CHAPITRE XXX FIÈVRE PUERPÉRALE

La flôvre puerpérale est taatôt une septicémie simple, taalôt une septico-pyohémie qui se développe à la suite de couches.

L'étude de cette fièvre sera donc Tapplication à un cas particulier de ce que nous avons étudié d'une façon générale dans les deux chapitres précédents.

Historique. — Tant que les découvertes modernes sur la nature des maladies infectieuses n'eurent pas été faites, on invoquait les causes les plus diverses pour expliquer l'apparition de la fièvre puerpérale avec ses symptômes si variés : tantôt, et à juste titre d'ailleurs, on incriminait la rétention des débris ovulaires : c'était l'hypothèse d'IIippocrate; tantôt le lait, qui, en s'épanchant dans les difi'érents points de l'économie, y déterminait des accidents multiples, théorie analogue à celle de Gosselin dans l'infection purulente que les gouttelettes de graisse échappées des os devaient produire; Cazeaux accusait une lésion locale, lamétrite ou la péritonite, d'être le point de départ des différents symptômes de cette infection; Strother (1718), qui crée la dénomination de fièvre puerpérale, et Dubois font jouer aux miasmes aériens le rôle de cause;- pour Eisenmann, cette fièvre est une variété d'érysipèle; vers 1847, Semmelweiss etTarnier pensent que cette maladie est une fièvre de résorption produite par la pénétration dans l'économie d'un agent extérieur, élément causal. C'est aux découvertes de Pasteur, qui montra que cette maladie est de nature microbienne, que Ton doit de connaître exactement cet élément causal. Comme nous le verrons dans la suite, il est cependant des cas qui ne semblent en aucune façon être dus aux microbes. En terminant ce rapide historique, constatons que chacune des hypothèses émises renfermait une part

de vérité et ont chacune contribué à nous faire connaître ce que nous savons actuellement sur la nature de cette redoutable affection.

Sympièmes. — Comme pour la septicémie aiguë, la période d'incubation de cette maladie varie de deux à dix jours. A cause de son siège, il est impossible de constater les modifications successives qui se passent du côté de la plaie utérine ; cependant les modifications de sécrétion que nous observons et qui sont identiques à celles qui se passent pour une plaie en voie de complication septicémique, nous permettent de penser que les changements anatomiques sont de même nature. Les lochies, en effet, deviennent fétides, sanguinolentes, peu abondantes et constituent un des premiers symptômes de la maladie. De suite après, ou en même temps, survient un certain nombre de symptômes dont la variété est telle qu'une classification est nécessaire.

La fièvre puerpérale peut prendre les allures de la septicémie aiguë à marche rapide et la mort survient alors en vingt-quatre ou quarante-huit heures, sans que Tautopsie ne nous révèle la moindre lésion. Le sang seul présente les caractères de la septicémie aiguë. Pendant cette courte évolution on constate : un pouls dur d'abord et fréquent, puis rapidement mou et irrégulier; des inspirations fréquentes; une fièvre en général peu élevée précédée parfois d'un frisson; des vomissements bilieux et sanguinolents; une diarrhée séreuse, sanguinolente et très fétide. Le ventre reste souple et plat, les urines sont rares et souvent albumineuses. Pendant ce temps les symptômes généraux sont ceux de la fièvre typhoïde à prédominance tantôt ataxique, tantôt adynamique, et la malade meurt dans le coma.

On ne saurait méconnaître cette forme de la fièvre puerpérale, ni la confondre avec les rhumatismes articulaires puisqu'il n'existe pas d'inflammation du côté des articulations, ni avec la tuberculose aiguë et la stercorémie, étant donnée la nature des lochies. On pourrait plutôt la confondre avec la fièvre typhoïde dont les saignements de nez du début font défaut ici.

Dans une autre forme, nous retrouvons tous les caractères de la pyohémie avec ses frissons violents et successifs, la teinte subictérique de la peau, les symptômes prémonitoires de la septicémie et après une huitaine de jours l'apparition en divers points de l'économie de foyers suppures, les mamelles, le vagin, etc., et les diverses manifestations cutanées.

534 MAUDIËS INFECTIEUSES

Le foyer de suppuration, point de départ de Tinfection, est dans la matrice. Autour de ce foyer on pourra souvent constater, soit par leurs symptômes, soit de visu^ des lymphangites accompagnées d'adénites et des phlébites.

Quelquefois la pyohémie se fait d'une façon incomplète et le pus se cantonne ddns le péritoine, dont Tinfection se fait parles lymphatiques. Les symptômes produits par cette péritonite purulente cachent souvent par leur violence ceux de la métrite qui la engendrée. Dans d'autres cas, l'inflammation, au lieu de s'attaquer directement au péritoine, passe d'abord par le petit bassin, où elle détermine une pelvi-péritonite. En cas de péritonite, le ventre est excessivement douloureux et de plus il est gonflé et ballonné. On constate en outre les signes communs à toute péritonite : hoquets, vomissements alimentaires, puis bilieux, puis porracés, fièvre élevée, pouls fréquent, sécrétion lactée tarie, etc. Le seul signe qui permette de la distinguer des péritonites d'autre nature, c'est en dehors des caractères des lochies, une violente diarrhée qui habituellement fait défaut dans ce genre de maladie. Dans quelques cas on peut voir l'inflammation et la suppuration se propager aux plèvres et au péricarde par les puits lymphatiques.

L'inflammation de la matrice peut encore se propager par voisinage comme précédemment et se localiser dans les veines des membres inférieurs pour donner la phlegmatia alba dolens qui débute par une fièvre légère accompagnée d'une douleur vive dans la fosse iliaque avec irradiations dans la jambe et le mollet.

Dans certains cas enfin, la purulence se cantonne dans la matrice. On observe alors une douleur continue et localisée à la région sousombilicale. On l'exaspère par la pression de l'utérus et de l'utéinis seulement. Cet organe ne se durcit pas d'ailleurs sous l'influence des douleurs et c'est ce qui permet de difl'érencier cette métrite des tranchées. Le plus souvent la métrite se complique de pelvi-péritonite ou de phlegmon des ligaments larges. La pelvi-péritonite se révélera par une tuméfaction développée au niveau du cul-de-sac postérieur du vagin. Cette tuméfaction assez considérable pour déplacer l'utérus en avant et en haut, ou deviendra de plus en plus dure et se terminera par résolution, ou deviendra fluctuente pour donner un abcès. Celui-ci ou se résorbera, ou s'enkystera, ou s'ouvrira dans le péritoine, ou dans le rectum ou dans le vagin. Les phlegmons des ligaments larges sont en général d'un seul côté, le gauche le plus souvent, à cause de la déchirure plus fréquente du col de ce côté. La tuméfaction tombera dans le vagin et repoussera l'utérus de l'autre

côté et en haut. Outré les destinées ultérieures de cette tuméfaction, destinées semblables à celles de la pelvi-péritonite, il peut en résulter un phlegmon de la fosse iliaque.

Les paralysies et les hémiplégies qui surviennent parfoi suites de couches et dont le pronostic est bénin en généra être dues soit à un processus septique qui favorise les em épaississement du sang, soit k des manifestations névropa La septicémie puerpérale peut enfln se réduire à des man cutanées. Cette forme de la maladie a été dénommée pa Kaposi entre autres, scarlatine puerpérale, et érythème p< par Hébra.

ProBostle. — Les lésions de 1«^ fièvre puerpérale son trois sortes : 1® celles qui rappellent la septicémie aiguë rapide ; 2® celles qui ont la même allure que la pyohémi( qui, parties d'un foyer de suppuration génitale, s'éte régions par voisinage ou par les lymphatiques. Le prono manifestations de la maladie découle naturellement de cel cation.

C'est ainsi que la métrite, à moins de se compliquer de suraiguë à laquelle l'état puerpéral peut prédisposer, es la plus bénigne de cette affection; viendront ensuite les tions et suppuration d'origine lymphatique, propagées nage et ensuite la pyohémie vraie avec son pronostic si ^

Le milieu dans lequel vit la malade aura aussi son ir Il est en effet d'observation courante qu'un cas isolé de £ pérale sera infiniment moins gyave que s'il survient à plusieurs cas sérieux. N'est-ce pas sous une autre forme 1' de Davaine dont il a été parlé au chapitre de la Septicèn

Étlologfle et DAture de la flèwe puerpérale. — Symptôme lésions, tout nous montre donc l'identité de cette malad septicémies et l'infection purulente. La fièvre puerpéra toute, consiste tout entière dans ces complications des plai tées sur un terrain modifié par la grossesse et l'accouch point de départ en sera ou une suppuration qui, le plu existe dans la matrice ou la résorption de poisons proven débris ovulaires restés dans la matrice et se putréfiant, sécrétion de produits toxiques par les éléments anatom mêmes. Mais avant de passer ces différentes causes en i

ipinons les différentes conditions générales qui peuvent en favoriser Faction,

Pendant la grossesse, le sang subit certaines modifications, qui semblent favoriser Téclosion de la septicémie puerpérale. La misère, Tencombrement, les états constitutionnels et en général toutes les causes capables d'affaiblir la puissance de résistance de l'organisme, comme un travail long et pénible, prédisposent également à la fièvre puerpérale. Mais un long et pénible travail peut aussi agir comme cause principale de Tinfection, c'est-à-dire que sous son influence les éléments analomiques surmenés se troubleront dans leurs fonctions normales et pourront sécréter des produits toxiques, par le seul fait d'un travail de décomposition moléculaire. Tous les chasseurs ne savent-ils pas que la chair d'un gibier forcé et fatigué à l'excès est impropre à l'alimentation et se putréfie rapidement?

Ces poisons animaux peuvent encore provenir de la résorption des produits de la putréfaction soit de fragments cotylédonnaires non expulsés, soit de Tenfant dans la matrice, s'il a succombé et si l'air est arrivé jusqu'à lui.

Telles sont les causes que Ton peut invoquer pour expliquer la forme septicémique. La forme purulente, que cette purulence soit localisée dans la matrice ou propagée au voisinage de cet orgai^e, ou transportée par les globules blancs dans un point quelconque de l'organisme est provoquée par des microbes que nous allons énumérer. Le plus important, celui que l'on peut considérer comme l'élément morbigène de la septicémie, c'est le staphylocoque pyogène que M. Pasteur a découvert en 1880 et que l'on trouve dans l'air, l'eau des rivières, les poussières et même sur la peau de l'homme, faits qui ont leur importance pour la prophylaxie. Ce sont des coccus ronds de 9 à lî2 jj. qui se groupent en grappe. A côté du streptocoque on trouve un certain nombre d'autres microbes dont l'influence causale de la fièvre puerpérale est beaucoup moindre. Nommons le micrococcus en chapelet, le diplococcus et enfin des micrococcus en points isolés. A la suite de l'accouchement et de la délivrance, ces différents microbes trouveront les portes de l'organisme grandes ouvertes au niveau de la surface d'insertion placentaire, moins grandes au niveau des déchirures et des éraillures du col utérin, de la vulve, du vagin. Ils arriveront à ces portes amenés par un corps liquide si l'on se sert d'injections non stérilisées, ou par un corps solide tel que des instruments, les doigts, une canule, le contact du nourrisson atteint d'une suppuration quelconque, etc.; parfois ils se trouvent déjà cantonnés dans le vagin et dans le canal

cervical avant raccouchement, tout prêts à pénétrer dans Torganisme par la moindre solution de continuité ou à se développer dans le sang qui pourra stagner après Taccouchement et qui lui servira de milieu de culture.

La fièvre puerpérale peut-elle se communiquer dans les salles par Tair expiré? Nous pensons que Tair expiré qui normalement contient un poison violent, doit en contenir en quantité plus considérable chez une femme infectée de septicémie puerpérale puisque l'organisme cherche k se débarrasser de ce poison par tous les émonctoires. Ce poison, inspiré par toutes les autres femmes prédisposées à la maladie par leur état puerpéral, pourra agir à doses infinitésimales, les expériences de Davaine et de Vulpian nous ayant montré que la virulence septique s'accroît au fur et à mesure qu'elle passe par plus d'organismes. D'où la nécessité d'isoler les femmes atteintes de septicémie.

Traitemeiit. — Dans la prophylaxie de la fièvre puerpérale, l'accoucheur aura, par suite de ces considérations pathogéniques, trois grandes séries de précautions à prendre : 1® veiller à ce qu'après la délivrance, la matrice soit vide ; 2* empêcher, par les moyen» appropriés à chaque cas, que le travail par sa longue durée, ne cause l'épuisement de la femme ; 3* observer la plus rigoureuse asepsie.

Nous ne détaillerons pas ces différentes précautions à prendre. Qu'il nous suffise de rappeler que l'antisepsie à outrance est presque aussi dangereuse que la fièvre puerpérale elle-même et que le sublimé et l'acide phénique peuvent tuer à des doses minimes suivant la résistance des individus à ces toxiques. On s'efforcera de faire l'accouchement le plus aseptiquement qu'il sera possible et le chirurgien, dans les cas simples, n'emploiera les antiseptiques que pour ses mains et ses instruments. Si certaines conditions spéciales lui faisaient redouter l'infection puerpérale, il pourrait recourir à des agents inoffensifs et énergiques cependant, la résorcine et la microcidine, par exemple. Bon nombre d'accoucheurs obtiennent les résultats les plus favorables par la propreté et la propreté seule. Donc, après des couches normales, on ne se servira d'aucune injection antiseptique ; après des couches qui peuvent faire craindre l'infection et, raison de plus quand elle existe, on recourra à des antiseptiques aussi efficaces que le sublimé et par contre nullement dangereux : la résorcine et la créoline en solution alcoolique à 8 ou 10 p. 100 et la microcidine à 4 ou 8 pour 1000 grammes d'eau. Ces

injections devront être faites avec beaucoup de douceur pour éviter tout accident.

On abrégera enGn, dans la mesure du possible, la durée de Taccouchement. Donc, pour peu qu'il apparaisse que l'enfant, par suite d*ua obstacle à raccouchement, court des chances de mort, il faudra le sacrifier pour être certain de sauver lamèredes accidents puerpéraux.

Que faut- il faire en présence d'une septicémie déclarée?

On procédera tout d'abord à l'inspection de la cavité utérine et l'on profitera de cette exploration pour en faire la désinfection. Au lieu de recourir à la sonde intra-utérine de Budin, d'un emploi souvent difficile, on recourra de suite à la curette irrigatrice, avec laquelle le nettoyage de la cavité utérine pourra être complet. A l'aide d'une pince à griffes on saisira la lèvre antérieure du col et, aidé par un assistant qui presse sur le fond de la matrice, on attire l'utérus en bas. Par cette manœuvre on aura redressé la courbe de- cet organe et facilité l'introduction de la curette et le retour du liquide injecté. Ceci fait, on purge la curette de tout Tair qu'elle contieùt et on l'in* troduit dans l'utérus en se guidant sur l'index de la main droite. On racle alors toute la surface de la cavité utérine soit avec le côté mousse, soit avec le côté tranchant. Pendant toute l'opération et avant de retirer la curette, on laisse couler dans la matrice une quantité considérable (quatre à cinq litres) de solution de créoline ou de microcidine.

. La femme étant ensuite placée dans une chambre bien aérée et fraîche, et soumise à un régime tonique consistant en alcool, lait et jus de viande, on combattra l'élément septicémique par une médication interne. On lui administrera dans ce but soit du salicylate de quinine, de soude ou d'ammoniaque, soit du benzoate de soude ou d'ammoniaque, soit surtout du sulfure de calcium donné jusqu'à saturation. — Boissons chaudes et diurétiques.

On s'occupera ensuite des symptômes. — La fièvre ne pourra être combattue dans la septicémie puerpérale comme dans d'autres formes de septicémie, les bains froids pouvant provoquer des hémorragies utérines. L'antipyrine et le sulfate de quinine seront alors employés.

Contre les vomissements on donnera soit la codéine, soit l'hydro» chlorate de morphine, soit des injections sous-cutanées de lactate neutre de quinine. La glace sera aussi employée par morceaux que la malade laissera fondre dans sa bouche.

On combattrait une diarrhée trop violente et les douleurs abdominales par la codéine ou la morphine.

Les maux de tête et le délire seront calmés pèir la caféine et p camphre monobromé.

Si enfin apparaissent les grands frissons ou le pus, on a recours à Tiodoforme, ou à Tarséniate de quinine, ou au salie d'ammoniaque.

La péritonite indique Temploi de quelques sangsues que appliquera aussi souvent qu'il sera nécessaire et en petite qua ou de glace dans une vessie en caoutchouc que l'on séparera peau par une flanelle, ou d'un vésieatoire. L'opium calme for les douleurs abdominales et son action doit être aidée pa moyens précédents. La chaleur humide obtenue par les cataph antiseptiques soulage quelquefois fort bien. Pour cela on ir d'épais replis de tarlatane d'une solution chaude d'acide bor une fois placée sur l'abdomen, on la recouvre de taffetas gom d'ouate. La rétention d'urine qui accompagne souvent la péril sera combattue par l'ergotine, l'atropine et enfin le cathétérisa

La chirurgie abdominale permet aujourd'hui une interventi( plus dans les cas de péritonite purulente : c'est la laparotomie lavage et drainage de la cavité péritonéale. Par une incision t 8 centimètres, dont 4 centimètres au-dessous de l'ombilic faite ligne blanche, on arrive au péritoine que l'on ouvre sur une ét( de quelques centimètres, après avoir bien arrêté tout écoulemc sang. A l'aide d'une longue canule en caoutchouc adaptée à un tème de pompe, on fait passer dans la cavité abdominale de bouillie jusqu'à ce qu'elle ressorte claire et on termine par une tion de microcidine qui servira de dernier lavage. Fermer la avec du fil de soie en y laissant l'espace nécessaire pour le passe deux gros drains qui plongent jusque dans le cul-de-sac de Doi Recouvrir la plaie d'un pansement aseptique.

Pendant les huit premiers jours, lavage quotidien de la ( péritonéale avec une solution de microcidine; tous les deux seulement, dans la suite. Les drains, que l'on lave soigneusem chaque pansement, pénètrent insensiblement de moins en moi bientôt on peut les supprimer.

Grâce à cette opération, la mortalité dans la péritonite puri n'est plus que de 13,3 p. 100.

Les suppurations autres (ligaments larges, fosse iliaque, art tions, etc.), produites par la septicémie puerpérale, seront tr comme les collections purulentes de ces mêmes régions, proi par une autre cause.

On peut obtenir d'excellents résultats en faisant des injei

sous-cutaoées de sérum arlificiel qui a la propriété de détruire les toxines microbieniies.

Le sérum de M. Hayem est ainsi composé :

Eau 1 000 grammes.

Chlorure de &uUiuui 5 —

Sulfate de soude 10

On fait en général deux injections sous cutanées de 40 grammes par jour.

H. ZiLGiBN, de Nancy f

Professeur agrégé à la Faculté.