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nés, los adultes, et les vieillards. Toutes les circonstances qui favorisent les blessures des membres inférieurs prédisposent au tétanos. Aussi la fréquence bien connue du tétsuios parmi les peuples méridionaux dérive-t-elle de leur (>lus grande habitude de marcher pieds nus. El c'est aussi à cause de cela qu*il semble qu'on aitquclques cas de plus au printemps qu'en hiver, et parmi les personnes qui soignent les chevaux, parce que c'est surtout de ces animaux qu'on reçoit des blessures.

En IcDips de guerre, on a remarqué quelquefois de petites épidémies de tétanos [larmi les blessés. Cela suffit pour prouver que la bataille a été livrée sur des champs engraissés ou sur un terrain riche en débris de matières fécales d'animaux, et que les blessures avaient

été souillées de terre ou de matières fécales.

Les blessés, dans les Ireniblt'iiipnts de IcrredeLigurie (7 février 1887), recueillis d/uis ri'trlise dn vilhige de Baiardo^ écroulée peudaiil que la |>opulaliuii asM.slait à la messe. pré?eiit('reiil heaucoup de cas de tétanos étudiés avec beaucoup de |iénéLralion d"es(iril par Buiiuine. Certainement ces blessures avaient été inoculées avec le terreau du plancher de cette église, car on sait bien que sur les planchers abondent ces germes.

Quant à la prédisposition individuelle, je crois qu'elle a bien peu dMnfluence. Si nous devons en juger par analogie par tout ce qui arrive avec certains animaux, je serais tenté de croire que toutes les personnes présentent une égale ou peu différente prédisposition pour le tétanos, une fois qu'elles sont inoculées. Je croirais même que le tétanos n'est pas une de ces maladies qui donnent l'immunité. Et cela est si vrai que Verneuil cite le cas d'un individu qui eut deu.x fois le tétanos. Ht iiini-inrmc, j'ai vu deux fois des animaux d'essai, guéris du tétanos, mourir après une nouvelle inoculation.

Pronostic et terminnl«90B«. — D'après cc qu'on a dit ci-dessus, nous pouvons formuler un pronostic en le basant sur les critériums suivants :

Région blessée et existence d'un corps étranger ou d'autres conditions d'infection dans la blessure;

2* Traitement subi par la blessure pendant la période d'incubation ;

3" Durée de la période d'incubation ; rapidité de développement des symptômes tétaniques et gravité des accès.

Les blessures des extrémités inférieures, surtout des pieds, sont

MALADIES INFECTIEUSES

eelles qui, le plus facilement, causent rapparilioa du tétanos ; après il y a cello des parties décniivertes du eorps.

C'eslsurtoul sur des pieds habiUiellement nus ou peu propre* qu'il est ffieîle île voir le virus tétanique adhérer à la peau et la blessure u étre autre chose qu'une occasion pour l'inoculer profondément. Gela surN'icnt quelquefois malheureusement à la suite de blessures causées par ia coupure de cors aux pieds.

Souvent ces blessures faites avec des épines, éclats de bois, petits morceaux de Terre, clous ou autres choses, conlieiment le corps étranger profondément niché, on bien elles sont souillées de terre ou ou de matières fécales.

J'ai plusieurs fois retiré des corps étrangers des blessures d'individus atteints de tétanos. Ceux-ci, placés sous la peau des lapins ou des cochons d'Inde, reproduisirent chez ces animaux le tétanos.

Si le corps étranger est retiré tout de suite après la blessure, on a certainement enlevé une cause de danger; mais il n'est que trop vrai que le malade ne reconrl pas lotijoirrs au chirurgien.

Lorsque, dan« une blessure, un n-iieonlre les cireonslanees eidessus, nuiis dt vons i-rain h-e ra|iparilion du tétanos après nue période d'incuhalidii ipii, d'aj)ri'> m* r^ observations, peut varier chez l'homme de cinq à dix buit jmirs et pcul-ùlre davanta|,'e.

On peut couiplcr pour acceptée cette iadicalion prophylactique : la gravité du tétanos qui va surgir est en raison contraire de la durée de la période d'incubation. Lorsqu elle dure moins de sept jours, le danger est très grand ; ordinairement il s'ensuit un tétanos à marche très aigué, de deux ou trois jours, et mortel. Lorsque la période dMncubation dure de huit à quatorze jours, on aura un tétanos grave, rnàis non pas sans probabilité de guérison. Si la période d'incubation a dépassé quatorze jours, le tétanos prendra facilement un eours lent, qui dure de trois à quatre semaines, et l'on pourra avoir beaucoup de probabilités de guérison.

Cette plus grande ou plus petite rapidité d'rvolution, et par conséquent de f:ravité. 5?c reniaïque aussi dans la marche des symptôme?. Lorsrpie K- mal. dès les premières vinprt-qualre heures, a acquis une certaine gravité, le pronostic doit être très réservé. Au contraire, dans les cas légers, niéme après avoir été firis do Irifmus et d'opislothonos, l'individu peut quelquefois vaquer à ^es aHaire.s pendant quelques jours.

Quant au trismus des nouveau-nés et au tétanos puerpéral, l'issue est toujours fatale. Dans le tétanos qui surgit à la suite de fractures compliquées, le pronostic est aussi très réservé.

TÉTANOS 555

£ii addîUonaaDk plusieurs millisrs de cas de tétaaos rapportés par les statistiques et par les auteurs, il résulterait que sur cent cas de tétanos traumattque et rhumatismal ensemble (pour me servir de Texpression des auteurs), les terminaisons seraient dans cette proportion : 44 morts; 56 guéris. Ces moyennes résultent des statistiques des Iiùpilaux d'Italie, sur 537 cas de tétanos traités dans les années 1883-85.

DingnoMitc. — Si Ton fnit attention à la lésion qui a précédé, h la période d'iiicubatioii parcourue, au trismus non associé à d'atilres causes inflammatoires ou Irauinatiques locales, à son association avec les premiers symptômes de 1 opistothonos, à l'état du ventre, Je médecin doit soupçonner tout de suite le tétanos. Il ne se laissera pas tromper par les symptômes de l acétonémie, de l'urémie, de l'éclampsie, qui ont pu quelquefois simuler des symptômes tétaniques. Stromeyer a appelé l'attention sur une erreur possible de diagnostic avec la rigidité de la mâchoire qu'on remarque parfois à la sortie des dernières dents molaires. Il suffit d*en rappeler la possibilité pour éviter facilement ces erreurs.

Il a été préconisé d'examiner le pus des plaies au microscope, pour découvrir s'il contenait le bacille de Nieolaïer. Mon expérience me porte à conclure que celte recherche ne donne presque jamais des conclusions sûres; le bacille du tétanos dans le pus n'existe presque jamais sotrs la forme caractéristique de bacille sporie;ène, seule condition dans laquelle il peut être dislinirué morpiiologiquenient. Pour cela, dans les cas négatifs, on ne doit pas conclure pour la non-existence.

Il vaudrait mieux inoculer le pus à une souris blanche chez qui la période d'incubation est de un à deux jours. Le tétanos local qui se manifeste aussitôt est la plus sûre démonstration de l'existence du virus tétanique dans la plaie.

AmtoBie Faihoi«clt«e. A l'exception de quelque byperhémie des méninges cérébrales et spinales, due aux efforts des convulsions tétaniques, on ne trouve rien autre chose dans le cadavre. La seule partie intéressante à être (d^servée peut être l'endroit de la blessure. Pour prouver que la maladie était réellement le tétanos, si jamais il restait quelque doute, on pourrait inoculer une partie du contenu de la blessure, pws ou corps étranger, dans une poche cutanée d'un rat. Après deux ou trois jours, vous auriez la réponse.

11 y a deux ans, j'ai ouvert, le cadavre d'une femme morte de

MALADIES MFgCTIKUSES

tétanos. Je ne trouvai que l'étal hyperhémique habituel du « erveau et de la moelle. Pour chercher s'il y avait des foyers de bacille lotaniut'iio dans les centres nerveux, j ai cnlcvi- des jiièceb diirércutes du cervt au et de la moelle avec de» itislrumenls stérilisés, et je les ai imnjùdiatement semés sur le fond d'éprouvcttes d'agar en haute couche, c'est-à-dire eu conditions anaérobiques.

J*ai done semé : des pièces de la queue de cheval, de la moelle des régions lombaire, dorsale et cervicale ; du corps oKvaire, du pédoacttle cérébelleux, du quatrième ventricule et une partie du plancher du quatrième ventricule, des corps striés, de la toile choroîdienoe, des émiaences quadrigémines, de la paroi du troisième ventricule, du thalame optique droit, du cor|)> re>tiroiinc, de la piC'mèreetda nerf sciatique du même côté de la blessure du pied. Tous ces ensemencements restèrent stériles, à l'exception de quatre qui présentèrent un développement de protéus et de mîcrocoques, dus à l'état cadavérique; mai» eu aucune culture ne se développa un bacille du tétanos.

Aussi le bacille tétaiiigenc, quand iiK-inc le Iclanos serait mortel, ne se ti-an^iiliuile ni no se dévoloppr dans le» centres nei*veux , ce qu'on aurait pu suppuscr a pnoi'ù ; mais les recherches directes ont parfaitement démontré le contraire, ainsi qu'il résulte des expériences très exactes de Nocard sur le tétanos des animaux.

PMphylaxto. — La prophylaxie doit consister dans l'adoption, dans le traitement des blessures, de toutes les précautions chirurgicales qui préviennent et empêchent le développement des accès tétaniques.

£t comme ces accès commencent parle trismus et par l'opistbotonos, et sont dus à l'aecumulation dans les centres nerveux du poison sécrété par le bacille du tétanos, la prophylaxie doit surtout consister dans réloi^nement du foyer de culture du virus môme, avant ipi il s*' '^oii sécrété ef absorbe autant de tétanotoxinc qu'il est nécesauire pour amener le trisuius.

Ainsi plus tôt éloipne-t-on le foyer tétanigènc, jjIus grande est l'cspéraucc d'empêcher les accès, lleurcusemeul, à la suite des expériences que j'ai exécutées sur les animaux, je me suis convaincu, que même quelques jout^ après la blessure, on pourra arriver à temps, tant que les premiers symptômes nerveux ne se sont pas présentés.

C'est pour cela que la prophylaxie doit consister dans rélolgnement le plus tôt possible de toute trace de corps étrangers des bles-

TÉTANOS

sures souillées par des substances qui peuvent cotileiiir le virus lélaiitgcue. iùitiii, elle «ioil eonsisler en une désinfecliou efficace et radicale de la blessure.

Pour cela, débridemeat de la blessure, extraction des corps étrangers (terre, épines, petits morceaux de bois ou de Terre, etc.), raclage des parois de la partie blessée, lavage avec une solution de sublimé corrosif à 2 p. 1000, pansement de la blessure avec iodoforme.

L'usage des [solutions phéniquées, boriquées, salicylées ou bien de solutions de sulfo-phénate de zinc, de créoline ou d'autres, comme moyens dêsinfci^tants, ne donnent aucune garantie, h cause de la grande résistance des spores tétanigènes aux désinfectants communs.

LV mploi de riodofonne est intéressant, parce que mes expi'nVnces m'ont {trouvé que l'iodcforme nrréte le développemcnl <Ui l>;icil]e du tétanos, dans les cultures iinpurca avec le closlridiuui fn-liduni qui raccompaj^rie toujours en nature, et qui neutralise la virulence des substances tétanigènes inoculées avec le même remède. L'iodoforme, réduit par les bactéries anaérobies, se décompose et donne de Viode nai9sani qui tue les bacilles et les spores du tétanos.

Lorsque la blessure de pointe est sinueuse ou profonde, et qu'il n'est pas possible de mettre à nu pour racler toute la surface, il faudrait, outre le lavage le plus parfait avec du sublimé au 2 p. 1000, remplir ses sinuosités avec de rîodoformc et traiter par seconde intention, afin que le bacille du tétanos se développe moins facilement, puis^ qu'il est anaérobie. Le tétanos. (Kins les petites blessures de pointe, se développe ordinairement lorsqu'elles se cicatrisent, c'està (lire lorsque se produisent localement les condilions parfaitement anacrobies.

I/cuijdoi de l'iodoforme est justifié aussi par roljscrvaliiin, (juc dans les cliniques ou salles d'iiùpilaux, où riodoforme est d'usage ordinaire dans le traitement des blessures ou des plaies, on n'a jamais de cas de tétanos.

Pour prévenir la diffusion du tétanos dans les salles des hôpitaux, il est aussi nécessaire de désinfecter toujours bien les instruments, et surtout de passer au feu les instruments et les objets de pansements qui ont servi pour les tétaniques.

Pour le pansement de la plaie ombilicale des nouveau-nés, il faut faire usage de gaze et de coton stérilisés, recommandant aux sagesfemmes de se couper très bien les ongles avant tout et de se laver les mains comme il est prescrit par le règlement sur le service obstétrical.

MALADIES IKPBCnBOSES

La même |troprelé pit liininairr dpvrn nalurcllemciit t'iro exigée pour l'assistarn'e h raçcuuciiemeiil et le traitement des femmes en couches. Tout iuslruuienl, tout moyen de tamponnement employé dans l'assistance des accouchements ne doit être employé qu'en conditions aseptiques. On doit avoir soin de ne pas poser partout ces objets avant de a*ea servir. II y a eu des cas de tétanos dus au faît d avoir appuyé à terre un instrument d*obslétrique avant son application. Malheureusement, dans les maisons tristes et dépourvues des paysans, il est quelquefois difficile de trouver un petit espacé propre.

On doit abandonner, comme absolument dangereuse, Thabitude populaire d'obtenir l'hémostase dans les petites blessures saignantes au moyen des toiles d'araignée.

Même dans \e domaine vétérinniro. Ir- bHanos, qui est si fréquent chf'Z les poulains châtrés, peut dt-voiiir très r:\vo si l'on a la pni- <li nrr .11' (l/sinfecter la peau avant d'opérer, cl de se servir sculeiiuMit <i Histrumeiits stérilisés.

Toute blessure des pieds, des niaias, des jambes, surtout si elle osl due à une pointe et si elle renferme un corps étranger, ou si elle a été en contact avec le sol, doit être considérée comme une blessure suspecte à Tégard d*une apparition possible du tétanos; aussi, doit^lle être traitée avec les précautions ci^dessus.

Dans certains cas de fractures graves et compliquées, si une désinfection sûre est presque impossible et qu'il y ait un grave soupçon que la blessure puisse avoir été en contact avec un terrain et par conséquent qu'elle en soit souillée, on devra poser la question s'il ne vaut pas mieux amputer en temps opportun le membre, plutôt que d'eiposerle malade à l'apparition du télauos. L'amputation tardive, lorsque les symptômes de': formes convuUives sont déjà commencés, serait très probablement inutile.

Lp tétanos, lorsque le chirurgien a traité le blessé durant la jM-riode d'iiieubatioa et qu'il n'a pas fuit les dé-sialections nécessaires clet: blessures, peut être iinputi- ù la négligence de celui-ci.

Mais il u est que Uop vrai que le plus souvent celui qui néglige de dehiui'ecler ou de protéger une blessure afin qu'elle ne s'infecte pas est le patient lui-même qui ne croit pas ces petites blessures dignes de médications spéciales; et il ne recourt au médecin qu'après que le trismus s'est bien déclaré. Alors, il n'est plus possible de songer &la prophylaxie; il faudra recourir aux moyens thérapeutiques. Le fait suivant prouve bien refflcaeité de la prophylaxie. Une petite fille s'était planté un éclat de bois sous un ongle^ L'éclal

TÉTANOS

fui immédiatement retiré et mis sous la peau d'un lapia. La blessure de la petite fiUe fut traitée de la manière que nous avons indiquée ci'dessus. L'animal, après trois jours, eut le tétanos et en mourut; la petite fille guérit sans qu'on eût pris pour elle d'autres mesures prophylactiques. S'il y avait eu doute d'une désinfection incomplète on aurait pu la compléter; et, dans des circonstances plus graves, recourir & l'amputation du doigt.

D'autres mesures prophylactiques sont celles qui ont pour but d'entrotpnir la propreté des planchers des maisons et des pavés des rups et des places, outre la désinfection du pavé des écuries. Sur les planchers luisants de marbre ou de ciment ou de bois, il est moin> facile de rencontrer le virus tétanigcne. A Rome, dans une écurie où beaucoup de chevaux avaient contracte le tétanos et en étaient morts, le professeur Canalis fit exécuter la désinfection avec une forte solution de sublimé corrosif (îi p. 1,000) et l'endémie de tétanos cessa, suivant le D** Valeniini, vétérinaire.

Traitemeat. — Lorsqu'on n'a pas fait de prophylaxie à la suit»d'une blessure souillée de virus létanigène, ou bien lorsque la même prophylaxie a été incomplète, alors du cinquième au quinzième jour apparaît ordinairement le tétanos. Dès qu'on a fait le diagnostic, ou doit recourir au traitement qui a pour objet :

i*^ De mettre le patient en état ûe n'être pas troublé ni par de* bruits ni par des chocs, de le metti'e pour cela dans une chaud»re isolée. 5emi-obs(:urt\ silencieuse, avec l'assistance d'une personne qui lui évite toute brusque impression ;

2^ Enlever de la blessure tout corps étranger et toute matière souiN lante, et cela pour empèch r l absorption ultérieure du virus. A cet effet, débrider, laver, racler, désinfecter et poudrer d'iodoforme la blessure.

Calmer le système nerveux pour rendre moins fréquents et moins intenses les accès convulsifs. Cfet effet est obtenu préférablement avec le cMoral hydraté^ et comme il est difficile de donner le remède par la bouche, on le donne le plus souvent en lavement. Un ou 2 grammes de chloral hydraté doivent être dissous dans 100 grammes d'eau gommcuse. On peut employer ainsi jusqu'à 6 ou 10 grammes de chloral dans les vingtrquatre heures en plusieurs lavements.

. Le chloral peut être remplacé par les bromures.

S60 HAIADIBS ntFBClIBOSES

4" Le calme du système ncrvpiix peut cire procuré par d'autres remèdes : les opiacés, la semi-chloroforniisation, ou bien le curare, la nicotine, la ciguë, le chanvre indien, l'atropine, etc. L'opium peut être donné jusqu'à 80 & 80 ceatigramnieB par jour et même daraiitage ; la morphine jusqu'à 20 centigrammes, la chloroformisation fut parfois portée avec avantage jusqu'à la narcose complète.

Le professeur Baccelli obtint une action calmante dans le tétanos par des injections hypodermiques d'acide phénique au 2 p. 100; une toutes les deux heures*

ti Ou devra faciliter les sécrétions de la sueur cL de l uriue, espérant que les sécrétions, surtout celle de la sueur, emporteront de l'organisme le poison chimique sécrété par le bacille tétanigone.

Pour cela, on emploiera les bains chauds ou mieux encore les injections hypodermiques de pilocarpine à la dose d'un centigramme chacune, une toutes les trois heures (0' E. Gasati).

6'' Soutenir les forces du malade eu lui faisant absorber lentement du vin de Marsala, du bouillon concentré, du jaune d'œuf dt iayé avec du sucre et du vin généreux, du lait et d'autres aliments liquides.

70 Surveiller les fonctions évacuatrices de l'intestin et de la vessie,

qui sont ordinairement engourdies ii cause de l'état spasmodiquc des muscles abdominaux, et pour cela les f;noriser par des moyens adaptés ou bien par des lavements évacuautâ et par le calbélérisme.

8* Eviter le transport des malades à dislance sur des chars qui communiquent des secousses, et éviter aussi tous les moyens de traitement comme les vésicants, les pointes de feu sur la colonne vertébrale, la glace, etc., parce que, étant d'une efflcacilé bien douteuse, ils causent beaucoup de dérangement aux malades et rendent plus rréqueuls et plus dangereux les accès.

9* Quelques chirurgiens conseillent l'amputation du membre blessé à la première apparition du trismus. Nous venons de voir avec quels moyens on peut obtenir la complète désinfection de la blessure, ce qui doit logiquement être préféré soit à cause de la moindre gravité, soit à cause d'une indication plus étendue, à la destruction d'un membre. J'ai pris une portion d'une plaie déjà tétanigënc d'une femme morte de tétanos, chez laquelle le dernier jour de sa vie on avait désinfecté le foyer tétanique. J'ai mis de ces tissus sous la

TftTAKOS

peau d'un .uiiinal d'essai. Cet animal n'a pas ou lo létanos ni aucune autre maladie. Cela (Irmonlre que la désinfectinii. cnmnic je la propose, rend la plul** f>arfaitement amir^robr i t iniilYousive.

D'ailleurs, il es^t prouvé qui- 1 auipulalion tardive ne réussit pas à arrêter les. |irt»tnès des eonvulsions tétaniques, (^cpi iidaiil, lorsqu'il s agil de IVactures compliquées et souillées Je matières suspectes de contenir du virus tétanique, ou quand, à cause d'une blessure, même petite, avec pénétration de pus virulent le long des gaines des tendons et qu'il est difficile d^obtenir une parfaite désin> fection, dans ces cas, le chirurgien pourra intervenir par une prompte amputation de la partie blessée.

10'' Vprès les expériences de Belirinp', de Kitasato, <lc Tiz^oui et Caltaiii. on peut sonjcrer à une sérothérapie du tétanos: mais cette méthode a besoiu d études ultérieures de laboratoire avant d être introduite dans la pratique avec une certitude d'applications utiles.

J. SoMiANT, de Pavie,

rrùf«»«;ur u 1 LuitcrsiUi, UirecUur de 1 iaslitul d'h)gtàn«>

TRAiri. UK MKDKOI.VP. ~ T. I.