CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Nous arrivons à la maladie, qui, entre louiez, a le plus de droits à être nommée infectieuse et virulente. La tuberculose est, en effet, une affection de ritihirc parasitaire, se transmet tant iivec la plus grande facilité, s'ailaquanl à tous les organismes sans disUnclion d'espèce, de sexe ou d'Age.

Diverses en apparence, les lésions lubercnleuses ont, malgré des aspects si variés, un caracléro commua, qui les identifie, cVsl qu'elles contienneni toutes le même germe pathogène : le redoutable bacille qui les produit.

l'^ii Irarant le plan de ce Traité de médecine, nous avons placé en des chapitres distincts et parfois fort éloifinés les uns des autres les diverses manifeslations de la tuberculose dans les organes. Toutefois, nous avons cru utile de consacrer un chapitre spécial à l'étude des généralités touchant Téliologie, la pathogénie, le diagnostic, la prophylaxie et le traitement de la tuberculose. Gela dispensera des redites fatigantes tout en permettant de ne rien omettre de ce qui touche k Thistoire ei à la description de cette maladie si répandue.

APERÇU UISTUUIQUE.

La maladie, appelée çpOiTi; par les anciens, a été connue des temps les plus reculés. Ignorant les connaissances analomiques et surtout anatomo-patbologiques, les anciens ne pouvaient que se rapporter

TUBERCULOSE

aux symptômes; ausû tout individu, qui mourait de consompUon,

éUit-il considéré comme un sujet mort phtisique.

D'aiHeurs. jusqu'à la fin flu xvni" siè'cle, les discussions se multiplient et les tiit'ories abondeul sur l,i nature do ce mal inconnu. Chaque opinion contribue à embrouiUn davantage les idées, et faire l'historique de celte époque, ce serait abuser du lecteur, en outre que ce serait dépasser les bornes d'un ouvratce j)ratique avant tout.

Qu'il nous suliise donc de dire, qu'avant Laënnec, on admettait couramment plusieurs variétés de phtisie. Bayle admettait six espèces bien distinctes. Les doctrines de Laennec ai lumineuses et basées sur l'examen physiciue des oi>::uies jiar h. percussion et l'auscultation révolutionnèrent ce point en faisant envisager la phtisie comme une maladie distincte ayant ses caractères ctiologiques et pathologiques propres , se traduisant par des lésions anatomiques identiques : les tubercules.

Toutefois, le progrès fut lent h s'aceomplir et les éeoles rivales se querellèrent longtemps au sujet de la phtisie jusqu'au jour où Villemin, en 4865, prouva par la méthode expérimentale que la tuberculose était une maladie transmissible et inoculable.

Dès lors, les travaux se succédèrent avec rapidité. Avec la découverte du bacille pathogène par Koch, on entre dans une phase nouvelle, personne ne doutant plus de la palhogénie de raffeclion, chacun s'elTorçant de trouver le remède capable de juguler le mal. L'idée de la contagiosité trouvée par Villemin et défendue heureusement par la découverte de Koch n'est plus contestée aujourd'hui et se trouve admise par les savants du monde entier.

KTiOLUGlE

Rien de plus curieux que de relire le chapitre de la découverte de Villemui, qui souleva les controverses les plus acharnées. Pidoux fut parmi les détracteurs les plus vitdents. Du haut de l'Académie, il déclara que « le tubercule naît de tout. Les causes externes les plus diverses et les plus opposées le dètcrmiaeat également ; tout lui est occasion tant il vient de nous, tant il est bien un des produits de l'altérabilité propre et spontanée de nos éléments organiques. C'est vraiment par trop simple de dire que les maladies ont pour cause les maladies, c'est-à-dire leurs semences, que le tubercule a pour

153 MAIADIBS mPSCTIEOSER

cause le luberrule ou son virus ïl v ilail bien luieiix aclnuîtlre que le tubercule t' iail une lésion intlauiuiuLuire, ou bien encore un simple néoplasme. Peter di clarait «(ue la phtisie était une dégénérescence et constituait uno (i»''cliéance orpranique.

Ces cliiiicieiià étaient il'accurd sur un seul point, à >avoir que la tuberculose était héréditaire. Hormis cela, on manqua totalement de direction.

C'est donc àVillemin que revient le grand honneur d'avoir allirmé, le premier, et prouvé la nature contagieuse de la tuberculose, et cette atOrmatioa si vivement comballue et même niée à Toriginc, ne fut plus discutée lorsque, dix-huit ans plus tard, R. Koch découvrit le microurganisroe pathogène et lui donna son nom. Il paraissait difficile aux contemporains de Yillemin, qui ignoraient encore la pathogénéité des infiniment petits, d'admettre qu*en inoculant sous la peau d'un animal quelques débris de matière caeéeuse, on piit provoquer une tuberculose aiguë ou généralisée. Pasteur n*avait pas encore terminé ses patientes recherches sur les fermcnlaticns et montré le pullulement infini des bactéries. Villemin, toutefois, sans se laisser abattre ni détourner par les objections qui lui furent faites, deft iHlil st-s idées. En France, après les avoir vivement combattues, on alTccta de 1rs iiéi^liger et les expérimenlatt-urs allemands, bénéficiant de la jalousie et de la rivalité des écoles françaises, s'empa* rèrent de la question à leur profit.

Quoi qu'il en soit, ce no fut qu'en 1882, lors de la découverte du bacille de Koch, que l'étiologie de la tuberculose fut détinilivement connue, que l'on accepta la définition actuelle qui ranime cette affection parmi les nial.f !ii s microbiennes, infectieuses, contagieuses et transmissibles et uiiirmant que sa cause unique était le bacille de Koch.

L'élude de l'étitddirie de la tulu-rciilo^r semble donc di'voir être ramenée à réludc du bacille pathdgriir seul ; cependanl, il suflit d'observer les faits cliniques journaliers pour se rciidrc compte que la maladie, tout en étant causée par le bacille, est également influencée dans sa niarcln', à»>n début, sa terminaison par une muUiluJc de circonstances qui modifient l'organisme, le préparent ou le défendent contre l'invasion bacillaire, en un mot, que le terrain joue un grand rôle dans la question de l'étiologie de la tuberculose et que Tétude * des conditions modificatrices de ce terrain doit bien y tenir une part.

L'observation clinique démontre que certains individus contractent la phtisie avec une déplorable facilité, alors que d*aatres, vivant

TUBERCCLOSB

dan> lo MH ine milieu et soumis aux inrmes causes y sont rélriiclttires et sejijbleiil jouir d une sorte d'imuiuiiite. MeLchnikoff a soulevé uu coin du voile qui recouvre le mystère, quand il a établi sa théorie ph.-iKoeytaire, montraiiL que notre urgauisme ne saurait être assimilé a un bouillon île culluro. mais que les agents pathogènes, qui Ten- Tabissenl, doivent lutter pour vaincre, <|u'ils se trouvent, dès leur arrivée, en présence d'éléments cellulaires, nos défenseurs, que bien souvent le germe englobé, détruit par les cellules organiques, ne peut se développer et infecter le eorps.

L'examen anatomo<pathologiquedes lésions tuberculeuses montre, en effet, qu'autour du point d'envahissement on rencontre des amas de cellules lymphatiques accourues pour repousser Tattaquc. Les cellules dites géantes, qui occupent le centre des follicules tuberculeux, doivent être considérées comme des phagocytes vaincus et ayant subi la dcgénérescence.

Dans ce combat cellulaire, qui se livre entre les microbes et les phagocytes, il faut tenir compte également d*un élément de résistance venant en aide & nos défenseurs; ce sont des principes toxiques pour les microbes qui se rencontrent dans certaines humeurs telles que la lymphe, le sérum sanguin, etc... Ces principes encore mal déterminés, mais que Ton commence à connaître, rendent l'organisme réfractaire; la sérosité vaccinale serait un de ces principes toxiques pour le germe de la variole, par exemple.

Grâce à la lutte des phagocytes et au pouvoir toxique des sécrétions humorales, notre organisme affecte divers états : ou bien il est réfractaire à la maladie, ou il arrive après une lutte à vaincre le bacille: enfin, il succombe et est la proie du mal. 1/on <(tni[»rend de la sorte que îles persornies de cunditions analofrues, rxpdsées aux mêmes causes, ne sont pas toutes atteintes, ce i(uo Trélat fxprinmit par cette exjjression : c >'ous ne sommes pas tous des bouilions de culture pour le bacille de Koch. »

Cette différence dans la réceptivité tient à la force de notre organisme; l»'s causes, qui affaiblissent cette résistance, seront donc prédisposantes, cl entreront dans le cadre éliologique que nous allons étudier ; ces causes prédisposunles seront : l'hérédité, les excès divers, les chagrins et dépressions morales, les maladies antérieures, etc., etc., toutes causes très nombreuses, très Tariées et très complexes.

L'hérédité joue dans la tuberculose un certain rôle mais non prépondérant. Nous ne croyons pas que l'enfant né de parents tubercu* leux soit infecté à sa naissance, mais il n'est pas douteux que, procréé

HALADIES INPECnEOSBS

par des ascendants débilités, il arrive avec un orgamsme mal préparé à la lutte el qu il succombe plus facilement à l'infeclioa.

Ka outre, la tuberculose, chez les parents, a^iit non pas seulement en tant que luulailie déprimaiiti^ comme le cancer, la goutte, etc., mais elle agit également par sa nature spéciale ; car si les bacilles, qui existent dans le sang maternel, ne passent pas dans celui du fœtus, il est hors de doute que ces baeiUes sécrètent une toxine qui traverse le flitre placentaire. Or ces toxines, comme l*ont prouvé les expériences, accroissent considérablement le degré de réceptivité et font du jeune enfant un meilleur terrain de culture.

Le chapitre de Tétiologie de la tuberculose doit doue comprendre d*abord Tétude du bacille et de ses portes d'entrée, puis des condî* tions diverses qui intéressent l'organisme, le modiAant en bien ou en mal, préparant le terrain. Toutes ces questions ont été vériflées par Texpérienee, toutes ont une grande importance, car leur connaissance permet de se prémunir contre le mal et de Téviler bien souvent.

L£ BACILLE DE KÛCU — PATliOGÉiNIE

La tuberculose doit tMrc considérée comme une malailic infectieuse, de nature microbienne, et nous allons dès maintenant nous occuper de la vraie, de la seule cause de celte maladie : le bacille de Kucli.

Depuis la découverte de ia contagiosité de la tuberculose, due aux expériences de Villemin, chacun s'ingéniait à trouver le germe pathogène, et parmi ceux qui s'occupèrent avec le plus d'ardeur de cette question nous devons citer MM. Martin, Chauveau, Klebs, Gerlach, Gohnbeim, Salomomseu, SchuUer, Bauragarten el enlio R. Koch.

Ce dernier réussit à le déceler dans tous les produits de nature tuberculeuse, à Tisoler, à le cultiver, et & reproduire, en rinoculanti la maladie première ; c'est donc h ce savant que revient tout l'honneur de la découverte. Aussi, le bacille, germe pathogène, cause vraie et unique de la tuberculose rcçut^il son nom ; aujourd'hui, le bacille de la phtisie, ou bacille de Koch, est parfaitement connu dans tous ses caractères morphologiques et les expériences concluantes de Koch ont été reproduites avec succès par toute une pléiade de savants et de chercheurs.

TUBERCCtOSE

Koch communique sa dcconvcrle, le 24 mars 188:^, à la Société physiologique de Berlin el les cxpiicalions, qu'il donne sur ses recherches, furent accueillies avec faveur. Voici en quelques moU coniuieut le savant allemand parvint au but qu'il se pro[)Osait.

Gràc«* à la i'onipositiou d un liquide de eoloration spreiale qui imprégnait le bacille et s'y fixait, résistant ensuite aux afients décolorants, Koch réussit à déceler dans les équipes d'organes tuberculeux et dans l'expectoration des phtisiques un inicroorgunisme très luiuce. avant comme longueur la moitié ou le quart du diamètre d'un jj:l<)liulc rouge d'apparence bacillairei assez analogue au microorganisme de la lèpre.

Pour le colorer, Koch plaçait la coupe k examiner pendant vingtquatre heures dans une solution lortc de bleu de méthylène mélangée à une solution de potasse caustique à 10 p. 100. Le bleu de mélby' lèoe eolorait les bacilles, puis on transportait la coupe dans une solution de vésuvine, qui eolorait en brun le fond de la préparation. Il traitait par Tessence de girofle afind*éclaircirla préparation, puis la montait dans le baume de Canada.

Ce procédé primitif était long, difficile à employer et d'une réussite parfois douteuse. Aussi, Koch ne tarda-t-il pas à lui substituer un nouveau procédé beaucoup plus rapide et plus sftr, la coloration par la métbode d*Ehrlicb, que nous exposerons bientôt. Le fond de cette méthode était basé sur la résistance toute spéciale que certains bacilles rares, parmi lesquels celui de la tuboreulose, opposent à des agents décolorants tels que les acides nitrique, sulfurique, acétique en solutions aqueuses, une fois qu'ils ont été colorés parles couleurs d'aniline.

Dès lors, il était facile de rechercher rapidement le bacille de la tuberculose dans une foule de produits et de lésions dont l'oritrine était encore douteuse. On l'essaya et ces recherches jetèrent un jour très vif sur la pathogénie et l'éliologie de certaine^ productions morbides, telles que le lupus, dont la ualure tuberculeuse n'est plus aujourd'hui contestée par personne.

Le bacille de Koch fut aussi trouvé dans les granulations caséeuses, dans les tubercules jeunes, dans les granulations germes de la tuberculose miliaire aiguë, dans la pneumonie caséeuse, dans les parois des cavernes pulmonaires, dans les ganglions bronehi(|ues, dans les ulcères de la tuberculose intestinale, dans certaines formes de péritonite et de pleurésie, etc., etc.

Koch, complétant son œuvre sur l'étude du microorganisme pathogène, arriva à Tisoler à l'état de pureté, à l'ensemencer sur un

MALADIES DfPBCnSUSBS

niiliru nu Iritif favorable, à l'y cuKiver «-t à l oproiluire au moyen de ces cullni-es iiiuculiM's il (l«'s animaux, IcU quc iapi us, cobayes, la maladie priinilive : la luberculoiie.

i/t'nsrml)le de ces Iravaux a marqué une éla|ie, un pas imim iise accompli dans le domaine scienliliquc, uu pas iail vers la guérisoii déliuilive de celle alleclioa si redoulable.

Le BACiLLii DE KocH. — Lc perme de la tuberculose esl de l'espèce des bacilles; c'est donc uu microorganisnie plus long que large. Ses dimensions respectives sout : 3 à 0 jt de longueur moyenne, 0,03 à 0,0o u. de largeur. Cependant, on a noté, rarement il est vrai, des bacilles présentant une longueur de 7 à 8 {i ; sur toute sa longueur son diamètre est uniforme ; il ne présente donc ni étranglement ni renflement ; les extrémités semblent au contraire légèrement efÛtées. Lorsqu*il a été traité par les agents colorants, le bacille de Koeh a un aspect entièrement homogène ; en Texaminant avec un grossissement de 800 à 1.000 diamètres, on remarque dans son intérieur des espaces plus clairs et des grains plus colorés.

A cause de leur petitesse, on est obligé de les traiter par une méthode de coloration pour les observer; tofitefois, on a remarqué qu'en instillant sur la préparation quelques gouttes d'une solution faible •!<• potasse, on les distingue sous la forme de petits bàtous, immobiles, incolores, d'aspect hyalin. Le diamètre de ces bactéries semble alors un peu plus considérable que celui qu'elles présentent après dessiccation et coloration.

Le bacille de la tuberculose doit élre classe parmi les microbes aérobies, la présence du f^'.i/ oxygène étant indispeuî^able à son développement. L'aliomlanic de ce gaz dans le tissu pulmonaire explique comment cet or^zaiie est un lieu de prédilection pour le bacille qui, en effet, s'y développe de préférence aux aulres parties du corps.

pROcÉnÉs DE cui.TUHE DU BACflXE DE KocH. — Roberl Koeh chercha d'abord à ensemencer le bacille eu écrasant des tubercules pulmonaires à la surface et au sein de divers milieux de culture. II se servait de gélatine nutritive et de bouillon de viande, puis arriva à leur préférer le sérum recueilli dans des conditions de grande asepsie. Il stérilisa par chauffage successif et à la température de 87^ ce sérum préalablement gélatinisé. Il eut de fréquents insuccès, car cette culture est assez délicate; le développement du germe se fait très lentement, de préférence sur des milieux de culture de matière ani*

TUBERCCU>SE 157

maie, quoique la pomme de terre soit également un terrain de choix.

Pour arriver h obtenir des cultures de tuberculose, il faut tout d'abord faire l'opération suivnnte : un inocule un cobaye sons la peau avec une matière sn-specte de tuberculose, crachats ou débris caséeux, puis on attend trois à quatre semaines que le cobaye inoculé meure : e est en effet .\ peu près le temps suffisant pour que la maladie se développe et tue l'anirnal.

On j)rocède alors à son autopsie. An moyen d'instruments sb'riliscs. pinces, bistouris, ciseaux, on ouvre proprement le cor[)s du colinye, on incise les granulalioiis rjui lajiissent le péritoine, les i:an|4:lions. le foie, la rate, et on les broie avec un peu d'eau stérilisée dans un g:odet également stérile.

On obtient ainsi an liquide tenant en suspension de nombreux bacilles virulents et au moyen d*une anse de platine, on ensemence ce liquide à la surface des tubes de sérum que l'on recouvre de capuchons en caoutchouc lavés au sublimé et on les porte dans une étuve réglée à la température de 37*.

La culture doit se développer avec beaucoup de lenteur ; les permiersjoun», rien n'apparaît à la surface du sérum ensemencé; si, au contraire, ce sérum présentait quelque colonie blanchâtre, quelque pellicule grisâtre, on peut être certain que Tensemencement sera infructueux, que le sérum est infecté par des germes de Tair ou autres et que la tuberculose ne poussera pas.

Admettons donc que Tensemencement a été pratiqué dans d*cxcel« lentes conditions et voyons ce qui va se passer. Après une ou deux semaines environ, on remarque au niveau des parcelles ensemencées des petits grains arrondis, d'un blanc mal; l'examen microscopique d'une de ces granulatior.s montre qu'elles sont formées entièrement de bacilles delà tuberculose.

Ces irraiinlalion?;, si on les laisse à l'étuve, ne semblent pas disposées a [irospérer, à devenir eonflnenfes et «^i l'on désire obtenir de belles eultures vivaces ; il i;st île Imite iK-eessitt- de fransplauler celle première i^^énération sur d'autre-^ tnlies et ainsi de suite.

Le bacille de la tu[»erculose, pour arriver à cultiver abondamment, doit avoir subi une sorte d'aei limaleuienl aux milieux nutritifs, b s observations de Straus et Gufnaieia en font foi: ce n'est qu'à parlir de la cinquième génération que ces auteurs ont obtenu de belles cultures.

L'aspect de ces colonies tubci culcuses sur sérum se présente sous forme de granulations, d'écaillés isolées ou confluentes, recouvrant

158 VALADISS INFECTIBUSES

la surface nutritive d'une couche sèche, mîace, comme vernissée. Koeh, en elTet, a parfaitement noté cette tendance du bacille k proliférer en surface et non en profondeur ; aussi, lorsque Id culture, en se développant, arrive à atteindre la couche liquide qui séjourne au fond du tube, elle n'y pénètre pas, mais s*y étale , remontant même de quelques millimètres sur ia surface opposée du tube de verre.

Pour que la culture arrive à son parfait développement sur sérum, il faut compter environ un mois ; elles conservent alors leur virulence pendant deux à trois mois, mais il est bon, pour ne pas la laisser affaiblir, de pratiquer des réensemencements toutes les trois ou quatre semaines.

Milieux de cdltcre. — Nous venons de voir que le sérum gélatinisé était le milii u de choix pour la culture du bacille de la tubercuIoae;cependaat, il n'est pas le seul utilisé et les divers expérimentaleurs qui oui, avant et depuis la découverte de Kocli, essayé de cultiver ce germe, ont employé divers milieux. Ceux-ci peuvent être divisés pn deux grands groupes, les milieux de nnliirc animale: cen\ lie n.itnre vécrélale. Les preiTiiers sont d ailleurs les plus estimes cl pre^tjue les seuls à recommander.

La cnllnre bacillaire sur l'albumirnï coagulée de r(euf fut triiU e. [>our la [iremière fois, pnr Klelis, qui obtint des lésuUals peu salisfaisants. Plus lard, Tou>saiiil cu.-t iiienen le bacille de Koch sur debouillons nutritifs ublcuus avec de ia viande de porc, de lapin on de clial ; il usa aussi de sérum de bœuf; ses essais manquèrent par suite de l'impureté des cultures, les ensemeucemeuls contenant de nombreux germes autres que le véritable.

C'est avec le sérum gélatinisé que Robert Koch obtint' des cultures^ parfaites. Depuis, on s'est servi de pepione gélatînisée, de gélose jusqu'au jour où HM. Nocard et Roux imaginèrent le milieu qui porte leur nom : Tagar-agar pep Ionisé etglycériné. L'addition de glycérine dans des proportions de 5 à 8 p. 100 augmente considérablement le pouvoir nutritif des milieux de culture. La tuberculose, en cultivant sur des bouillons glycérinés, produit des cultures ayant une odeur assez agréable rappelant celle de la pomme-rainette.

Quant h la température optima pour le développement du bacille de la tuberculose, c'est à celle du corps humain, c'est-à-dire 37^5 à 38** ; lors(iue la culture se trouve à une température de SO** ou de 42', elle s'arrête complèlement.

Les cultures examinées à un faible grossissement, environ 50 dia-

TUBERCULOSE

mètres ont Tapparence de ligues flnes, ondulées, contournées en S ou en zigzag, en paraphes, Koch les compare aux arabesques des calUgraphes. Pour parvenir à pratiquer facilement cet examen, il est indispensable de se senrir de godets dans lesquels on ensemence la culture et que Ton place sur la platine du microscope ; la coloration se fail d'après les procédés ordinaires, eL les amas bacillaires, semblables à des serpents, disposés en lignes erCilées vers leurs extrémités el renflées an centre, sont tous parallèles.

La tuberculose ensemencée sur gélose glycérinée pousse d'une manière analogue ; mais il est de toute nécessite pour réussir de se servir de cultures ayant déjà poussé pendant plusieurs générations sur du ^i•''^lln ^élatiiusé. lA encore, el surtout, nous retrouvons ce besoin d'a(!clitnnt('inent du bacille.

Kntin, ens.'iix'nci'-e sui" du iHiuillon jx^ploiii-é el cri ycTitit*. ia luberculosp s'y fl*'vclii{)pr plus ou nujins Lien, selon (|u'flle a rte ou non eUM nit-ncée en bUii.u'O. On prend dos pellicules pii<>\eiiaiil de cultures sur milieux Milidt's et on les fait llottci- à la surl'act' du li(|uide ; en deux à ti (»is semaines, ou obtient une culture exlrùuienient riche, ayant l'apparence d'une membrane blanche, sèche, rugueuse, couvrant toute l'étendue de la surface liquide.

A propos de la culture du bacille de Koch, rappelons que i'awlo\v>ki est parvenu à obtenir des colonies sur pomme de Icrre en se servant de cultures ayant déjà végété sur des milieux artificiels. 0*un autre côté, Baumgarteo, enseme néant la tuberculose dans la chambre antérieure de Tceild^un lapin, a pu ainsi, gr&ce à la trans* parence de la cornée, suivre le développement des bacilles. La plaie d'inoculation se ferme en effet très vile f{uand elle n*a pas clé infeclée et ne gène en rien l'observation.

Vitalité et vmuLKSCE du germe tuberculeux. — Tout à l'heure, en parlant des conditions de température nécessaires au développement du bacille de Koch, nous trouvions que ce germe exigeait une chaleur presque constante de 37^ conditions, qu'il ne peut retrouver que dans l'organisme de l'homme et des animaux. Àussi, le microbe de la tuberculose doit-il élre c onsidéré comme un être parasite au premier chef. Hors du corps i.uimal, le bacille ne succombe pas, mais il cesse de se développer, il demeure pour ainsi dire, anéanti. Quant à la vitalité, elle faiblit au bout d'un certain temps et finit même par disparaître si on n'a pas pris la précaution de réensemencer périodiquemeul les cultures. Après cinq à six nmi^, il est rare de voir une culture de bacilles de Koch se reproduire ; après huit à

MALADIES INFECTIEUSES

douze moîSf 1a reproduction n*a jamais lieu. En injectant un animal avec de telles cultures contenant des cadavres de bacilles, on produit un abcès au point d'inoculation, mais jamais de généralisation

tuberculeuse.

Que devient le bacille dans l'air ou les poussières, sa virulence et sa vitalité sul>sistent«elles un certain temps ? Sansancun doute, Texpérimentation a prouvé que Texpecloration est un mode de dissémination il.' la maladie, les Crachais rendus arrivant à se dessécher et a libérer les l)aciltcs qui, suspendus dans les poussières atmosphériques, restent encore virulents pt^ndant qnafro mois (Ki^ilur oi Scliill\ l.or^qiio le crarliaf hnrillain- subit la pulréfaf^tion, la virulence persiste bien une <piaranlaine de Jours. (Juui. di s lors, de surprefiant qu'avec la quanUlé énorme* de germes tiibrn ul.Mi^ qui tlotlent dans l'air que nous respiroris il y ait tant tle phi i>iqii<»s î Ti»ules les l'itis qu'on soupçonnera un i rachat de tuberculost', on devra le dcsinrccter par l'ébullition pinlun^rée. r.e harillt» persiste néanmoins apros la dessiccation, le ehaiilVa^e a f)0 peialaul vingt minutes, ou h TO'^pendaiit dix minules, la congélation à — 8". Aussi, doil-on .^U iiliser les produits pathologiques, crachats, pus. urines, selles diarrhéiques, linges souillés en faisant bouillir les vases et les linges qui les ont contenus.

Les exp(>riences de Koch, qui laissa sécher quatre à huit semaines des crachats de tuberculeux, les délaya ensuite dans l'eau et les injecta à des cobayes, établissent la persévérance de la virulence du germe de la phtisie.

De même, la putréfaction dans Teau et la terre n^altère pas la virulence du bacille. Galtier l'a prouvé en laissant dans un milieu à température variant de 8 à SO* les poumons tuberculeux pendant dix à trente jours, puis en inoculant des animaux avec ces organes. Gadéac et Hallet ont trouve des poussières contenant des bacilles de Koch, virulentes après une dessiccation de quarante & cent deux jours.

L'enfouissement de débris de poumons caséeux n'a pas atténué leur virulence, ainsi que l'ont démontré des iiioc il i i )iis faites après

soixante-dix-se[»t, cent cinquante-neuf et cent soixante-sept jours. M.M. Straus et Wurtz ont note que le suc gastrique avait une action

destructive sur le bacille de la tuberculose, mais que cette action était tr.'^s variable, dépendait du degré d'acuité du suc gastrique et de la durée de séjniir des aliments dan* l'fslomac. La cuisson devient aussi le germe de la jtlitisie. mais il fapt une température de 100** an moins. Les cxpéricuccs de Gallieff Toussaint, Bouley prouveal

TUBBllCUlOSB 161

que la viande cuite sur le gril, à iinf teinpêralurc qui ne (l<'[)as!«e souvent pas ù 1 iulctieur, peut après la cuisson traosmcttre la

maladie.

Dr là ressort ia nécessité de surveiller sévèrement les Loiïtsous et U nourriture : lait, viaiiiie, etc., de les inucrer bleu cuites de f>réfprence, et jamais à l'étal cru. ainsi que de noujbrcux mcdeciua le recouiraauJuient il y a peu de Leuips eucurc.

Le lait, dont la provenance est souvent suspecte, doit avoir été porté tt UDe température suffisante (ébullHion) et pendant un temps également saCGsant (quchjues minutes). Si Ton veut éviter le goût de la cuisson que certaines personnes jugent désagréable, le lait devra être chauffé au bain-marie à 'O**, pendant au moins une demi-heure.

Le bacille de la tuberculose résisle-t-il bien aux agents antiseptiques ? C'est un point qu*ont èbercbé h élucider MM. Schuller et Fischer, Vallin, Thoinot, H. Martin, Yersin, P. Villemîn, etc. De ces recherches diverses, on peut retenir les faits suivants : Talcool absolu tue le bacille de Koch en dix heures ; Taeide phénique, à 3 p. 100, exige vingt heures; les vapeurs d'acide sulfureux, à raison de 30 grammes de soufre brûlé par mètre cube, le tuent en quatorze heures ; l'acide liydro-Huo-silicique, ii 1/1000, empêche le développement des cultures; le chloroforme, l'iodoforme, la créosote, rélher, le salol, lacidc borique le ralentissent dans son évolution, «ans le délruire.

Villemin, additionnant les cultures avec 1/100 d'iodure de potassium, 1 /8i^>0 de fluo-silioate de potasse, de 1 /UOO d'aeide arsénieux est parvenu a entraver entièrement ia prolifération bacillaire.

U est donc facile de se rendre eomplc de la fuirr de résistancf du germe de la tuberculose au\ div» is corps clunii(|Ui'S ou aux af;ents physiques. Kn outre, les cnrjis a>>ez rares, fjiii dutsiir lui une action eflicace, soiàl aussi de.> poi-ims violcals pour l organisuie, cl leur maniement en tliéiaiieulique demande des soins incessants u'est pas exempt de dangers.

Rechf.rchi: clinique nu uacu.i.e ue Kocii. — Le bacille, découvert par Kocb, étant la cause toujours la même de la maladie, rien d'clonoant à ce que la constatation de sa préstence dans une lésion acquière de suite la plus haute importance au point de vue du diagnostic et du pronostic. La rechei*chc du bacille de la tuberculose est donc un examen courant et fréquent dans la clinique et il importe à tout praticien d*étre familiarisé avec les moyens et les procédés d'investigation habituels.

TRArrt DE uiDiottc. — T. I. 1 1

MAUOIBS INPBCTIBDSBS

La recherche du bacille de la tuberculose se fait dans les crachats, dans les divers liquides et sécrétions pathologiques et enfin dans les organes présentant des lésions taherculeuses. Cette recherche a pour base : 1** la coloration du germe par les couleurs d*aniline ; ^ la pro> priété que ce germe possède de rester coloré quand on le traite par des réactifs décolorants tels que des acides minéraux étendus ; 2f* la forme particulière de ce bacille qui lui est absolument spéciale et facile à apprécier après la coloration.

Kochf pour découvrir le bacille qui porte son nom, s'est servi d'un procédé qui n*a aujourd'hui qu'un intérêt historique, l'auteur Tayaut lui-même ra|>tdomenl abandonné après avoir trouvé mieux. Il utilisait un liquide ainsi composé :

Eau distillée 200 centimètres cubes

Solution aleelioe concentrée violet métliyie. 1 — Solution à 10 p. 1O0 de potasse caustique. S —

Quand celle solution ain:?! préparée restait limpide pendant quelques joura, elle était prête à servir ; un y plongeait les coupes pendant vingt-((ualre heures à froid ou douze heures à 40^

Après ce temps de coloration, la coupe retirée et lavée pour enlever le surplus de couleur était placée sur une lame porte- objet, recouverte d'une lamelle sous laquelle on faisait glisser une goutte de solution aqueuse concentrée de vésuvine. La préparation examinée au microscope montrait des bacilles colorés en violet sur fond brun.

Bientôt Ehrlich trouvait la propriété de Thuile d'aniline agissant comme mordant et inventait son procédé encore en usage dans bien des laroratoires. Voici comment on l'emploie :

Après avoir étendu sur des lamelles la matière tulM rculeuse il examiner, en couche aussi mince que possible, on laisï^e sécher à Tatr et on passe rapidement dans la llainnie pour lixcr 1 albumine.

On colore ensuite au moyen du liquide dit Ehrlich. constitué par une solution aloooliqtio saturée île fueiisine ou de violet de gentiane à lacjuelle on ajoiiti' tic l eau distillée tenant une susj)cnsion de i tiuile d'auilme. La proportion de ce mélange, précisée par Weigert est :

le liquide d'Ehrlich doit être filtré avant d'y plonger les lamelles qui

y séjournent vingt quatre heures à froid, quelques heures à la température de 40'^ centigrades et même en chauffant davantage un temps beaucoup moindre quinze à vingt minutes.

Kau d'aniline. . .

Solution coloranle

100 cealimèlreâ cultes

TCBERCttOSB

Les lamelles sont ensuite retirées, lavées h l'eau distillée, puis traitées par un mélang^o d acidn azotique au lier» afin de décolorer la préparation. Ou éflaircit dans res<(MiCH de j;irollc après déshydrataiiou par l'alcool ubâolu, puis on moule dans le baume de

Canada.

Afin de taire mieux losorlir la présent'»; de> hu illes dans une fonpe par ex»Mnple. il i -I ilégant d"eni{»lo\ une sfcondc coloratimi J line teinte diti'crcaUj de eelle qui a i^. i vi pour ii's bacilles pour tcintt r les éléments épilhéliaux et les » <'llulcs; de i:elle manière les ircrmes palhut;cjies se détaclicnt parfuilement cl sont visibles au premier coup d'œil.

Expectoration bacillaire. — La recherche el la découverte du bacille tuberculeux par Koch permirent de faire profiter la clinique d'un nouveau moyen de dia^osiic excessivement précieux, par la constatation de la présence du germe pathogène dans Texpectoration des malades soupçonnés atteints de tuberculose.

Toutefois, il ne faut pas oublier que le bacille de Koch n'apparaît dans les crachats qu*au moment où le tubercule formé dans le poumon subit la désagrégation, se fond et s'élimine par les bronches; on peut donc être tuberculeux tout à fait au début et ne pas présenter d*expecloration bacillaire ; mais, par contre, lorsque celte constatation est possible, le doute n'est plus permis : la phtisie est déclarée.

Grancher, qui a beaucoup étudié lu qU(<>lion de la tuberculose et s'est surtout atlaclié à la reconnaître de bonne heure, déclare (|ue la présence du bacille dans les crachats est un sit:iie indiquant un certain degré de lésion pulmonaire, que dans les phli^i<>< ordinaires les symptômes tirés de l'auscultation précèdent quelquefois la toux el re.xj)ecforalion pt-udant un certain temps, mais que dans les form<*s pneumotii(jues de la maladie, la découverte du bacille est souvent « le preuiif-r siu'ne diaf;nosti(jue sérieux. Klle permet d'afliruii-r la préseiu r .!<• tiilu rcules lorscjue tous les antro< sjijncs physi.jii' < ou IViii' l Kiiiiicls n'autorisent que le doule, le soupgou ou auluriM'iil ImiiIc ijiilcLude

L»"' iioiiil'ic d«'> l)acillp> riMit- iius dans une exp»*i*ttiratiun n'a pas rinipoi taiicc que l uu serait toute de lui aUrilnu i'; Siraus insiste sur ce pf)inl < l déclare combien il serait hasardeux de vimloir juger de la jiravitc d un cas d'après le nombre des bacilles constatés à l'examen de rcxpecloration. Tandis que certaines l'ormes chroniques présentant de larges foyers mais entourés d'une coque Ubreuse peuvvnt produire une expectoration très abondante et très riche en bacilles,

164 MALAmES INFECTIEUSES

une auJn' forme tuberculeuse aiguo caraclcrisi'c par une aboinianle érupliun niiliiui «% les frranulalions n'ayant pus le temps de se raiiiollir, peut fournir à rcxanit'ii un fort petit nombre de germes bacillaires.

La seule eon<'lii>ioii (jin' l'on [>uis>e tirer de ces examens est que lu d«!'eroi«>ancf du nombre de> bai-illi'> constatée dans plusieurs exami'iis eoiiS(-eutir>-, pui.-^ la disparition e<tmplète de ce» uiéuies bacilles surveuaul après leur diminution numérique pernietteul de [)enscr que les lésions se cicaU iM ni et tendent à la guôrison.

Quoi qu'il en soit, on ne doit pas négliger de se renseigner sur la nature de rcxpeclo ration d'un malade qui tousse et l'exameu des crachats devra être prescrit fréquemment.

Pour examiner un crachat tuberculeux, on en place un petit fragment entre deux lamelles, on Técrase et on sépare les deux lamelles par glissement. Après les avoir séchées à Tair, on les fixe en les passant trois fois rapidement au-dessus de la Ûamme d'un bec Bunsen, puis ou colore les bacilles.

Nous avons déjh exposé la méthode d'Ehrlich, nous voulons ici parler de celle de Ziehl. Cet auteur se sert de la solution suivante :

Fuchsine crihtaUist't.' 2 grammes

Alcool absolu 20 —

Acide phcni«|Utt 10 —

Eau disliUëet ^• 9. pour 2 litre» ....

On place les lamelles à la surface d'une petite quantité de celte solution placée dans un godet, on chaulTo à rébullilion pendant quelques minutes ; puis on lave à Teau et on les décolore par immersions répétées dans le liquide. :

A''i<le siilfiiriquc 10 grammes

/ tau disliiiee 'iO —

OU

Acide azotique 10 grammes

Eau disUUée 30 —

Ajir» < (It'i oloralion conqdele, on lave à l'eau distillée, on dêsliydralc par l alcoul ul)>olii. puis on éclaircit pur l'essence de girofle et ou luuulc dans le baume do Canada.

Par ce procédé très cxpéditif, les bacilles apparaissent eoloiés en rouf;e sur un fond incolore ; on a meilleur compte, comme nous en avons dgà parlé, de procéder h une seconde coloration par le bleu ou le vert de méthylène, ce qui permet de distinguer très facilement tes microbes de la tuberculose.

Fraenkel a même imaginé un procédé rapide oii la décoloration et

TUBBRCULOSB

la soeonde «'«iloration se font en même temps. Voici comment pron (iç cet auteur. Il fait bouillir 4 à 5 ceolimètres cubes de la

solution :

Kati distilicp. . 100 grammes

Huile (l'aniline 3 —

Alcool pur 5 —

y ajoute 5 grammes de solution concentrée de fuchsine et on colore ainsi à chaud la préparation, puis la lamelle retirée et lavée est immergée une minute dans le deuxième bain.

Hnile d*aniline 30 grammes

Acide nitrique par. SO —

McuoI pur 50

lileu de mêlUjflèue, soluUoa saturée . . 10 —

On monte dans le baume après lavage, déshydratation et éclaircissement. On obtient ainsi des bacilles colorés en rouge, tranchant sur fond bleu.

Les bacilles de la tuberculose se rencontrent aussi dans d'autres sécrétions telles que Turtne, les cellules de pus, les selles diar^ rhéiques, les écoulements utérins et vaginaux, etc., et dans les tumeurs et les fongosités des tuberculoses chirurgicales, tumeurs blanches, synovites h grains rixiformes. Le même procédé doit être employé pour le déceler.

MoDtFiCATio:vs nu it vcir.i.c de la tuderculosb. — Il est assez fréquent de rencontrer dp< bacilles qui n'ont pas Tapparencc homogène, mais semblent constitués par une série d'espaces clairs et de parties colorées et imitant les grains d'un chapelet. Koeh, qui reconnut ecs particularH«'s. considéra que le l)fieille rie la tiilicreulose devait rtre sporulé et rpie les espaces clairs no taient autr<'s tpie Ir» -inirc^; PltiîTcre a»lmettaif ét^alemcnl ([uc li's spores, ne se colorant pas, il élait i-erlain que les rspact s clairs, ovuides, constatés k l'intérieur des bacilles de Koeh, l iaient bien des spores,

Neisser, Ilueppe, liienslock ont signalé la ré;iclion caractéristique des spores, e absence de décoloration par l'action prolongée du bisulfite de soude » ; or les bacilles de Koch se décolorent par cet agent chimique, sauf les espaces clairs, ce qui semble démontrer la vraie nature sporulée de ceux-ci.

D'autre part, Noeard et Roux ont signalé dans Tintérieur des bacilles des points se colorant plus vivement que Tensemble et ils admettent que ce seraient là les spores véritables. Straus ne considère pas

MALADIES IKFECnBUSES

l'exislcnne des spores «Jans le bacille de la tuberculose comme un lait absoluiiieul cerluio.

Vignal et Malasst'z ont reconnu que le germe pathogène de la tuberculose iie se présentait pas toujours sous la forme rigoureusement bacillaire Ils déeouvrirenl dans des produits nettement tuber^ culeux des zooglées, des microcoques qui se coloraient par séjour de vingt-quatre heures dans le bain :

Eau distillée 9 cenlimètres cubes

SululioD concentrée Ue bleu dans I alcool a yO% I —

et restaient colorés après action du liquide suivant :

Solution aipieuse de carbonate de suude 4 2 p. 100. . 2 volumes. Alcool absolu I

Ceszooglées inoculées reproduisirentdes tuberculoses sans bacilles; la question n'est pas encore suflisamment élucidée et ou ne sait pas encore s'il s'agit d'états divers d'un même bacille et de transfor^ mations microbiennes ou de germes différents.

Rôle liTioi.ori^tT T du iiacille de Kocii. — Depuis la découvert e de Kofh, le bacille tuberculeux est considéré comme la seule et véritable caus(ï efnci«;tilc de la tuberculose. Ce point a été démontré expériin(^jitalcim'nl cl cliniqueinonl . Comment ce bacille pcuëtre-t-il et infecle-l-il l'or^^anisme t De plusieurs manières.

1" Voie cuiti nrr, — C'est là le point de départ dos expi rirnccs céh'bres de Villetiiin. Avant lui dfj.t, Lacnncc racuiiLa .s'i lir fiiqiié avec une matière Luberculcuse (pii a produit ullérieurtnic-iit uu nodule au niveau de la picp'ire. Cet accident lul-il le puiuL de déparl de la tuberculose dont Laëunec succomba plus tard ?

MM. Cornil et Babès ont rapporté le fait de M. Tscherning qui a observé un cas de synovite tuberculeuse, à la suite d'une piqûre par fragment de crachat. M. Merklen a traité une femme, qui, soignant son mari tuberculeux, fut atteinte de nodosités tuberculeuses des mains. M. Tuffier rapporte un cas semblable. Verneuil faillit être lui-même %'iclin1c d'une inoculation pareille quand il préparait son concours de prosectorat.

Tous ces cas et d'autres encore furent relatés après la découverte de Villemin. Ce dernier démontra Tinoculabilité de la tubercu-' loso par les preuves suivantes : introduisant dans une petite plaie faite à l'oreille du lapin ou à l'oreille d'un chien quelques débris de

TOBBRGUtOSE

matière tuberculeuse, il arriva de cette façon à produire, chez ces animaux, une tuborPTiln-^r. ^rriiêraiisée. — Cette expérience fort concluante demande du grandes précautions et notamment pour le choix du sujet, ear il est reconnu actuellement que certains animaux sont rei.itiveuieut réfractaires ou au mnius peu disposés à contracter la nialailie, tandis que d'autres la contractent avec la plus graude facilite. Parmi ces derniers est le lapin, cet animal loUcaieut tuberculisalile. disait Béhier. (jui pensait même qu'on pouvait arriver à le rendre tuberculeux en lui injectant sous la peau des débris de subs" tances diverses. Lu réalité, on avait introduit, sans le savoir, avec ces matières quelques bacilles deKoch qui avaient proliféré, ou bien OQ avait exposé à la contagioa des animaux ainsi inoculés.

Pour répéler ces expériences d'inoculation tuberculeuse, il faut avec des instruments stérilisés faire une légère incision à la peau soigneusement rasée et désinfectée, puis y introduire la parcelle de matière caséeuse ou de culture en refermant ensuite la plaie, afin de la tenir à l'abri du contact des poussières de l'air.

Gonheim etBaumgarten, inoculant de la matière tuberculeuse dans la chambre antérieure de Toeil d'un lapin, purent de la sorte assister au développement de Talfection qui, d'abord toute locale, envahit bientèt tout l'organisme.

Afin de pouvoir conclure de l'expérience faite, il est également indispensable, après avoir inoculé l'animal, de le soustraire à toutes les causes possibles de co/itagion ; on devra donc le placer à l'écart, l'alimenter et tenir sa cage très propre.

Dans le domaine clinique, on a maintes fois observé des cas de tuberculose inoculée, chez les Israélites par exemple, à la suite de la circoncision, au niveau du prépuce, à la suite de la vaccination an niveau de la j)iiiùre. et enlui ii la stiite d'une opération chirurgicale au niveau du moignon d'une aujpulation ou d'une plaie.

Chez certains sujets tuberculeux, on {)eut, du reste, observer une Mehlable auto-intoxication de la tuberculose cutanée.

2" Voie (fif/cstive. — C'est là un mode très fréquent de cuntaniinalion découvert, en 1868, par M. Chauvraii, qui rendit tuberculeuses trois génisses auxquelles il avait iajl avaler 30 grammes de matière tuberculeuse mêlée aux aliments.

JeanQel a démontré que le virus tuberculeux absorbé souvent ne laissait aucune trace locale sur le tube digestif et qu'il causait néanmoins la tuberculose. '

Les résultats obtenus par Villemin furent vériGés depuis par

IIAIAD1B8 IlfFECTIBOSBS

Ansprecht, ParroL, Biillingcr, Klebs. Toussaint, etc., qui donarrcnt aussi la tuberculose à des singes, à des cobayes, à des lapins, à des porcs, à des moutons, en leur faisant simplement ingérer de la matière taberculeusc provenant d'hommes ou d'animaux atteints de cette affection. M. Sibonel» de Tours, fit avaler le restant d'alimente d'une jeune fille tuberculeuse à des chats, chez lesquels il se développa une tuberculose viscérale généralisée.

Ces expériences, bien que concluantes, ne le furent pas toujours ; dans plusieurs cas, la tuberculose ne se développa pas et la cause de cet insuccès peut être diversement interprétée. Il se peut faire que le suc gastrique de l'estomac détruise les bacilles de Koch ; il est également possible que, pour pénétrer dans Torganisme, le germe pathogène exige une solution de continuité dans nn-rtement épilhélial du tube digestif. Orth remarqua, en effet, que la maladie se développait bien plus facilement quand on faisait ingérer de la matière infectante pourvue de débris crétacés ou calcairrs dant les aspérités blessaient la muqueuse et ouvraient la porte aux bacilles.

L'on sait aujourd'hui que celte condition n'est pas indispensable; le harillo (!p Knrh pout très bien pénétrer, « nprlobé dans «les Ifucocvtf's miu^ratt-iirs (iiii ('xistent normalement dans le conduit intestinal et qui. au mmnont do la diLcoslion, m* ( hargent de graisse et, traversant répitiiélium, rentrent dans le torrent circulatoire.

Voies respiratoires. — Nous arrivons là au mode de contagion cerlaiiuMncnl le plus commun. Le bacille se trouve en grande abondance dans les crachats et les sécrétions des phtisiques. Lorsque celles-ci se dessèchent, ces germes se trouvent en liberté dans l'air, se niélangent aux poussières et sont alors inhalés pendant les mouvements respiratoires. Or, les bacilles résistent très longtemps à la putréfaction, à la dessiccation, aux basses et hautes températures; ils se développent dès qu'ils séjournent à une chaleur moyenne de 38* C.

Là encore les expériences confirment les données de la théorie. Lîppl de Munich, Tappeiner ont réussi à produire la tuberculose chez des animaux, le premier en introduisant des parcelles de tubercule dans la trachée, le second en enfermant dans un local souillé par des crachats de phtisiques des animaux qui y restaient plusieurs heures par jour, ou en pulvérisant sur les parois des cages de l'eau tenant en suspension des crachats avec des bacilles.

Reech rapporte un fait désastreux mais typique* A Meinenbourg, une sage-femme tuberculeuse qui avait l'habitude, à la naissance des enfants, d'aspirer les mucosités de leur bouche et de leur souffler

TUBBRCCLOSB

<hns \n trrichre, vit. m quatorze mois, périr de méningite tubercu- U'iist' dix uouveau-nes tandis que ses collègues, qui ne se livraieat pas à une pratique semblable, n'en perdaient aucun.

M. Cornet, de Berlin, a démontré d'une façon irréfutable la présence des bacilles de Koch dans tout appartemcjU habité par un phtisique. M. Straus a démontré que tout sujet, cohabitant ou fréquentant ce phtisique, a, même en plein état de santé, des bacilles de Koch dans les narines et la partie supérieure du canal respiratoire. Sur sujets examinés, 9 donnèrent un résultat positif. < Parmi ces cas, 6 se rapportent à des ÎDfirmters Tivant constammenl à rhôpital. balayant les salles, secouant les objets de literie; sur 3 malades atteints d'affection chronique, un tuberculeux me donna un résultat positif; enfin, parmi les 7 élèves de service, qui généralement, ne passent que quelques heures & l'hôpital, deux avaient des bacilles purulents de Koch dans leur cavité nasale. >

Expérimentalement, Baumgarten et Koch ont également montré la possibilité du eontage par inhalation en pulvérisant dans la cage de lapins et de cobayes un liquide dans lequel on délayait une culture pure de tuberculose. Dans ces cas, tous les animaux, ayant séjourné dans les cages ainsi infectées, sont morts avec des granulations et des tubercules siégeant soit dans les alvéoles, soit dans des petits rameaux bronchiques.

Gibboux, dans un ordre d'idées analogue, mais se rapprochant davantage des conditions réelles, a cherché si l'air expiré par un tuberculeux pouvait transmettre la maladie. Pour cela, il a fait pénétrer dans ime cage close, chaque jour, une dizaine de litres d'air e\[)iré ]>ai' im malade phtisique. Les lapins, qui y étaient eidVrmés, ont d abord cotniuenec par maigrir, puis ont succombé avec des lubcrriil''S eoiislatés à l aulopsie. Depuis, ces expériences ou n'a pu obtenir un henildable résultat et d'après les idées mêmes di- Kocli. lui air lie contient pas de bacilles libres, à moins qu'il ne contienne égalensenL des poussières organiques et desséchées. Respirer l'air d'une salle d'hôpital ne deviendrait malsain que si un balayage intempestif y a soulevé des poussières.

4" Par transfnission héréditaire, — Cette notion de l'étiologie héréditaire de la phtisie est des plus anciennes, elle existait en effet avant même que Ton sût ce qu'était la maladie. Le point seul sur lequel raccord n*était pas fait était le mode de transmission de l'affection. Les parents la léguaient- ils h leurs enfants, comme le prétendaient certains médecins , cliniciens et observateurs, ou bien

UAUDIBS IRF£CTIEtJSBS

le? asceinliinls ne traiisiiictlaient-ils (ju'une jirr(lis]io>iliOfi ? Boucliat ilal disait à ce propos : « *\aitre de {larciils tuberculeux est sans duutr unt^ condiliuii i'Acheusc non |»as <jue l'enfantait des tubercules des .-«a naissance, ce qui est très rare, mais il hérite des dispusitions, des goûts, des aptitudes et des immineuces morbides à la phtisie. >

Les découvertes de Villemin et de Koch, en définissant nettement le mal et sa cause, ont substitué à la diathèse, comme on rappelait alorSf ridée de mal transmissible, virulent, microbien* Dès lors, pour quMl y eût hérédité il fallait admettre que Tenfant reçût soit pendant la grossesse soit au moment de la conception un bacille provenant de sa mère ou de son père.

Ces théories ont eu leurs détracteurs ei leurs partisans. Au Congrès de la tuberculose, en 1891, ce sont : M. Landouzy qui estime que la phtisie est héréditaire ; car la tuberculose est très fréquente dans le jeune Age et cette quantité de jeunes sujets atteints démontre que tout (ils de tuberculeux est un candidat à (-< iio afTection.

M. SoUes croit à rbérédilê par transmission de germes ou mieux de spores passant de la mère au fœtus et styournant chez l'eufant après sa nai<;sance, ne se développant pas toujours rapidement mais n'en existant pas moins.

M llulinel avait nue opinion opposf'e ; pour lui, la tuberculose luMvditaire est exceptiomipHr. Son allirnuition rf^posait sur uof^ stafi<!ique de rassistancc |uilili(pi<' dp Paris, luniitraiil que les eiilants lie tuberculeux envoyés eu province ne devenaient que très rarement phtisiques.

M. Vignal sur le lorrain expériiiK iilal a iiini ul<- des cobayes avec <les organes il aiiim aux iiouveau-nes dual la. nu re était tuberculeuse. Jamais ces inoculalions ii ont été pusitives, ce qui lui permet de coKchire à la rareté de la lubereulusc héréditaire.

l.nliii, moi-même, j'ai soutenu que celte alTection était contagieuse mais non héréditaire, qu'elle était transmise aux enfants après la naissance et non par la conception.

Deux ans plus tard, au Congrès de 1893 que présidait Verneuil, il est facile de se rendre compte du progrès de la question. Chacun aflirme que Thérédîté tuberculeuse est extrêmement rare ce qui con* firme Topinion que nous avons soutenue depuis fort longtemps.

Du côté de la mère ou ne peut expliquer Thérédité que par l'infection de l'ovule ou par l'infection du fœtus lui-même.

< L'influence paternelle, dit M. Arloing, ne peut se comprendre que si les agents virulents sont émis avec le sperme et introduits dans

TUBBRCDUISB

Vn-uï a côté des spiTiiialozoïdes, atlcnihi (jue ceux-ci ayaal la signilication d'un nny.iii ni' peuvent contenir des bacilles. »

Tour M. Vallin. (m uc fieiil eruère tenir conij)le que de l'hérédilé directe des ascendauLi» : « Si l'on veut rester, dit-il dans l'observation rigoureuse et prudente des faits, il faut se borner à rechercher rhérèdilc directe, celle qui vicat du père et de la mère, il fautlaisser dt côté non Mulemeat les cas trop ineertains de rhêrédité collatérale loais cQCore l'hérédité en retour ou atavisme. >

Si nous considérons un instant Thérédité tuberculeuse chez les animaux, oii Tobsenration est plus facile, nous voyons avec M. Nocard, que le coatage est aussi fréquent que Thérédité Test^peu. Gliniqoement aussi MH. Goudray et Delore nous déclarent que dix enfants seulement sur solxante^uinze cas observés , atteints de tuberculose chirurgicale, peuvent être considérés comme héréditaires, fait qui nous indique encore la part si nette revenant au contage, part importante relative à l'hérédité.

Que devons-nous croire ce u propos, et quelles sont les indications à tirer des expériences et de la clinique? C'est ce que nous allons examiner.

TiiANSMissiox iiÉnÉDiTAinE DU BACitTr. — C'cst là le point important à chercher ; la maladie étant de nature bacillaire, il est de t(»ute n<'i'«\-isilé. pour qu'il y ail hérédité, que le i)acille soit transmis de rasi(Mi(iant au descondanf. Or. ce passage ne peut se profhiire (|u'au monieiil de la coiicfplion ou pf^ndant le cours de la iriDsstîi-se, à travers le placonla normal ; car, si ci t organe était lui-mcmc tuberculeux, il inlL'clrrail le lirîns par collla^ion.

Coulage prucenanl du (jernie paternel. — A celle éj)0(jue, le bacille serait apporté par le spermatozoïde ou serait inclus dans i\>\ ulc.

Les recherches de Kurl Jani, Dozzolo, Miepcc ont démontré que le sperme peul rcnfernier des bacilles de Koch, sans pour cela qui; les organes génitaux soient atteints de tuberculose ; ce spcruie injecte par Landouzy à des cobayes les a parfaitement infectés.

Toutefois, le bacille n'a jamais été rencontré à rinlérieur du spermatozoïde qui seul féconde l'ovule. Le bacille ne pénètre jamais dans un noyau cellulaire et à ce propos le spermatozoïde se comporte comme tel.

D'autre part, la fécondation s*accomplil loin du point où se fait réjaculation et où séjourne le sperme. Le spermatozoïde va à la renconire de lovule dans la trompe et, pour cela, utilise ses mouve-

MALADIES IIIPBCnBOSISS

inents propres; le bncill*'. lui. «leineure immobile, il serait peut-être susceptible do conlnu:i()nnrr les orgaaes géottaux de la mère mais non le j)ro(liiit «le la eoiireption.

Kuri J.H)i va plus loin : « admettant que le Imeille puisse aller avec le spermatozoïde jiis(ju a 1 <»\ule il n'est pas possible de prouver que l'ovule fécondé dans ces conditions puisse aboutir à une grossesse normale et produire un fœtus. >

Contage proitenani du germe maternel» — Baumgarten ayant fécondé arUfieiellement une lapine avec du sperme tuberculeux a trouvé un bacille dans un ovule de cel animal sans pouvoir affirmer que cet ovule eût pu donner naissance a un produit.

Il faudrait donc admettre que la transmission héréditaire se fit ii travers le placenta. Or, précisément, les recherches de Straus. Chamberland, Porroncito, etc., démontrent le contraire; Arloing et Koubassof le croient possible. Sanchez Toledo, de son c6té, ayant injecté à une lapine pleine une culture pure de bacilles tuberculeux dans les veines, a recueilli avec précaution lefcrtus, de faeon àévîter lacontaminaiionparles liquides nmternels. et il n'a jamais rencontré de bacilles dans Irs organes du foetus; bien plus, même en inoculant ces organes k d'autres animaux, ceux-ci ne sont jamais devenus tuberculeux.

WissoK'fivitrh a érigé en loi la proposition suivante : t Les membranes tillranles telles que le rein, les muqueuses intestinales, ne lai^sfMit [las normalement passer les haetéri» s. » Si l'on injecte dans le sang des micro ori:aiiismes, des pai licules solides telles que l'indigo, le cinabre, il remarque que cesmalirres et ces eerme«! n'étaient pas reirnus dans le placenta, alors qu'elles l'étaient par la rate, le foie, la moelle osseuse.

Tant qu il u est pas survenu un accident jimduisant une déehirure vascnlaire et établissant une communicalit>a entre la circulation de la mère et celle du fœtus, les microbes ne passeront pas d'un organisme h Tautre. C*esl ce qu'a également trouvé Malvoz, qui explique ainsi par des lésions placentaires les cas d'infection héréditaire. Un animal mourant du charbon, le fœtus prend la maladie parce que ces bactéries avaient occasionné un foyer hémorragique; même remarque pourrait être faite pour la variole, qui se transmet souvent au fœtus et qui est justement une maladie s'accompagnant d'hémorragies placentaires.

La transmission placentaire du germe tuberculeux nécessite donc une lésion du placenta ; puis, Firket a montré que, dans plus de la

TUBfiHCULÛSB

inoilié des cas de tuberculose, le sang ae contient pas de bacilles. Enfin, si l'on injecte des bacilles dans le sang, on les voit rapidement disparaître, mais après avoir traversé le placenta sans y séjourner.

Pour que col organe puisse devenir tuberculeux, il faut que la maladie soit généralisée. On voit donc que le bacille aurait bien de la peine pour passer de la môiv au fcelus.

Certains auteurs ont voulu faire jouer un rôle analogue aux toxines microbiennes ; ces poi>ons traverseraient le placenta que ne peuvent franchir les bacilles et rendraient le f<ptus sinon tuberculeux, tout au moins apte à l»; devenir. (Iftle liyjiolhëse n'est [)as non plus admissible. Les toxines ne pourraient à elles seules reproduire la lésion: quand elle> agissent, elles le font hvpc ra[)idil»'', d'une fai'on aigUf, anienaul la aiort de 1 animal en (pndi|ues jours. A plus forte raison, ee^, toxines ne pourraient-elles pus saturer l'organisme fo'tal et agir ensuite au bout de plusieurs années pour favoriser la luber« culuâc.

ExpiaiENCEs PERSOJ4NE1.LE8. — Depuis [ilusteurs années j*ai cherché à fixer mes idées sur la possibilité de la tuberculose héréditaire. Mes expériences ont été conduites ainsi.

PiTmièrc cxiM'i'k'Hrr. — Un lapin remiu tuberculeux ayaut fécondé une lapine saioe, devient père de six lapereaux sains que j^éloigne immédiatement du foyer de contagion. Chez Tun des lapius, sacrifié au bout de dix jours, on ne découvre aucune trace de tuberculose. Un antre lapin, sacritié au bout de vingt joiir^, dt'*eèle rien. Un troisième est tu»' !»• trentième jour et tous les organes sunl reconnus sains. Des trois autres eongénéres, aucua n'est deveau tuberculeux ; ruo est mort d'un accident ei j ai pu élever facilement les deux autres doot aucun n*esl mort tuberculeux.

Deuxième espériencc. — Un lapin tuberculeux a fécondé une lapine également readu« tuberculeuse quelques jours avant le coït. Naissance de six lapereaux vivants eld*un Tœ'ais mort. La mère mourut tuberculeuse quelques jours après la d 'iivrariee et le père e.sl mort d'iin*^ plitisi^^ pidniouaire av.int même la (iu de ia grossesse, iu u'ui découvert aucune lésion tuberculeuse chez le fœtus mort. Avec le foie et la rate de ce fœtus, j'ai fait néanmoins des inoculations à d'autres lapins dont aucun n'est devenu tuberculeux ; ruo est mort d'mi accident et j'ai pu élever facilement les aulrei dont aucun n'e^t mort de la tuberculose.

Troisième expérience. — Avec un lapin né d'un pèi'c tuberculeux j'ai fait

couvrir une lajiiiitMssue de deux parents également lulicieuletix ; ces deux conjoints riaifiil eoii;;. iiLi i'> |>ar Ifur pcie, ISaiSiauce de sept lapereaux dùul aucun n'est mort de iu lubercuiusc.

Quiitrièine ej-j)érienre. — Main tes lois, j'ai enlevé trois à 4 ;t,M an):nes de saug à ces rejetons de tuberculeux et je l'ai trauâiu^é a des lapins d orli^inc

MALADIES INPBCTIEUSBS

sainp ; aucuQ lapin o'est devenu tuberculeux par cette inoculation iutra-

vasculdtre.

('ini/ui'''no' l'j'périrnre . — .l'ai iiiof'nli' tinr'rulfurc lic Ii.icillcs à trois lapins provenant 'if* celle qualn -nie génération ; ils sont morts tn*3 rapidement de lésions tuberculeuses variées du dixième au quaratite-scplicinc jour'.

Infection* tuberculeuse du fcetus, — II s^est présenté quelques cas absolument certains où le fœtus est devenu tuberculeux. Mais précisément la rareté de ces faits montre bien que lorsque, par hasard, les bacilles de la tuberculose arrivent à pouvoir envahir l'organisme fœtal, ils s'y développent avec la plus grande rapidité.

Cette rapidité d'évoluUon survenue dans ces faits est la meilleure réponse à ceux qui préleiiUent que le ^^erme infectieux peut st^journer à l'étal hitent chez le fœtus, puis chez TeafaDl pendant dix, vingt Ans, et même davanlagi*. L'expéri(Mice, qui en a été laite à maintes reprises, montre que le bacille tuberculeux injecté à un animal le tue sûrement avant un an ou deux, el d'aulant plus vite qu'il est plus jeune. Si, donc, la tuberculose envahissait le fœtus, elle le tuerait rapidement.

Quelques auteurs ont essayé de compan-r riiili-ct jdn r.i-lalt' p.ii' la tuberculose à rinfeclion sypliilil i'|iie du fœlu-: nv. les apparences, pas plus que la i-énlilé do l'.iils ne eoneonlciil. Chacun sait, eti elTet, que Ii- >\ [>hilili«|iic heiedjlaii'e pre^c^lt<' <!i -> sa naissance «les lé>ions tertiairt;» cL j.nnais de chancre; le lielus tuberculeux, au conlrair<% esl allcinl de lésions jeunes, IuIm ituIcs en voie de formalion, lésions primitives indiquant puiiailenient que la maladie est au début cl le résultat d'une infection.

L'hérédo-syphililique avec ses accidents tertiaires semble continuer la maladie des parents, le nouveau-nc tuberculeux commence une maladie qui lui a été transmise par une voie de contagion quelconque, mais non pas dans le germe de la conception.

La TLHKitcuLOSB CHEZ L KNFANT. — Si, douc, rhérédilé vraie ne peut être admise, comment expliquer certains cas oii des enfants nouveau nés ont succombé avec une incroyable rapidité à la tuberculose ?

Lannelongue, qui s'est licaucoup occupé de ces questions, a montré que chez des enfants moi L^ d.- iiiéningile tuberc <!.Mi-,e, les organes tels que les poumons, le fuie contenaient des tubercules» alors que les

* J'ai publié maintes fois Ions ces faits dans «tes cummunicnlions exposées à des Sociétés savantes et dans mon Iratté dinique ci iheropeuiique de in ïuber' ■eulùie pulmonaire»

TUBBRCOLOSB

rrnnçlions lymphatiques étaient indemnes, ce qui exclurait Titlée de Ihêrêililé,

Ch«*z l'iifants, comme clit'/, les animaux inexpérience que l'on inocule, la maladie évolue très rapidement. L expIi<-alion de ce mal est facile à trouver, sans remonter h la transmission ht réditaire. Nous >avoii< que le fiU de parents plil i-i^jUi-s vi<*nt au monde avec une prédi^po-ilioii morbide indise ni aide; oi-, 1rs oeeasions de coulage ne inarujueiiL pas pour infecter un aus.-si Lun terrain.

Il y a tout d'abord les .sécrétions vulv(»-va^^inales de la mère, |mis le lait maternel, les hai.sors de ses parents, des amis de la famille, les poussières de i'appartemcat, les liages souillés par rexpcclora< tion ou les sécrétions; bref, voilà un jeune enfant qui, uédans de mauvaises conditions de résistance .est, dès son entrée dans la vie, entouré de bacilles, soumis h des causes multiples de contagion.

La conclusion à tirer de cette étude est i]ue la transmission héré> ditaire de la tuberculose est impossible h se produire pendant la conception, qu'elle est extrêmement rare pendant la grossesse, et suppose des lésions placentaires, tandis qu'au contraire la contagion à la naissance ou dans les premières semaines de la vie est excessivement fréquente.

Lorsqu*un individu devient tuberculeux, on pense de suite à un cas de contagion, parce que Tobservalion montre que nous sommes tous exposés à la subir; pourquoi refuserait-on d'admettre <|u'un enfant, qui est plus délicat, y soit moins sujet qu'un adulte, alors surtout que la maladie ayant atteint ses parents, il se trouve constamment au milieu de poussières contagieuses?

Od*:kh\ \fioNS CLINIQUES. — A cùté (Ics [)reuves expérimentales de roh>ervation vétérinaire, nous pouvons rni--^i [daeer nos observations elini.]Uf> tjui ont ici uin- uramli' >imiiliealion. Or. non;* savons «ju il existe certaines peuplades <iui ont le buniieur d igiiorer re\i»leiice de la Inberculosr. Vienne un joui- un plifisique dans ees pavs favorisés, ot ces mcmes sujets, indemne^ jusqu'à ce jour du bacille de Koch, sueeombcnt de la phtisie de pcio en lils.

Dans la pratique médicale de chacjue jour, il est facile de faire des constatations analuj^^ues : <iu"un enfant vienne au monde dans une famille de tuberculeux et qu'on l'éloigné immédiatement de ses parents malades, on le verra écliapper à la cuotagiou, alors que des frères et sœurs, qui resteront en contact avec leurs parents, seront infectés. Voici, à ce propos, quelques cas typiques que j'ai pu recueillir.

HALADIES IMFBCTIKt*SES

Oh5Euyatio.\ I. — La faiiiille If... est coaiposûe de cinq enraiils ué» tous d'un père morl d'ooe phtisie pulmonaire et d'une mère saine. Le deuxième flts fui éloigné de ses parents immédiatement apK > sa naissance et placé on<:i]ifc en nourrice, lies quatre autres eufaoïs cohabitaient a?ec leurs

parents.

Le deuxième enlànt, élevA par une noarrice saine josqu^à l'&ge de treize ans et placé ensuite dans un lycée est aujourd'hui un homme sain de Ireule-

six ans. De ses (nialre congénères, deux sont morts, de la tuberculose pulmonaire eih's (It'iiv aulres «'ont ats^inls d'iinf* Inlterctilose ^e^tain^* avuncce. Il est bon d'ajouter que juinais leur ïicn: saiu u a coiiabilc avec ses parents.

Or'^khvation II. — Përf» H tnl'rct luberculi'nx donnant nai<;<;.mcf h sept enfants dont le deuxième et le cinquièni»? n ont jamais cohabité avec leurs parents cl leurs congénères. Les aulres enlants sont morts comme leurs générateurs, de tuberculose. Les deux enfants isolés restèrent sains et aujourd'hui, mariés tous deux, ils ont eux-mêmes de très beaux enfants.

Ces iails, nous b'S avons observés un trrand lionjbrc U'unln s fois el les exposerions ici ne pourrait que parailre fastidieux. Il a sufli de séparer les jeunes enfanls des parents malades pour prévenir le développement de la maladie, ce qui prouve ueltemenl combieu riiérédilé est peu en cause. H. Landouzy, qui admet chez des parenU devenue tuberculeux pendant leur vie la possibilité d'avoir des enfants sains avant leur maladie et des enfants tuberculeux après rapparition des symptômes énonce une théorie qui n'a rien d'absolu. En elTet) les enfants nés avant la luberculisation des parents peuvent le devenir en cohabitant avec ceux-ci, et les enfanls nés après le développement de la tuberculose paternelle peuvent rester indemnes s'ils sont éloignés à temps *.

Imimirtancf nu terrain. — A ((u<ii di-s lors allribuL'i- r«>>pri'e d'iinniuuih' (inrl'iiii oli>eM VP çlie7. <[iu'lijiifs-iins lorsi|Me tous san> liistiuclidii iidus sommes MUiinis à des cause» nli-ntinties de eoiil;i^'i(>n ? ^iouis l avons déjà laia&é pressentir en déclarant que dans toute maladie inreclicuse il faul coabidércr deux facteurs cliolo^ii^ues : le gernjé el le terrain.

L'iiérédité n élanl pas possible quant ii la transujission du bacille, peut-elle exister eu ce sens (jue les calauts des phtisiques arrivent dans la vie avec une faiblesse constitutionnelle qui les prédispose à Téclosion du mal? 11 n'en faut pas douter : tout descendant de tuberculeux est chùlif, de même que le Bis né de parents goutteux ou arthritiques, diabétiques, alcooliques, etc., de vieillards, de cancéreux ou de névropathes.

* J'ai exposé tous ces faits au Congrès de la Tuberculose de 1891.

TUBBUCULOSS 177

Toutes ces maladies m Huent sur le produit de la concepLiuci et je ne crois pas que la tuberculose ait une influence plus considérable qu'un autre étal pathologique de ceux que nous venons d]éauuiérer.

En outre, le Qls d'un phtisique, en raison même de sa faiblesse congénitale sera un bon terrain non seulement pour le bacille de Koch, mais encore pour toul autre germe pathogène, scarlatine, rougeole, variole, bronchites» fièvre typhoïde, etc.

Bien plus, ces maladies survenant après la naissance ou dans Tenfance augmenteront encore sa faiblesse de résistance et ai un tel enfant se trouve alors dans un milieu infecté par te bacille de la tuberculose, il aura beaucoup de chances pour y succomber.

Lendct, de Rouen, rapportant en 1ë85 à TAcadémie de médecine une statistique portant sur 55 cas de tuberculose infantile a trouvé que ces malades avaient leurs parents alcooliques ou épuisés par les accès de travail, les surmenages de toutes sortes, la fièvre typhoïde.

Ces observations montrent donc bien le rôle que la débilité con* génitale joue dans Téclosion de la tuberculose, ou en un mot l'importance du terrain sur le développement de cette affection.

Conclusions. — Ce sont les mêmes que nous avions déjà présentées

au Congrès de 1 801 .

€ !" L'hérédité du germe n'exisle pas dans la Luborculose.

La prédisposition du lerraiii nCst pas plus s[)é(-iale aux lubercult'ux qu'à toul autre sujet n»' d un malade ilialliésique.

'à" Toutes les tuberculose:! .siuit L'a^rures [)ar la eoulagion.

Le résultat de ces données sera au point de vue de la prophylaxie :

D'éloigner du foyer paternel des sa naissance toutenluut de tuberculeux.

Auir ainsi vaudra mieux que d'interdire à un individu sain d'épouser une personne née de parents tuberculeux et qui a pu demeurer saine malgré tout. »

Si Ton songe, dit M. Pltcquc, que la lèpre, qui fut en France le Oéau du moyen âge, a disparu un peu par les progrès de Thygiène corporelle, beaucoup par Tisolement dans les léproseries, on peut prévoir le jour de triomphe de la prophylaxie de la tuberculose par la création de Sanatoria spéciaux, par un isolement intelligent des malades dans les hôpitaux, par la modification de construction de nos appartements contemporains, c caves sans air et sans soleil, véritables cavernes de troglodytes, > suivant l'expression de notre confrère le Tison.

nUITi DB HÉDIOltt. — T. I. iS

MALADIBS UfFBCriBUSlS

DISTIUOUTIU.N GÉUGRAPUIQUE DE LA TUBERCULOSE

CAUSES DIVERSES D*ACB, DE SEXE, DE PROFESSION» ETC., QUI FAVORISENT SON DEVELOPPEMENT

La réparlition de la phtisie à la surface du globe, a dit Hirsch, ii*esl influencée que d'une manière tout à fail secondaire par les conditions cHmatériquea. La maladie, toutes choses égales d'ailleurs, sévit avec la même fréquence sous toutes les latitudes géographiques ; les pays éqnatoriauz et sous-tropicaux ne sont pas moins ravagés par la phtisie que les climats tempérés et les climats arctiques ; la fréquence variable de la maladie, dans les régions dont le climat est à peu près identique tient à des conditions particulières qu*il est possible de déterminer. L'opinion encore assez répandue de la prédominance, de la phtisie dans les lali lu* 1rs élevées, froides ou tempérées, est tout aussi erronée que Popinion inverse émise plus récemment, d'après laquelle la phtisie serait surtout fréquente dans les climats i liaitds et torrides.

La plupart des cliniciens et des observateurs partagent cette opinion, avec cette réserve qu'il est possible <réleindre ou de créer sur place un foyer tuberculeux. En d'autres It-rfiu-s. tel pays, où la phli sie n'a jamais été obs^^rvée, (icvcnir le berceau <io la lubrrculosc, «If nieine iju'uiic aiilre coDlrce iiilVetée par le bacille peut cire débarrassée de c'-'llt.' atiéetioii coiilacieuse irràce àcerlaiaes mesures prophylactiques (juc nous expuseron» plus luin.

Si nous prenons les pays tels qu'ils sont au jimnl'hui, nous devons reconnaître que lai'rance est 1 une des région», avec rAiiirlelerre. qui paie la plus l'ortc cutilribulion a la mortalité tuhi-rouleuse. La nieu-lalité aUeial d une fagoii cunslanle un cinquième de la luLalilé des décès, surtout dans les grands centres. Cette proportion est moindre à lacampagne surtout dans le nord de la France. La mortalité par la phtisie est moins considérable en Prusse surtout dans le nord; elle ne le cède cependant pas dans les Provinces Rhénanes ainsi que dans les grands centres.

£n Russie, la phtisie est rare dans la partie septentrionale. Par contre, elle est extrêmement fréquente dans les grandes villes, telles que Saint-Pétersbourg, Hoscou, Odessa, Kazan

TUBERCULOSE

Elle est plus rare encore dans la Norvège et la Suède, pays où la

population est extrêmement clairsemée.

Par contre, elle est extrêmement fréquente en Autriche-Hongrie et en Italie, où l'on compte 4 p. 1000 habitanlfi. 11 ea est de même en Belgique, en Suis^^e el en Espaurne.

L'Al£r»^rie, l'Égypte ol la Tunisie n'ont rien à nous envier. Ces contrées paient un fort contingent à la inorlalili- tuberculeuse. 11 en est de même de Madagascar, de la Réunion et de l'îl»» Maurice.

Dans les lies de l Océanie. le ravage causé par la phti«?ie est exorbitant : on compte deux cinquièmes de phtisiques sur l'ensemble des décès, à Taïti, aux Marquises, k la Nouvelle-Calédonie.

La phtisie est également très répandue dans l'Australie, surtout dans les grandes villes.

Quant à TAmérique, où l'invasion bacillaire est de date plus récente, il existe encore certaines contrées qui ont la faveur d'ignorer le bacille de Kocb. Halheoreusement, ces régions sont clairsemées, et la plupart des pays de TAmérique ont' à compter avec la tubercalose. Peu répandue dans les États-Unis, elle est par contre très fréquente au Ifexique, au Brésil, au Paraguay, dans la République Argentine.

Elle est en train d'exterminer les dernières peuplades indiennes qui habitent les régions septentrionales do TAmérique.

Est-ce le terrain humide ou sec, les températures froides, chaudes ou tempérées, le nord ou le sud. les [tays plats ou les montagnes qui favorisent le développement de la tuberculose ?

Les climats, les saisons, raltitude du pays doivent entrer en ligne décompte comme causes adjuvantes de la tuberculose.

Généralement, le mal est plus redoutable et plus fréquent dans les pays de chaude température. Quant à l'influence saisonnière, il est difficile de dire que la phtisie fait plus de ravages à un monient de l'année qu'à un autre. Toutefois, il est de remarque courante ipie les saisons marquées par de briis>jues chatigcments de température, ainsi <i'ie eela se produit d'ordinaire au commencement de l'hiver et au jinulenips, sont des saisons plus propres pour le développement du bacille de Koch.

L alliludc indue en ce sens qu'elle gêne 1 infectioa par l'air si pur qui contient peu ou pas de bacilles vii uIeiiU, tandis que ceux-ci foisonnent dans les plaines. Cette remarque a guidé le choi.>i de l'emplacement des saualoria sur les platcau.v élevés de la Suisse, oii l'on n'a pas craint, à tort peut-être, d'exposer le phtisique au froid alin de lui procurer un air absolument pur*

UAIAWB» MFECTIEUSES

Les statistiqîie* les plus ivcenles et les mir»iix ffittrs montrent que la mortalité d** la race humaine par la tulierculose se monte tout au plus h un eincpiiéme. Les quatre einquirmes des persounes, qui sont pourtant exposct-s à la contamination, demeurent indemnes et ce résultat tient juslt-menl à ce que l urganisnic résiste dans un grand nombre de cas et demeure victorieux sur les bacilles qui l eatourenl et cherchent à l'infecter

Notre organisme, en eUet, est soumis ii diverses causes dont les unes le prédisposent encore à la contagion et dont les au lit s le défendent. Ces dernières seront étudiées au chapitre de V/i/imunisation ; nous allons iei passer en revue les premières, celles qui influent , favorablemeQt sur le développement de la phlisie.

Eu général, c'est entre quinze et vingt-cinq ans que Ton Toit le plus de décès par tuberculose. Sans doute, on la troure dans Fenfance et le bas ftge. Queyrat et Landouzy démontraient, en 1876, que cette affèction passa souvent inaperçue, parce qu'elle affecte une allure rapide de brocho-pneumonie. Après Tâge de trois ans» sa fréquence augmente, de dix à quinze ans la progression se ralentit pour devenir plus forte jusqu'à vingt-cinq ans. A partir de cette époque, le chiffre des décès dus à la tuberculose baisse d'une façon très sensible pour se relever une dernière fois chez les vieillards.

La tuberculose semble avoir une prédilection pour le sexe féminin : les femmes sont plus souvent frappées. Cela tient, peut-être, à ce que, durant la vie, elles sont soumises k des causes débilitantes plus grandes, la grossesse, la lactation, la sédenlarité. « Si les femmes, dit Peter, sont plus fréquemment tuberculeuses que les hommes, ce n'est pas à leur sexe qu'elles doivent ce fûchcux privilège; le sexe n'}' est pour rien, les conditions sociales y sont pour tout. » Cela est tout à lait exact, car, avant la puberté, la phtisie moissonne également les enfants de l'un et de l autre sexe. Ce dernier élal y joue donc également un rôle important.

Certaines prolcssiuns insalulues ou pénibles exposent ceux qui les font à l'infeclinn tuLerculeuàc. De ce nombre sont les métiers qui obligent les ouvriers à travailler dans la poussière : ces personnes sont alors atteintes de pneumonies chroniqties nouimées : paeuaiokouioses, qui mettent les poumons dans un état de [)rédisposition à la phtisie. De même, les professions où régnent l'encombrement, le travail en commun d'un grand nombre d'individus dans des salles exiguës, mal aérées, froides ou surchauffées, oh, chacun crache sur le par(juet et où tous respirent des poussières nocives. Ces poussières elles-mêmes sont plus ou moins dangereuses suivant

TUBBRCOtOSB

leur nature : celles (jui le sont davantage sont les poussières métalliques, puis les poussières animales, pnfin 1*"- l'nussières végétales. Quoi qu i! m soit, la statistique tleuioiitre que la moitié des ouvriers se tubcreuiisent grâce à ces poussières infectées.

Ajôuton" encore à ces constatations lugubres l'ioflueDce des excès de travail, de l insuflisance de nourriture, des veillées, de la misère du défaut d liygiène et des soins de propreté, de rinsufliîjajice du cubage d'air dans les habitations, toutes causes qui, violées, prédispoisout à la tuberculose, et qui, malheureusement, se trouvent réunies chez l'ouvrier des grandes villes.

Eofermé à l'atelier, enfermé chez lui avec sa famitlef ne prenant d*exercice que pour aller hâtivement à son travail, s*adonnant à la boisson, aux excès vénériens, l'ouvrier de la ville a beaucoup de chances pour mourir tuberculeux. Chez l'ouvrière, en outre de ces conditions, s'ajoute les fatigues de la maternité et de Tallaitement, ce qui est suffisant pour expliquer la mortalité effrayante de la population ouvrière.

Il n'est pas rare, en effet, devoir une tuberculose Jusqu'alors ignorée évoluer tout d'un coup rapidement à la suite d'un coït fécondant, dans les premiers mois d*une grossesse. Cet acte physiologique entraîne une dépense considérable de forces, trouble profondément Tappareil digestif et débilite l'organisme. Ajoutons à cela les fatigues de Taccouchement, la déperdition sanguine qui en résulte fatalement, la lactation et les soins que la mère doit à son enfant : le bacille trouve là des auxiliaires pour favoriser son entrée et son libre développement.

Le simple refroidissement peut-il avoir une action sur le début de la tuberculose? Nous pensons que le froid qui provoque la congestion pulmonaire, l'inflammation do-^ bronches acril au point de vue éliolopique en altérant répillieliuia des voies respiratoires et eu facilitant par suite la pénélration du uerme pathogêne.

Les affections aigu« s ou chroniques surviennent rarciupîit sans laisser des traces et sans déprimer fortement l'organisme aussi leur action sur le développement de la tuberculose ne fait-il pas de doutes.

Les maladies prédisposent à la jjliLisié: 1° en alTaiblissaut l'organisme ; t° en ouvrant les portes au germe infectieux par la destruc* lion et l'irritation des épilhéliums de revêtement.

Parmi les affections dont l'action est surtout remarquable se placent les affections du poumon et des bronches, inflammations aiguës ou chrooiques, bronchites, broncho>pneumonies, pneumonies, pleurésies.

MALADIIS IKFECTIBDSBS

Elles ouvivnt si ««ouvent la {lorle k l'infection que nombre d'auteurs les consiilèreiil coinint' une premiers manifestation de la tuberculose. Sans nous ranger à celle ojiiiiioii qui nous semble excessive, nou^s dirons «lue très souvent, en effet, la congestion, l'hypertliermie, la desquamation épithéliale des canaux aériens ouvrent l'accès au bacille de Koch ; louLes les fuis qu'on sera atteint d'une maladie des voies rcï^piratoires, on devra donc redoubler de précautiotis el ne riea négliger pour se soustraire à lu contamination.

Landottzy, Vaillard, Harlio, remarquant la fréquence dé la tuber* culose ehez les personnes alteinles de pleurésies, recherchèrent si par Texamen baelériologique du liquide ponclionné, il n'était pas facile de se rendre compte de la nature et de la gravité du mal. Leurs recherches eurent pour résultat de leur prouver que les pleurésies à début lent et insidieux, se produisant sans réaction inflammatoire franche, étaient de nature tuberculeuse. Landouzy allait ' même plus loin, disant que toute pleurésie est fonction de tuberculose.

La coqueluche prédispose également k la phtisie et d'autant plus que celte aiTection a duré plus longtemps et a été compliqué de broncho*pneumonie. Le mécanisme est toujours le même, les épithéliums des conduits respiratoires ayant été altérés par la congestion et l'inflammation et le bacille trouvant un chemin tout ouvert pour pénétrer dans l'organisme.

La rougeole accompagnée de phénoint-aes bronchitiques et principalement lorsque l'enfant est placé dans un milieu hospitalier donne souvent l'essor à la tuberculose. Il n'en est pas de même de la scarlatine, cette maladie se compliquant rarement de lésions du poumon ; c'est ce qui fait que quelques personnes ont cru à un antagonisme véritable entre ces deux atTections.

La variole peut aussi prédisposer h la tuberculisalion, mais habituellement l'infection ne se produit qu'un temjis assez loii^^ aj)rès la poussée éruptive. Landouzy pense «jue la variole aiiirail surtout en dépi imariL i'orpanisme, dépression dont il ne se relève que lentement, ce qui expilique les cas tardifs observés.

La fièvre typhoïde produit les mêmes elTels que la variole par dcbilitalion.

Les affections chroniques et diathésiques telles que la chlorose et la scrofule ont une acliou beaucoup plus grande. Scrofule et tuberculose sont deux termes qui s'identiHent dans certains cas pour ne pas dire dans la plupart. Quelquefois, Texamen des ganglions scrofuleux n*a pas permis de reconnaître la présence du bacille de Koch ; cela tenait uniquement au mode imparfait d'investigation, car dans

TUBERCULOSE

ces caa douleux ou négatifs, l'iojection et Tînoculation aux animaux de ees matières scrofulcuses a développé chez ceux-ci de la tuberculose manifeste. Kranse, Debove, Bouilly, Koch, Cornil ont observé

ces faits.

Si maintenant on se rapporte aux faits cliniques, on peut consta- ' ter la parenté étroite do la serorule et de la tuberculose. Souvent, la scrofule provient de parents piitisiques et, plus tard, il deviendra phtisique b. son tour. Aussi croyons-nous que la scrofule est plus qu'une maladie prédisposant à la tuliorculosc, c'est une tuberculose ('voluant avec une marche spéciale, lenle, sorte d'atténuation du mal qui ne rond pas réfractaire l'organisnio. comme l'ont prétendu certains nufrurs. Dans les lési(»ns scrofulcuses, si l'on rencontre pas toujouis le bacille, on peut reconr)aitre la présence des cellules géantes et on sait que penser h cet épard.

Que dire des affections chroni(|ucs diathésiques telles que la goutte, le rhumatisme, des intoxications (elles que l'alcoolisme, le saturnisme, l'impaludisme ? Les personnes atteintes de ces maladies peuvent devenir tuberculeuses; quelquefois, il semble que chez certaines la lésion a tendance à devenir fibreuse.

Lancereaux, qui s'est si fortement attaché à décrire et à étudier l'alcoolisme a montré que cet état morbide avait une influence extré mement fâcheuse, précipitant la marche de la tuberculose. De même, reropoisonnement chronique par le plomb et la malaria sont des causes de déchéance organique qui prédisposent à la phtisie, loin de lui être antagoniste.

En général, tout enfant né de parents atteints de maladies diathé* siques peut être considéré comme un bon terrain d'évolution pour la tuberculose. Ces enfants sont malingres, chétifs, d'une constitution dé. licate, d'un petit tempérament, ils onthértté d'un organisme alTaiblî.

Ces faits sont confirmés par la clinique; les Hls de diabétiques» de cancéreux, de syphilitiques> d'alcooliques viendront au monde dans de mauvaises conditions pour lutter; ils seront fréquemment la proie du bacille de Koch.

Cette prédisposition licrcditaire individuelle variera avec la Erravité de la maladie paternelle; puis il est également fréquent (jue de tels êtres souffrent pendant la période de gestation, sont quelquefois mal formés, présentent de l'étroitesse congénilale du thorax, des lésions raehitiques.

Enfin, en dehors de toute? ees causes, il est à remarquer que certaines personnes sont plus aptes à contracter la tuberculose ; exemple, les individus à cheveux rouges ; Landouzy disait : c Parmi les

MALADIt:S IKFECTIECSES

individualités humaines qui font facile et désolant commerce avec la tuberculose il en est chez lesquels l'opporlunilé morbide inhérente à la somme (quantité et qualité) des composés physiques, chimiques (constitution) et dynamiques (tempérament) qu'elles ont apportés en venant au monde est innée. Ces individualités sont les bacillisables de naissance. »

On a cité justeinent In facilité avec laquelle les individus do race noire cotitraetenl la tuberculose, et cela, sans leair compte de Tétat des parents.

Onit-on faire intervenir dans les causes adjuvantes l'intluence des tuxiiicîj bacillaires (jui >onl répandues dans les luimeurs maternelles et passeraient ainsi dans celles du fo lus le rendant plus réceptible au mal? C'est l'opinion de Courniont ; elle est soulenable, nous pensons que les toxines peuvent traverser le placenta, mais dans ce cas le fœtus succombera souvent.