CHAPITRE XXXI TÉTANOS

Déflallion et nature de la maladie. — Le tétaaos est ui sonnement spéciGque produit par la pénétration d'un bacil gène, le bacillus tetani, ou de ses produits, dans les tissus ganisme.

J'ai démontré que cette forme particulière d'empoisonné se produit jamais lorsque le bacille du tétanos pénètre dans digestives ou dans les voies respiratoires; il se produit lorsqu'il pénètre dans les solutions de continuité des tissus

C'est à cause de cela que le tétanos est toujours une corn des blessures et qu'il ne se présente jamais spontanément o le produit d'influences atmosphériques. — J'ai démontr tétanos rhumatismal n'existe point. Le tétanos est toujours tique, et la plupart du temps on le rencontre comme une c tion des petites blessures produites par des intruments poi extrémités inférieures ou aux mains.

Les études bactériologiques des dix dernières années oi plus vive lumière sur la nature du tétanos, maladie qui, 1884, était regardée comme une névrose des plus énigmati qu'aujourd'hui nous pouvons considérer, pour tout ce qui son étiologie et sa pathogénie, comme une des mieux conni

Symptomatologle. — Avant d'entrer dans l'étude de l'étic tétanos, tâchons de faire connaître cette forme morbide ( vaut la symptomatologie qu'elle présente.

Le tableau le plus commun du tétanos se présente de la suivante.

Un individu, quelques jours après avoir reçu une bless pied ou dans une autre partie du corps, commence par acci

certaine raideur dans les muscles de la nuque, de la difficulté à ouvrir la bouche et une sorte de constriction au niveau des amygdales.

D*abord il n'attache aucune importance à ces sensations et il est bien loin de supposer qu'elles puissent avoir une relation avec la blessure précédente. Mais la raideur des muscles du cou devient toujours plus prononcée et la mâchoire inférieure, peu à peu, reste aerrée contre la supérieure. Les lèvres et la langue ne sont pas en contraetiure, mais le patient ne peut pas ouvrir la bouche, aussi ne peut-il pas manger el parle-t-il avec peine.

Cet état peut durer de quelques beores à quelques jours; ensuite il se produit par intervalles des contractions toniques des muscles du tronc, contractions qui après s'étendent jusqu'aux extrémités, et de préférence aux extrémités inférieures.

Ces contractions générales se succèdent ensuite avec plus d'intensité et de fréquence ; en même temps on remarque une tension spasmodique de tous les muscles inspirateurs, de sorte que l'individu subit à chaque accès une menace de sufTocation.

La gravité, le cours, l'issue de la maladie proviennent de l'intensité et de la fréquence des accès.

Lorsque les accès sont peu fréquents ou ont peu d'intensité, la maladie marche plus lentement et laisse quelque espérance de guérison.

Lorsque les accès sont très intenses et qu'ils se succèdent avec plus de fréquence, la maladie marche rapidement et la terminaison est mauvaise.

Quelquefois la mort peut survenir un ou deux jours après le commencement des premiers symptômes, c'est-à-dire dès le premier obstacle à ouvrir la bouche.

Voilà les cas à cours très aigu, c'est-à-dire les cas les plus graves.

D'autres fois les accès se succèdent avec moins d'intensité que dans le cas précédent; mais cependant la mort peut arriver quelques jours après.

Quelquefois même les accès ne sont ni très intenses ni très fréquents, l'individu peut reposer pendant la nuit; dans ces cas la maladie se prolonge jusqu'à deux et même trois semaines. Après dix ou quinze jours environ de cet état, les accès se font toujours plus rares, jusqu'à ce qu'on remarque de quatre à cinq accès seulement dans les vingt-quatre heures, et ensuite encore moins; dans ces cas et de cette manière la maladie marche vers la guérison; de

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sorte que, après vingt à trente joui's, on peut dire que Tindividu est guéri. . ,

Les premiers cas furent appelés tétanos aigu; les derniers, tétanos chronique.

Pour compléter la connaissance du tétanos par sa symptomato* logie, nous devons ajouter quelques autres remarques.

L*état mental de Tindividu n'est point troublé; au contraire, au commencement de la maladie, par les seules sensations qu'il éprouve il est bien loin de supposer à quel grave danger il est exposé. Parfois même il rit des premiers symptômes du trismus et de Topisthoionos. Dans tous les cas, la lucidité de son esprit dure jusqu'à la fin.

Le malade ne peut pas manger et il a même quelque peine à déglutir et à causer. Il parle les dents serrées. Sur son visage on remarque un tiraillement permanent des angles de la bouche vers Textérieur, de sorte que la physionomie prend Taspect du rire sardonique.

La fonction respiratoire est profondément troublée durant le? accès, de sorte que, à cause de la raideur des muscles respirateurs, la respiration reste suspendue, et le malade se sent suffoquer. Si Taccès dure longtemps le malade devient cyanose; et c'est la répétition de ces accès qui porte la plus grande perturbation dans les fonctions de l'organisme et qui est une menace immédiate pour l'existence.

Le cœur bat avec plus de fréquence ; la thermogénèse peut s'élever de quelques degrés, et quelquefois jusqu'à 42 degrés (Wunderlich). En réalité il ne s'agit pas d'un véritable état de fièvre, mais d'une plus grande production de calorique à cause de la plus grande activité et de la répétition des contractions musculaires.

En conséquence de cette élévation thermique on a quelquefois une abondante formation de sueur.

Si le tétanos marche avec moins de gravité, ces symptômes de température élevée et de sueur peuvent manquer complètement.

Les fonctions gastriques s'accomplissent sans altérations particulières. L'intestin, au contraire, est engourdi et l'on remarque ordinairement, dans le tétanos, une constipation presque invincible. La cause de celle-ci est surtout due à l'immobilité à laquelle sont condamnés les muscles abdominaux. Si l'on touche le ventre d'un tétanique et si l'on cherche à palper les viscères, on n'y réussit pas, parce que les muscles droits et obliques abdominaux sont tendus d'une manière permanente, même pendant la période de relâchement des autres muscles du corps.

En palpant les parois du ventre il semble qu'on touche une planche de bois. Cet état persiste jusqu'à la fin, même dans les cas de tétanos chronique.

L'excrétion de Turine est elle-même entravée ; en réalité la sécrétion urinaire est aussi diminuée, surtout à cause de la difficulté de donner de la nourriture et des boissons à ces malades.

Quelquefois l'urine évacuée contient des traces d'albumine.

Les accès convulsifs tétaniques sont le plus souvent déterminés par les brusques impressions des agents extérieurs. Un bruit soudain, un choc au lit, une lumière vive, une tentative pour donner au malade de la nourriture ou des médicaments déterminent ordinairement l'accès.

Le malade est saisi comme d'une secousse imprévue, la tête est portée en arrière, les angles de la bouche sont tiraillés en dehors, le tronc s'engourdit, la respiration est suspendue, l'épine dorsale se courbe eu arrière, les membres restent tendus et engourdis, à peu près comme dans l'état de raideur cadavérique.

Ces accès durent ordinairement quelques secondes ; ensuite, par degrés, les muscles se relâchent.

Il peut survenir plusieurs de ces accès en moins d'une heure ; ou bien seulement quelques-uns dans les vingt-quatre heures. C'est de cela que dépendent le cours et même les probabilités de guérison ou de mort du malade.

La succession de nombreux accès, qui empêchent chez le malade le repos et l'alimentation, l'épuisent, de sorte qu'après quelques jours il se trouve dans un profond état de prostration, et la mort peut arriver pendant un accès, par suffocation.

Ettologfe. — Aucune discussion ne peut mieux expliquer les symptômes, le cours et les terminaisons du tétanos que la connaissance de son étiologie et de sa pathogénie.

Je passerai brièvement sur l'histoire de cette découverte, qui est un vrai triomphe pour la bactériologie.

Les premiers qui ont démontré que les produits de sécrétion des blessures ou plaies des tétaniques pouvaient reproduire le tétanos chez les animaux, furent les docteurs Carie et Rattone, de Turin, en 1884.

Ces expériences démontraient que le tétanos est une maladie inoculable, et par conséquent virulente.

Ce fut Nicolaïer, en 1884, qui démontra quel était ce virus, en inoculant de la terre de jardin sous la peau à des cobayes et à des lapins.

TÉTANOS 345

Il produisit chez beaucoup d'animaux le tétanos; en cultivant les matières recueillies dans le foyer d'inoculation, il y démontra Texistence d'un bacille particulier, en forme de soie, qui se sporiQe à une extrémité avec une spore ronde, réfringente, d'un diamètre supérieur à celui du bacille, de sorte que le bacille sporigène prend Taspect caractéristique d'une épingle ou d'une baguette de tambour.

Cette découverte de Nicolaïer fut bientôt confirmée par les recherches de Rosenbach, de Beumer, de Hochsinger, de Bonome, de Nocard, de Ohlmuller, de Bonardi, de Dal l'Acqua et Parietti, de Chantemesse et Widal, de Tizzoni et Cattani, de Babès et Puscarin, de Bossano, de Sanchez Toledo et Veillon et de beaucoup d'autres, et elle obtint une sanction absolue lorsque M. Kitasato (1889) réussit à obtenir la culture pure de ce microorganisme.

Les recherches expérimentales qui réussissent si bien sur les rats, les cobayes et les lapins mirent au jour avec la logique la plus convaincante, que le bacille de Nicolaïer est la seule et véritable cause du tétanos ; que cette maladie peut se reproduire expérimentalement chez les animaux par les cultures /?Mr^s dérivées des bacilles du tétanos tirés des plaies humaines.

Il n'y a donc plus de doute : le tétanos est une maladie due à l'action du bacille spécifique de Nicolaïer.

Pathofféotc. — Mais ce bacille spécifique, comment agit-il ? Les recherches de quelques auteurs, parmi lesquels Hochsinger, Shakspeare, etc., visaient h démontrer que ce microorganisme se répand dans l'organisme envahi et pénètre dans le torrent sanguin ; au contraire les expériences de Beumer, Parietti et les miennes prouvèrent d'une manière sûre que le virus tétanogène ne pénètre pas dans le sang.

J'ai démontré, par une expérience qui ne permet pas le dodte, que l'accès tétanique a lieu indépendamment de la pénétration du bacille dans le sang. Pour cela j'ai fait construire un petit vase de porcelaine poreuse de la capacité d'un demi-centimètre cube, et je l'ai rempli de culture de virus tétanogène impure. Ce très petit flacon fut fermé hermétiquement avec un bouchon de caoutchouc, de sorte qu'il ne pût absolument rien sortir du vase excepté le liquide qui filtrait par exosmose au travers des parois de porcelaine poreuse.

Cet appareil fut placé sous la peau d'un lapin, dans une ample poche dorsale. La blessure de l'animal guérit par première intention. Douze jours après, le lapin commença à replier le tronc du même côté, où avait été mis le tuyau. Le cinquième jour après le début

MALADIES INPECTIEC/SES

nos, ce lapin mourut avec tous les symptômes du pleuros-

savons que chez les animaux les premiers symptômes téta-

et les plus intenses, portent toujours sur les groupes de i voisins du point où l'on fît Tinoculation du virus. Chez e, au contraire, Taffection n'a pas la tendance à se localiser membre blessé, pas même au début, mais elle tend aussitôt léraliser.

différence de marche du tétanos chez l'homme et chez les îc d'essai (rats, cobayes, lapins), ne constitue aucune difTéms la nature des deux formes morbides, érience que je viens de décrire fut répétée chez d'autres lapins, 5 avec le même résultat, m'étant toujours assuré qu'autour du e grès il n'était sorti aucun bacille, mais seulement la partie

liquide et vénéneuse de la culture même, expérience conGrme encore davantage la théorie de Rosenli est désormais acceptée généralement. Le bacille du tétanos 5 localisé à la place où il a été inoculé; il sécrète une subsnéneuse, qui, absorbée par les vaisseaux sanguins, va surtout nner les centres nerveux, la moelle épinière et le cerveau, ère à stimuler les centres moteurs et à produire les contrac-

les paroxysmes tétaniques.

st pas ici le cas de disputer sur la nature de la.tétanotoxîne : t d'un alcaloïde ou d'une albumine toxique, ou bien d'une , comme le croient Vaillard et Vincent. II nous suffît de savoir it une substance douée d'une très grande puissance véné> lui a une action élective sur les centres nerveux moteurs, anos est donc une maladie où l'infection reste localisée; et

symptômes sont dus à l'empoisonnement qui en résulte. )tions ont quelque importance pour ce qui a égard au traite-

à la prophylaxie.

us inoculé ne produit pas tout de suite ses effets. Il lui faut iode d'incubation, pendant laquelle les spores se transforment les, et ceux-ci semultiplient et sécrètent la toxine spécifique; est portée en cercle et elle a tendance à s'accumuler dans •es nerveux où, lorsqu'elle atteint une certaine intensité, se mt les phénomènes des contractions tétaniques.

le fécale do tétanos. — J'ai démontré que le virus tétanique 8 absorbé par les animaux, même en très grande quantité, ir être point nuisible.

TÉTANOS

J'ai aussi démontré le premier que les matières fécales des c des lapins, des chiens, des poulets, etc., sont souvent tétai sans que l'on ait donné artificiellement à ces animaux du vii nique dans les aliments.

Ces animaux absorbent naturellement le virus tétanique en sant leur nourriture sur le terrain des étables, des cham routes, terrain que les expériences de Nicolaïer, de Beui Bossano, de Babès, de Frattini, de Manfred, et de cent autres trèrent contenir fréquemment des germes du tétanos.

Sanchez Toledo et Veillon démontrèrent même que les r fécales des grands herbivores domestiques peuvent être sp ment tétanigènes.

En faisant des recherches expérimentales dans l'intention si le virus tétanique trouve une culture facile dans les 'i fécales dans le corps des animaux, j'ai pu me persuader que animal, qui a des matières fécales non tétanigènes, on donne aliments une petite quantité de virus tétanigène, ses matières acquièrent la virulence tétanigène et la gardent pendant pi jours.

Aussi est-il naturel de penser que ce sont justement les ai qui. avec leurs matières fécales, souvent tétanigènes, répan virus tétanique à la surface du sol, surtout des chemins, des des écuries, des champs engraissés, des jardins, etc.

Par cette théorie qui est fondée sur les faits expérimentau: l'observation, nous nous expliquons très bien d'où peut ve fection dans tous les cas de tétanos, et comment peut être j théorie de Verneuil, c'est-à-dire qu'un animal peut donner le même s'il n'est pas tétanique.

Mais on voit aussi que la théorie équine de Verneuil, qui contribué par ses vives discussions à rappeler l'attention < diants sur l'étiologie du tétanos, devait être insuffisante à Qy tant de cas de tétanos qui n'avaient aucune relation avec le

Outre cela, la théorie fécale complète et rend plus rationi théorie tellurique elle-même; car il ne suffit pas de savoir surface du sol habité il y a des spores du virus tétanique, i explique parla comment et pourquoi la virulence du sol est < nue, comment et pourquoi elle est plus grande dans certains e que dans d'autres.

En outre les spores du tétanos étant, comme beaucoup ( microorganismes, très résistantes à l'action de la dessiccatio lumière, de la température, etc., s'enlèvent facilement avec l

sière que le vent ou quelque autre cause que ce soit enlève dans les airs.

Schwarz et Bombicci ont démontré que les spores du tétanos se conservent longtemps soit dans Teau, soit dans les poussières atmosphériques.

Ces poussières terreuses sont déposées et adhèrent facilement sur les objets et sur les parties découvertes du corps humain, et surtout sur celles qui sont le plus près du sol.

Il n'y a rien de plus clair, pour comprendre comment les blessures des parties découvertes, et surtout celles des jambes et des pieds, peuvent être exposées à Tinfection tétanique.

Des dliréreotes formes de téCanos. — Le virus tétanique est constitué par un bacille anaérobie absolu. Cela explique pourquoi les blessures de pointe, préférablement aux autres, sont celles qui donnent origine au tétanos. Dans la profondeur de ces blessures se trouvent réunies en effet les conditions pour les cultures anaérobies.

Les blessures de pointe sont aussi celles où reste facilement saisi un corps étranger, épines, petits morceaux de bois, débris de verre, terre, ou autres choses auxquelles adhèrent facilement les spores des microorganismes du sol.

Les blessures de pointe aux pieds sont sans comparaison les causes les plus communes de l'infection tétanique. Si le corps étranger était infecté de virus tétanigène et s'il est resté dans la blessure, il n'y a aucun doute que le tétanos va surgir. Cependant il m'est arrivé d'observer un petit enfant qui mourut de tétanos, après s'être blessé au pied avec un clou qui était exempt de virus tétanique, parce que, étant ensuite inoculé chez un lapin, il y demeura comme un corps étranger indifférent. Mais alors le corps piquant, s'il n'inocule pas lui-même le virus^ enlève la couche d'épiderme protectrice, et ouvre une voie par laquelle il peut se frayer un chemin, surtout lorsque l'individu marche pieds nus.

Même des lésions relativement superficielles aux pieds et aux mains, pourvu que les parties restent facilement en contact avec la poussière du sol, peuvent s'imprégner de virus tétanigène ; mais ordinairement, dans ces cas, le tétanos a une marche plus modérée.

L'intoxication d'une plaie ou d'une blessure peut être faite aussi par les instruments chirurgicaux, par les pansements, par les mains mêmes du malade ou des infirmiers.

TÉTANOS

A cette catégorie appartiennent presque tous les cas de 1 qui apparaissaient autrefois dans les hôpitaux.

Il est fort naturel qu'une pince ou une sonde, si elles ne s( désinfectées, puissent inoculer le virus tétanique d'un malad autre. Aussi eus-je l'occasion de voir deux cas de tétano une issue mortelle, à la suite d'injections hypodermiques i seringue de Pravaz. Une dame qui travaillait à transplanter deî dans son jardin et qui était morphinomane, se ûï d'elle-mè jours-là des piqûres de morphine. Elle doit avoiremployé la sei les mains souillées de terre, parce qu'elle fut prise de tétanos i J'ai pris de la terre des différents pots à fleurs cultivés pa dame et je l'ai inoculée à plusieurs souris qui mourure tétanos.

Le mode d'infection de la plaie ombilicale des nouveau-né pas différent. Dans les maisons des paysans, et même d» hospices des enfants trouvés, s'ils sont mal dirigés, il peut s que pour traiter la plaie ombilicale on emploie des linges s de terreau ou de poussière. Désormais il est prouvé par c nombreuses expériences, que dans le terreau qui est sur le ps habitations, dans les balayures des chambres, on trouve p constamment le virus tétanique. Rien n'est plus facile pour l sonnes qui n'en connaissent pas le danger que de rama terre un linge tombé et sans aucun souci s'en servir pour une blessure.

Les mains sales des gens employés au traitement de ce personnes, peuvent transporter accidentellement les spores di tétanigène. J'opine que le tétanos puerpéral a le plus souver origine. Les sages-femmes de campagne se lavent rareme mains avant d'assister aux accouchements; et dans la concav se trouve sous le bord de leurs ongles se nichent des milli germes, parmi lesquels il y en a de pathogènes.

Un médecin de campagne, m'annonçant qu'une paysann morte de tétanos puerpéral^ m'envoya la terre du plancher chambre et des toiles d'araignée de la même habitation où la était morte. J'ai inoculé la terre et les toiles d'araignée s peau de quelques rats, et ceux qui avaient été inoculés avec lei d'araignées moururent de tétanos. Mais je ne pouvais pa poser que des toiles d'araignée eussent pu s'introduire da organes génitaux de cette femme. Aussi j'écrivis au médeci qu'il fît couper le bord des ongles des mains de la sage-femm mari de la morte et qu'il me les envoyât. Ayant inoculé ces

à deux rats, celui inoculé avec les ongles de la sage-femme mourut de pyohémie, celui inoculé avec les ongles du mari mourut de tétanos. Le mari avait été chargé par la sage-femme d'exécuter la médication ordonnée à sa femme. Mais, avec ces ongles, quelle ino culation!

Les toiles d'araignées, que le peuple emploie souvent pour obtenir l'hémostase, peuvent être aussi des véhicules d'infection. — Belfonti et Pescarolo, Tamassia et Fraltini, et moi-même, nous avons constaté que souvent les toiles d'araignée,, surtout celles ramassées dans les écuries, contiennent du virus tétanique.

Tamassia et Frattini ont eu l'occasion de faire de cette notion une très belle application médico-légale. Un individu avait été blessé à la tête d'un coup de bâton. Les parents du blessé, pour arrêter le sang, mirent sur la blessure des toiles d'araignée. Quelques jours après, le tétanos apparaît et l'individu meurt. On a pu démontrer, grâce à ces progrès de la science, que l'agresseur n'était pas directement coupable de cette mort. C'est ainsi que les études sur le tétanos ont sauvé un innocent des galères!

Lorsque la blessure, qui forme la voie d'inoculation du virus tétanique, est à la tête et surtout au visage, la symptomatologie est un peu modifiée. Dans ces cas, le spasme tétanique se localise de préférence aux muscles du visage et à ceux du pharynx. L'individu à chaque paroxysme est saisi par une sorte d'atrésie à la gorge, avec menace de éufîocation. Ces accès sont réveillés surtout par les tentatives de déglutition. C'est à cause de cela que l'on entrevit une certaine ressemblance entre cette forme de tétanos et l'hydrophobie, de sorte qu'il fut appelé tétanos de la tête (Kopftetanus) ou tétanos hydrophobique (Rose).

L'année passée j'ai observé un cas singulier. Un voiturier en claquant du fouet se blessa avec le bout de celui-ci près de l'angle de la bouche. La blessure était petite et superficielle; cependant il se déclara un tétanos hydrophobique qui en peu de jours conduisit cet individu à la tombe.

Nous devrions parler aussi d'une autre forme de tétanos dont parlent tous les auteurs, le tétanos rhumatismal. Après avoir observé beaucoup de cas de tétanos, même de ceux à cours bénin ut guérissables, qui ordinairement sont jugés comme cas de tétanos rhumatismal ou spontané, ma conviction est que le tétanos rhumatismal n'existe pas. Tous les cas de tétanos spontané ou rhumatismal ne sont que des erreurs d'appréciation; le tétanos est toujours traumatique. Voici quelle est la genèse de cette erreur.

Pour mieux m'expliquer je tétanos qu'on appelle rhumati

Le paysan B. C... s'aperçut librement la bouche et qu'il cou; mais il ne donna aucune que, quelques jours après co appela le médecin qui d'abor au bout de deux jours il l'en gnostic de tétanos spontané (?

de médecine et diagnostiqué s surer que, les semaines précéc dividu avait été plusieurs jour du riz. L'épithète de rhumatis Ce tétanos eut une marche p sardonique, la mâchoire inf( abdominales raides, des accè mais tout le tableau laissait vis le malade quatre jours ap après le commencement de mier jour où il s'aperçut qu' bouche. Je lui posai aussitôt accidentellement blessé. Un nullement blessé dans ces examiner les pieds, et, en e; croûte au talon gauche. Je une petite goutte de pus, i apprendre que cette petite bh de maïs qui se trouvait dans et contre lequel il avait accid recueilli cette petite goutte porta dans le laboratoire, e sous la peau d'un petit rat, q £n cherchant depuis quand pied à laquelle le patient en résulta qu'elle avait été pr surgissent les premiers sym malade que sa maladie actuel se montra incrédule ; non me qui le traitait; mais celui-ci qu'il vit le résultat de l'expér

Après ce cas, j'eus Toccasit

blables, où un tétanos à marche bénigne ne pouvait avoir d'autre cause que de très petites blessures négligées des pieds ou des mains; petites blessures faites douze à vingt jours avant que le malade ait recours aux soins du médecin, et à cause de cela, le plus souvent en voie de guérison ou déjà cicatrisées.

Le virus tétanique, en effet, ne produit localement ni suppuration, ni douleur, ni rougeur. La suppuration, si elle a lieu, est due h d'autres microorganismes qui l'accompagnent. Les blessures tétanigènes, surtout les petites et chez les personnes grossières ou peu sensibles, passent presque inaperçues. Parfois, lorsque le tétanos surgit, elles sont même complètement cicatrisées, lorsqu'elles ne contenaient pas de corps étranger.

Si le médecin ou le chirurgien n'y donnent pas toute leur attention, elles leur échappent facilement et alors on dit que le tétanos est spontané^ ou bien aussi rhumatismal^ abusant encore une fois de cette épithète qui se prêtait si souvent à couvrir nos connaissances trop insuffisantes en étiologie.

Je me suis demandé s'il pouvait cependant y avoir un tétanos spontané, qui serait dû à la pénétration des spores du tétanos dans notre arbre respiratoire. Par des expériences exécutées sur les animaux en faisant pénétrer d'abondantes spores tétanogènes au moyen de l'air inspiré dans l'arbre bronchial, et en plongeant ensuite ces animaux dans l'eau, j'ai pu me convaincre que par cette voie le tétanos ne surgit jamais, pas même en injectant une culture tétanogène dans la lumière de la trachée.

D'ailleurs, j'avais déjà démontré que le virus tétanogène est tout à fait inoffensif dans les voies digestives. Il n'y a donc qu'une seule voie de pénétration, la solution de continuité des tissus. Aussi, je conclus et je soutiens que le tétanos rhumatismal ou spontané n'existe pas.

En cherchant bien, on trouve toujours une blessure d'entrée, quelque petite qu'elle soit. Cette blessure peut dater même de trois semaines avant le commencement des premiers symptômes du trismus.

Ordinairement, cette forme de tétanos se comporte d'une manière plus lente et plus bénigne, grâce certainement au peu de substance inoculée et à la petitesse de la blessure qui en forme la porte d'entrée.

Cireoostanees coneomltantes. — Avec peu de différence de fréquence, le tétanos peut atteindre l'homme et la femme, les nouveau-

TÉTANOS

aés, les adultes, et les vieillards. Toute risent les blessures des membres inférie Aussi la fréquence bien connue du téta dionaux dérive-t-elle de leur plus grand nus. Et c'est aussi à cause de cela qu'il i de plus au printemps qu'en hiver, et parr les chevaux, parce que c'est surtout d des blessures.

En temps de guerre, on a remarqué ( mies de tétanos parmi les blessés. Cel bataille a été livrée sur des champs engr en débris de matières fécales d'animaux été souillées de terre ou de matières féci

Les blessés, dans les tremblements de t( recueillis dans l'église du village de Ba la population assistait à la messe, prés tétanos étudiés avec beaucoup de pénél Certainement ces blessures avaient été plancher de cette église, car on sait bien dent ces germes.

Quant à la prédisposition individuelh d'influence. Si nous devons en juger j arrive avec certains animaux, je serais 1 personnes présentent une égale ou peu d le tétanos, une fois qu'elles sont inocuh tétanos n'est pas une de ces maladies qi est si vrai que Verneuil cite le cas d'un tétanos. Et moi-même, j'ai vu deux fois du tétanos, mourir après une nouvelle i

Prooostic et temiioaisoos. — D*après c pouvons formuler un pronostic en le hi vants :

1^ Région blessée et existence d'un conditions d'infection dans la blessure;

2° Traitement subi par la blessure pen

S'' Durée de la période d'incubation ; n symptômes tétaniques et gravité des ac(

Les blessures des extrémités infériei

celles qui, le plus facilement, causent Tapparition du tétanos ; après il y a celle des parties découvertes du corps.

C'est surtout sur des pieds habituellement nus ou peu propres qu'il est facile de voir le virus tétanique adhérer à la peau et la blessure n'être autre chose qu'une occasion pour l'inoculer profondément. Cela survient quelquefois malheureusement à la suite de blessures causées par la coupure de cors aux pieds.

Souvent ces blessures faites avec des épines, éclats de bois, petits morceaux de verre, clous ou autres choses, contiennent le corps étranger profondément niché, ou bien elles sont souillées de terre ou ou de matières fécales.

J'ai plusieurs fois retiré des corps étrangers des blessures d'individus atteints de tétanos. Ceux-ci, placés sous la peau des lapins ou des cochons d'Inde, reproduisirent chez ces animaux le tétanos.

Si le corps étranger est retiré tout de suite après la blessure, on a certainement enlevé une cause de danger ; mais il n'est que trop vrai que le malade ne recourt pas toujours au chirurgien.

Lorsque, dans une blessure, on rencontre les circonstances cidessus, nous devons craindre l'apparition du tétanos après une période d'incubation qui, d'après mes observations, peut varier chez l'homme de cinq à dix-huit jours et peut-être davantage.

On peut compter pour acceptée cette indication prophylactique : la gravité du tétemos qui va surgir est en raison contraire de la durée de la période d'incubation. Lorsqu'elle dure moins de sept jours, le danger est très grand ; ordinairement il s'ensuit un tétanos à marche très aiguë, de deux ou trois jours, et mortel. Lorsque la période d'incubation dure de huit à quatorze jours, on aura un tétcmos grave, mais non pas sans probabilité de guérison. Si la période d'incubation a dépassé quatorze jours, le tétanos prendra facilement un cours lent, qui dure de trois à quatre semaines, et l'on pourra avoir beaucoup de probabilités de guérison.

Cette plus grande ou plus petite rapidité d'évolution, et par conséquent de gravité, se remarque aussi dans la marche des symptômes. Lorsque le mal, dès les premières vingt-quatre heures, a acquis une certaine gravité, le pronostic doit être très réservé. Au contraire, dans les cas légers, même après avoir été pris de trismus et d'opistothonos, l'individu peut quelquefois vaquer à ses affaires pendant quelques jours.

Quant au trismus des nouveau-nés et au tétanos puerpéral, l'issue est toujours fatale. Dans le tétanos qui surgit à la suite de fractures compliquées, le pronostic est aussi très réservé.

£a additionnant plusieurs i les statistiques et par les ai de tétanos traumatique et rhui Texpression des auteurs), les portion : 44 morts; 56 guéris. ( des hôpitaux d'Italie sur 537 1883-85.

Dfuipiostlc. — Si Ton fait at période d'incubation parcouru causes inflammatoires ou trs avec les premiers symptômes le médecin doit soupçonner te pas tromper par les symptôr récjampsie, qui ont pu quel niques. Stromeyer a appelé de diagnostic avec la rigidité i à la sortie des dernières dents sibilité pour éviter facilement

Il a été préconisé d'examii pour découvrir s'il contenait me porte à conclure que cette i conclusions sûres ; le bacille d jamais sous la forme caractéri dition dans laquelle il peut êti cela, dans les cas négatifs, on tence.

Il vaudrait mieux inoculer 1 période d'incubation est de ur manifeste aussitôt est la plus virus tétanique dans la plaie.

Analomie palhologlqae. —

des méninges cérébrales et sp tétaniques, on ne trouve rien partie intéressante à être obsi Pour prouver que la maladie < restait quelque doute, on poui la blessure, jt>ws ou corps étrai Après deux ou trois jours, voi Il y a deux ans, j'ai ouve

tétanos. Je ne trouvai que Tétat hyperhémique habituel du cerveau et de la moelle. Pour chercher s'il y avait des foyers de bacille tétanigène dans les centres nerveux, j'ai enlevé des pièces différentes du cerveau et de la moelle avec des instruments stérilisés, et je les ai immédiatement semés sur le fond d'éprouvettes d'agar en haute couche, c'est-à-dire en conditions anaérobiques.

J*ai donc semé : des pièces de la queue de cheval, de la moelle des régions lombaire, dorsale et cervicale ; du corps olivaire, du pédoncule cérébelleux, du quatrième ventricule et une partie du plancher du quatrième ventricule, des corps striés, de la toile choroïdienne, des éminences quadrigémines, de la paroi du troisième ventricule, du thalame optique droit, du corps restiforme, de la pie-mère et du nerf sciatique du même côté de la blessure du pied. Tous ces ensemencements restèrent stériles, à l'exception de quatre qui présentèrent un développement de protéus et de microcoques, dus à l'état cadavérique ; mais en aucune culture ne se développa un bacille du tétanos.

Aussi le bacille tétanigène, quand même le tétanos serait mortel, ne se transplante ni ne se développe dans les centres nerveux , ce qu'on aurait pu supposer a priori; mais les recherches directes ont parfaitement démontré le contraire, ainsi qu'il résulte des expériences très exactes de Nocard sur le tétanos des animaux.

Prophylaxie. — La prophylaxie doit consister dans l'adoption, dans le traitement des blessures, de toutes les précautions chirurgicales qui préviennent et empêchent le développement des accès tétaniques.

Et comme ces accès commencent par le trismus et par Topisthotonos, et sont dus à l'accumulation dans les centres nerveux du poison sécrété par le bacille du tétanos, la prophylaxie doit surtout consister dans Téloignement du foyer de culture du virus même, avant qu'il se soit sécrété et absorbé autant de tétanotoxine qu'il est nécessaire pour amener le trismus.

Ainsi plus tôt éloigne-t-on le foyer tétanigène, plus grande est l'espérance d'empêcher les accès. Heureusement, à la suite des expériences que j'ai exécutées sur les animaux, je me suis convaincu, que même quelques jours après la blessure, on pourra arriver à temps, tant que les premiers symptômes nerveux ne se sont pas présentés.

C'est pour cela que la prophylaxie doit consister dans l'éloignement le plus tôt possible de toute trace de corps étrangers des bles-

TÉTANOS

sures souillées par des substances qui peuven tétanigène. EnBn, elle doit consister en une dés radicale de la blessure.

Pour cela, débridement de la blessure, extracti( gers (terre, épines, petits morceaux de bois ou de des parois de la partie blessée, lavage avec une s corrosif à 2 p. 1000, pansement de la blessure a\

L'usage des [solutions phéniquées, boriquées, de solutions de sulfo-phénate de zinc, de créoline moyens désinfectants, ne donnent aucune gare grande résistance des spores tétanigènes aux muns.

L'emploi de Tiodoforme est intéressant, parce < m'ont prouvé que l'iodoforme arrête le développe tétanos, dans les cultures impures avec le closti l'accompagne toujours en nature, et qui neutra! substances tétanigènes inoculées avec le même re réduit par les bactéries anaérobies, se décompos naissant qui tue les bacilles et les spores du tétai

Lorsque la blessure de pointe est sinueuse ou pr4 pas possible de mettre à nu pour racler toute la outre le lavage le plus parfait avec du sublimé ai] ses sinuosités avec de l'iodoforme et traiter par afin que le bacille du tétanos se développe moii qu'il est anaérobie. Le tétanos, dans les pe pointe, se développe ordinairement lorsqu'elles s à-dire lorsque se produisent localement les cond anaérobies.

L'emploi de riodoforme est justifié aussi par dans les cliniques ou salles d'hôpitaux, où l'ioc ordinaire dans le traitement des blessures ou jamais de cas de tétanos.

Pour prévenir la diffusion du tétanos dans les i il est aussi nécessaire de désinfecter toujours bi< et surtout de passer au feu les instruments et 1 ments qui ont servi pour les tétaniques.

Pour le pansement de la plaie ombilicale des i faire usage de gaze et de coton stérilisés, recomi femmes de se couper très bien les ongles avant les mains comme il est prescrit par le règlement tétrical.

La même propreté préliminaire devra naturellement être exigée pour l'assistance à Taccouchement et le traitement des femmes en couches. Tout instrument, tout moyen de tamponnement employé dans l'assistance des accouchements ne doit être employé qu^en conditions aseptiques. On doit avoir soin de ne pas poser partout ces objets avant de s*en servir. Il y a eu des cas de tétanos dus au fait d'avoir appuyé à terre un instrument d'obstétrique avant son application. Malheureusement, dans les maisons tristes et dépourvues des paysans, il est quelquefois difficile de trouver un petit espace propre.

On doit abandonner, comme absolument dangereuse, l'habitude populaire d'obtenir l'hémostase dans les petites blessures saignantes au moyen des toiles d'araignée.

Même dans le domaine vétérinaire, le tétanos, qui est si fréquent chez les poulains châtrés, peut devenir très rare si l'on a la prudence de désinfecter la peau avant d'opérer, et de se servir seulement d'instruments stérilisés.

Toute blessure des pieds, des mains, des jambes, surtout si elle est due à une pointe et si elle renferme un corps étranger, ou si elle a été en contact avec le sol, doit être considérée comme une blessure suspecte à l'égard d'une apparition possible du tétanos; aussi, doit-elle être traitée avec les précautions ci-dessus.

Dans certains cas de fractures graves et compliquées, si une désinfection sûre est presque impossible et qu'il y ait un grave soupçon que la blessure puisse avoir été en contact avec un terrain et par conséquent qu'elle en soit souillée, on devra poser la question s'il ne vaut pas mieux amputer en temps opportun le membre, plutôt que d'exposer le malade à l'apparition du tétanos. L'amputation tardive, lorsque les symptômes des formes convulsives sont déjà commencés, serait très probablement inutile.

Le tétanos, lorsque le chirurgien a traité le blessé durant la période d'incubation et qu'il n'a pas fait les désinfections nécessaires des blessures, peut être imputé à la négligence de celui-ci.

Mais il n'est que trop vrai que le plus souvent celui qui néglige de désinfecter ou de protéger une blessure afin qu'elle ne s'infecte pas est le patient lui-même qui ne croit pas ces petites blessures dignes de médications spéciales ; et il ne recourt au médecin qu'après que le trismus s'est bien déclaré. Alors, il n'est plus possible de songer à la prophylaxie; il faudra recourir aux moyens thérapeutiques. Le fait suivant prouve bien l'efficacité de la prophylaxie. Une petite fille s'était planté un éclat de bois sous un ongle. L'éclat

TÉTANOS

fut immédiatement retiré et mis sous I de la petite Olle fut traitée de la man ci-dessus. L*animal, après trois jours, la petite fille guérit sans qu*on eût pi prophylactiques. S*il y avait eu doute on aurait pu la compléter; et, dans c recourir à l'amputation du doigt.

D'autres mesures prophylactiques s d'entretenir la propreté des planchers rues et des places, outre la désinfectioi planchers luisants de marbre ou de ci facile de rencontrer le virus tétanigène beaucoup de chevaux avaient contracté le professeur Canalis fit exécuter la déi tion de sublimé corrosif (5 p. 1,000) e suivant le D*" Valeïitini, vétérinaire.

Traitement. — Lorsqu'on n'a pas fc d'une blessure souillée de virus tétanig prophylaxie a été incomplète, alors du apparaît ordinairement le tétanos. Dès doit recourir au traitement qui a pour

1^ De mettre le patient en état de bruits ni par des chocs, de le mettre isolée, semi-obscure, silencieuse, avec qui lui évite toute brusque impression ;

2<* Enlever de la blessure tout corps é lante, et cela pour empêcher l'absorpti effet, débrider, laver, racler, désinfecta blessure.

3^ Calmer le système nerveux pour moins intenses les accès convulsifs. Ce ment avec le chloral hydraté^ et comn remède par la bouche, on le donne le Un ou 2 grammes de chloral hydrate 100 grammes d'eau gommeuse. On [ 6 ou 10 grammes de chloral dans les sieurs lavements.

Le chloral peut être remplacé par les

me du système nerveux peut être procuré par d'autres es opiacés, la semi-chloroformisation, ou bien le curare, la ciguë, le chanvre indien, Tatropine, etc. L'opium peut jusqu'à 50 à 80 centigrammes par jour et même davanrphine jusqu'à 20 centigrammes, la chloroformisation fut tée avec avantage jusqu'à la narcose complète. ;seur Baccelli obtint une action calmante dans le tétanos ections hypodermiques d'acide phénique au 2 p. iOO; une leux heures.

ra faciliter les sécrétions de la sueur et de l'urine, espérant Tétions, surtout celle de la sueur, emporteront de l'orga- )ison chimique sécrété par le bacille tétanigène. a, on emploiera les bains chauds ou mieux encore les [lypodermiques de pilocarpine à la dose d'un centigramme ne toutes les trois heures (D** E. Casati).

lir les forces du malade en lui faisant absorber lentement Marsala, du bouillon concentré, du jaune d'œuf délayé ucre et du vin généreux, du lait et d'autres aliments

lier les fonctions évacuatrices de l'intestin et de la vessie, rdinairement engourdies à cause de l'état spasmodique is abdominaux, et pour cela les favoriser par des moyens 1 bien par des lavements évacuants et par le cathété-

' le transport des malades à distance sur des chars qui

uent des secousses, et éviter aussi tous les moyens de comme les vésicants, les pointes de feu sur la colonne la glace, etc., parce que, étant d'une efficacité bien dou-

ausent beaucoup de dérangement aux malades et rendent

ents et plus dangereux les accès.

ues chirurgiens conseillent l'amputation du membre blessé ère apparition du trismus. Nous venons de voir avec quels i peut obtenir la complète désinfection de la blessure, ce ^giquement être préféré soit à cause de la moindre gravité, se d'une indication plus étendue, à la destruction d'un F'ai pris une portion d'une plaie déjà tétanigène d'une rte de tétanos, chez laquelle le dernier jour de sa vie on ifecté le foyer tétanique. J'ai mis de ces tissus sous la

TETANOS

peau d'un animal d'essai. Cet animal n'a pas eu le tétan autre maladie. Cela démontre que la désinfection, com pose, rend la plaie parfaitement amicrobc et inoffensive D'ailleurs, il est prouvé que l'amputation tardive n( à arrêter les. progrès des convulsions tétaniques. Cep( qu'il s'agit de fractures compliquées et souillées de r pectes de contenir du virus tétanique, ou quand, à caus sure, même petite, avec pénétration de pus virulent gaines des tendons et qu'il est difficile d'obtenir une pî fection, dans ces cas, le chirurgien pourra interve prompte amputation de la partie blessée.

10® Après les expériences de Behring, de Kitasato, c Cattani, on peut songer à une sérothérapie du tétanos méthode a besoin d'études ultérieures de laboratoire introduite dans la pratique avec une certitude d'applici

J. SoRMANi, de Pavû

Trofesseur à l' Université, directeur de TIo

TKAITK DE MKDECINF. — T. I.