ensuit-il pour cela que le traitement soit inutile ? Loin de là ! Car s'il n'y a qu'une simple dilatation du sac, on pourra toujours, par le cathétérisme et les injections antiseptiques, éviter la formation de la tumeur lacrymale chronique ou aiguë. Ces malades verront leur larmoiement diminuer mais non guérir complètement. En tout cas, ils seront à l'abri de ces complications très désagréables.

Contre les complications elles-mêmes, ectropion et tumeurs lacrymales, l'oculiste n'est pas désarmé, mais il devra s'adresser ici à des opérations plus compliquées qui ont pour but soit le redressement de la paupière, soit la destruction du sac.

Contre un larmoiement très intense, on pourra en dernier ressort pratiquer l'ablation de la glande lacrymale, ce qui est d'ailleurs sans danger et sans inconvénient.