CHAPITRE XIV GLAUCOME

Le glaucome doit être envisagé comme une affection dépendante dhme augmentation de tension de la pression intra-oculaire, à laquelle il faut rapporter les diflérents symptômes qui caractérisent chaque variété de glaucome. Au point de vue clinique l'on peut distinguer :

1° Un glaucome prodromique ;

2° Un glaucome aigu simple, glaucome foudroyant ;

3° Un glaucome chronique simple ;

4° Un glaucome chronique irritatif ;

5° Un glaucome secondaire se greffant sur une affection oculaire qu'il complique (phénomènes glaucomateux).

L'âge est une des causes du glaucome ; c'est ordinairement entre quarante et soixante ans qu'apparaissent les attaques de glaucome, mais il peut se produire dans la jeunesse et l'adolescence.

L'hypermétropie dans ses degrés élevés prédisposerait au glaucome. Parmi les causes pouvant déterminer une attaque de glaucome chez les personnes prédisposées, il faut ranger les congestions de l'encéphale, les émotions, les impressions morales vives, etc., l'instillation des mydrialiques (atropine, etc.).

GLAUCOME PRODROMIQUE

Symptômes. — Le glaucome prodromique doit être considéré comme étant l'ensemble des phénomènes précurseurs d'une attaque de glaucome aigu ou de l'établissement d'un glaucome chronique.

Les symptômes de la période prodromique du glaucome doivent être décrits dans un chapitre à part de façon à bien attirer sur eux l'attention. Leur connaissance permettra au médecin d'instituer un traitement pouvant espacer les attaques, et, le cas échéant, prévenir le malade des dangers dont sa vision se trouve menacée.

Un des premiers symptômes du glaucome prodromique est la jjarésie de V accommodation, qui se traduit chez les presbytes par la nécessité d'augmenter à de courts intervalles le numéro de leurs verres, et chez ceux qui n'ont pas atteint l'âge de la presbytie par la nécessité de porter des verres convexes.

Un second signe du glaucome prodromique est l'obscurcissement subit de la vision par des nuages de fumée, d'un blanc jaunâtre. Le malade éprouve cette sensation soit le matin au réveil, soit même dans la journée ; son apparition est brusque ; sa durée peut varier entre quelques minutes et plusieurs heures.

Le symptôme le plus important, parce qu'il échappe rarement à l'observation du malade, est l'apparition de cercles, d'anneaux irisés, entourant la flamme d'une bougie, d'une lampe, etc. Les malades observent surtout que le cercle le plus externe présente une coloration rouge, tandis que la flamme de la bougie leur apparaît d'une intensité bien amoindrie, blanchâtre.

Pendant que durent les phénomènes que nous venons de décrire, on peut constater une augmentation de tension de l'œil atteint. Cette constatation est d'autant plus aisée qu'il est rare que les deux yeux soient pris en même temps.

Assez souvent l'attaque est accompagnée ou précédée de douleurs qui siègent au front ou bien dans les branches du trijumeau.

Moyen de constater la tension intra-oculaire. — Il existe plusieurs façons de constater la tension intra-oculaire. Dans la pratique ordinaire l'on se sert du moyen suivant : plaçant le médius, l'annulaire et l'auriculaire sur le front, au voisinage du sourcil, on dit au malade de fermer les yeux sans eff"ort, et de regarder en bas ; avec l'index de chaque main placés à une faible distance l'un de l'autre, et alternativement (comme dans la recherche de la fluctuation) on exerce un certain nombre de pressions. A l'état physiologique, l'œil présente une certaine élasticité jointe à une certaine fermeté. Lorsque la pression vient à augmenter, l'élasticité disparait peu à peu pour ne laisser place qu'à de la dureté. L'augmentation de tension et la sensation éprouvée s'expriment par T h- 1, T -t- 2, T -h 3, selon que celte augmentation a paru plus ou moins exagérée.

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Traitement. — ■ Le traitement purement médical donne les meilleurs résultats, lors des premières attaques. Il doit être seul prescrit lorsque les attaques ont lieu à de longs intervalles, lorsque surtout l'acuité visuelle et le champ visuel se maintiennent dans les conditions de la normale.

Dès le début, on recommandera au malade d'éviter toutes les occupations émotives ; on lui prescrira la vie au grand air. Pendant l'attaque on fera usage d'un collyre à l'ésérine : sulfate d'ésérine 0,05 c. Eau 10 gr. ; ou à la pilocarpine : nitrate ou chlorhydrate de pilocarpine 0,0o à 0,10 c. Eau 10 gr., dont on instillera deux gouttes trois à quatre fois dans la journée. L'attaque passée, le malade devra pendant quelque temps faire usage d'un collyre à la pilocarpine, dont l'action prolongée est bien moins irritante que celle de l'ésérine ; une goutte matin et soir, ou deux gouttes le soir au moment du coucher. Il ne faut pas oublier que le traitement médical est subordonné à l'état de la vision. Les modifications de l'acuité visuelle demandent un autre traitement : celui du glaucome aigu.

Symptômes. ' — Le glaucome aigu est, la plupart du temps, précédé des phénomènes prodromiques. Le plus souvent pendant la nuit, le malade éprouve des douleurs violentes siégeant dans le globe, au pourtour de l'orbite, dans tout le côté de la tète correspondant à l'œil atteint.

La conjonctive paraît injectée : il existe un cercle périkératique des plus apparents avec cette particularité que les vaisseaux se montrent notablement augmentés de volume : quelques-uns ayant l'aspect variqueux. Dans certains cas il existe de l'œdème, de la conjonctive et des paupières.

La cornée terne et dépolie présente l'aspect chagriné. Si l'on touche cette membrane avec le doigt, un corps mousse, on constate que sa sensibilité si exquise à l'état normal a notablement diminué ou a complètement disparu.

La pupille se montre dilatée tout en conservant une forme arrondie ou légèrement ovalaire. Cette dilatation de la pupille est un symptôme important qui doit empêcher la confusion entre le glaucome et l'iritis. Dans l'iritis, contrairement à ce qui se passe pour

le glaucome, la pupille tend à se rétrécir à mesure que l'affection progresse.

L'iris le plus souvent décoloré est poussé en avant en même temps que le cristallin ; la profondeur de la chambre antérieure se trouve ainsi notablement diminuée. Le champ pupillaire présente une coloration grisâtre, brumeuse.

Un symptôme très important du glaucome aigu est l'augmentation de la tension intra-oculaire. On a vu plus haut comment on doit rechercher et apprécier ce phénomène. La tension est parfois tellement augmentée (T -+- 'à) que la sensation éprouvée rappelle celle que donne un corps dur; aussi l'a-t-on comparée à celle que procurerait une bille de marbre.

Les phénomènes généraux (nausées, vomissements) sont assez fréquents et peuvent être une cause d'erreur. L'attaque de glaucome peut être prise pour une névralgie violente, un accès de migraine.

Signes fournis par rophtabnoscope. — Il est impossible pendant l'attaque de pouvoir éclairer suffisamment le fond de l'œil, par suite des troubles des milieux. L'attaque terminée, on peut constater des flocons dans le corps vitré, mais ce qui attire surtout l'attention, ce sont les changements survenus dans le volume des vaisseaux rétiniens. Les veines ont en effet presque doublé de volume. Au lieu de suivre leur trajet d'une façon continue, ces vaisseaux présentent de nombreuses flexuosités. Les artères au contraire sont réduites et il est souvent possible de constater que ces vaisseaux présentent des pulsations isochrones avec celles du pouls.

Marche. Dnrée. Pronostic. — Les attaques de glaucome aigu ont une durée ijui varie de un à deux jours à quelques semaines. Une fois les phénomènes apaisés, l'œil reprend son aspect normal, mais il est facile de constater le passage de l'attaque. Le globe conserve une certaine dureté, l'iris n'obéit plus aussi facilement aux excitalions et si Ton peut prendre le champ visuel, on constate qu'il est défectueux, le plus souvent rétréci du côté nasal.

Le pronostic est plus ou moins grave selon les cas et selon le traitement institué. Le glaucome foudroyant, qui est une variété de glaucome aigu, compromet à jamais la vision. Règle générale, le pronostic du glaucome aigu est lié à la question du traitement.

Traitement. — Le traitement du glaucome aigu est médical ou chirurgical.

Trailement médical. — Les traitements médical et chirurgical tendent à obtenir l'abaissement de la tension intra-oculaire. Parmi les substances susceptibles d'abaisser la tension oculaire, celles qui agissent sur la pupille en la rétrécissant (myotiques), ont une action des plus manifestes; ainsi agissent l'ésérine et la pilocarpine.

(Collyre avec :

Nitrate ou chlorliydrat.e de pilocarpine .... 5 à 10 centigr.

Eau distillée 10 grammes.

Instiller 2 gouttes, 3 à 6 fois dans la journée.

Collyre avec :

Sulfate d'ésérine 5 centigr.

Eau distillée 10 grammes.

1 goutte, de 3 à 6 fois dans la journée.

Les mydriatiques (atropine, etc.) doivent être absolument proscrits dans le traitement du glaucome. L'instillation d'une goutte d'un collyre à l'atropine sur un œil prédisposé au glaucome peut faire naître une attaque aiguë.

Le traitement médical ne procure que des améliorations momentanées.

Traitement chirurgical. — Il est le seul donnant des résultats durables.

Tous les moyens susceptibles de produire l'abaissement de la tension intra-oculaire en évacuant une certaine quantité des liquides intra-oculaires (humeur aqueuse, corps vitré) ont été employés, tels sont la paracentèse et la ponction du corps vitré, etc. Ces opérations, malgré leur réelle valeur, n'agissent que pendant une courte période et n'empêchent pas l'affection de reprendre son cours.

Les deux seules interventions chirurgicales ayant une réelle valeur et étant susceptibles d'arrêter la marche du glaucome sont l'iridectomie (de Grsefe) et la sclérotomie (de Wecker). Ces deux opérations offrent d'autant plus de chances de succès qu'elles sont pratiquées à une époque plus rapprochée de la première attaque.

Pendant l'attaque, alors que la cornée est trouble, le fond de l'œil inéclairable, que la tension est fortement augmentée, il y aurait danger à pratiquer soit la sclérotomie, soit l'iridectomie. Seuls les myotiques doivent être employés, ésérine ou pilocarpine. Si les douleurs sont intolérables, la paracentèse faite avec les précautions nécessaires en pareil cas (écoulement lent de l'humeur aqueuse) rend les meilleurs services.

L'attaque de glaucome terminée, ou bien les phénomènes étant fort amendés, c'est à l'iridectomie que l'on doit toujours avoir recours. En somme, pendant l'attaque, le traitement doit être purement médical, à quelques exceptions près. Après l'attaque, le traitement chirurgical est le seul qui doive être employé, parce que lui seul est susceptible de prévenir les crises et d'enrayer l'afTection. Il faut se souvenir que l'opération donne des résultats d'autant plus heureux qu'on la pratique à une époque plus rapprochée de la première attaque de glaucome.

GLAUCOME CHRONIQUE IRRITATIF

Symptômes. — Cette variété de glaucome succède à des attaques rapprochées de glaucome prodromique, se montre dans le cours du glaucome chronique ou bien s'établit d'emblée. Comme dans toutes les variétés de glaucome, les troubles nutritifs sont dus à un excès de tension. Dans le glaucome chronique irritatif, cet excès semble devoir s'exercer plus particulièrement sur le segment antérieur de l'œil. C'est en effet cette portion du globe qui nous montre les symptômes les plus apparents de cette forme de glaucome.

Les symptômes du glaucome chronique irritatif ne sont en somme que ceux du glaucome aigu avec la chronicité en plus.

La cornée est trouble, comme chagrinée; sa sensibilité est toujours très diminuée et même, le plus souvent, a complètement disparu. Tout au pourtour de cette membrane, les veines ciliaires antérieures, tortueuses, rampent sur la sclérotique manifestement distendue.

L'iris, immobile, est moyennement dilaté au début ; mais à mesure que l'affection progresse, que^l'anesthésie des nerfs augmente, par suite des phénomènes de compression, la pupille s'élargit davantage et l'iris finit par se montrer sous forme d'une mince bandelette déjetéc tout à la périphérie de la chambre antérieure.

La chambre antérieure, trouble, est toujours notablement diminuée de profondeur, par suite de la propulsion du cristallin en avant.

La tension intra-oculaire est toujours très augmentée; il est facile de la constater, sinon de la mesurer.

Les douleurs péri-orbilaires sont moins intenses que dans le glaucome aigu. Elles revêtent parfois le caractère intermittent. Dans certains cas elles peuvent manquer complètement.

A l'ophtalmoscope, on constate, si la transparence de la cornée le permet, soit l'image fournie par les vaisseaux rétiniens et que nous avons signalée dans le glaucome aigu, soit une excavation plus ou moins accentuée du nerf optique.

Marche et pronostic. — La marche du glaucome chronique irritatif est plus ou moins longue, mais toujours régulièrement progressive. La cécité est la terminaison obligée de cette forme de glaucome, si un traitement hâtif ne vient dès le début de l'affection en arrêter la marche. Pour si heureuse que soit l'intervention, l'acuité visuelle demeure toujours notablement diminuée. La diminution de l'acuité est en général en rapport direct avec le moment de l'intervention. Plus on intervient tôt et plus l'on a de chances de conserver une vision suffisante pour les besoins usuels de la vie.

Traitement. — Le traitement médical ne saurait donner de résultat appréciable. Seule l'iridectomie est susceptible d'enrayer la marche de l'affection. Faite dans les meilleures conditions, pratiquée au début même des accidents, l'iridectomie ne saurait jamais rendre l'acuité qui a été perdue. Voilà un fait dont il faut toujours se souvenir de façon à bien insister auprès du malade sur la nécessité absolue de l'opération, avant que la vision soit par trop affaiblie. L'iridectomie maintient en général l'acuité constatée au moment de l'opération, très rarement elle a pour effet de l'augmenter.