CHAPITRE XII MALADIES DE L'IRIS

IRITIS

L'on divise généralement, au point de vue anatomo-pathologique, les iritis en trois grandes classes : iritis plastique, séreuse, parenchymateuse. Ces divisions ne constituent pas des entités à proprement parler ; une iritis plastique pouvant devenir parenchymateuse, etc. Il existe également une classification des iritis basée sur l'étiologie de l'affection, de là les termes souvent employés d'iritis rhumatismale, syphilitique, blennorrhagique, etc. Cette seconde classification ne saurait faire préjuger de la variété anatomo-pathologique de l'affection ; une iritis syphilitique, pouvant, par exemple, se présenter sous la forme plastique, parenchymateuse, ou bien offrir les caractères indéniables de manifestation syphilitique.

Etioiogîe. — L'iritis se développe surtout sous l'intluence de deux diathèses : syphilis et arthritisme (rhumatisme, goutte, etc.). — L'iritis rhumatismale se montre dès l'adolescence; le moment de son apparition n'a rien de précis. La syphilis, par contre, ne donne lieu à l'iritis que durant une certaine période de l'évolution des accidents secondaires. Il est excessivement rare de voir éclater une iritis syphilitique deux ans après l'apparition de l'accident initial. La blennorrhagie, les troubles de la menstruation sont des causes plus rares de l'iritis.

Symptômes de TirUis en gcucral. — Lcs symptômes de l'iritis sont: 1'' le cercle péri-kératiquc ; 2° les troubles de la chambre antérieure : y)° la paresse ou l'immobilité de l'iris ; 4" la décoloration de l'iris ; "y les adhérences ou synéchies postérieures ; — parmi les symp-

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tomes subjectifs : 1° les douleurs circumorbitaires ; douleurs oculaires; 2° photophobie et larmoiement, 3"^ troubles de la vision.

Phénomènes objectifs. 1'^ Cercle périkéralique. — C'est un des premiers symptômes de Tiritis. Constitué par une sorte d'anneau excentrique à la cornée, d'un rouge vineux et dont l'intensité varie selon les cas, le cercle périkératique est dû à l'injection des vaisseaux du tissu épiscléral. Ces vaisseaux, minces et en grand nombre, rayonnent en rangs serrés tout au pourtour delà cornée, quïls entourent comme d'une sorte d'auréole. Le cercle périkératique ne s'étend guère au delà de 7 à 8 millimètres du pourtour de la cornée. L'injection peut cependant dans certains cas occuper tout le tissu sousconjonctival et donner lieu à de l'œdème que l'on serait tenté de rapporter au développement d'une conjonctivite catarrhale. C'est ordinairement dans les formes plastique et parenchymateuse de l'iritis que le cercle périkératique se montre le plus accentué ; dans l'iritis séreuse, il peut être très peu apparent.

2° Troubles de la chambre antérieure. — Ces troubles peuvent ne pas exister ou se montrer avec une très légère intensité. Dans certains cas, au contraire, ils sont assez accentués pour que l'on soit tenté de les considérer comme des troubles de la cornée dont la transparence en effet ne saurait paraître parfaite par suite du fond louche sur lequel on l'examine. Il est facile de se rendre compte de l'intégrité de la cornée en pratiquant l'éclairage oblique. Dans la variété d'iritis dite séreuse, les troubles de la cornée existent réellement et apparaissent sous forme de petits points blancs grisâtres, accolés, en plus ou moins grand nombre, sur la face postérieure de la cornée. La congestion intense de l'iris amène parfois la rupture de quelques vaisseaux, de là la présence d'une certaine quantité de sang dans la chambre antérieure; les exsudations peuvent prendre le type purulent et déterminer un hypopyon.

3'' Paresse, immobilité de l'iris. — Lorsque l'on soupçonne une iritis, surtout au début, il est essentiel de se rendre compte de la mobilité de la pupille. Plaçant le malade en face d'une fenêtre bien éclairée, on lui ferme les deux yeux, puis, ouvrant vivement les paupières de l'œil incriminé, l'on examine lacontractilité de sa pupille. On dit qu'il y a paresse de l'iris lorsque la pupille, sous l'influence de la lumière, se contracte très lentement, et immobilité lorsqu'elle ne subit aucun changement de forme. L'œil demeuré sain sert souvent de terme de comparaison.

4° Décoloration de l'iris. — L'iris peut paraître décoloré par suite du ti'ouble de la chambre antérieure à travers laquelle on l'examine; mais le plus souvent sa décoloration est réelle ; les iris bleus paraissent verdâtres, les iris châtains prennent une teinte jaune ou brune. Lorsqu'un seul œil est atteint, l'œil sain doit servir de témoin.

5'^ Adhérences, sijnéchies postérieures. — Dans tous les cas d'iritis, la pupille tend à se rétrécir, et ce rétrécissement, si rien ne vient s'y opposer, ne fait qu'augmenter à mesure que les phénomènes inflammatoires s'accentuent : l'iris, la pupille se trouvent ensuite maintenus dans une certaine position par les « synéchies postérieures ».

On donne le nom de synéchies postérieures aux adhérences de la face postérieure de l'iris et principalement de l'une des parties de son bord pupillaire à la cristalloïde antérieure. Ces adhérences se font par l'intermédiaire des masses exsudatives, produits de l'inflammation irienne. Les synéchies sont apparentes toutes les fois qu'il y a irrégularité pupillaire. Lorsque la pupille paraît avoir sa conformation normale, et qu'il existe d'autres symptômes de l'iritis, on rendra les synéchies apparentes en instillant dans l'œil malade deux ou trois gouttes d'un collyre à l'atropine. Au bout de vingt à vingt-cinq minutes, la pupille se dilate d'une façon irrégulière ; les adhérences les moins solides se rompent, celles au contraire qui sont mieux organisées tiennent en place certaines parties de l'iris. A l'éclairage oblique, on voit disséminés sur la cristalloïde antérieure de petits points, de petits amas brunâtres, représentant les anciens points d'attache de l'iris à la cristalloïde. Disposés parfois sous forme de collerette, ces petites taches brunes figurent l'empreinte de l'ouverture pupillaire. Il existe des cas oîi les mydriatiques ne peuvent arriver à rompre les synéchies : la pupille demeure petite, indilatable : on dit alors qu'il y a « exclusion pupillaire ». L'on dit qu'il y a « occlusion pupillaire » lorsque avec l'exclusion l'ouverture pupillaire se trouve remplie par des masses exsudatives.

Symptômes subjectifs. 1° Douleurs circumorbitaires et oculaires. — La douleur est un phénomène qui manque rarement. Elle a pour siège soit l'œil lui-même, soit le plus souvent la région sus-orbitairc. Les douleurs sus-orbitaires siègent le plus ordinairement au voisinage du sourcil, mais souvent elles s'étendent à tout un côté du crâne jusqu'à la nuque; leur acuité va, parfois, jusqu'à enlever tout repos au malade.

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Les douleurs oculaires sont de deux sortes : spontanées ou provoquées. Les douleurs provoquées ont une très grande importance et iloivent toujours être recherchées. Leur constatation est un signe certain de l'extension de l'inflammation aux membranes voisines (procès ciliaires, choroïde). Pour déterminer la douleur, le médecin, plaçant le médius et l'annulaire de chaque main au-dessus du sourcil de l'œil malade, prie le sujet de fermer doucement les paupières et de porter le regard en bas; à l'aide des deux index placés au-dessous de l'arcade sourcilière, il appuie doucement sur le globe. Dans les cas suraigus, le malade recule vivement la tête à la moindre pression. Parfois la douleur provoquée n'est éveillée que dans certains points, il est donc nécessaire de parcourir avec les doigts tout le pourtour de la sclérotique correspondant aux procès ciliaires.

2° Larmoiement, photophobie. — Ce sont deux phénomènes dont l'intensité est, en général, en relation directe avec le plus ou moins d'acuité de l'iritis.

3° Troubles de la vision. — Les troubles de la vision peuvent être dus aux troubles de l'humeur aqueuse, aux exsudations qui occupent le champ pupillaire; au début de l'affection; ces troubles sont dus à une certaine faiblesse de l'accommodation et à la difficulté du jeu de la pupille.

Marche, durée, pronostic. — Dans ses formes même les plus légères, l'iritis est une affection toujours assez longue. Trois semaines, un mois constituent une durée moyenne. La rétrocession du processus inflammatoire se reconnaît aux signes suivants : vascularisation moindre du cercle périkératique, disparition ou atténuation sensible des phénomènes douloureux, dilatation de la pupille sous l'influence du traitement.

Le pronostic varie selon les cas. Certaines iritis, malgré le traitement le mieux institué, présentent, soit pendant leur évolution, soit après la cessation de la poussée inflammatoire, des complications qu'il est indispensable de connaître.

Complications survenant pendant la poussée inflammatoire. — Ces complications tiennent surtout à la propagation de l'inflammation aux parties postérieures du tractus uvéal (procès ciliaires, choroïde) ; l'iritis simple devient alors de l'irido-cyclite, de l'irido-choroïdite. Les synéchies postérieures nombreuses ne se rompent pas sous l'influence de l'atropine, les exsudats inflammatoires obstruent le

champ pupillaire; la communication entre les deux chambres étant abolie, les phénomènes glaucomateux ne tardent pas à éclater.

Complications post-inflammatoire. — Les exsudats occupant le champ pupillaire ne se résorbent qu'imparfaitement, ou s'organisent, troublant ainsi la fonction visuelle qui ne saurait plus récupérer son acuité, ni sa netteté primitive. Une des complications fréquentes est la persistance des synéchies postérieures. Lorsqu'elles sont nombreuses et occupent la plus grande partie du bord pupillaire, elles menacent la vitalité de l'organe en empêchant, comme nous l'avons dit plus haut, toute communication entre les deux chambres. Les synéchies partielles entravent le jeu régulier de la pupille, tiraillent à chaque instant les procès ciliaires, dont l'irritation continue finit par amener une rechute de l'affection.

Il ne faut pas oublier enfin que l'iritis, se développant sous l'influence d'une diathèse, peut en subir tous les caprices et se trouver par conséquent dans le cas de récidives fréquentes.

Diagnostic. — L'on doit reconnaître l'iritis aux symptômes décrits plus haut. L'affection avec laquelle on la confond malheureusement trop souvent est la conjonctivite simple, et cela grâce au symptôme rougeur et à la négligence delà constatation des autres phénomènes : troubles de l'humeur aqueuse, décoloration de Tiris, immobilité, irrégularité pupillaire.

Dans le cas où le diagnostic paraîtrait incertain, le mieux est d'instiller deux ou trois gouttes d'un collyre à l'atropine et d'examiner l'œil après 15 à 20 minutes d'attente. La pupille se montrera, dans les cas d'iritis, irrégulière de forme, et, à l'éclairage oblique, il sera facile de constater quelques points de pigment disséminés sur la cristalloïde.

Une autre affection avec laquelle on confond parfois l'iritis est le glaucome aigu. Dans le glaucome la pupille est toujours bien dilatée, contrairement à ce qu'il arrive dans l'iritis, où elle tend à se rétrécir à mesure qu'évolue le processus inflammatoire. Dans le glaucome la tension est toujours notablement augmentée; de plus, la cornée, dont la sensibilité est si exquise à l'état ordinaire, est presque insensible; le toucher de cette membrane est à peine perçu par le malade. La confusion entre iritis et glaucome aigu vient de ce que ces deux afîections présentent certains symptômes communs, rougeur, troubles de la chambre antérieure et douleurs crâniennes. L'erreur serait des plus préjudiciables, le traitement local de l'iritis étant en contradiction formelle avec celui du glaucome.

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Traitement. — Le traitement doit être local et général, et dans quelques circonstances chirurgical.

Le traitement local tend avant tout à mettre l'œil au repos et à prévenir ou à rompre les synéchies. Dilater la pupille aussi largement que possible doit être la première préoccupation du médecin; la pupille dilatée et immobilisée n'obéissant plus à l'action de la lumière, ses contractions ne sont plus une cause d'irritation. En outre, l'éloignement de la surface postérieure de l'iris du contact de la cristalloïde empêche les adhérences de se produire.

La dilatation pupillaire s'obtient à l'aide des mydriatiques. Le mydriatique le plus souvent employé est le sulfate neutre d'atropine, dont les instillations seront répétées plus ou moins souvent selon les cas. Au sulfate neutre d'atropine l'on peut très heureusement associer le chlorhydrate de cocaïne, dont on recherche en pareil cas, les propriétés anesthésiques.

Collyre avec ;

Sulfate neutre d'atropine 5 centigr.

Chlorhydrate de cocaïne 10 —

Eau distillée 10 grammes.

Deux gouttes de quatre à six fois dans la journée jusqu'à dilatation aussi complète que possible de la pupille.

La dilatation maxima obtenue, on diminue le nombre des instillations, sans jamais les suspendre complètement, jusqu'à entière disparition de la rougeur périkératique. Toutes les fois que les instillations doivent être souvent renouvelées, il est bon d'empêcher qu'une portion du liquide médicamenteux, entraîné par les larmes, ne vienne dans les fosses nasales, le pharynx, déterminer un véritable empoisonnement (sécheresse, constriction du pharynx, etc.). Aussi aura-t-on soin, sitôt l'instillation faite, de prier le malade de presser avec son index la région du sac lacrymal, et cela pendant une vingtaine de secondes.

Dès le début de l'iritis, on emploiera avec avantage les saignées locales (sangsues à la tempe). Si, après quelques jours de traitement, les douleurs persistent assez intenses pour enlever tout repos au malade, il est essentiel de prescrire des préparations opiacées (injections de chlorhydrate de morphine). L'action de la chaleur humide a également une influence très favorable sur le symptôme douleur; ainsi agissent très heureusement les compresses chaudes d'infusion de camomille, de feuilles de coca (5 grammes, E. 500 grammes). Ces compresses doivent être tenues chaudes pendant tout le temps de leur application (20 à 25 minutes).

Le traitement doit viser également à soustraire l'organe malade aux influeniîes extérieures : l'œil malade sera donc recouvert d'un bandeau noir flottant, ou protégé par un verre fortement teinté. Le séjour dans une chambre obscure, tout au moins pendant la période suraiguë, ne présenterait que des avantages.

Le traitement géiiéral doit s'adresser en même temps à la cause (rhumatisme, syphilis, etc.) et à la phlegmasie de l'iris. Dès le début, l'administration d'un purgatif (purgatif salin, calomel à doses fractionnées) l'emploi du salicylate de soude, de la teinture de colchique, dans les iritis rhumatismales, du protoiodure d'hydrargyre, du sublimé, et plus avantageusement des frictions mercurielles dans les iritis syphilitiques, sont d'un emploi nécessaire.

Traitement chirurgical. — Lorsque l'immobilité de la pupille, lorsque les douleurs ciliaires persistent, malgré un traitement institué depuis cinq ou.six jours, il ne faut pas hésiter à pratiquer une paracentèse dont l'actioa presque immédiate a pour conséquence une détente des phénomènes douloureux, et l'abaissement de la tension. Sous son influence les mydriatiques agissent plus aisément et la pupille se dilate.

L'emploi de l'iridectomie devient nécessaire lorsque la phlegmasie s'étant étendue aux membranes voisines (irido-choroïdite consécutive), la pupille demeure soudée et la pression notablement augmentée. Dans ce cas particulier, en effet, la nutrition de l'organe se trouve fortement compromise, et il est nécessaire d'intervenir avant que la désorganisation ne soit trop avancée, en choisissant de préférence pour moment de l'intervention celui où les phénomènes suraigus sont un peu apaisés.

iniDO-CIIOROIDITES

L'étiologie de l'irido-choroïdite est la même que celle de l'iritis, dont elle devient à un moment donné une complication : irido-choroïdite consécutive. Le traumatisme, les troubles de la menstruation, les affections utérines donnent lieu à de l'irido-choroïdite primitive. Enfin il existe une forme spéciale d'irido-choroïdite, que l'on doit étudier à part eu égard à son mode d'apparition, aux conséquences graves, au pronostic fâcheux que détermine son apparition : cette forme a reçu le nom d'irido-choroïdite sympathique.

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1° Irido-choroïde consécutive. — C'est en général après une durée assez longue de l'inflammation irienne, par suite de l'extension de rafi"ection primitive aux parties postérieures du tractus uvéal, que se développe l'irido-choroïdite.

a. Le cercle périkératique , persiste ou devient plus intense, quelques vaisseaux ayant parfois l'aspect variqueux.

h. La pupille malgré le traitement ne s'est dilatée que d'une façon très imparfaite. Toute la face postérieure de l'iris en contact physiologique avec la cristalloïde antérieure a contracté avec cette dernière membrane de nombreux points d'attache (synéchies postérieures) surtout au niveau du bord pupillaire : l'iris bombe en avant par sa portion périphérique.

c. Le champ pupillaire est rempli par des exsudats qui mettent obstacle à la communication des liquides des deux chambres.

d. Dans certains cas, un léger hypopion, sous forme d'un petit liséré jaunâtre occupe la partie inférieure de la chambre antérieure.

e. L'accumulation des liquides et des exsudats, en arrière de l'iris, a pour effet d'augmenter la tension intra-oculaire et de faire naître les phénomènes glaucomateux : dureté de l'œil, avec douleurs oculaires et circumorbitaires intenses.

f. Si la transparence du champ pupillaire est suffisante pour permettre l'exploration du fond de l'œil, on aperçoit des troubles, des opacités du corps vitré surtout localisés aux parties antérieures.

g. Un symptôme très important de l'irido-choroïdite est la douleur déterminée par la pression au niveau des procès ciliaires.

Traitement. — L'irido-choroïdite consécutive à l'iritis demande un traitement énergique : instillations répétées d'un collyre à l'atropine (2 gouttes de 6 à 8 fois dans la journée) compresses aromatiques chaudes, frictions d'onguent napolitain, matin et soir, sur le front et les tempes. Si le traitement médical institué dès le début n'arrive pas à enrayer la marche de l'affection ou tout au moins à la modifier, il ne faut pas hésiter à pratiquer une iridectomie, en choisissant le moment où les phénomènes suraigus se sont un peu amendés. L'iridectomie dans ces cas a pour bénéfices d'enrayer les phénomènes glaucomateux en abaissant la tension toujours augmentée, de rétablir la libre communication entre les deux chambres et de placer ainsi l'organe dans de meilleures conditions de nutrition. L'œil atteint d'irido-choroïdite ne tarde pas après les poussées glaucomateuses à subir une dénutrition des plus apparentes; à la dureté du

globe succède un ramollissement de plus en plus accusé : signe certain d'une phtisie progressive de l'organe. Pendant la période suraiguë de l'afTeclion, alors que les douleurs ciliaires sont intenses, on se trouvera toujours très bien de pratiquer l'opération de Badal (arrachement du nerf nasal externe) qui amène souvent une sédation.

2° Irido-choroïdite primitive. — Contrairement à ce qui se passe pour l'irido-choroïdite consécutive, qui se traduit surtout par une superacuité des phénomènes inflammatoires (cercle périkératique, troubles de la chambre antérieure, etc.), l'irido-choroïdite primitive s'accuse dès le début par des troubles de la vision peu en rapport avec l'état de l'iris, du champ pupillaire, etc., mais en rappor direct avec les troubles du corps vitré.

L'irido-choroïdite primitive semble en un mot partir du centre pour atteindre la périphérie.

Les symptômes sont donc : a, troubles du corps vitré plus ou moins prononcés; b, diminution rapide de l'acuité visuelle; c, le tout accompagné d'une rougeur périkératique en général peu intense et de phénomènes iriens peu accusés.

A certaines périodes de l'affection, il se produit de véritables poussées, qui exagèrent le cercle périkératique, les phénomènes du côté de l'iris, et font ainsi ressembler l'irido-choroïdite primitive à l'irido-choroïdite consécutive.

Traiteïnent. — L'irido-choroïdite primitive survient surtout chez les femmes, soit à l'occasion des époques menstruelles, soit surtout à l'époque de la ménopause. Si la cause de la choroïdite lient à la suppression du flux sanguin mensuel (règles, hémorroïdes), on cherchera d'abord à rappeler ou à suppléer ce flux, en même temps que l'on dirigera le traitement contre les lésions existantes : l'œil sera mis à l'état de repos, on prescrira le séjour dans une chambre obscure : deux à trois sangsues à la tempe; emploi des sudorifiques (pilocarpinc, décoction de Zittmann), des purgatifs, des altérants (frictions d'onguent napolitain).

JocQS, de Paris.